Новости в респираторната медицина – 2015 година

Синдром на припокриване на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и бронхиектазии

COPD-bronchiectasis overlap syndrome.

Hurst J, Elborn J et al.

EurRespir J 2015; 45: 310-313

Синдромът на припокриване (overlap) на ХОББ и бронхиектазиите е област, за която не съществува  експертен консенсус.

ХОББ се диагностицира на база слабо обратима обструкция на въздушния поток и следователно е функционална диагноза, докато бронхиектазиите – на база характерен компютър-томографски (КТ) образ на белодробния паренхим е структурна диагноза, което дава възможност отделни пациенти да отговарят на критериите за двете болести (фиг. 1).

Фиг. 1. КТ образ ХОББ (а) и бронхиектазии (b)

Защо синдромът на припокриване е важен?!

Бронхиектазиите и ХОББ могат да съществуват съвместно като синдром на припокриване (BCOS) (БКОС). Проучванията показват, че  синдромът е свързан с повишена смъртност. В рамките на 5 години такава е  установена при  55 % от пациентите с бронхиектазии и ХОББ срещу 20 % летален изход при пациенти с бронхиектазии, но без  придружаваща ХОББ.

Установена е корелация между наличието на КТ белези на бронхиектазии при пациенти с ХОББ и честотата на екзацербации на болестта.

Компонент на Bronchiectasis Severity Index е ФЕО₁, като наличието на бронхиална обструкция е маркер за тежестта на бронхиектатичната болест.

Лекарствените  терапии, намиращи приложение при лечение на ХОББ, не са достатъчно  ефективни  при бронхиектазии и обратно. Инхалаторни кортикостероиди са широко използвани при ХОББ, но не се препоръчват рутинно при пациенти с бронхиектазии. Инхалаторни антибиотици, включително антипсевдомонасни, са от полза  при  наличие на бронхиектазии, но не се използват рутинно при стабилна ХОББ. Препоръките при лечение на бронхиектатична болест са да се предпочита прилагане на 14-дневни антибиотични курсове, като те са значително по-къси при ХОББ – екзацербация.

Препоръки:

Важно е да се прецени дали ХОББ или бронхиектазиите са „първичната“ диагноза (Табл. 1).

1. При пациенти с „първични“ бронхиектазии наличието на фиксирана обструкция на въздушния поток е основен маркер за тежестта на болестта, който служи за идентифициране на пациенти с по-лоша прогноза.

Табл. 1. Определяне на „първичната“ диагноза

CT: computed tomography. #:except a1-antitrypsin deficiency.

2. При пациенти с „първична“ ХОББ  анатомичните аномалии на дихателните пътища, характерни за бронхиектазиите, оформят  определен фенотип от спектъра на ХОББ. Необходими са допълнителни проучвания за влиянието на тези промени по отношение както на прогнозата, така и на терапевтичния подход.

3. При пациенти с потвърден синдром на припокриване е необходимо да се постави акцент върху епидемиологията на синдрома, неговия клиничен ход и лечение.

Low-dose corticosteroids during severe community-acquired pneumonia: end of the story

Ricard J, Messika J

EurRespir J 2015; 45: 305-307

Придобитата в обществото пневмония (ПОП) остава водеща причина за смърт в световен мащаб. Ранното разпознаване на белодробната инфекция и бързото започване на адекватна антибиотична терапия са ключови елементи за гарантиране на благоприятен изход.

Проучена е потенциалната полза от приложението на кортикостероиди (КС) за противодействие на интензивния възпалителен процес с цел подобряване изхода от заболяването.

Единственото категорично становище, с което повечето клиницисти ще се съгласят, е неефективността и потенциалната вреда на високи дози КС в ранния етап на остър респираторен дистрес синдром (ARDS).

По отношение на сепсис, септичен шок и тежка ПОП резултатите са противоречиви. Възникват следните въпроси:

Какво е тежка ПОП и кога се касае за септичен шок от белодробен произход?

Дали това разграничение е от значение?

Има ли специфичен ефект на КС върху ПОП, различен от този върху септичен шок от белодробен произход?

В проучване на TAGAMI et al. са анализирани данните от 6 925 пациенти, включени на механична вентилация по повод тежка ПОП в 893 болници в Япония.

