Разговор с професор Коста Костов за читателите на сп. MEDICAL MAGAZINE, август 2019
Коста Василев Костов е професор по белодробни болести, консултант по белодробни болести на УМБАЛ „Св. Анна“ – София. Основател и главен редактор на списание за респираторна медицина и вдъхновение „INSPIRO“ и едноименната страница на списанието в интернет. Председател на управителния съвет на фондация „INSPIRO“, консултант по белодробни болести на медицински център „INSPIRO“.
Професор Костов, моля споделете какво ново има около Вас и как се чувствате тук, в УМБАЛ „Света Анна“?
Към настоящия момент съм на нова позиция – консултант по белодробни болести към УМБАЛ „Света Анна“, като, разбира се, съм запазил функциите си на консултант и към МЦ „INSPIRO“, главен редактор на списание „InSpiro“ и председател на едноименната фондация. Работният ми ден протича в УМБАЛ „Света Анна“ с евентуално бъдещи, и вероятно по-близки цели да качим нивото на респираторната медицина в болницата и съответно да привлечем специализанти тук.
Приятно впечатлен съм от атмосферата в болницата, тъй като колегите са отдадени изцяло на работата си, дишат свободно и се чувстват добре. Неслучайно болницата е водеща в обслужване на спешността за 2018 г. Спешното звено функционира изключително организирано, спешните клиники, които го подпомагат, са винаги на линия, а екипите – организирани. На практика, спешността тук е едно от най-красивите лица на болницата!
Да поговорим за хроничната обструктивната белодробна болест (ХОББ) и бронхиалната астма (БА), както и за новите тенденции в лечението на тези болести.
Новостите са залегнали в препоръките за 2019 г., като за ХОББ това е GOLD 2019, където аз имам привилегията от години да съм национален делегат, и новата редакция на GINA 2019 -съответно за бронхиалната астма.
Към настоящия момент ХОББ е четвърта по смъртност в света. През 2013 г. беше поставена на пето място в света по броя години, прекарани в инвалидност. Съобщава се за над 380 млн. смъртни случая на година. Тенденцията е през 2030 г. тази болест да бъде трета по смъртност в световен мащаб! Що се отнася до глобалната й болестност, разпространение и мащаб, счита се, че 11% от населението е засегнато от болестта. Вече все по-често започва да се говори за две неща, за които не се споменаваше преди – за ХОББ при болни в по-млада възраст, под 40 години, и за ХОББ при непушачи. Причина за тази тревожна тенденция са т.нар. биогорива и замърсяването на околната среда. В някои райони на България честотата на ХОББ вероятно е по-висока и от глобалната – над 11%!
Ако трябва да очертая кардиналните новости при ХОББ, то те ще се съсредоточат в концепциите за лечение. До този момент оценката на тежестта при ХОББ протича по същия начин, както и преди, т.е. оценката на болния се случва в четири групи по тежест – A, B, C и D. Това не е променено. Групите се определят по два признака, като първият от тях са честотата на екзацербациите и нивото на функционалния дисбаланс. Спирометрията е първото изследване, което трябва да бъде направено, ако специалистът се съмнява, че неговият пациент има ХОББ. Най-важният параметър, който специалистът-пулмолог трябва да отчете, е съотношението между форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1) и форсирания витален капацитет (ФВК). Това съотношение не бива да бъде под 0.70. Искам да обърна внимание, че не се изписва в проценти(70%), а в число – 0.70.
Ще припомня и главните симптоми при болни, които са суспектни за ХОББ, и подлежат на подобен скрининг. Това са пациенти с хронична кашлица, задух при усилие или при покой в по-късен етап, или болни, които имат суха или продуктивна кашлица.
Ако се върнем отново към диагностиката, трябва да имаме предвиди тежестта на симптомите при пациентите с ХОББ. Тази тежест се определя с помощта на две скали – т.нар. CAT (COPD Assessment test), който класифицира тежестта на симптомите, и съдържа 8 въпроса, като според различните отговори на тези въпроси, болният се класифицира към дясната или лявата част на вертикалата на вече споменатите групи.
Другата скалата за диспнея е mMRC (Modified Medical Research Council), съдържаща 5 въпроса, които поставят пациентите в степен от 0 до 4, съобразно техния физически дискомфорт.
