Новости в респираторната медицина

Брой № 1 (25) / март 2014, Новости в белодробните болести - 2013

Транскриптомен анализ разкрива свръхрегулация на рецепторите за горчив вкус при пациенти с тежка астма

Christina Orsmark-Pietras et al., Eur Respir J 2013; 42: 65–78

Първоначалната идея на авторите е била да се изследва геномната експресия в левкоцити от пациенти с трудна за лечение астма. Изследвани са 17 деца с резистентна на лечение астма, 19 с контролирана астма и 18 здрави, както и 12 възрастни с астма. Изненадващо за авторите е установена повишена експресия на рецепторите за горчив вкус при лицата с трудна за лечение астма.

Рецепторите за горчив вкус са локализирани изключително върху езика. Активирането на рецепторите за горчив вкус има противовъзпалително действие. Deshpande et al. установяват наличие на рецептори за горчив вкус в бял дроб (гладката мускулатура на дихателните пътища) при хора. Тяхното стимулиране предизвиква бронходилатация1. Shah et al. установяват наличието на рецептори за горчив вкус върху подвижните цилии на бронхиалния епител. Горчивите вещества повишават концентрацията на вътреклетъчния Са++, което повишава честотата на съкращение на цилиите2. На базата на получените данни Orsmark-Pietras et al. считат, че рецепторите за горчив вкус имат протективен ефект върху астмата. Според тях това може да представлява нов патогенетичен прицел за лечение на резистентната астма.

Диагностициране на обструктивна сънна апнея (ОСА) чрез електронен нос

Timm Greulich et al., Eur Respir J 2013; 42: 145–155

ОСА е широкоразпространена болест, водеща до повишен риск от сърдечно-съдови болести. За откриването й се използват различни скриниращи тестове (Epworth скала на сънливост, шийна обиколка, Берлински въпросник и др.), целящи намаляване на броя пациенти, при които трябва да се проведе полисомнография за поставяне на окончателната диагноза. Използваните скриниращи тестове са с недостатъчна специфичност и/или чувствителност. ОСА се характеризира с повишен оксидативен стрес, системно и локално възпаление и повишени концентрации на проинфламаторни цитокини и други маркери на възпалението в кондензата от издишан въздух (КИВ) и в серума. Според Greulich et al. „електронният нос“ може да разграничи здравите от пациентите с ОСА. Изследвани са 40 пациента с ОСА и 20 здрави контроли. КИВ е анализиран с „електронен нос“ (Cyranose 320). Изследван е и материал от горните дихателни пътища, получен посредством фарингеален смив. Изследвани маркери на възпалението в КИВ – рН, проводимост на КИВ, ММР-9, TIMP-1, α1-АТ.

Резултатите показват, че „електронният нос“ може да разграничи здравите от пациентите с ОСА чрез анализ на летливите съставки на КИВ, а така също и да демонстрира разликата в състоянието преди и след започването на лечение с СРАР.

Затлъстяването се свързва с подобрена преживяемост при пневмонии, придобити в обществото (ППО)

Anika Singanayagam et al., Eur Respir J 2013; 42: 180–187

Затлъстяването (BMI >30kg/m2) е определено като рисков фактор за тежки странични ефекти при пациентите с грип тип H1N1, но ефектът му при болни с ППО е слабо проучен. Затлъстяването повишава риска за развитие на ППО сред общата популация. Смъртността при хоспитализираните за ППО пациенти е около 5-15%.

ППО се характеризират с възпаление на белодробния паренхим в отговор на инфекциозни агенти и с повишение на проинфламаторните цитокини TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1β. Затлъстяването също се характеризира с повишение на посочените възпалителни маркери. По данни на Ouchi et al. при лицата, страдащи от затлъстяване, имунната функция е променена, а адипокините, секретирани от мастната тъкан, имат плейотропни ефекти върху имунната система3.

Singanayagam et al. изследват 1079 пациента, хоспитализирани за ППО. От тях 21% са със затлъстяване. Мултивариантният анализ на данните показва, че 30-дневната смъртност (9,6%) при болните със затлъстяване е намалена (7,4%), независимо от тежестта на пневмонията и необходимостта от допълнителни грижи, като механична вентилация например. Данните от изследването предизвикват интерес, като се има предвид, че пациетите със затлъстяване са били с по-високи нива на CRP и по-висока честота на  сепсис, дефиниран по критериите за SIRS (systemic inflammatory response syndrome, синдром на системен възпалителен отговор). Според Singanayagam et al. намалената смъртност при лицата със затлъстяване се дължи на имуномодулацията. Подобни резултати получават и Corrales-Medina et al.4. Подобен парадоксален протективен ефект на затлъстяването е демонстриран и при други респираторни болести, като екзацербации на ХОББ и хоспитализирани в спешни отделения за остър респираторен дистрес синдром и остра белодробна увреда5-9. Според Singanayagam et al. представените дани могат да се обяснят с плейотропния ефект на адипонкетина. Друго възможно обяснение според тях е, че за лицата със затлъстяване се полагат повече медицински грижи с оглед предразположението им към редица болестни състояния, като сърдечно-съдови болести, захарен диабет и др. Често те се хоспитализират за по-леко протичащи болести, вкл. и пневмония.

Дългосрочно лечение с макролиди на хронични респираторни болести

Paolo Spagnolo et al., Eur Respir J 2013; 42: 239–251

Целта на авторите на обзора е да се обощят възможностите за макролидна терапия при хронични респираторни състояния. Освен антибактериална активност, макролидите притежават и противовъзпалителни и имуномодулаторни свойства и водят до намаляване на вирулентността на бактериите. Макролидите потискат бактериалната протеинова синтеза, токсиновата продукция, бактериалната адхерентност, образуването на окислителни радикали, образуването на биофилм.

Макролидите намаляват неутрофилния хемотаксис, потискат експресията на адхезионни молекули, стимулират фагоцитозата от алвеоларните макрофаги и др. Те се използват често в терапията на редица хронични респирторни болести, като кистична фиброза, ХОББ, дифузен панбронхиолит, несвързани с кистична фиброза бронхиектазии и синдром на облитериращ бронхиолит.

Дифузен панбронхиолит: Kudoh et al. съобщават, че приложението на еритромицин в ниска доза намалява симптомите и подобрява преживяемостта10. Подобни резултати са получени и за рокситромицин, кларитромицин и азитромицин11-13.

Кистична фиброза: поради малкия брой проведени изследвания, ролята на дългосрочната терапия с макролиди остава не добре изяснена.  Налице са данни за добро повлияване на болните с чести обостряния от приложението на азитромицин.

Посттрансплантационен синдром на облитериращ бронхиолит: Gottlieb et al. съобщават, че приложението на азитромицин 250 mg 3 пъти седмично води до повишаване на ФЕО1 3 до 6 месеца след терапията14. Според Vanaudenaerde et al. приложенето на азитромицин при тези болни удължава преживяемостта им15. Jain et al. показват, че благоприятните ефекти на макролидите са по-изразени, когато лечението с тях започне максимално рано16.

Астма: Данни на Huang et al. показват, че при болните с астма се открива хронична или подостра инфекция с атипични бактерии, като M. pneumoniae и C. pneumoniae, чувствителни на мкролидна терапия17. Поради противовъзпалителните ефекти на макролидите, приложението им при астматици намалява дозата на използвания кортикостероид18,19. Налице са малко данни, оправдаващи рутинната употреба на макролиди при астма.