Първичната крайна точка е 28-дневна смъртност. Анализирана е катехоламинова и кортикостероидна употреба. Над една трета от пациентите  са получили катехоламини поради шок, а сред тях една трета са получили КС. Смъртността е била по-ниска при тези, които са получавали КС (25.2% versus 32.6%, p = 0.01). Очакваното намаление на 28-дневната смъртност при тези пациенти е 27.4% (95% CI 12.8‑42.1, p < 0.001).

25% от останалите 4401 пациенти, които не са получили катехоламини, са получили КС. 28-дневната смъртност не се е различавала от тази на пациенти без КС терапия. (17.7% versus 15.6%, p = 0.22).

Изводът на авторите е, че употребата на КС при тежка ПОП следва да се ограничи до пациенти, които се нуждаят от катехоламини. Счита се, че ползите от КС терапия са повече резултат от техния ефект върху шока, отколкото върху пневмонията.

В проучване на MEIJVIS et al. с рандомизирани 304 пациенти с ПОП, която не налага механична вентилация, не се намира значим ефект на КС върху 30-дневната смъртност.

В проучване на SNIJDERS et al. с 213 хоспитализирани рандомизирани пациенти с ПОП, 30 дневната смъртност не се различава между групата, получила 40 мг преднизолон и тази на плацебо.

В проучването CORTICUS ( Corticosteroid Therapy of Septic Shock)  смъртността в КС групата е 31.5% спрямо плацебо групата- 34.3%. 28-дневната смъртност е била по-висока при групата с шок в сравнение с тази с тежка ПОП, но без шок.  Благоприятните ефекти на КС са от възможността да повлияят шок компонента на тежка ПОП.

Резултатите от няколко групови проучвания не показват полза от КС, но са свързани с повишена смъртност или повишен риск от суперинфекция.

Положителните ефекти на КС са свързани с употребата им при септичен шок. Пациенти с тежка ПОП не трябва да получават КС, освен ако не са в шоково състояние, което изисква вазопресорна инфузия.

Assessing nodules detected in lung cancer screening: the value of positron emission tomography 

Mortensen J

Eur Respir J 2015; 45: 314-316

Скринингът за белодробен карцином (БК) може да подобри прогнозата на пациентите чрез откриване на болестта в ранен стадий, когато е възможна радикална операция.

Проведени са няколко рандомизирани, скринингови проучвания в САЩ и Европа, използващи ниска доза компютърна томография (КT) при хора с повишен риск за БК – пушачи или бивши такива.

The National Lung Screening Trial (NLST) включва 53 454 пациенти, при които е провеждана веднъж годишно КТ или рентгенография (РГ) за период от 3 години и резултатите са показали намалена смъртност от БК в КТ групата.

За да се предотврати един случай на смърт от БК, броят на пациентите, които трябва да бъдат скринирани, използвайки КТ в сравнение с РГ, е 320 (NNT=320).

Резултатите от седем европейски рандомизирани проучвания за КТ скрининг за БК (EUCT), включващи 32 000  пациента, предстои да бъдат оповестени до края на 2015 год. В “базовия кръг” (разпространение) нодули са открити при 8-30% от участниците, като фалшиво положителните резултати са 86-95%, а БК е открит при 0.8 – 2.2%.

Недостатъци на КТ скринингови програми са, че повечето участници никога няма да развият БК, но биват изложени на различни потенциални вреди като дистрес, както и усложнения, свързани с множеството фалшиво позитивни тестове, което изисква допълнителни (инвазивни) диагностични процедури.

Функционалното изображение, получено от ПЕТ, може да се използва за стадиране на БК и за преценка на даден нодул като малигнен.

ПЕТ е по-бърз метод за диагностициране на “неопределен” нодул като малигнен или бенигнен в сравнение с проследяване с КТ. За “неопределен” се приема нодул, който е солиден или семи-солиден > 8 мм, без калцификати и без ясни белези за бенигненост.

Комбинация от няколко характеристики на нодулите е въведена в скрининговите програми  с цел оценка на риска за БК.

Повечето БК имат повишено 18-F-FDG поглъщане, но степента варира, както следва:

сквамозен карцином, недребноклетъчни карциноми (82-92% чувствителност на метода) – максимално високо поглъщане;

карциноиди – междинно поглъщане;

аденокарциноми (чувстителност 53%) – най-ниска степен на поглъщане.

18-F-FDG поглъщането не може да се използва за хистологично типизиране!

Корелации

БК е силно суспектен, ако нодулът удвоява обема си (VDT) за < 365 дни (или 400 дни) и/или ако ПЕТ е положителна.

