Ноктюрно МЦ „INSPIRO“ в диагностиката на съня

Кристина Станчева, Димитър Тасков, Филип Алексиев, Петър Чипев
Клиничен случай 1: Жена с неуточнено, дългогодишно безсъние

 

Анамнестични данни

Години наред, с неизяснено безсъние, пристига пациентка в лабораторията на съня с ясна цел – „помощ в борбата за сън”. Млада жена, на 44 г., след продължителен стрес в семейството, свързан с гледане на болен човек в продължение на повече от 2 години, развива едно трайно безсъние с трудно заспиване. С времето е забелязала, че при заспиването много често чувства тревожност и изпотяване, а през цялата нощ усещането, че не спи въобще или че спи много повърхностно, я преследва постоянно. Имала е случаи да чувства натрапчиви усещания в долните крайници при лягане вечер, а понякога и скърца със зъби, докато спи. Рядко става по малка нужда през нощта. Често се буди с чувство на недоспалост и се налага няколко пъти да отлага алармата, докато стане от леглото. Има сухота в устата при събуждане от сън. През деня се чувства повече изморена, отколкото сънлива. Опитите да поспи през деня често са неуспешни. Опитвала е различни видове сънотворни лекарства (Gerodorm), хранителни добавки, психотерапия и неконвенционални методи, за да се справи с безсънието, но без съществен ефект. Час на лягане – около 23:00 часа, час на ставане – около 07:00 часа.

Минали и придружаващи заболявания: неуточнена патология на щитовидната жлеза при нормални хормони (приема минимална доза L-thyroxin).

Вредни навици: непушач, 4 от 7 дни в седмицата пие по 1 чаша вино вечер.

Физикален статус: Mallampati score – 1 степен; шийна обиколка – 33 см.

Дихателна система: двустранно чисто везикуларно дишане без прибавени хрипове; кислородна сатурация – 96%.

Сърдечно-съдова система (ССС): кръвно налягане – 110/70; ритмична сърдечна дейност (РСД); без шумова находка, пулс – 63 уд/мин; крайници – без отоци.

Epworth sleepiness score - 12 точки.

Поведение: предвид нощната и дневната симптоматика пациентката е насочена за полисомнография (ПСГ) в лабораторни условия.

 

Полисомнография:

Тип полисомнография „full-night“.

Полисомнограф Nox A1.

- Общо време запис - 6 часа и 34 минути.

- Общо време сън – 5 часа и 38 минути.

- Латентност на съня – 8.9 минути.

- Латентност на REM съня – 213 минути.

- Ефикасност на съня – 85.7%.

- Стадии на съня:

NREM 1 – 11.8%,

NREM 2 – 53.3%,

NREM 3 – 11.4%,

REM – 23.5%.

- Араузъл индекс – 35.6 бр./час.

- Араузъл индекс, свързан с PLM – 24.3 бр./час.

- АХИ – 1.1 бр./час.

- Средна _______сатурация за нощта – 95.5%.

- Сатурация с минимални нива – 91.0%.

- Индекс на PLM– 49.8 бр./час.

- Сърдечна честота (CЧ): 58.8 уд/мин., (в диапазона – 47

- 91 уд/мин.)

- ЕКГ – синусов ритъм, без вторични реполяризационни промени.

-Хъркане – 1.4% от времето.
- Позиция на тялото: по корем – 196.8 минути (58.2% от времето), по гръб – 80.7 минути (23.9% от времето), надясно – 50.3 минути (14.9% от времето).

Заключение:

От полисомнографското изследване се установи нормална латентност и структура на съня с чести микросъбуждания, свързани с периодични движения на долните крайници (PLM) в NREM стадиите на съня (фиг.1). Отчита се висок индекс на периодични движения на крайниците. Не се установяват сигнификантни дихателни нарушения. Субективното усещане на пациентката на сутринта е, че не е спала цяла нощ.