ХОББ: Albert et al. показват, че приложението на 250 mg азитромицин дневно при болни с чести екзацербации на ХОББ удължава периода до следващата екзацербация (266 дни), сравнено с получавалите плацебо (174 дни), като същевременно намалява честотата на екзацербациите и колонизацията с определени патогени20. Макролидите прекъсват порочния кръг инфекция-възпаление и повишават защитата на белия дроб при пациенти с ХОББ с повишен риск за екзацербации.

Организираща пневмония: Hotta съобщава за добър отговор от терапия с кларитромицин, добавен към кортикостероидната терапия21. Няма достатъчно данни за продължителността на лечението и дозата на приложения макролид, поради което не е установено рутинното им приложение за лечение на ОП в практиката.

Остра белодробна увреда: Walkey и Wiener съобщават, че употребата на макролиди (еритромицин, азитромицин) намалява 180-дневната смъртност и съкращава времето до успешно преустановяване на механичната вентилация22. Подобен ефект не е бил наблюдаван при болните, лекувани с флуорохинолони или цефалоспорини.

Рисковете от лечението с макролиди са свързани с развитието на ототоксичност, кардиотоксичност (удължават QTc интервала) и лекарствени взаимодействия (инхибират Р450 (CYP)3A4 изоензима, повишават серумните нива на статините, варфарина и амиодарона). Продължителното лечение (3 -5 години) с макролиди повишава резистентността на S. aureus23-25. Профилактичното лечение с макролиди повишава резистентността на бактериите26,27. Renna et al. съобщават, че приложението на азитромицин при болни с кистична фиброза парадоксално потиска вътреклетъчното убиване на микобактериите28.

Промените в климата, екстремните метеорологични условия, замърсяването на въздуха и респираторното здраве в Европа

M. De Sario et al., Eur Respir J 2013; 42: 826–843

Замърсяването на въздуха оказва силно влияние върху здравето на хората. То представлява бреме за болестите на дихателната система, като астма, ХОББ, риносинуит, инфекции на ДП.

Драматичните промени в климата се дължат на продължителното увеличение на антропогенните емисии на СО2 и други парникови газове в атмосферата.

Европа е един от най-засегнатите континенти. За периода 1901-2005 г. средната температура на континента се е покачила с +0.9°С. В Средиземноморския регион се развива засушаване, водещо до повишен риск от горски и полски пожари, образуване на пустини. От друга страна, в северните региони на континента зачестяват интензивни (обилни) валежи, водещи до повишен риск от наводнения.

Повишението на средната температура с 1°С води до 7% нарастване на ежедневната смъртност от респираторни болести, като най-засегнат регион е Средиземноморието. Понижението на средната температура с 1°С води до нарастване на ежедневната смъртност от респираторни болести с 3-4%, най-засегнати са северните региони. Горските и полските пожари и пустинните пясъчни бури увеличават замърсяването на атмосферата с фини частици (с диаметър 2.5 µm).

Дихателната система е изложена на действието на различните газове, аерозоли и частици, причиняващи замърсяването на въздуха. Ефектите от замърсяването върху дихателната система включват локално дразнене, директна увреда на епитела на дихателните пътища (озон – оксидативен стрес), алергични реакции (микрочастици – астма), нарушение на подвижността на цилиите и намалена устойчивост към респираторни инфекции, бронхоконстрикция (студен въздух, обостряне на астма, ХОББ), дехидратация и топлинен удар (горещ въздух, обостряне на хронични пулмопатии, остър респираторен дистрес синдром), намаление на белодробния капацитет и резистентността на дихателните пътища (висока влажност, астма).

Продължително натоварване от замърсяването от уличния трафик в
10 европейски града (мрежата АРНЕКОМ)

Laura Perez et al., Eur Respir J 2013; 42: 594–605

Проведени наскоро епидемиологични проучвания показват, че замърсяването от уличния трафик причинява хронични болести и води до епизоди на тяхното обостряне. Авторите изследват замърсеността на въздуха, отстоянието от пътното платно на домовете на хората и заболеваемостта от астма и сърдечно-съдови болести в 10 големи града (Барселона, Билбао, Брюксел, Гранада, Любляна, Рим, Севиля, Стокхолм, Валенсия, Виена). Средната годишна натовареност на въздуха с микрочастици РМ10 е 30 µg/m-3, а за NO2 – 39 µg/m-3.

Стокхолм с приложените политики за чиста околна среда е посочен като пример в борбата за чиста околна среда – замърсяването в града е под установените от Perez et al. граници и даже под стандартите на СЗО, което е причина за само 7% случаи на астма годишно (вкл. и екзацербации). Средно за десетте града: 31% от жителите им живеят на 75 м от улица с натоварен трафик (>10000 превозни средства дневно), а 53% – на 150 м. Близостта на жилището до натоварена улица е причина за 14% от всички случаи на астма, а 15% от екзацербациите на астмата се дължат на замърсяването на въздуха в градовете. В САЩ, където разстоянията са по-големи, хората живеят на по-голяма дистанция от натоварените улици, заболеваемостта от астма и сърдечно-съдови болести е по-ниска, сравнено с Европа.

„Характеристики, стабилност и крайни резултати на групите на ХОББ според GOLD 2011 в кохортата на проучването ECLIPSE“

Alvar Augusti et al., Eur Respir J 2013; 42: 636–646

Авторите изследват характеристиките и стабилността на групите пациенти с ХОББ (n=2101), участващи в проучването ECLIPSE. Пациентите са прекласифицирани според GOLD 2011 на групи А, В, С и D (фиг. 1).

 

Фиг.1. Разпределение на пациентите според GOLD 2011

 

Augusti et al. установяват, че групите А и D се характеризират с относителна стабилност, докато групите В и С са по-променливи. При група В честотата на придружаващите болести и степента на системното възпаление са най-високи. Сравнено с група С, пациентите от група В са с по-слаба обструкция на въздушния поток и по-висок ИТМ, но са по-възрастни, с по-лош физически капацитет, повече придружаващи болести и по-висок индекс на свободна от мастна тъкан телесна маса (фиг. 2). Рискът за екзацербации за 3-годишен период на наблюдение нараства прогресивно от група А към D. Рискът за хоспитализации и смърт е най-нисък в А, най-висок в D и среден в В и С, въпреки по-слабата обструкция на въздушния поток при тези групи. Няма разлики по пол по отношение на смъртността и хоспитализациите, но честотата на екзацербациите е по-голяма при жените. Групите с по-изразени симптоми (В и D) се характеризират с повече придружаващи болести и по-голяма степен на системното възпаление. Групите с висок риск за екзацербации (С и D) се характеризират с преобладаване на емфизема и ниска артериална кислородна сатурация.

 

Фиг. 2 Тригодишно проследяване на пациентите

 

Augusti et al. считат, че вероятно в бъдеще пациентите с ХОББ ще бъдат преразпределени и според степента на спад на ФЕО1.

Приложение на tiotropium Respimat soft mist срещу HandiHaler и смъртността при пациентите с ХОББ

Katja M.C. Verhamme et al., Eur Respir J 2013; 42: 606–615

Авторите изследват 11287 пациента, използващи tiotropium чрез Respimat или HandiHaler. От проследените за 1 година пациенти, 496 (Respimat или HandiHaler) са починали. Според Verhamme et al. употребата на устройството Respimat се свързва с 30% по-висок риск за смъртен изход, като той е по-голям при болните със сърдечно-съдови болести. Според авторите вероятна причина за това е по-добрата доставка на tiotropium чрез Respimat, водеща до по-високи плазмени концентрации, с което се увеличава рискът от страничните ефекти на антихолинергиците, като аритмията.