Точността на ПЕТ е силно зависима от размера на нодула. Новите ПЕТ скенери имат пространствена резолюция от 4-5 мм, а старите – 8-10 мм.

Усвояването на 18-F-FDG, респективно надежността на ПЕТ, е по-висока при солидни, в сравнение със семи-солидни и несолидни  (тип “матово стъкло”) тумори.

В проучване на Veronesi et al. ПЕТ точността (чувствителността) за солидни нодули възлиза на 76% с размер  < 10 мм., 92% при 10-15 мм., и 88% за нодули >/= 15 мм. За семи-солидни или несолидни нодули респективно на 53% с р-р < 10 мм, 47% при 10-15 мм, 70% за нодули >/= 15 мм.

Обобщение

ПЕТ е по-точна при солидни тумори > 10 мм, при семи-солидни > 15 мм и с незначителна предиктивна стойност при несолидни нодули, независимо от размера.

Американското дружество на гръдните хирурзи предлага ПЕТ да се извършва за оценка на “неопределени” солидни нодули > 8мм, ако предварителната вероятност за малигненост е от ниска до умерена ( 5-65%).

КТ проследяване се препоръчва, ако предварителната вероятност  за малигненост е много ниска (<5%) или в случай на ниска до умерена вероятност, но с негативна ПЕТ.

Bioactive lipids in Emphysema Decoding fat to reveal COPD phenotypes

Mirzaie M, Kheradmand F et al.

Am J Respir Crit Care  2015 Med Vol 191, Iss 3, pp 241- 254

Липидите и техните биоактивни метаболити имат съществена структурна и функционална роля във всички живи организми. Участват в процесите на клетъчна пролиферация, апоптоза, стареене, миграция и органна васкуларизация.

Серамиди (CER), сфингомиелини (SM) и сфингозин-1- фосфат (S1P)  са сред най-често срещаните биоактивни липидни медиатори.

Тяхната роля е активно изследвана  и по-конкретно между различните класове липиди сфинголипидите (СФ) са определени като ключови биоактивни метаболити и потенциални биомаркери при ХОББ.

Установено е, че СФ са повишени в храчките на пушачи с ХОББ, което предполага, че могат да бъдат свързани с различни фенотипи при ХОББ.

Пушенето е свързано и с увеличена концентрация на серамидите в белите дробове, водещо до активиране на апоптозата, нарушена ефероцитоза (efferocytosis) и неправилно възстановяване на тъканите, завършващо с емфизем.

Bowler et al изследват връзката между сфинголипидите и различните фенотипи при ХОББ. Използвани са биологични проби – плазма и периферни мононуклеари.  Изследването дава принос към разбирането на фенотипната характеристика на пациентите пушачи с ХОББ.

Концентрациите на серамиди, сфингомиелини и ганглиозиди са показали положителна обратна връзка спрямо развитието на емфизем при пушачи. Те могат да подобрят диагностиката на умерен до тежък емфизем при тези пациенти.

Използвайки сходна стратегия, са идентифицирани 11 сфинголипиди с положителна обратна връзка и 2 (S1P и SM) с негативна такава спрямо развитието на тежки екзацербации на ХОББ (Фиг. 1).

Фиг. 1. Метаболити на СФ при емфизем и ХОББ

Анализите показват, че тези сфинголипиди подобряват способността за диагноситицаране на тежки екзарербации на ХОББ отвъд клиничните и физиологичните променливи.

Авторите проучват и асоциацията ген-активен метаболит, която показва, че CYR61-сфингозин е  свързана с тежък емфизем, а Acer-серамид с тежка екзацербация на ХОББ.

Dockery DW, Ware JH.

N Engl J Med 2015; 372(10): 970-972

Авторите представят проспективно 8-годишно изследване върху здравето на децата, проведено през 1993 г. в  Лос Анджелис – един от най-замърсените градове на САЩ през втората половина на ХХ век. Цел на проучването е изследването на ефекта на замърсяването на въздуха върху развитието на белите дробове на децата. Проучването е проведено сред четвъртокласници от 12 общини на Южна Калифорния.

Резултатите са красноречиви: Децата, живеещи в по-замърсени райони, са с по-забавено развитие на белите дробове. Дори и най-малките намаления на белодробната функция при децата са предпоставка за болести на дихателната система, коронарна болест, по-малка продължителност на живота в зряла възраст. Нарастването на ФЕО₁ и ФВК за период от 4 г. се е подобрило с намаляването на нивото на замърсяване на въздуха с NO₂, PM_2,5, PM₁₀.

