Нови възможности в профилактиката на грипа

Брой № 2(10) / юли 2010, Най-доброто от III Конгрес на БДББ

Грипът е остро инфекциозно заболяване, което се разпространява циклично във вид на епидемии, прерастващи в пандемии със сериозни здравни и социално-икономически последици за човешкото общество, посредством временната загуба на работна ръка и натоварването на здравните услуги.4 Броят на заболяванията от грип превишава неколкократно броя на всички останали инфекции, взети заедно.4

Цел на настоящата статия е да се направи кратък обзор на грипното заболяване, като се акцентира върху наличните в момента възможности за неговото лечение и профилактика. Особено внимание се обръща върху ваксинацията, като най-ефективен и икономически изгоден метод в борбата срещу заболяването, и възможностите и ползите, които предлага въвеждането в масовата практика на интрадермалната ваксинация.

Причинител на заболяването

Причинител на заболяването са грипните вируси от семейство Orthomyxoviridae. Техни представители са грипен вирус тип А, тип В, тип С, Тогото вирус и Isavirus.5 Грипните вируси тип А имат най-голямо епидемиологично значение. Те се подразделят на 15 HA и 9 NA подтипа, с човешки подтипове – H1N1, H2N2 H3N2. Търпят два вида антигенни промени – антигенен дрейф, водещ до появата на нови епидемични щамове, сродни с предходните и принадлежащи към същия подтип на вируса, и антигенен шифт водещ до появата на нови пандемични подтипове.4

Съществуват три основни теории, обясняващи произхода на пандемичните вируси – генетична рекомбинация, директно адаптиране на животински грипен вирус към човешкия организъм и циклична теория.2 По този начин грипният вирус периодично предизвиква пандемии, които към момента са следните (с доказан причинител)3:

1918 – 1920 – „Испански грип” -  грипен вирус тип А H1N1 – > 50 млн. починали.

1957 – „Азиатски грип” -  грипен вирус тип А H2N2 – около 1 милион починали.

1968 – „Хонконгски грип” – грипен вирус тип А H3N2 – около 0.5 млн. починали.

1977 – „Руски грип” – грипен вирус тип А H1N1 – много ниска смъртност.

2009 – „Свински грип” – грипен вирус тип А H1N1 – ниска смъртност.

Към тях, като хипотеза, могат да се добавят клиничните описания на многобройни епидемии, засегнали Европа през вековете, като „потливата болест”, засегнала Англия през 15-16 век, най-подробно описана от John Caius, наричаното от флорентинците заболяване ex influentia cœlesti или старофренското grippe (сграбчвам).3

Пандемията през 1889-1890 или тъй нареченият „Руски грип” с предполагаем причинител А H2N2 е първата с подробно записани епидемиологични данни, което позволява на д-р Klas Linroth да докаже инфекциозния характер на заболяването.8

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването се представя с кратък инкубационен период от няколко часа, последван в около 10% от случаите от дискретни продроми (субфебрилна температура, мускулни болки). Началото е винаги остро, внезапно, с прояви на обща интоксикация (обща отпадналост, световъртеж, адинамия, потливост, болки в очните ябълки, ставни болки). Температурата достига до 38-40°С, максимална през първите 2 денонощия, като от 2-3 ден от началото на заболяването интоксикационните прояви намаляват. Появяват се катарални симптоми, които доминират към 4-ия ден. Ходът на заболяването зависи от засягането на долните дихателни пътища – при 3-20% от заболелите се развива пневмония (ранни вирусни, късни бактериални) и ARDS, усложнения от страна на ССС – 1-3 седмица (ритъмни и проводни нарушения, перикардит, миокардит, ендокардит), от страна на ЦНС и ПНС – енцефалити, менингити, неврити и други – синуити, панцитопения, синдром на Ray.

Диагноза

Диагнозата задължително следва да се подкрепи с лабораторни данни. Изолацията на грипния вирус се прави на кокоши ембриони и върху клетъчни култури.

За серологично изследване се вземат 2 проби кръв – до 3-ия ден и след 14-ия ден от началото на заболяването. Имуноензимните тестове при ELISA имат предимството, че са бързи. Търсят се IgM, IgG и IgA антитела. Смята се, че най-добре е да се изследват IgM към 10-ия ден от началото на заболяването, а IgA – още в острия стадий.

Бързите тестове се извършват за 15-30 минути, като обикновено са с чувствителност 70-80% и специфичност 99%. Недостатък е, че не отличават видовете грип, а потвърждават наличието на грипна инфекция и обикновено са общи за грип А и В.

Имунофлуоресцентният метод се свежда до откриването на антиген чрез свързването му със специфичен противогрипен серум.

PCR – откриването на РНК на грипния вирус е метод за бърза диагностика и се осъществява в рамките на 24 часа.

Лабораторните критерии за диагноза са доказване на грипен антиген или РНК на грипен вирус, изолиране на грипен вирус и доказване на специфичен антитяло-отговор към грип А или грип В в серума.

Диагнозата е „възможна” при наличие на специфична клинична картина и епидемиологична връзка и „потвърдена” при наличие на специфична клинична картина и лабораторно потвърждение.

Лечението на заболяването е патогенетично (хидратиране, антипиретици, Витамин С) и специфично.

Специфичното лечение включва М2 инхибитори (Амантадин и Римантадин), нуклеозидни аналози (рибавирин) и невраминидазни инхибитори (Oseltamivir /Tamiflu/ и Zanamivir /Relenza/). Както за М2 инхибиторите, така и за невраминидазните инхибитори е важно лечението да започне още с продромите, или при първите симптоми на заболяването.