„Tiotropium Respimat повишава риска от смъртност: ЗА“

Richard Beasley, Eur Respir J 2013; 42: 584–589

Основните доводи на Beasley са 3 обзора, в които е показано, че tiotropium чрез Respimat повишава с 50% риска за смъртен изход29-31. Вероятни причини за това са по-голямата доза доставян в организма препарат чрез Respimat, сравнено с HandiHaler, включването в клиничните проучвания на рискови пациенти (с аритмии), антибактериалният агент benzalkonium chloride (бронхоконстриктор, само 7,4 пъти по-слаб от хистамина) и стабилизиращият агент ethylene diamine, съдържащи се в tiotropium Respimat.

Tiotropium Respimat повишава риска от смъртност: ПРОТИВ

Eric D. Bateman, Eur Respir J 2013; 42: 590–593

В своята статия проф. Бейтман критикува статистическата обработка на данните за смъртността. По отношение тезата, че чрез Respimat се осигурява по-голяма бионаличност на медикамента, проф. Бейтман представя резултати от проучвания, сравняващи tiotropium Respimat 5 µg с tiotropium HandiHaler 18 µg, показващи по-малка бионаличност на първата спрямо втората коминация. Трета критика е насочена към дизайна на проучванията с tiotropium, при които се изключват рискови пациенти (напр. нестабилни аритмии), но не и тези с придружаващи сърдечни болести, които обаче не са в рискови групи.

Риск от дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен емболизъм (БЕ) при астма

Christof J. Majoor et al., Eur Respir J 2013; 42: 655–661

В своето изследване Majoor et al. изследват риска от ДВТ и БЕ при пациенти с астма. Оценени са 365 пациенти с лека/умерено тежка астма и 283 с тежка астма. При 35 (5,4%) от пациентите е установен епизод на венозна тромбоза, като 16 (46%) от тях са имали ДВТ, а 19 (54%) – БЕ. Средната възраст на първата изява на епизода на венозна тромбоза е 39 г., както за лека/умерено тежка, така и за тежка астма. Сравнено с общата популация, болните с тежка астма са имали 9-кратно повишен риск за БЕ, докато при тези с лека/умерено тежка рискът е бил 3,5 пъти по-висок. Мултивариантният анализ е показал, че употребата на орални кортикостероиди и възпалението при тежката астма са рисковите фактори за БЕ.

Официална позиция на Американското торакално дружество и Европейското респираторно дружество:
Обновяване на международната междудисциплинарна класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии

William D. Travis et al., Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 6, pp 733–748

Идиопатичните интерстициални белодробни пневмонии (IIP) са разделени на основни (идиопатична белодробна фиброза, IPF, идиопатична неспецифична интерстициална пневмония, NSIP, респираторен бронхиолит-интерстициална белодробна болест, RB-ILD, десквамативна интерстициална пневмония, DIP, криптогенна организираща пневмония, COP, остра интерстициална пневмония, AIP), редки (плевропаренхимна фиброеластоза и идиопатична лимфоидна интерстициална пневмония) и некласифицируеми. Премахнато е понятието криптогенен фиброзиращ алвеолит. NSIP е приета като отделна клинична единица, дадена е по-добра дефиниция. RB-ILD по-често се диагностицира без хирургична биопсия, на базата на високорезолютивен скенер (HRCТ) и бронхоалвеоларен лаваж при пушачи (преобладаване на макрофаги и почти пълна липса на лимфоцити). Признава се хетерогенното протичане на IPF и NSIP, с периоди на стабилност, бърза прогресия и остри екзацербации при някои пациенти. Отдиференцирани са острите екзацербации на IIP (IPF и NSIP) с характерни HRCT белези – засенчвания тип „матово стъкло“ и ретикуларен рисунък, хистологично – обикновена интерстициална пневмония и дифузна алвеоларна увреда. Значителен процент болни с IIP не могат да бъдат класифицирани поради смесения характер на белодробната увреда. IIP са категоризирани на протичащи с фиброзиране (IPF, NSIP), свързани с тютюнопушенето (DIP, RB-ILD) и с остро/подостро протичане (COP, AIP). Предложена е класификация на IPF на базата на протичането на болестта при трудни за класифициране пациенти, като поведението при тях е съобразено с протичането на болестта (фиг. 3,4).

 

Фиг. 3. Категоризация на идио­патичните интерстициални пневмонии

Category

Clinical-Radioiogic-

Pathologic Diagnoses

Associated Radiologic and/or Pathologic-Morphologic Patterns

Chronic fibrosing IP

Idiopathic pulmonary fibrosisIdiopathic interstitial pneumonia pneumonia Usual interstitial pneumoniaNonspecific interstitial pneumonia

Smoking-related IP*

Respiratory bronchiolitis-interstitial lung diseaseDesquamative interstitial pneumonia Respiratory bronchiolitisDesquamative interstitial pneumonia

Acute/subacute IP

Cryptogenic organizing pneumoniaAcute interstitial pneumonia Organizing pneumoniaDiffuse alveolar damage

 

Фиг. 4. Класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии според протичането им

 

Clinical Behavior

Treatment Coal

Monitoring Strategy

Reversible and self-limited (e.g., many cases of RB-ILD) Remove possible cause  Short-term (3- to 6-mo) observation to confirm disease regression
Reversible disease with risk of progression (e.g., cellular NSIP and some fibrotic NSIP, DIP, COP) Initially achieve response and then rationalize longer term therapy  Short-term observation to confirm treatment response. Long-term observation to ensure that gains are preserved
Stable with residual disease (e.g., some fibrotic NSIP} Maintain status  Long-term observation to assess disease course 
Progressive, irreversible disease with potential for stabilization (e.g., some fibrotic NSIP) Stabilize  Long-term observation to assess disease course 
Progressive, irreversible disease despite therapy (e.g., IPF, some fibrotic NSIP) Slow progression  Long-term observation to assess disease course and need for transplant or effective palliation

 

Системното кръвно налягане и сърдечната честота като прогностични показатели при пулмонална артериална хипертония (ПАХ)

Malcolm M. Bersohn et al., CHEST 2013; 144(3):959–965

За определяне преживяемостта на пациентите с ПAХ се използват много показатели: процент фракция на изтласкване, сърдечна честота (СЧ), артериално налягане (АН), NT pro BNP, 6-минутен тест с ходене.

Bersohn et al. изследват възможността СЧ и систолното АН (САН) и съотношението помежду им да се използват като предвиждащи преживяемостта фактори. СЧ и САН са включени в сложна формула, състояща се от 19 променливи, използвана за същата цел. Изследвани са 2830 пациента с ПАХ група 1 с вклинено пулмокапилярно налягане ≤ 15 mmHg, на средна възраст 53±15 години, от които 79% са жени. Периодът на наблюдение е бил 1 година. Обособява се високорискова група пациенти със СЧ > 95/мин в покой, САН ≤ 102 mmHg и САН/СЧ ≤ 1,2 mmHg/мин с 5-7% по-лоша преживяемост и с 9-11% по-къс период без хоспитализации за периода на наблюдение. Според Bersohn et al. ниското САН и/или високата СЧ по всяко време предсказват по-лош клиничен изход. Въвеждането на показателя САН/СЧ ≤ 1,2 mmHg/мин определя 20% от пациентите с ПАХ като тежко болни, с риск за висока смъртност.

 

Придружаващо кардио-васкуларно заболяване повишава дългосрочната смъртност при пациенти с ХОББ и пневмония

Sibila O, Mortensen E, et al. Prior cardiovascular disease increases long-term mortality in COPD patients with pneumonia. Eur Respir J 2014; 43:36-42

ХОББ е третата причина за смърт в САЩ, засягаща над 12 мил. души. Не е ясно дали пациентите с ХОББ, хоспитализирани поради пневмония, имат по-лоша прогноза от тези без ХОББ. Противоречива е информацията по отношение влиянието на придружаващо кардиоваскуларно заболяване и ХОББ при възрастни пациенти, хоспитализирани с диагноза пневмония.