Mannino Dm.

Eur Respir J 2015; 45: 872–874

Под биомаркер се разбира обективно измерена или оценена характеристика, служеща за показател на биологичен процес, патологичен процес  или фармакологичен отговор на терапевтична интервенция. ФЕО₁ е най-широко използваният биомаркер при ХОББ, въпреки някои недостатъци: той не спомага за разграничаването на отделните фенотипи, не е специфичен за ХОББ, не се влияе от някои терапии, като кислородотерапията например, които подобряват преживяемостта. По тази причина според Mannino е необходим нов биомакер, който да участва в патологичния процес, да корелира силно с ХОББ, да корелира силно със смъртността и  честотата на хоспитализациите, да се повлиява от лечението и да отразява промените в клиничното състояние на пациента. Според Mannino такъв биомаркер би могъл да бъде протеинът pro-surfactant protein B (pro-SFTPB), който е умерен предвиждащ фактор за спада на ФЕО₁.

Suissa S.

Eur Respir J 2015; 45: 875–878

В своята статия Suissa представя озадачаващи данни за показателя number needed to treat (NNT), получени в някои проучвания. NNT е прост метод за оценка на ефективността или вредата на едно лечение. Той представлява броя пациенти, които трябва да се лекуват, за да се  предотврати дадено явление. Според мета-анализ на 22 проучвания, проведени с 23 000 пациенти с ХОББ, NNT за тиотропиум, за да се предот­врати 1 екзацербация, е 16, а NNT за комбинацията флутиказон/салметерол за период от 1 година, за да се предотврати 1 екзацербация, е 4 според данни от проучването TORCH, проведено с 60 000 пациенти с ХОББ. И двата медикамента са сравнени с плацебо.

Според Suissa разликите се дължат на две причини. Първата е различният период на наблюдение – в първия случай е между 3 и 48 месеца, който е усреднен на „1 година”, а във втория – точно една година. Втората причина, според Suissa, е различното отчитане на събитията – в първия случай се отчита броят пациенти с повече от една екзацербация, а във втория – броят екзацербации годишно.

Suissa  посочва, че правилно изчислен, NNT би бил съответно 15 и 20 за тиотропиум и флутиказон/салметерол.

Buhl R, Maltais F, Abrahams R, et al.

Eur Respir J 2015; 45: 969–979

Авторите представят клинично проучване, изследващо ефективността и безопасността на новата фиксирана комбинация тиотропиум/олодатерол при пациенти с ХОББ, сравнена с монотерапия с компонентите.

Резултатите показват, че с фиксираната комбинация тиотропиум/олодатерол се постига статистически значимо намаление на спада на ФЕО₁ и нарастване на площта под кривата на ФЕО₁ между 0 и 3 (AUC_0–3) час след инхалирането. Констатирано е и значително подобрение на резултата от въпросника „Св. Георги“ (Saint George respiratory Questionnaire, SGRQ), като то е по-изразено при комбинацията 5/5 µg. Фиксираната комбинация е с добър профил на безопасност.

В заключение авторите отбелязват, че комбинацията 5/5 µg е по-оптималната, осигуряваща значително подобрение на трите крайни цели на изследването – спад на ФЕО₁, ФЕО₁ AUC_0–3и общо здравословно състояние на пациентите.

Olaru ID, von Groote-Bidlingmaier F, Heyckendorf J, et al.

Eur Respir J 2015; 45: 1119–1131

Авторите представят клинични изследвания с нови медикаменти за лечение на туберкулозата.

Bedaquiline – 2012 е медикамент, инхибиращ аденозинтрифосфата (АТФ) на микобактериите и водещ до изчерпването му. Добавен към стандартното лечение за мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB), той значимо намалява времето за конверсия на храчките, увеличава процента пациенти с културелна конверсия на 8-ма седмица, но незначимо предотвратява придобиването на допълнителна резистентност към други лекарства (проучвания фаза 2).

Delamanid – 2013 е пролекарство, инхибиращо синтезата на миколова киселина. Добавен към стандартно лечение за MDR-TB, значимо повишава пропорцията на културелната конверсия на храчките на 2-ия месец (проучвания фаза 2).

