Кратък обзор на промените по секции
В новата версия на Препоръките секция Диагноза е напълно обновена. Основно обновена е секцията Медикаментозно лечение, актуализирани са Подпомогнато самолечение, Нефармакологични подходи, Остра астма, Трудна за лечение астма, Професионална астма и Организация и предоставяне на медицински грижи.
Секция 2. Основни препоръки
Напълно обновен е 2.1.1. Диагноза. Препоръчва се структуриран клиничен подход за оценка на първоначалната вероятност за астма, базиран на:
- анамнеза за пристъпни симптоми;
- вариращи „свиркания“, кашлица, задух и стягане в гърдите;
- „свиркане“, регистрирано от лекар;
- анамнестични данни за атопия;
- отхвърлена алтернативна диагноза (D).
Препоръчва се извършване на сравнение на резултатите от диагностичните тестове, когато пациентът е без симптоми и със симптоми, за да се докаже вариабилност (C). Спирометрията се извършва за доказване на обструкция и е база за стартиране на лечение и изключване на алтернативни диагнози – нормална спирометрия прибезсимптомен пациент не изключва диагнозата астма; обструктивна спирометрия с позитивен бронходилататорен тест повишава вероятността за астма (D). При пациент с висока вероятност за астма се започва лечение с инхалаторен кортикостероид (ИКС) (мониториране); определя се статуса му с въпросник при всяка визита; при добро повлияване от лечението се поставя окончателно диагноза астма; при неповлияване – да се оцени техниката на инхалиране, придържането към терапията, да се обсъдят алтернативни диагнози (D).
2.5. Инхалатори – добавена е препоръка да не се изписват инхалаторите с генеричните имена на медикаментите, които съдържат, тъй като това може да доведе до получаване на инхалатор, с който не е запознат пациента.
Секция 3. Диагноза (напълно обновена)
Основна промяна е подразделянето на следните основни сектори:
3.1. Определение и принципи.
3.2. Предиктивна стойност на симптомите, признаците и диагностичните тестове.
3.3. Практичен подход към диагностициране.
В сравнение с препоръките от 2014 г. не съществува деление на деца и възрастни. Мониториране на астмата е отделено в нова секция – номер 4.
В 3.1.1. (Определение и принципи) се споменава за разделянето на астмата на субтипове – фенотипове и ендотипове.
В 3.1.2. (Тестове, влияещи на вероятността за астма, но недоказващи диагноза) се подчертава, че астма не се доказва с един единствен тест, а се базира на клинична оценка и обективни тестове, доказващи варираща обструкция и бронхиално възпаление.Тестовете влияят на вероятността за диагноза, но величината на това влияние зависи от вероятността преди теста, както и от предиктивната стойност на теста.
В 3.1.3. (Статут на астмата и изход от диагностичните тестове, вариабилни с времето) се изисква сравнение на резултатите от диагностичните тестове, когато пациентът е без симптоми и със симптоми, за да се докаже вариабилност.
В 3.2. (Предиктивна стойност на симптомите, признаците и диагностичните тестове) в отделен текст и таблица са изнесени данните за предиктивната стойност на симптомите, признаците и диагностичните тестове, като е разделен на подсекции: 3.2.1. Симптоми и признаци; 3.2.2. Спирометрия и бронходилататорна обратимост; 3.2.3. Тестове за вариабилност на белодробната функция – при пациенти с нормална белодробна функция; 3.2.4.Тестове за еозинофилно възпаление в дихателите пътища или атопия.
В последната секция 3.3. (Практичен подход към диагностициране) е разработен нов диагностичен алгоритъм, а секцията е разделена на подсекции: 3.3.1. Начален структурен клиничен анализ; 3.3.2. Висока вероятност за астма; 3.3.3. Ниска вероятност за астма; 3.3.4. Средна вероятност за астма; 3.3.5. Диагностични показания за насочване към специалист.
Мониториране на астмата е отделено в отделна глава 4.
Секция 5. Подпомогнато самолечение
Добавен е нов сектор 5.4.2. – Оценка на придържане към медикаментозното лечение – въпросници; оценка на биомаркери.
Променени: 5.4.1. Придържане към мониториране и лечение; 5.4.3. Интервенции за подобряване на придържането към медикаментозно лечение.