Целта на проучването е да определи влиянието на кардиоваскуларните болести върху краткосрочната и дългосрочната смъртност при пациенти с ХОББ и пневмония.

Хипотезата на изследователите е: пациенти с ХОББ и пневмония имат сигнификантно по-висока смъртност, ако е налице предшестващо кардиоваскуларно заболяване.

Методи. Изследвана е кохорта пациенти с пневмония и предшестващо диагностицирана ХОББ със или без придружаващо сърдечно-съдово заболяване. Кардиоваскуларните болести включват данни за преживян инфаркт на миокарда, наличие на сърдечна недостатъчност, аритмия, нестабилна ангина пекторис, инсулт. Изследвана е 30-дневна, 90-дневна, 6-месечна и 1-годишна смъртност.

Проведено е ретроспективно кохортно проучване в над 150 болници и 850 клиники. Изследваният период включва 30-дневна, 90-дневна, 6-месечна и 1-годишна смъртност, предвид че предходни проучвания показват, че 30-дневната смъртност е предимно свързана с пневмонията, докато 60-дневната е резултат от коморбидни състояния.

17 140 пациенти са отговорили на включващите критерии – възрастни пациенти с ХОББ, хоспитализирани поради пневмония.

От тях 10 240 (59.7%) са имали предшестващо кардиоваскуларно заболяване, а 6 900 (40,3%) – не. С по-голяма честота сред тях са сърдечна недостатъчност, аритмия, преживян миокарден инфаркт.

По-високата 30-дневна смъртност при пациентите с предшестващо кардиоваскуларно заболяване е сигнификантна 12,3% срещу 11,3% при тези без заболяване.

90-дневна смъртност – 21,1% срещу 19,4%;

6-месечна смъртност – 29,0% срещу 26,1%

12-месечна смъртност – 39,2% срещу 34,5%.

Според проведения Cox мултивариабилен анализ кардиоваскуларните болести остават независим фактор, асоцииран с по-висока 90-дневна смъртност (HR 1.29, 95% CI 1.02-1.17) (Фиг. 5).

 

Фиг. 5. Каплан-Майерова крива при възрастни пациенти с ХОББ, хоспитализирани за ППО в зависимост от наличието на придружаващо кардиоваскуларно заболяване

 

Дискусия. Според авторите наличието на предшест­ващо кардиоваскуларно заболяване при възрастни пациенти с ХОББ, хоспитализирани поради пневмония, е асоциирано с по-висока дългосрочна смъртност в сравнение с такива без сърдечно-съдово заболяване.

Препоръчва се интензивно лечение и контрол на кардиоваскуларните болести при възрастни пациенти с ХОББ след острия епизод на пневмония с цел подобряване на дългосрочната преживяемост.

Серумна пикочна киселина – предиктор на смъртността и на бъдещия риск от екзацербация на ХОББ

Bartziokas K, Papaioannou A et al. Serum uric acid as a predictor of mortality and future exacerbations of COPD. Eur Respir J 2014; 43:43-53

Пикочната киселина (ПК) е краен продукт от обмяната на пурините, нарастваща значително по време на хипоксия, както и при наличието на системно възпаление. Досега нито едно проучване не е изследвало ролята на ПК и повишените й нива като предиктор на остра екзацербация на ХОББ и изхода от нея, както и влиянието й върху дългосрочната преживяемост и честотата на екзацербациите на пациентите с ХОББ.

Целта на проучването е да докаже ролята на ПК като биомаркер и неговата предиктивна стойност за остра екзацербация на ХОББ и за изхода от нея при хоспитализирани болни.

Методи. ПК е изследвана при 314 пациенти при хоспитализирането им по повод остра екзацербация на ХОББ. Болните са били проследявани месечно в рамките на 1 година.

Нивата на ПК са били по-високи при пациенти с по-тежка бронхиална обструкция и при т.нар. „чести екзацербатори“.

В проучването са включени болни, хоспитализирани в Amila Fleming General Hospital в Атина, Гърция за периода между ноември 2008 и декември 2010 г. Всички болни са били настоящи или бивши пушачи с над 20 пакетогодини и предшестваща диагноза ХОББ, поставена от белодробен специалист. Пациенти с бъбречна недостатъчност, тежка чернодробна дисфункция или неоплазма са били изключени от протокола.

Резултати. Високи стойности на ПК > 6.9 мг/дл-1  се потвърждават като независим предиктивен фактор за 30-дневна смъртност в проведения мултивариабилен Cox регресивен анализ (HR 1.317, 95% CI 1.011-1.736; p= 0.044), но не и при 1-годишна смъртност.

Пациентите с по-високи стойности на ПК са имали удължена хоспитализация, по-често са се нуждаели от неинвазивна вентилация и прием в интензивна клиника в рамките на 30 дни.

Високите нива на ПК са асоциирани и с повишен риск от хоспитализация за остра екзацербация на ХОББ в рамките на 1 година при проведения мултивариабилен Poisson регресивен анализ (incidence rate ratio 1.184 (95% CI 1.125-1.246) and 1.190 (95% CI 1.105-1.282), respectively; both p<0.001).

Пациенти, класифицирани като GOLD 1 и GOLD 2 стадий, са били със сигнификантно по-ниски стойности на ПК в сравнение с такива в стадий 3 и 4 ( 6.6 (6.3-6.9) мг/ дл.-1 и 7.9 (7.0-8.9) мг/дл-1, респективно; p<0.001) (Фиг. 6а).

 

Фиг. 6а. Нива на пикочната киселина при пациенти в проучването според GOLD стадии 1-4

 

Стойностите на ПК са били по-високи в групата на т.нар “чести екзацербатори” в сравнение с „нечестите“ (7.7 (6.7-8.8) мг/дл.-1 срещу 6.6 (6.3-6.9) мг/дл.-1; п<0.001 (Фиг. 6b).

 

Фиг. 6b. Честота на екзацербациите

 

Серумните нива на ПК са показали позитивна корелация с Charlson comorbidity index score, Borg dyspnoea score, серумно CRP, както и негативна корелация с БМИ и ФЕО1 (Фиг. 6c).

 

Фиг. 6c. Схема на разпределение на пикочната киселина и ФЕО1

 

Обсъждане. Повишените нива на ПК при пациенти, хоспитализирани с остра екзацербация на ХОББ, се свързват с повишена 30-дневна смъртност и повишен риск за нова екзацербация и хоспитализация в рамките на 1 година.

Тези резултати в комбинация с факта, че ПК е широко разпространен, лесен за интерпретация, с ниска цена биомаркер, предполагат възможната роля на ПК като индикатор на повишения риск за остра екзацербация при пациенти с ХОББ (Фиг. 7 и 8).

 

Фиг. 7. Каплар-Майерова крива на преживяемостта, отразяваща времето до смъртта в дни за пациенти с пикочна киселина с над и под 6,9 мг/дл-1

 

Фиг. 8. Каплан-Майе­ро­ви криви, отразяващи времето до първата ек­зацербация и първата хоспитализация на ХОББ според нивата на пикочната киселина

 

Диагностициране на M. tuberculosis при пациенти, хоспитализирани с ППО

Cavalazzi R, Wiemken T et al, Predicting Mycobacterium tubercu­losis in patients with community-acquired pneumonia,  Eur Respir J 2014; 43:178-184

Туберкулозата (ТБ) е седмата водеща причина за смърт в света, като сред инфекциозните заболявания се нарежда на второ място след ХИВ.