PA-824 (pretomanid) е бицикличен нитроимидазол, изискващ вътреклетъчно активиране от F420-зависимия Г6ФД метаболитен път. Генерира азотни радикали, намалява вътреклетъчния АТФ, предизвиква анаеробно загиване на микобактериите (ефект, подобен на цианида). Показва синергичен ефект с пиразинамид (проучвания фаза 2).

Sutezolid 600 мг табл. – 2013 е аналог на линезолид, но с по-голяма антимикобактериална активност от него. Не удължава QT-интервала, не потиска костния мозък (проучвания фаза 2).

AZD5847 е оксазолидинон, подобно на линезолид потиска протеиновата синтеза на микобактериите, с добър профил на  безопасност (фаза 2 проучвания).

SQ109 е структурно подобен на етамбутол, ефективен при резистентни на него микобактерии. Проучван 18 месеца в Русия, Казахстан и ОНД, няма достатъчно данни за добра ефективност, но се толерира добре.

Winthrop KL, Ku JH, Marras TK, et al.

Eur Respir J 2015; 45: 1177–1179

Авторите представят ретроспективно кохортно 6-центрово изследване  на толерантността към линезолид на пациентите с нетуберкулозни микобактериози (Non-TB), проведено в Северна Америка. Проучването е включвало 102 пациенти, 54% с бронхиектазии, 23% с автоимунни болести, 16% с ХОББ. 27% от пациентите са били с каверни, а 37% – с нодули (само за 66 от 102 болни са били налични данни от рентгенологичните изследвания). Изолираните патогени са били съответно Mycobacterium abscessus (44%), Mycobacterium avium complex (MAC) (33%), Mycobacterium chelonae (14%). 80% от болните са били лекувани с макролиди, 45% – с аминоглюкозиди, 33% – с флуорохинолони, а 66% допълнително са получавали вит. В₆.

Средното време на лечение с линезолид е било 21,4 седмици (79% от болните са получавали  600 мг/д, 12% – 300 мг/д, а 5% – 2 х 600 мг/д линезолид). Странични ефекти са наблюдавани при 45% от лекуваните след средно 19,9 седмици. Периферна невропатия е наблюдавана при 24% от пациентите (38 седмици след началото на лечението), нарушения в гастроинтестиналния тракт – при 9%, анемия – при 8%, а тромбоцитопения – при 6%. От лекуваните с вит. В₆ – 12% са били с цитопении, а 24% – с невропатия. Сред нелекуваните с вит. В₆ – 11% са били с цитопении, а 23% – с невропатия. Прекъсване на лечението поради странични ефекти се е наложило при 87% на 20-ата седмица. От прекъсналите 42,5%  са продължили лечението с  300 мг (17 пациенти), 600 мг (6), 2 х  600 мг (1) и 1 – с неизвестна доза линезолид. В заключение авторите посочват, че линезолид може да се прилага при Non-TB, въпреки че при над 40% от пациентите могат да се развият странични ефекти, без значение дали приемат вит. В₆.

Clinical Characteristics And Outcomes Are Similar In ARDS Diagnosed By The SpO₂/FiO₂ Ratio Compared With The PaO₂/FiO₂ Ratio

W. Chen, D. R. Janz, C. M. Shaver, J. A. Bastarache, L. Ware

Am J Respir Crit Care Med 191;2015

Internet address: www.atsjournals.org

Цитираното проучване изказва хипотезата, че отношението на сатурацията, изчислена с пулсоксиметър (SpO₂) към FiO₂ (SF), корелира добре с отношението PaO₂/FiO₂ (PF) при пациенти с остър респираторен дистрес синдром (ОРДС). Въпреки това не е установено дали отношениетo SF може да замени отношението PF в диагностиката на ОРДС и дали използването на SF може да идентифицира група пациенти, които са систематично различни от тези, диагностицирани с PF.

Целта на проучването е да сравни клиничните характеристики и резултата от използването на PF или SF в диагностиката на ОРДС.

Авторите правят вторичен анализ на данни от голямо обсервационно проспективно кохортно проучване при тежко болни в интензивно отделение (VALID study). Включените пациенти са хоспитализирани в интензивно отделение (ИО), вентилират се с поне 5 cm H2O позитивно налягане и покриват критериите на берлинската дефиниция за ОРДС, базирана на радиографски критерии, липса на СН като първопричина за ДН и критерий за хипоксемия, който включва или стандартния PF праг (отношение PF ≤ 300) или SF праг (≤ 315, при SpO2 <97%).