Другата стъпка, която трябва да предприемем, след като сме уточнили тежестта на нарушение на белодробната функция, е да поставим болния над или под хоризонталата. Под тази хоризонтала са групите(за които вече споменахме) А и В, а над нея – С и D. Ако пациентът има не повече от една екзацербация през предхождащата година в протичането на неговата ХОББ, той задължително се разполага под хоризонталата (групи А и В). Ако има повече от една(две или повече), отива над хоризонталата (групи С и D). Тези стъпки са много добре показани в самия гайдлайн за тези, които работят съответната белодробна патология.
Следващата стъпка, която предприемаме, е да решим как ще лекуваме конкретния пациент. Това е най-радикалната промяна в GOLD 2019! След разполагане на болния в една от тези групи, до този момент концепцията за лечение на ХОББ беше едно по-ригидно класифициране на пациента и нефлексибилно терапевтично поведение, особено що се отнася за процеса на проследяване на пациента и необходимостта от движение надолу в груповата скала съобразно моментното му състояния на посещението при специалиста. Новото в концепцията е, че вече има две схеми – начална, с която започваме да лекуваме болния, и втора проследяваща – как ще продължим по-нататък след първоначалната терапия. С други думи, е важно дали терапията ще бъде начална, или пациентът вече е бил на терапия и ние трябва да я продължим.
Тук моментите са няколко. Що се отнася до началната терапия, се запазва старото правило, че болните, които имат лека форма на болестта (група А), с леки периодични симптоми и без постоянна симптоматика, могат да стартират с периодично приложение на късо действащ бронходилататор, а оттам нататък, при всяка следваща стъпка, да се включи дълго действащ бронходилататор при недостатъчен терапевтичен ефект. В група B, която е с повече симптоми, но с по-малко екзацербации – с дългодействащ мускаринов антагонист, както и в група С – с малко симптоми, но с повече екзацербации – също се стартира с дългодействащ мускаринов антагонист. В група D – с повече екзацербации и повече симптоми – се стартира или с дългодействащ мускаринов антагонист, или с комбинация от дългодействащ мускаринов антагонист и дългодействащ b2-агонист,или евентуално с комбинация на кортикостероид с дългодействащ b2-агонист. Група D е малко по-комплицирана и тук колегите трябва да обърнат внимание кога да употребяват инхалаторен кортикостероид – да се съобразят с нивото на еозинофилите в кръвта, или с наличието на астмоподобна симптоматика.
Що се отнася до проследяващата терапия, новото в GOLD 2019 е разделянето на болните на два потока – със задух и с екзацербации, и фокусирането върху нивото на еозинофилите в кръвта.
Ще дам пример. Ако болният вече е бил на терапия с моноагонист – дългодействащ мускаринов антагонисти ли дългодействащ b2-агонист, специалистът трябва да прецени как да продължи терапията му. Тук е много важно да се види какво е нивото на неговите еозинофили. За да се изследват тези еозинофили, пациентът не трябва да е приемал поне 5 дни перорален кортикостероид и съответно никакъв антихистамин. Ако този болен е имал екзацербация през миналата година и то повече от една, а еозинофилите в кръвта му са повече от 300, болният се поставя в рамото на комбинирана терапия с участие на инхалаторен кортикостероид. Ако, обаче, еозинофилите са под 300, пациентът е показан за терапия с двоен бронходилататор. Тук стероидът няма значение. На следващата визита, ако пациентът се чувства добре, може да остане на двойния бронходилататор. Ако обаче след 4 седмици не се чувства добре, тогава трябва да се направи оценка, дали има нужда от инхалаторен кортикостероид. При ниво на еозинофили в кръвта над 100 G/l може да се опита комбинирана терапия с кортикостероид (тройна). Ако,обаче, нивото на еозинофилите е под 100 G/l, тогава се продължава с терапия без стероид – ако е бивш пушач, може да се опита интермитентно лечение с азитромицин. Акоима има данни за хроничен бронхит, може да се опита терапия с фосфодиастеразен инхибитор-4. Това е тънкост, с която боравят тези специалисти, които правят от своята работа изкуство.