Белодробната туберкулоза най-често се представя като хронична пневмония с наличие на период от 4 седмици между началото на симптомите и консултацията със специалист. Белодробната туберкулоза може да започне и остро, когато тя се представя по идентичен начин с пневмонията, придобита в обществото (ППО).

За да идентифицира пациентите, суспектни за ТБ, Центърът за превенция и контрол на заболяванията (CDC) разработва 22 рискови фактора за пациенти с хронична пневмония, причинена от М. tuberculosis.

Цели на проучването:

да се оцени ролята на определените от CDC рис­кови фактори в идентификацията на пациенти с пневмония, придобита в обществото, причинена от ТБ;

да се определи подгрупа от рискови фактори, които най-точно да предвидят ППО, причинена от ТБ.

Методи. Изследват се пациенти, хоспитализирани по повод ППО от март 2001 до декември 2011 г. от 113 болници в 33 страни. Анализирани са 6976 болни. Чрез Poisson регресивен анализ са идентифицирани подгрупа рискови фактори с най-висока предиктивна стойност по отношение на ППО, причинена от М. tuberculosis. Тази подгрупа рискови фактори се сравнява с CDC рисковите фактори чрез ROC curve анализ.

Резултати. Предложените от CDC рискови фактори са с ниска предиктивна стойност по отношение честотата на М. tuberculosis, но с отдиференцирането на подгрупа от пет рискови фактора авторите разработват нова точкова система – CAPO TB risk score, която да подобри възможността за изолиране на пациенти с ППО, рискови за инфекция с М. tuberculosis по време на хоспитализацията им.

От предложените 22 рискови фактора авторите използват 20:

  1. Нощни изпотявания
  2. Хемоптиза
  3. Загуба на тегло
  4. Дисфония
  5. ХИВ/СПИН
  6. Данни за позитивно Манту
  7. Скитници без постоянно жилище
  8. Злоупотреба с алкохол или наркотични вещества
  9. Здравни работници
  10. Преболедуване от ТБ
  11. Възраст над 65 г.
  12. Живеене в групи
  13. Скорошен контакт с ТБ болни
  14. Силикоза
  15. Краен стадий на бъбречна болест
  16. Гастректомия
  17. Диабет
  18. Хора с тегло едва 10% или по-малко от нормата
  19. Имуносупресивно състояние (рак на ГИТ, хематологични състояния, продължително кортизоново лечение)
  20. Интестинален байпас.

Изключени са 2 рискови фактора – кашлица и белодробен инфилтрат, като вече съществуващи критерии за включване в протокола.

Резултатът варира от 0 (нито един рисков фактор) до 20 (всички рискови фактори са налице).

От 6976 болни, приети в болница, покриващи критерии за диагноза ППО, 60 са били диагностицирани с ППО, причинена от ТБ.

От 20-те рискови фактора на CDC, сигнификантна позитивна връзка с диагноза ТБ са показали следните:

  1. Нощни изпотявания
  2. Хемоптиза
  3. Загуба на тегло
  4. ХИВ/СПИН
  5. Хора с тегло едва 10% или по-малко от нормата
  6. Анамнеза за предшестваща ТБ
  7. Скорошна експозиция на ТБ
  8. Данни за позитивно Манту

Рискови фактори като възраст над 65 г. и диабет са имали ниска предиктивна стойност за ТБ. Наличието на поне един от тези 8 рискови фактори е изчислено, че има 98.3% сензитивност, 9.5% специфичност, позитивна предиктивна стойност от 0.9%, негативна предиктивна стойност 99.8% за диагнозата ТБ. При пациенти с нито един от тези рискови фактори диагнозата ТБ е много малко вероятна.

Дискусия. CAPO TB risk score включва 5 рискови фактора: 1. Нощни изпотявания. 2. Хемоптиза. 3. Комбинация от загуба на тегло и хора с тегло 10% или по-малко от нормата. 4. Данни за предшестваща ТБ и скорошна експозиция на ТБ/ данни за позитивно Манту. 5. Върхова локализация на белодробните инфилтрати.

Зоната под ROC кривата за всички CDC рискови фактори е 71% и 89% за подгрупата от 5-те рискови фактора (Фиг. 9).

 

Фиг. 9. ROC криви на двете групи рискови фактори, предвиждащи ТБ при хоспитализирани поради пневмония пациенти

 

Шест лесни въпроса за поставянето на по-бърза диагноза на активна белодробна туберкулоза

Ringhausen F, Welte T et al. Six simple questions contra the delay. Eur Respir J 2014; 43: 10-11

При всеки пациент, хоспитализиран по повод ППО, М. tuberculosis трябва да влиза в съображение като възможен патоген. В този смисъл провеждането на IGRA тестове за всички пациенти би било загуба на време и средства, имайки предвид, че IGRA тестовете не могат да разграничат активна от латентна ТБ. Сензитивността на IGRA тестовете може да бъде компрометирана от имунологичния статус на пациента. Негативният IGRA тест не отхвърля активна ТБ инфекция.

При позитивен IGRA тест възниква въпросът: Какво следва?

Активна ТБ инфекция трябва да бъде отхвърлена и ако такава няма, трябва да решим да предложим ли превантивна химиотерапия на всички контактни с позитивен IGRA тест, знаейки,че повечето от тях никога не развиват активна ТБ. Цитирани са две системни ревюта и метаанализи, според които този риск е под 14% при контактни с позитивен IGRA тест.

Ключов съвет: Да се прецени продължителността на симптомите и да се изследва биомаркер като C-реактивен протеин или прокалцитонин, за които се очаква да бъдат ниски при пациенти с ППО, причинена от М. tuberculosis.

 

Метаболитен синдром и заболяваемостта от астма при възрастни: проучването HUNT1

Ben Michael Brumpton, Carlos Arturo Camargo Jr, Pål Richard Romundstad, Arnulf Langhammer, Yue Chen and Xiao-Mei Mai1

Eur Respir J 2013; 42: 1495–1502

През последните години редица проучвания потвърждават ролята на затлъстяването като рисков фактор за развитие на астма при възрастни. Затлъстяването е също така главен компонент на метаболитния синдром (МС). Последният включва още: повишени триглицериди; понижен HDL; високо кръвно налягане; повишена кръвна захар или захарен диабет (ЗД). Нарастват и доказателствата за фенотип на астмата, свързан със затлъстяване – т.нар. астма при затлъстяване.

Brumpton et al. провеждат проспективно проучване върху обществено-базирана кохорта възрастни, взети от Nord-Trөndelag Health Study (HUNT study, 1995 – 2008), и цели да провери вероятната връзка между МС с неговите компоненти и заболяваемостта от астма. Изследваната популация включва пациенти без астма в началото на проучването, на средна възраст 43 години (между 19 и 55 годишна възраст) и наброява 23 191 възрастни. МС се дефинира като: обиколка на талията 88 см за жените и 102 см за мъжете; триглицериди 1.7 mmol. L-1; HDL холестерол < 1.3 mmol. L-1 при жените и < 1.0 mmol. L-1 при мъжете; систолно кръвно налягане 130 mmHg или диастолно кръвно налягане 85 mm Hg, или използване на антихипертензивни лекарства;  кръвна захар 5.6 mmol. L-1 повече от 4 часа след последното хранене или наличие на ЗД. Наличието на 3 или повече от тези фактори определя метаболитния синдром. Заболяваемостта от астма се определя като липса на астма в използваните въпросници в началото на проучването и появата й в тях в хода на проучването (средно за период от 11 години). Пациентите с ХОББ в началото на проучването и тези, които развиват ХОББ в хода му, са изключени.