От 362 пациенти, 238 (66%) са диагностицирани с PF отношението и 124 (34%) с SF отношението. Няма големи разлики в клиничните характеристики и придружаващата патология между двете групи. Пациентите, хоспитализирани в ИО с ОРДС, диагностицирани чрез отношението SF, имат сходни клинични характеристики и изход от заболяването с тези с ОРДС, диагностицирани чрез отношението PF.

В заключение

Отношението SF е подходящ показател за използване в диагностиката на ОРДС. Пулсоксиметрията е широко приложим, бърз и лесен метод за оценка на кръвните газове, използването на SF може да доведе до по-ранна диагностика и лечение на ОРДС.

Pulseless Oximetry. A Preliminary Evaluation

Thomas K. Aldrich, MD; Pragya Gupta, MD; Sean P. Stoy, MD; Anthony Carlese, DO; and Daniel J. Goldstein, MD

CHEST 2015; 148(6): 1484 – 1488

В публикуваното в CHEST проучване от декември 2015 година се изпитва нов подход за неинвазивно измерване на артериалната сатурация, който може да се прилага при липса на пулсиращ кръвен ток. Изследваният метод действа чрез оклузия на артериалните съдове на едната ръка и сравняване на промените в атенюанса (т.е. абсорбираната светлина плюс загубената в резултат на разпръскване и луминисценция) на две вълни, преминаващи през пръста на ръката след премахване на артериалната оклузия. Единствените промени в атенюанса на две подходящо подбрани вълни, които се регистрират по този начин, са тези, дължащи се на възстановяването на артериалния кръвоток. Сравняването на промените в атенюанса преди и след премахване на оклузията би трябвало да корелира с артериалната сатурация.

Техника. Използва се пулсоксиметър, който позволява свалянето на високорезолютивна фотоплетиз­мографска информация. Един от пръстите на ръката се осветява алтерниращо с 27.5 Hz с два диода, отделящи вълни с дължина точно 660 и 905 nm. Фотоплетизмографската информация се събира преди, по време на и след 5 до 10 секунди ръчна оклузия на радиалната и улнарната артерия.

Пациенти: Петима здрави участници (3 мъже) се изследват при дишане на стаен въздух, на допълнителен кислород с назална канюла или допълнителен азот с назална канюла и се мониторират чрез стандартна пулсоксиметрия. Седем пациенти с устройства, подпомагащи лявата камера, без добра пулсова вълна, също са включени в проучването.

Методи. При всеки изследван пациент и при всяко ниво на оксигенация се изчислява средното отношение в артериалния кръвен атенюанс на червената и инфрачервена светлина (R/IR) и се прави сравнение с линията на кислородната сатурация, измерена чрез пулсоксиметрия. При пациентите без палпируем пулс кислородната сатурация се измерва чрез изследване на артериална кръвна проба.

Заключение: Безпулсовата оксиметрия може да се използва за изчисляване на артериалната сатурация с приемлива точност като неинвазивен метод, заместващ артериалната пункция (която е травматична, болезнена и предоставя данни само за артериалната сатурация от определен момент във времето) при пациентите със слаб пулсативен кръвоток.

Antidote for Factor Xa Anticoagulants

Jean M. Connors, M.D.

N Engl J Med, 2015; 373:25

За последните 5 години антикоагулантното лечение получи много нови възможности. През 2010 година на пазара излиза Dabigatran, директен тромбинов инхибитор – одобрен за превенция на мозъчен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене. Следва бързо одобряване на анти-Xa-инхибиторите Rivaroxaban, Apixaban и Endoxaban. Въпреки че тези нови лекарства са голям напредък в антикоагулантното лечение, има известни притеснения относно липсата на антидот.

Два препарата с антагонистично действие са в различни фази на изпитване – Andexanet alfa и Ciraparantag, а през Октомври 2015 година – Idarucizumab, човешко моноклонално антитяло, действащо върху антигенни фрагменти, което свързва Dabigatran, вече е одобрено от FDA в САЩ.

Andexanet alfa (Andexanet). Молекулата на този рекомбинантен фактор Xa има свойството да се свързва както с фактор Xa като Rivaroxaban, Apixaban и Edoxaban, така и с инхибиторите на фактор Xa, които действат чрез антитромбин – нискомолекулярни хепарини и Fondaparinux.