В рамото, където терапията е с инхалаторен кортикостероид,при незадоволителен ефект пациентът трябва да се върне на двоен бронходилататор или да отиде на тройна комбинирана терапия.
И така, нека обобщя. На практика съществуват две схеми на лечение. Пациент, който никога не е бил на терапия, и пациент, който е за проследяване на началната терапия. Ако пациентът никога не е получавал терапия, има леки периодични симптоми, можем да го оставим на бета-2-агонист с кратко действие при нужда. При всички останали случаи стартираме с дългодействащ мускаринов антагонист. Особеното тук е в група D – имаме три възможности – моно-, двойна комбинация със или без участие на инхалаторен стероид. И именно тук се намесва опитът на лекаря и концентрацията му върху фенотипа (напр. астма в миналото или астмаподобни симптоми) на пациента и факта дали има определено количество еозинофили в кръвта (над 300) – в тези случаи е желателно този болен да бъде започнат с инхалаторен кортикостероид. При проследяващата терапия болният се прецизира според наличието на екзацербации или диспнея, както и според нивото на еозинофилите в кръвта. Тук има отношение терапията с макролиди или PDE-4 инхибитори.
Акценти
1. Болните с ХОББ не бива да бъдат лекувани с монотерапия от инхалаторен стероид, защото тази терапия е подходяща само и единствено за болни с бронхиална астма.
2. Пациентът с ХОББ трябва да бъде лекуван винаги с участие на бронходилататор, и то за предпочитане – дългодействащ.
А що се отнася до БА, какво е новото в терапията?
В схемата за лечение на бронхиалната астма е потвърдено мястото на биологичната терапия с моноклонални антитела. Новото е, че при болни с бронхиална астма в лека форма, които не са на постоянна инхалаторна стероидна терапия, периодичното впръскване само на краткодействащ бета-2-агонист при нужда отпада. В този случай, краткодействащият бета-агонист трябва да бъде ползван заедно с инхалаторен стероид (в едно или две отделни устройства), като пациентът би могъл да ги ползва един след друг, ако са в отделни устройства, или още по-удобно – комбинирано в едно устройство.
Как стои въпросът с трансплантацията на пациентите с идиопатична белодробна фиброза (ИБФ)?
По отношение на ИБФ тревожен е фактът, че диагностиката страда. В България има поне няколкостотин пациента с това тежко заболяване, а на нас, специалистите, до този момент са ни известни твърде малко не повече от 50. По данни на Европейската респираторна асоциация болестността от ИБФ не е по-малко от 15-16 на 100 000 души. Ако изчислим тези цифри, у нас трябва да има около 500 пациенти. Що се отнася до новопоявилите се пациенти в даден момент, те трябва да са не по-малко от 5-6 на 100 000 души. Т.е. за 2018 г. ние трябва да имаме около 200 пациенти. А цифрата, с която разполагаме в момента, е под 50, което е драматично ниско число! Ако направя връзка с белодробната трансплантация, това означава, че болните ще дойдат при нас в краен стадий, в който няма да могат да получат цялата полза от терапията и ще са непригодни да дочакат трансплантация. По правило, при ИБФ болните трябва да бъдат проследявани отблизо, за да бъдат включени навреме в листите на чакащи за белодробна трансплантация.
Каква е Вашата позиция по отношение на белодробната трансплантация у нас и подготвеността на специалистите?
По отношение на белодробната трансплантация в България, аз съм умерен песимист. Смятам, че заложените срокове не са реални, ние сме все още твърде далеч ина последно място в целия Европейски съюз в подготовката, и мисля, че с темповете, с които се работи, това няма да се случи скоро, най-малкото в заложените срокове. Ето защо, Тодор Мангъров, председател на Асоциацията на болните с пулмонална хипертония, който помага на всички болни с ИБФ, обяви, че ако до 18 септември тази година не бъде изпратен екип за дългосрочно обучение в чужбина за подготовка за белодробна трансплантация, той ще започне своя личен протест пред Министерството на здравеопазването. Аз съм заявил личната си подкрепа за тази кауза и ще бъда до него и ще го подкрепя в дните на неговия протест, защото мой дълг е да защитя болните, нуждаещи се от белодробна трансплантация, а не само да говоря за техните проблеми.