Резултатът от проучването показва стабилна връзка само на голямата обиколка на талията (OR 1.62, 95%, 1.36 – 1.94) и високата кръвна захар или ЗД (OR 1.43, 95% CI 1.01 – 2.04) със заболеваемостта от астма след корек­ция спрямо другите променливи и другите компоненти на МС. Предложени са няколко вероятни механизма на връзката затлъстяване – астма: промени в белодробната физиология, включително белодробната функция, в резултат на затлъстяването; свързани със затлъстяването промени в цитокини, хемокини и енерго-регулиращи хормони, предизвикващи локално и системно възпаление; съвместни генетични характеристики на болните със затлъстяване и астма; еднакви коморбидности, свързани със затлъстяване – обструктивна сънна апнея (ОСА) и гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Потенциален механизъм на връзката висока кръвна захар – астма е възникването на системно нискостепенно възпаление, свързано с инсулинова резистентност.

В заключение: МС и два от неговите компоненти (затлъстяване, оценено чрез висока обиколка на талията, и висока кръвна захар) са свързани с висок риск от развитие на астма при възрастни. Следователно клиницистите могат да смятат метаболитния синдром за рисков фактор за развитие на астма.

Бавно растящият белодробен карцином като възникваща нозологична единица: от скрининг до клинично поведение2

Maurizio Infante, Thierry Berghmans, Marjolein A. Heuvelmans, Gunnar Hillerdal and Matthijs Oudkerk

Eur Respir J 2013; 42: 1706–1722

Направеният обзор по темата разглежда наличните доказателства за съществуването на бавно растящия белодробен карцином (БРБК), представя клинични случаи, показващи, че БРБК е действителна клинична единица като се обсъжда защо протоколите за лечение, разработени в лабораторни условия, може да са подходящи за използване в клиничната практика.

Според експоненциалния модел за растеж на карциномите, на карцином с размер 1 см, който има време за удвояване на обема (Volume Doubling Time – VDT) 36 дни, ще са необходими 180 дни (т.е. 5 удвоявания), за да стане 5 см, и 360 дни, за да стане 10 см, през което време вероятно ще настъпи смърт. За карцином с VDT 365 дни, теоретичното време за живот, оставащо на пациент с установен карцином с размер 1 см, ще бъде 3650 дни, т.е. 10 години живот, дори без лечение. На този модел обаче най-често се гледа като на чисто теоретично схващане.

В някои ранни и в по-новите проучвания пациенти с неидентифицирани белодробни нодули на скенер, които в последствие са диагностицирани като белодробен карцином, сe проследяват и растящите нодули се сравняват ретроспективно с предходни скенери, което позволява установяването на техния VDT. Смята се, че белодробни карциноми, установени чрез рентгенография на бял дроб, имат късо VDT в > 90% от случаите, докато тези, установени чрез компютърна томография (КТ), имат дълго VDT в 23-51%. Повечето автори приемат за бавно растящи белодробните карциноми с VDT > 400 дни.

Няма валидни биологични индикатори, които да ни позволят да предвидим клиничния ход на определен белодробен карцином. Въпреки това следните белези могат да помогнат в разграничаването на БРБК от агресивния карцином:

  1. Бързина на растеж на тумора – най-важният фактор, но при възпроизводимост на обемните из­мер­вания.
  2. Компютър-томографските морфологични белези – дали КТ-установеният белодробен нодул е солиден или субсолиден, последният наричан още засенчване тип “матово стъкло” (ground-glass opacities – GGOs); субсолидните се разделят още на частично солидни или смесени GGOs и несолидни или чисти GGOs. Значението на това разграничаване е, че солидните нодули растат по-бързо от частично солидните, а частично солидните обикновено растат по-бързо от несолидните, така че БРБК най-често се проявяват като GGOs на КТ. Хистологично засенчванията тип „матово стъкло“ отговарят на група тумори с преимуществено лепидемичен растеж, в която група влизат атипична аденоматозна хиперплазия, аденокарцином in situ, минимално инвазивният аденокарцином и предимно-лепидемичният инвазивен аденокарцином. 6-месечният интервал е безопасен за контролната КТ при пациентите с чисти GGOs, особено когато солидната им компонента липсва и диаметърът им е < 30 мм, докато при тези със солидни сенки, макар че те също могат да растат бавно, интервалът трябва да е по-къс – близо 3 месеца.
  3. Флуордеоксиглюкозното поемане (FDG uptake) от тумора – оценено чрез PET-скенер, дава представа за бързината на растеж, тъй като според някои проучвания има връзка между бързината на растеж, оценена чрез КТ, и метаболитната активност на тумора, оценена чрез FDG uptake. Установено е, че карциноидните тумори и лезиите тип „матово стъкло“ често не поемат FDG, те имат по-благоприятен клиничен ход.
  4. Хистологичния тип на тумора – наблюдава се значителна корелация между хистологичния тип на карцинома и бързината му на растеж, напр. сквамозният карцином расте по-бързо от аденокарцинома.
  5. Клинична характеристика – тумори, които се установяват по повод симптоми или чрез рентгенография са по-често солидни и имат кратко VDT, докато установените чрез скринингова КТ имат по-дълго VDT.

Експоненциалният модел на туморен растеж, който предполага постоянна клетъчна репликация през целия живот на тумора, не обяснява напълно клиничните наблюдения; бързината на растеж, макар и важна, може да не е всичко, което трябва да знаем. Първичният тумор с дълго VDT би трябвало да е хирургично лечим за по-дълъг период от време при положение, че растежът е постоянен и междувременно не възникнат метастази в лимфни възли и далечни такива. Растежът обаче може да не е линеарен в някои случаи и някои тумори може всъщност да демонстрират редуване на фази на ускорен растеж с такива на постоянно бавно нарастване.

Горепосочените фактори могат да се вземат предвид при спорните случаи за изработването на персонализиран, разумен подход на лечение и за преценяване на подходящия момент за интервенция, ако се налага такава. Клиничният опит, интуицията и емпатията, макар и неизмерими, винаги ще са необходими на клинициста, за да вземе правилно решение при тези пациенти.

Влиянието на алтернативните инструкции при 6-минутния тест с разходка3

Nargues A. Weir; A. Whitney Brown; Oksana A. Shlobin; Mary A. Smith; Taylor Reffet; Edwinia Battle; Shahzad Ahmad; and Steven D. Nathan

CHEST 2013; 144(6):1900–1905

6-минутният тест с разходка (6-minute walking test – 6MWT) е достъпен инструмент, често използван за клинична оценка на функционалния капацитет на пациентите с кардио-пулмонални заболявания. При стандартизирането му през 2002 г. американското торакално дружество (American Thoracic Society – ATS) въвежда в препоръките си инструкцията към пациента:  „Целта на този тест е да изминете колкото се може повече разстояние за 6 минути.” Установено е обаче, че при това условие пациентът невинаги изминава истинското разстояние, което е способен да измине. В проучването на Weir et al. се наблюдава променливост в разстоянието, изминато при 6MWT, при промяна на инструкциите, които се дават на пациента.

Включените пациенти са с пулмонална артериална хипертония (ПАХ), идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и други форми на интерстициални белодробни заболявания (ИБЗ). Тези с мускулно-скелетни заболявания, нуждаещите се от кислород в покой и тези с история за нестабилна ангина или сърдечна аритмия са изключени. На всички пациенти се правят по четири 6MWTs в случаен ред в един ден според препоръките на ATS, с тази разлика, че времето между разходките е намалено от 1 час на 15 минути. Всеки пациент провежда стандартен 6MWT с инструкцията „изминете колкото можете повече разстояние за 6 минути“ (стандартна разходка) и три допълнителни идентични теста, при които инструкциите са променени на: „ходи колкото можеш по-бързо“ (бърза разходка), „ходи с нормалното си темпо“ (нормална разходка), „ходи в бавно темпо“ (бавна разходка). Кислородна сатурация, кръвно налягане и оценка по скалата на Борг се правят в началото и края на всеки тест.

