Най-тежката изява на венозния тромбоемболизъм (ВТЕ) е белодробният емболизъм. Белодробният тромбемболизъм (БТЕ) е мултидисциплинарен проблем без специфична клинична картина, поставящ пред затруднение всеки клиницист в процеса на диагностициране, лечение и проследяване. Това налага търсенето на надеждни показатели за оценка на клинична вероятност за БТЕ, подходящ терапевтичен подход и определяне на място за лечение и наблюдение на пациентите.
През 2014 г Европейското дружество по кардиология* публикува последната преработка на ръководството за диагноза и лечение на БТЕ със следните нови аспекти:
1.Нови рискови фактори за възникване на ВТЕ
Табл. 1: Рискови фактори
С червен цвят са отбелязани допълнените предразполагащи фактори. Като нови рискови фактори с различна степен на тежест за предиспозиция се обсъждат автоимунни, сърдечно-съдови и ендокринни болести табл. 1.
2.Опростяване на скалите за оценка на клинична вероятност за БТЕ
Табл. 2: Wells скала класическа и преработена
Табл. 3: Geneva скала класическа и преработена
Чрез опростените скали се постига по-лесна и бърза ориентация в клиничната вероятност за БТЕ табл. 2 и 3.
3.Възрастово коригирани гранични стойности на D-димер
В проучването ADJUST-PE се изработва възрастово коригирана стойност на D-димера (възрастта х10 при пациенти ≧ 50 години). Измерването на D-димер се извършва чрез ELISA метод или чрез второ поколение латекс аглутинация (имунотурбидиметричен). Пациентите с D-димер < 500 ng/l или под коригирания за възраст над 50 години, остават без лечение. Чрез възрастово коригирания D-димер специфичността на теста се увеличава над 97%. Тази корекция е особено необходима при пациенти над 75 годишна възраст.
4.Субсегментна БТЕ и случайна, клинично неподозирана БТЕ
Клиничната значимост на изолирана чрез компютърна ангиография субсегментна емболия е противоречива. В помощ идва комресионната ултрасонография за доказване на проксимална дълбока венозна тромбоза (ДВТ). При пациент с изолирана субсегментна белодробна емболия без ДВТ, решението за лечение се преценява чрез оценка на клинична вероятност и риска от кървене. Случайно диагностицирана БТЕ се наблюдава при 1 до 2% от всички проведени компютърни томографии (КТ), особено при пациенти с карцином, пароксизмално предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност и при анамнестични данни за предсърдно мъждене. Няма ясни становища дали тези пациенти да провеждат лечение с антикоагуланти. Повечето експерти считат, че пациентите с карцином и тромбози на лобарно или по-проксимално ниво трябва да се лекуват с антикоагуланти.
5.Допълнителна рискова стратификация при БТЕ с междинен риск от ранна смърт и ефикасност и безопасност на реперфузионното лечение при пациенти с умерен риск.
На табл. 4 е посочена рисковата стратификация на пациентите с БТЕ според наличието на шок, хипотония, определени скали и специфични образни и лабораторни показатели
Табл. 4: Риск от смърт при БТЕ
Групата с умерен риск за наличие на БТЕ е разделена на две подгрупи. В групата с умерено висок риск и данни за хемодинамична нестабилност се препоръчва тромболитична терапия с ниво на достоверност IIaB.
В новото ръководство е изработена опростена версия на индекс за тежест на БТЕ – PESI (Pulmonary embolism severity index) табл. 5. Този индекс посочва риска от неблагоприятно развитие в рамките на 30 дни. Надежден е особено при определянето на 30 дневната смъртност на пациенти с нисък риск.
Табл. 5: Класически и опростен PESI индекс
6.Начална терапия с витамин К антагонисти. Лечение и вторична профилактика на венозен тромбоемболизъм с новите директни орални антикоагуланти
Warfarin при хоспитализирани пациенти
Проучванията с новите орални антикоагуланти показват, че по отношение на ефикасността и сигурността те са съпоставими със стандартната терапия с хепарин/ витамин К-антагонисти.
Новите препарати се обсъждат като алтернатива на стандартното лечение (ниво на достоверност IB).
Rivaroxaban, dabigatran и apixaban са одобрени за лечение на ДВТ в Европейския съюз, edoxaban не е получил регулаторно одобрение.
Стандартно лечението продължава 3 месеца. В някои случаи може да продължи повече, поради вторична профилактика, но при преценка на съотношението полза/риск.