Секция 6. Нефармакологични подходи
Променени:
6.1.8. Намаляване на теглото при затлъстяване и наднормено тегло – добавена е препоръка за намаляване на теглото и при деца;
6.2.8. Намаляване на теглото при затлъстяване и наднормено тегло при астматици.
Секция 7. Медикаментозно лечение
Във версията от 2014 г. главата се разделя на подглави според стъпковия подход за лечение на астма. През 2016 са променени заглавията на подглавите, като се акцентира на медикаментите, използвани за лечение на съответната стъпка. Например 6.1. Стъпка 1(2014 г.): Лека интермитентна астма се променя на 7.1. Интермитентна облекчаваща терапия; 6.2. Стъпка 2 (2014 г.): Въвеждане на редовно превантивно лечение се променя на 7.2. Редовно превантивно лечение и т.н.
Ново: Добавени са в 7.2. Таблица 9. Дозиране на инхалаторни кортикостероиди при възрастни и таблица 10. Дозиране на инхалаторни кортикостероиди при деца.
7.3.5. Поддържащо лечение и лечение при нужда – препоръчва се комбинирана терапия при възрастни, които имат пристъпи, въпреки терапията.
Добавена е глава 7.4. Допълнителни терапии, като нови са секторите:
7.4.2. Левкотриенови рецепторни антагонисти;
7.4.3. Тиотропиум бромид, фигура 2. Лечение на астма при възрастни; фигура 3. Лечение на астма при деца;
7.7.2. Анти-Il-5 моноклонално антитяло.
Променени:
7.1. Интермитентна облекчаваща терапия;
7.3.2. Инхалаторен дългодействащ бета2-агонист;
7.5. Високодозови терапии;
7.7.1. Анти-IgE моноклонално антитяло;
7.7.3. Други.
Малки промени:
7.2.3. Честота на дозиране на ИКС;
7.2.4. Сравняване на ИКС.
Секция 8. Инхалатори
Променени: 8.4. Предписване на инхалатор – добавена е препоръка да не се изписват инхалаторите с генеричните имена на медикаментите, които съдържат, тъй като това може да доведе до получаване на инхалатор, с който пациентът не е запознат.
Секция 9. Лечение на астма в пристъп
Ново: 9.9.5. Интензивно лечение (при деца)
Промени:
9.3.8. Антибиотици – препоръчва се изследване на серумен прокалцитонин, като на базата на резултата да се взема решение дали да се лекува с антибиотик;
9.3.12. Показания за интензивно лечение – добавена информация за кетамин (показал добър ефект, но все още в недостатъчен брой проучвания) и рекомбинантна човешка деоксирибонуклеаза (не е показала ефект);
9.3.13. Неинвазивна вентилация – недостатъчни данни за ефективността ѝ;
9.7. Астматичен пристъп при деца;
9.9.3. Прилагане на магнезиев сулфат венозно при деца;
9.9.4. Други форми на лечение при деца;
9.9.7. Изписване (при деца).
Малки промени: 9.1.2. Медицински мениджмънт – добавено е, че има повишен риск от смърт до 1 месец след изписването от болница след остър пристъп; ако пациент използва повече от 12 инхалатора с бета2 агонист годишно, следва да се промени базисната му терапия; 9.3.1. Кислород – добавено да се използва дори ако няма пулсоксиметрия и пациентът е зле; да се избягва свръхоксигенация; 9.3.2. Инхалаторни бета2 агонисти – да се мониторира серумен лактат, ако се прилагат венозно; 9.3.3 Кортикостероиди – добавена препоръка да не се спират ИКС на фона на орален кортикостероид; 9.8.2. Инхалаторни краткодействащи бета2-агонисти (при деца); 9.8.4. Кортикостероиди при деца; 9.9. Втора линия на терапия при пристъп (при деца); 9.9.1. Салбутамол интравенозно при деца.
10. Трудна астма
Промени: 10.2.1. Лошо придържане към терапия – добавена необходимостта от мониториране на придържането към лечението.
13. Професионална астма
Ново: 13.3.7. Издишан кондензат – може да подпомогне тестуването, но все още не е разбрана ползата от него.