Резултатът от проучването показва разлики в изминатото разстояние при различните инструкции, като средното разстояние, изминато при бавната, нормалната, стандартната и бързата разходка, е съответно 354 м (в диапазона 274 – 428 м), 413 м (в диапазона 291 – 528 м), 494 м (в диапазона 331 – 679 м) и 547 м (в диапазона 417 – 779 м). При всяка от включените субгрупи заболявания се наблюдава по-голямо разстояние, изминато при бързата разходка. По-точно, при ПАХ, ИБФ и другите ИБЗ има съответно 41.5, 66.5 и 53 м повишаване на изминатото разстояние при бързата разходка в сравнение със стандартната.

Получените резултати предполагат, че трябва да се обмисли промяна в стандартните инструкции при 6MWT, за да се постигне максимално разстояние и така да се намали присъщата за теста вариабилност в резултатите на отделните пациенти, която подлага под съмнение ползата от него при серийното му използване.

Причини и образни модели на засенчванията тип „пъпкуващо дърво”4

Wallace T. Miller Jr, MD; and Jill S. Panosian , MD

CHEST 2013; 144(6):1883–1892

Засенчванията тип „пъпкуващо дърво” (Patterns of Tree-in-Bud Opacities) са честа находка на КТ при редица възпалителни заболявания на дихателните пътища. Те се дължат на запушване с мукус на терминалните дихателни пътища с добавено перибронхиално възпаление и се виждат на скенера като периферни (на приблизително 3-5 мм навътре от плевралната повърхност), малки (2-4 мм в диаметър), центрилобуларни и добре ограничени нодули, свързани с линеарни, разклонени засенчвания, които имат повече от едно съседно разклонение. Срещат се изолирано и в съчетание с бронхиолит, със задебеляване на бронхиалната стена, с консолидация и/или с промени тип „матово стъкло“.

Цели на проведеното от Miller и Panosian проучване са:

  1. Да се определи относителната честота на отделните причини за засенчвания тип „пъпкуващо дърво“.
  2. Да се установят образните модели, свързани със засенчванията тип „пъпкуващо дърво“.
  3. Да се установят рентгеновите белези, които могат да насочат към подлежащата причина за засенчванията тип „пъпкуващо дърво“.

Проучването на Miller и Panosian е ретроспективно и обхваща разнородна група от 406 амбулаторни и лежащо болни пациенти. След проведен преглед на електронните медицински регистри, конкретна причина за промените тип „пъпкуващо дърво” е установена в 166 от тях (40.9%). Причините са най-често белодробни инфекции (119 от 166 случая, 72%) и аспирация (42 от 166 случая, 25%). Проучването установява припокриване  между причините за промени тип „пъпкуващо дърво” и образните им прояви. Въпреки че не са чувствителни за конкретни заболявания, няколко образни модела имат умерена към висока специфичност за причините за този тип КТ промени.

  1. Модел на микобактериална инфекция и на произволните малки дихателни пътища – инфекцията с микобактерии, основно M. avium complex (MAC), е най-честата причина за промени тип „ПД“, отговорна за близо 39% (70 от 166) от случаите.
  2. Модел на бактериална инфекция и бронхопневмония – бактериалната инфекция е причина за промените тип „ПД“ в 30% от случаите (50 от 166).
  3. Модел на вирусна инфекция – вирусите са причина само в 3% от случаите (5 от 166).
  4. Модел на промени, свързани с аспириране на стомашно съдържимо – в ¼ от случаите (42 от 166), причината за промените е аспирация на стомашно съдържимо.
  5. Модел на разпространени бронхиектазии и заболявания, предразполагащи към инфекции на дихателните пътища – кистична фиброза, първична цилиарна дискинезия, алергична бронхо-пулмонална аспергилоза и имунодефицитни състояния, са отговорни за възпалителни заболявания и промени тип „ПД“ в 14% от случаите (23 от 166).

В заключение: рентгеновите изяви на посочените заболявания се припокриват и при всеки отделен случаи на промени тип „пъпкуващо дърво“ всички те трябва да се имат предвид. Въпреки това компютър-томографските образни модели могат да ни насочат към вероятната причина.

Трябва ли да се изисква сертификат за специалност в областта на медицината на съня за предписването на CPAP-терапия на базата на изследване на съня в домашни условия? Да/Не5

CHEST / 144 / 6 / DECEMBER 2013

Теза „Да”5

Lee K. Brown , MD, FCCP

В защита на позицията, че за предписване на CPAP-терапия на базата на амбулаторно изследване на съня е необходим сертификат за специалност в областта на медицината на съня Lee K. Brown задава три въпроса:

  1. Дали сертификатът за придобита специалност е свързан с по-високо качество на грижите?
  2. Дали сертификатът за придобита специалност по медицина на съня е свързан с по-добър изход при пациентите с обструктивна сънна апнея (ОСА)?
  3. Дали лекарите без сертификат за придобита специалност по медицина на съня имат нужните познания и умения, за да лекуват ОСА?

На зададените въпроси доктор Brown отговаря чрез цитиране на редица проучвания, на базата на които изважда следните заключения:

  1. Сертификат за придобита специалност в област­та на медицината на съня води до по-високо качество на здравните грижи.
  2. Сертификат за придобита специалност в област­та на медицината на съня води до по-добро задоволяване на нуждите на пациента и по-добро адаптиране към CPAP-терапията.
  3. Лекарите от първичната помощ, които нямат специалност по медицина на съня, не могат да идентифицират добре болните с висок риск за ОСА. При тях липсват достатъчно познания в тази сфера.
  4. Диагностиката и лечението при пациентите, които се изследват в домашни условия за ОСА, не могат да бъдат поверени на лекари без сертификат за специалност по медицина на съня.

 

Теза „Не”5

Peter C. Gay , MD, FCCP

Според Peter C. Gay сравнимата ефективност и евтините алтернативни диагностични и терапевтични методи са силни мантри в здравната система и по-скъпата полисомнография, проведена в лабораторни условия, дава същите резултати, както изследването на съня в домашни условия. Голямата честота на случаите с недиагностицирана ОСА налага лекарите в доболничната помощ да играят по-голяма роля в диагностицирането и лечението на това заболяване. Диагностицирането на ОСА в лабораторни условия не е гаранция за успех при лечението. За това според Peter C. Gay един опростен амбулаторен подход към пациентите, който използва уменията на добре подготвени общопрактикуващи лекари и сестри, не е клинично по-некачествен от лечението им в специализиран център по медицина на съня. Той подкрепя своята теза със съответните проучвания и заключава, че концентрирането на отговорността по диагностицирането и лечението на нарушенията на дишането по време на сън в една малка група клиницисти само би поставило още една бариера към откриването на големия процент недиагностицирани болни от ОСА.

Опровержение на Lee K. Brown5

По отношение на въпроса дали да се позволи на лекарите без специалност по медицина на съня да диагностицират и лекуват ОСА на базата на по-ниската цена, в своето опровержение по темата Lee K. Brown подчертава, че извършването на полисомнография в лаборатория за изследване на съня вместо изследване на съня в домашни условия е икономично по-изгоден метод заради по-високата честота на фалшиво-отрицателните резултати  при амбулаторното изследване. Според него вземането на решения при ОСА е сложно дори в ръцете на експертите и изискването на сертификат за специалност в областта на медицината на съня като стандарт в диагностиката и лечението на тази болест е необходимост.