Профилактика

Профилактиката на заболяването включва широка гама немедикаментозни и медикаментозни (специфични и неспецифични) средства. Неспецифичните немедикаментозни средства са общи за всички въздушно-капкови инфекции и включват носенето на предпазни (по възможност противовирусни) маски, честото миене (или дезинфекциране на ръцете) и избягването на престой на обществени места.

Tamiflu и Relenza могат да се използват освен за лечение и като специфични медикаментозни средства за профилактика. Изследването за вирусна резистентност към наличните в момента препарати от групата на амантадините и невраминидазните инхибитори е препоръчително и особено уместно по време на грипна епидемия.1

Имунопрофилактиката може да бъде пасивна и активна, като използването на специфичен противогрипен имуноглобулин (пасивна имунопрофилактика) намира все по-рядко приложение. Ежегодната ваксинация срещу грип (активна имунопрофилактика) е най-ефективният метод за предотвратяване на инфекция с грипен вирус и нейните усложнения.7 Около 2-3 седмици след ваксинирането се развиват антитела срещу грипния вирус. Препоръчително е в рамките на този период, при епидемия, да се използва антивирусен медикамент, който да предпази от заболяване.

Ваксинацията предпазва и неваксинираните индивиди (колективен имунитет), като пречи на разпространението на вируса от човек на човек. За получаване на ефективен колективен имунитет, обаче, е необходимо широко ваксинационно покритие – над 60% от населението, докато в България то е едва около 53/1000.2,4

 

   

Микроинжекционна система за интрадермално приложение.

 

Предизвикателствата пред грипната ваксинация са:

Време – Необходими са приблизително 6 месеца за получаването, тестването, производството и дистрибуцията на ваксината.

Субстрат – независимо от вида на ваксината, необходимо е достатъчно количество антигенен субстрат за индуцирането на имунен отговор.

Имунен отговор – за съжаление не всички ваксинирани развиват имунен отговор. Това важи особено за хора на възраст над 60 г.

При решаването на горепосочените проблеми, в последно време, се обръща все по-голямо внимание на интрадермалната ваксинация.

Научното обяснение защо кожата е най-подходящата среда за имунизация е открито едва през 1973 г. от Ralph M. Steinman и Zanvil A. Cohn по време на техния труд върху дендритните клетки, открити в края на 19-ти век от Paul Langerhans (Лангерхансови клетки).

Дендритните клетки са част от имунната система и се намират в малки количества в тъканите, които са в допир с външната среда, главно кожата (наречени тип Лангерханс) и вътрешната лигавицата на носа, белите дробове, стомаха и червата. Те могат да бъдат намерени в незряло състояние и в кръвта. Притежават изключителна способност за свързване с антигени при изключително ниски нива на експозиция и за ефективното им представяне в имуногенна форма на „наивните” Т-клетки. Веднъж активирани, те мигрират в лимфните възли, където си взаимодействат с Т-клетките и В-клетките за започването и формирането на придобития имунен отговор.6 Дендритните клетки се смятат за неразделна част от бъдещите ваксини срещу туморни и хронични заболявания, които се основават на клетъчномедиирания имунен отговор.

По проблема с интрадермалната ваксинация срещу различни заболявания – вариола, БЦЖ, жълта треска, полиомиелит, се работи активно през последните години с клинични проучвания в стадии 1 и 2.6 За следващия грипен сезон вече е произведена първата интрадермална противогрипна ваксина за масова употреба, в две разновидности – IDflu 9 µg с  минимална доза антиген – 9 µg за хората на възраст между 18 и 59 години и IDflu 15µg, която индуцира по-напрегнат имунитет при хората на възраст над 60 години.

Дискусия

Поради технически сложното изпълнение на интрадермалната техника „Манту”, или практически невъзможното дозиране при противовариолната имунизация с бифуркирана игла, досега не се отдаваше дължимото на ползите от интрадермалното приложение на ваксините. Рационализацията на тази техника премахва недостатъците ù и я прави нова алтернатива в борбата срещу грипа.

Предимствата на интрадермалната ваксинация са нейната повишена имуногенност, сигурна и удобна апликация на антигенната доза в дермата, минимална инвазивна и лесна за поставяне, без разлика в страничните реакции, спрямо другите противогрипни ваксини и много добрия психологически прием от пациентите, които се страхуват от ваксинация и убождане.

Както се вижда – всяко ново нещо е добре забравено старо! Развитието на терапевтичните и профилактичните възможности в борбата срещу грипа предполага прилагането на комбинирана терапия и въвеждането на нови медикаменти и усъвършенствани ваксинационни техники. Най-добро средство за профилактика е ваксинирането, като в случай на късна ваксинация, до достигане на предпазни титри антитела могат да се използват антивирусни медикаменти в профилактични дози.

 

Литература:

  1. А. Галев, А. Кънев, Динамика на епидемичния процес при грипа в европа през 2008-2009г., Med Info, VІІІ,02,2009,76-78
  2. Национален план на Република България за готовност за грипна пандемия
  3. Burke A. Cunha, Influenza: historical aspects of epidemics and pandemics,  Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 141–155
  4. http://www.who.int/csr/disease/influenza/H1N120081230.pdf
  5. Index of Viruses – Orthomyxoviridae (2006). In: ICTVdB – The Universal Virus Database, version 4. Büchen-Osmond, C (Ed), Columbia University, New York, USA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/Ictv/fs_index.htm
  6. Martin Friede, Dose-Sparing by Intradermal Immunization, налично на: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/influenza/160207_Friede_Weniger.pdf
  7. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009 http://www.cdc.gov/mmvr/pdf/rr/rr5808.pdf
  8. Skog L, Hauska H, Linde A. The Russian influenza in Sweden in 1889-90: an example of Geographic Information System analysis. EuroSurveill. 2008;13(49):pii=19056. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19056

 

Статията се публикува с любезното съдействие на: 

 

 


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не