Началната дозировка на новите орални антикоагуланти е както следва:
Dabigatran — 150 mg два пъти дневно;
Rivaroxaban — 15 mg два пъти дневно за 3 седмици, последвано от 20 mg веднъж дневно;
Apixaban —10 mg два пъти дневно за 7 дни, след това 5 mg два пъти дневно;
Според данните от скорошни проучвания продължителността на лечението на ВТЕ с новите антикоагуланти варира от 6 до 36 месеца. Резултатите сочат, че тези медикаменти са ефикасни при симптоматичен или за предотвратяване на фатален рецидив на ВТЕ и имат по-добър профил на безопасност по отношение на застрашаващо кървене в сравнение със стандартната терапия с витамин К-антагонисти.
Дозировки за вторична профилактика: Rivaroxaban 20 mg дневно; Dabigatran 150 mg два пъти дневно или 110 mg два пъти дневно при пациенти ≥ 80 години или на терапия с верапамил; Apixaban 5 mg или 2.5 mg два пъти дневно. При пациенти, отказващи лечение с новите медикаменти или нетолериращи такова може да се acetysal за продължителна вторична профилактика на ВТЕ.
Дозата на новите орални антикоагуланти трябва да се коригира при стойности на креатининовия клирънс (КК) < 50ml/min.
7.Ранно дехоспитализиране и амбулаторно лечение на БТЕ.
Пациенти с PESI индекс клас I-II или с PESI 0 с нормални стойности на NT-proBNP са показани за амбулаторно лечение или ранна дехоспитализация. Показатели, които са свързани с повишен риск от 30 дневна смъртност при остър БТЕ са: повишен NT-proBNP, повишен серумен креатинин, намалена гломелурна филтрация, цистатин С, NGAL- гелатиназа- асоцииран неутрофилен липокалин.
Съставени са различни въпросници за преценка за ранно дехоспитализиране. Един от тях е вкбючва т. нар. Hestia критерии (табл. 6). Hestia е богинята на домашното огнище според гръцката митология. Въпросникът е сбор от параметри, оценяващ възможността за дехоспитализация и амбулаторно лечение. Тези критериите все още не са широко приети. Ако един от отговорите е положителен, пациентът не е подходящ за амбулаторно лечение или ранна дехоспитализиция.
8.Официални препоръки за лечение на БТЕ при бременни и пациенти със злокачествено заболяване
Рискът от БТЕ е по-голям след раждане, особено след цезарово сечение. Най-голям риск за развитието на ВТЕ има през третия триместър от бременността и до три месеца след раждането (над 60 пъти по-голям спрямо небременните жени). In vitro оплождането допълнително увеличава риска за ВТЕ още през първия триместър от бременността.
НМХ са безопасни при бременните. Дозата се адаптира спрямо теглото. При бъбречна недостатъчност и свръх тегло адаптация на дозата се извършва според анти-Xа ниво. Епидурална анестезия се прилага 12 часа след спиране на лечението и се продължава 12-24 часа след сваляне на катетъра.
Хепаринът не преминава плацентарната бариера. Не попада в майчиното мляко, но изисква мониториране. Има вероятност да причини остеопороза при продължително лечение. Фондапаринукс не се прилага и липсват данни. Витамин К-антагонистите са ембриопатични, преминават плацентарната бариера. През третия триместър може да причинят фетална хеморагия или плацентарни разкъсвания. Новите антикоагуланти са противопоказни при бременност.
След раждане хепариновото лечение може да се продължи с витамин К-антагонисти. Приложими са и при кърмещи.
Рискът от ВТЕ при неоплазма е четири пъти по-голям отколкото в общата популация. Хематологичните злокачествени заболявания, белодробният карцином, карциномите на гастроинтестиналния тракт и панкреаса и мозъчните неоплазми са с най-висок риск за развитието на БТЕ.
При провеждане на химиотерапия рискът за БТЕ се увеличава шест пъти. Първа линия медикаменти за лечение на БТЕ са НМХ за период от 3 до 6 месеца. При онкоболни Dalteparin се прилага по 200 IU/kg (max. до 18 000IU) веднъж дневно за период от 1 месец, последвано от доза 150 IU/kg веднъж дневно за 5 месеца. След това антикоагулантната терапия се продължава с витамин К-антагонисти или НМХ за неопределено време или до излекуване на неоплазмата. Поставянето на венозен филтър е вариант при невъзможност за провеждане на антикоагулантна терапия.
Изготвеното ръководство хвърля нова светлина в диагнозата и лечението на БТЕ особено по отношение на рисковата стратификация и лечението с новите орални антикоагуланти. Същевременно се поставят и много нови въпроси по отношение на използването на новите лекарствени средства във връзка с продължителност, безопасност и антидотно лечение. Отговорите се очакват след придобиване на опит с по-широкото им използване в клиничната практика.
Д-р Мария Анастасова-Постаджиян,
докторант в Клиника по белодробни болести, ВМА – София
*Konstantinides S.,Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2014; 35: 3033–3080.