Опровержение на Peter C. Gay5

Според Peter C. Gay развитието на модели, по които доболничната помощ  да комуникира със специалистите в областта на медицината на съня, може да доведе до намаляване на разходите, сходни резултати в оценката на сънливостта, приспособяване към лечението със CPAP и удовлетворяване на нуждите на пациентите с ОСА. Той подчертава, че по-тежките случаи могат винаги да бъдат пренасочени към специалистите в тези модели, създавайки кооперативна, а не компетитивна среда.

 

Литература:

  1. Deshpande DA, Wang WC, McIlmoyle EL, et al. Bitter taste receptors on airway smooth muscle bronchodilate by localized calcium signaling and reverse obstruction. Nat Med 2010; 16: 1299–1304
  2. Shah AS, Ben-Shahar Y, Moninger TO, et al. Motile cilia of human airway epithelia are chemosensory. Science 2009; 325: 1131–1134
  3. Ouchi N, Parker JL, Lugus JJ, et al. Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat Rev Immunol 2011; 11: 85–97
  4. Corrales-Medina VF, Valayam J, Serpa JA, et al. The obesity paradox in community-acquired bacterial pneumonia. Int J Infect Dis 2011; 15: e54–e57
  5. Lainscak M, von Haehling S, Doehner W, et al. Body mass index and prognosis in patients hospitalized with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2: 81–86
  6. Oliveros H, Villamor E. Obesity and mortality in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: 515–521
  7. Tremblay A, Bandi V. Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 2003; 123: 1202–1207
  8. Memtsoudis SG, Bombardieri AM, Ma Y, et al. Mortality of patients with respiratory insufficiency and adult respiratory distress syndrome after surgery: the obesity paradox. J Intensive Care Med 2012; 27: 306–311
  9. O’Brien JM Jr, Phillips GS, Ali NA, et al. Body mass index is independently associated with hospital mortality in mechanically ventilated adults with acute lung injury. Crit Care Med 2006; 34: 738–744
  10. Kudoh S, Azuma A, Yamamoto M, et al. Improvement of survival in patients with diffuse panbronchiolitis treated with low-dose erythromycin. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1829–1832
  11. Nakamura H, Fujishima S, Inoue T, et al. Clinical and immunoregulatory effects of roxithromycin therapy for chronic respiratory tract infection. Eur Respir J 1999; 13: 1371–1379
  12. Kadota J, Mukae H, Ishii H, et al. Long-term efficacy and safety of clarithromycin treatment in patients with diffuse panbronchiolitis. Respir Med 2003; 97: 844–850
  13. Li H, Zhou Y, Fan F, et al. Effect of azithromycin on patients with diffuse panbronchiolitis: retrospective study of 521 cases. Intern Med 2011; 50: 1663–1669
  14. Gottlieb J, Szangolies J, Koehnlein T, et al. Long-term azithromycin for bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation. Transplantation 2008; 85: 36–41
  15. Vanaudenaerde BM, Meyts I, Vos R, et al. A dichotomy in bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation revealed by azithromycin therapy. Eur Respir J 2008; 32: 832–843
  16. Jain R, Hachem RR, Morrell MR, et al. Azithromycin is associated with increased survival in lung transplant recipients with bronchiolitis obliterans syndrome. J Heart Lung Transplant 2010; 29: 531–537
  17. Huang YJ, Nelson CE, Brodie EL, et al. Airway microbiota and bronchial hyperresponsiveness in patients with suboptimally controlled asthma. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 372–381
  18. Specjalski K, Jassem E. Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infections, and asthma control. Allergy Asthma Proc 2011; 32: 9–17
  19. Kostadima E, Tsiodras S, Alexopoulos EI, et al. Clarithromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsiveness in patients with asthma. Eur Respir J 2004; 23: 714–717
  20. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689–698
  21. Hotta M. Neutrophil chemotactic activity in cryptogenic organizing pneumonia and the response to erythromycin. Kurume Med J 1996; 43: 207–217
  22. Walkey AJ,Wiener RS.Macrolide antibiotics and survival in patients with acute lung injury. Chest 2012; 141: 1153–1159
  23. Phaff SJ, Tiddens HA, Verbrugh HA, et al. Macrolide resistance of Staphylococcus aureus and Haemophilus species associated with long-term azithromycin use in cystic fibrosis. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 741–746
  24. Tramper-Stranders GA, Wolfs TF, Fleer A, et al. Maintenance azithromycin treatment in pediatric patients with cystic fibrosis: long-term outcomes related to macrolide resistance and pulmonary function. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 8–12
  25. Kasahara K, Kita E, Maeda K, et al. Macrolide resistance of Streptococcus pneumoniae isolated during long-term macrolide therapy: difference between erythromycin and clarithromycin. J Infect Chemother 2005; 11: 112–114
  26. Bergman M, Huikko S, Huovinen P, et al. Macrolide and azithromycin use are linked to increased macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 3646–3650
  27. Lonks JR, Garau J, Medeiros AA. Implications of antimicrobial resistance in the empirical treatment of communityacquired respiratory tract infections: the case of macrolides. J Antimicrob Chemother 2002; 50: 87–92
  28. Renna M, Schaffner C, Brown K, et al. Azithromycin blocks autophagy and may predispose cystic fibrosis patients to mycobacterial infection. J Clin Invest 2011; 121: 3554–3563
  29. Singh S, Loke YK, Enright PL, et al. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2011; 342: d3215
  30. Karner C, Chong J, Poole P. Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD009285
  31. Dong YH, Lin HH, Shau WY, et al. Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomized controlled trials. Thorax 2013; 68: 48–56
  32. Sibila O, Mortensen E, et al. Prior cardiovascular disease increases long-term mortality in COPD patients with pneumonia. Eur Respir J 2014; 43:36-42
  33. Bartziokas K, Papaioannou A et al. Serum uric acid as a predictor of mortality and future exacerbations of COPD. Eur Respir J 2014; 43:43-53
  34. 34.       Cavalazzi R, Wiemken T et al, Predicting Mycobacterium tubercu­losis in patients with community-acquired pneumonia,  Eur Respir J 2014; 43:178-184
  35. Ringhausen F, Welte T et al. Six simple questions contra the delay. Eur Respir J 2014; 43: 10-11
  36. Brumpton BM, Camargo Jr. CA, Romundstad PR et al. Metabolic syndrome and incidence of asthma in adults: the HUNT study Eur Respir J 2013; 42: 1495–1502
  37. Infante M, Berghmans T, Heuvelmans MA et al. Slow-growing lung cancer as an emerging entity: from screening to clinical management. Eur Respir J 2013; 42: 1706–1722
  38. Weir NA, Brown AW, Shlobin OA et al. The Influence of Alternative Instruction on 6-Min Walk Test Distance. CHEST 2013; 144(6):1900–1905
  39. Miller Jr WT, Panosian JS Causes and Imaging Patterns of Tree-in-Bud Opacities. CHEST 2013; 144(6):1883–1892
  1. Brown LK, Gay PC Point/Counterpoint editorials: Should Board Certification in Sleep Be Required to Prescribe CPAP Therapy on the Basis of Home Sleep Testing? Yes/No CHEST / 144 / 6 / DECEMBER 2013
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Един коментар към “Новости в респираторната медицина”

Отговори
  1. Данните за затлъстяването са много интересни. И въпреки, че живеем в доста еволюирал свят сме податливи на нездравословния начин на живот и хранене. Замърсяването на въздуха, което води до покачване на температурните стойности в големите градове също е сигнал да променим начина си на живот. Интересно, че София не е сред списъка с най-замърсени градове при положение, че трафика в града става все по-непоносим всяка година…

Вашият коментар