Малки промени:
13.3.4. Бронхопровокационни тестове – добавено е, че при използване на инхалаторни алергени по-продължителното излагане на такива по време на тестуването води до повишаване на сензитивността на теста.
Секция 14. Организация и предоставяне на медицински грижи
Ново:
14.4. Телездравеопазване с подсектори;
14.4.1. Подпомогнато самолечение;
14.4.2. Консултация от разстояние;
14.4.3. Компютърна, подпомогаща решенията, система.
№ |
Секция |
Предишна редакция |
Основни промени |
2 |
Основни препоръки |
2014 г. |
Ново: 2.1.1. ДиагнозаПромени:2.5. ИнхалаториМинимални промени: 2.3. Нефармакологично лечение2.4. Лекарствено лечение
2.6.1. Астма в пристъп при възрастни |
3 |
Диагноза |
2011 г. |
Ново: 3.1. Определение и принципи3.2. Предиктивна стойност на симптомите, признаците и диагностичните тестове3.3. Практичен подход към диагноза. |
4 |
Мониториране |
2011 г. |
Без промени |
5 |
Подпомогнато самолечение |
2014 г. |
Ново: 5.4.2. Оценка на придържане към медикаментозното лечение.Промени:5.4.1. Придържане към мониториране и лечение;5.4.3. Интервенции за подобряване на придържането към медикаментозно лечение. |
6 |
Нефармакологични подходи |
2014 г. |
Промени:6.1.8. Намаляване на теглото при затлъстяване и наднормено тегло;6.2.8 Намаляване на теглото при затлъстяване и наднормено тегло при астматици. |
7 |
Медикаментозно лечение |
2014 г. |
Ново:7.2. таблица 9– Дозиране на ИКС при възрастнии таблица 10 – Дозиране на ИКС при деца7.3.5. Поддържащо лечение и лечение при нужда7.4. Допълнителни терапии
7.4.2. Левкотриенови рецепторни антагонисти 7.4.3. Тиотропиум бромид, фигура 2- Лечение на астма при възрастни, фигура 3- Лечение на астма при деца 7.7.2. Анти-Il-5 моноклонално антитяло Промени: 7.1. Интермитентна облекчаваща терапия 7.3.2. Инхалаторен дългодействащ бета2-агонист 7.5. Високодозови терапии 7.7.1. Анти-IgE моноклонално антитяло 7.7.3. Други Малки промени: 7.2.3. Честота на дозиране на ИКС 7.2.4. Сравняване на ИКС |
8 |
Инхалатори |
2014 г. |
Промени: 8.4. Предписване на инхалаторМалки промени: 8.5 Употреба и грижа за спейсър |
9 |
Лечение на астма в пристъп |
2014 г. |
Ново: 9.9.5. Интензивно лечение (при деца)Промени:9.3.8. Антибиотици9.3.12. Показания за интензивно лечение9.3.13. Неинвазивна вентилация9.7. Астматичен пристъп при деца
9.9.3. Прилагане на магнезиев сулфат венозно при деца 9.9.4. Други форми на лечение при деца 9.9.7. Изписване (при деца) Малки промени: 9.1.2. Лекарствена терапия 9.3.1. Кислород 9.3.2. Инхалаторни бета2-агонисти 9.3.3. Кортикостероиди 9.8.2. Инхалаторни краткодействащи бета2-агонисти (при деца) 9.8.4. Кортикостероиди при деца 9.9. Втора линия на терапия при пристъп (при деца) 9.9.1. Салбутамол интравенозно при деца |
10 |
Трудна за лечение астма |
2014 г. |
Промени:10.2.1 Лошо придържане към терапия |
11 |
Астма при подрастващи |
2011 г. |
Без промени |
12 |
Астма при бременни |
2014 г. |
Без промени |
13 |
Професионална астма |
2014 г. |
Ново: 13.3.7. Издишан кондензатМалки промени:13.3.4. Бронхопровокационни тестове |
14 |
Организация и предоставяне на медицински грижи |
2014 г. |
Ново:14.4. Телездравеопазване |
____________
* British guideline on the management of asthma. A national clinical guideline, Sept. 2016. www.brit-thoracic.org.uk
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.