Siegal и колеги съобщават в журнала за резултатите от две рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания на Аndexanet:

Andexanet Alfa, a Novel Antidote to the Anticoagulation Effects of FXA Inhibitors Apixaban (ANNEXA-A) и Rivaroxaban (ANNEXA-R).

Prospective, Open-Label Study of Andexanet Alfa in Patients Receiving a Factor Xa Inhibitor Who Have Acute Major Bleeding – проучване във фаза 3b-4.

New rules on driver licensing for patients with obstructive sleep apnea: European Union Directive 2014/85/EU

J Sleep Res, 2016; 25, 3–4

През януари в официалния сайт на European Sleep Research Society бе публикувана директивата на Европейския съюз, касаеща шофьорските разрешителни (шофьорска книжка), които следва да се издават при хора с доказана или подозирана обструктивна сънна апнея (ОСА). Директивата е резултат от препоръките на работна група, формирана от Дирекцията за транспорт и мобилност на Европейската комисия от 2012 година. Новата директива, която е предмет на задължително прилагане от всички страни-членки на съюза от 31 декември 2015 година, гласи:

1. Кандидатите за шофьорско разрешително или шо­фьо­ри­те, при които се подозира умерено тежка или тежка ОСА, ще бъдат насочвани за допълнително отори­зирано медицинско мнение преди шофьорските им разрешителни да бъдат издадени или подновени. Те могат да получат съвет да не шофират преди потвърждаване на диагнозата.

2. Шофьорско разрешително може да се даде на кандидатите или шофьорите с умерено тежка или тежка ОСА, които показват адекватен контрол на състоянието си и придържане към подходящо за тях лечение с подобряване на дневната сънливост, потвърдени от оторизиран медицински персонал.

3. Кандидатите или шофьорите с умерено-тежка или тежка ОСА, които се лекуват, ще бъдат проследявани периодично от медицински персонал през интервали, ненадвишаващи 3 години за шофьорите от група 1 (напр. „непрофесионални шофьори”, група B) и 1 година за шофьори­те от група 2 (напр. „професионални шофьори”, група C и D) с цел да се установи нивото на придържане към терапия­та, нуждата от продължаване на терапията и нивото на будност/бдителност.

The Use of a Fully Automated Automatic Adaptive Servoventilation Algorithm in the Acute and Long-term Treatment of Central Sleep Apnea

Shahrokh Javaheri, MD, FCCP; David Winslow, MD, FCCP; Pamela McCullough, PhD, RN; Paul Wylie, MD; Meir H. Kryger, MD

CHEST 2015; 148(6): 1454 – 1461

Цитираното проучване от журнала CHEST предоставя един аргумент в полза на използването на адаптивната сервовентилация в лечението на централната сънна апнея (ЦСА) след публикуваното миналата година проучване SERVE-HF, което вкара много въпросителни за ролята на този метод в терапията на болните със сърдечна недостатъчност и ЦСА.

Първична цел на проучването е да определи дали апнея-хипопнея индекса (AHI), регистриран при целонощна полисомнографски-контролирана титрация с автоматичен сервовентилатор (ASV), е по-нисък от AHI, регистриран при целонощна диагностична полисомнография. Вторични цели са сравняването на обструктивния (OAI) и централния (CAI) апнея индекс на ASV с тези на CPAP вентилация и сравняването на ESS точките преди и 90 дни след началото на ASV.

Проучването е проспективно, контролирано, мултицентрово и включва пациенти с AHI >15 бр./час сън и CAI > 5 бр./час сън от диагностична или терапевтична (CPAP) полисомнография. Събрани са 29 пациенти. Резултатите от него показват, че ASV води до подобряване на субективната дневна сънливост (ESS), ефективно потиска болестта при работа на автоматичен режим според фабричните си алгорит­ми. При сравняването със CPAP структурата на съня и нарушенията в дишането се подобряват значително по-добре с ASV и това се отразява на качеството на съня на пациентите, оценено по Likert скала. Домашната титрация с ASV също е ефективна и спестява средства.

Заключение: Автоматичният ASV ефективно лекува различните форми на нарушения на дишането по време на сън като ЦСА с Чейн-Стоуксово дишане, ЦСА, свързана с лечение със CPAP, и ЦСА, дължаща се на прием на опиоиди, както при остри нарушения, така и в дългосрочен план. Потискането на нарушенията на дишането за срок от 3 месеца подобрява АХИ и субективната дневна сънливост.