Диагноза:

Хронична инсомния и разстройство с периодични

движения на крайниците (PLMD) (Табл. 1, Табл. 2) *

Клиничен случай 2: Жена с ритмични поклащания на тялото при заспиване и прояви на хронично безсъние

Анамнестични данни

Пореден интересен случай пристигна в лабораторията ни за изследване на съня. Жена на 59 години, насочена от колега невролог за полисомнография в лабораторни условия. От вратата изглеждаше потисната, трудно концентрираше вниманието и забравяше какви въпроси ú бяха задавани преди малко. Тези симптоми ги е забелязала отскоро, преди време не им обръщала сериозно внимание. Съобщава за трудно заспиване и поддържане на съня поради появата на натрапчиви усещания в долните крайници и ритмични поклащания на цялото тяло. От известно време има потрепване на мускулите на краката и в будно състояние. Сънят й е неосвежаващ, а докато спи, хърка и се поти обилно. Често се събужда прекалено рано сутринта и не може да заспи отново след това. През деня се чувства много изморена, сънлива и раздразнителна. Съобщава за проблеми с паметта и концентрацията. През месец март миналата година провежда полисомнография в неврологична клиника. От изследването тогава е с данни за тежка форма на обструктивна сънна апнея (ОСА) с апнея/хипопнея индекс (АХИ) 32.1 бр./час и периодични движения на долните крайници. При преминаването от будно състояние в NREM1 стадий са установени 15 епизода на ритмично поклащане на тялото („body rolling“). Назначена е терапия с автоматичен CPAP-апарат по време на сън. От консултация с психиатър е с данни за генерализирана тревожност.

Минали и придружаващи заболявания: генерализирана тревожност, ОСА – тежка форма, артериална хипертония (АХ), корова атрофия от компютърен томограф (КТ) на глава.

Физикален статус: Mallampati score – 2 степен; ССС - р.с.д.

Дихателна система: двустранно чисто везикуларно дишане, Sat O2– 97%; крайници – без отоци.

Амбулаторна терапия:

Remirta 30 mg – х 1т, Aritavi, Xanax.

Epworth Sleepiness Scale – 12 точки.

Поведение: пациентката е насочена за ПСГ в лабораторни условия.

 

Полисомнография:

Тип полисомнография „full-night“.

Полисомнограф Nox A1:

- Общо време запис – 7 часа и 37 минути.

- Общо време сън –6 часа и 37 минути.

- Латентност на съня – 9,5 минути.

- Латентност на REM съня – 8,5 минути.

- Ефикасност на съня – 87.0 %.

- Стадии на съня: NREM 1 – 22.1 %, NREM 2 – 46.0 %, NREM 3 – 10.6 %, REM – 21.3 %.

- Араузъл индекс – 21.6 бр./час.

- Араузъл индекс, свързан с периодични движения на крайниците – 3.9 бр./час.

- АХИ – 9.0 бр./час.

- Араузъл индекс, свързан с дихателни нарушения – 4.8 бр./час.

- Кислороден десатурационен индекс (КДИ) – 2.0 бр./час.

- Средна сатурация за нощта – 92.4 %.

- Сатурация с минимални нива – 86.0%.

- Сатурация под 90% - 0.3% (1.1 минути).

- Индекс на PLM– 34.7 бр./час.

- Средна СЧ – 77.8 уд./мин., ( в диапазона – 57 – 106 уд./мин.).

- ЕКГ – синусов ритъм, без вторични реполяризацион-

ни промени.

- Хъркане – 17.6 % от времето.

- Позиция на тялото: наляво – 242.4 минути (60.9% от

времето), надясно – 95.1 минути (23.9% от времето), по

гръб – 60.3 минути (15.2% от времето.

Заключение:

От общото време сън при пациентката се наблюда ва нарушена структура на съня с период на REM сън при заспиване (SOREMP), висок араузъл индекс на базата на средно висок АХИ, висок индекс на PLM и пристъпи на ритмични движения на тялото. Последните се наблюдават в най-голям процент в първата половина на нощта при преминаване от будно състояние в NREM1 стадий и изчезват след преминаване в NREM2, NREM3 и REM. Периодичните движения на долните крайници, които се установяват с повишен индекс, изчезват след преминаване от NREM1 – NREM2 в NREM3 – REM.

Регистрираният леко повишен АХИ е висок предимно за сметка на хипопнеите, с малко количество централни апнеи. По време на записа се установяват 3 REM периода. Установеният SOREMP вероятно се дължи на REMrebound след сънна депривация.

Диагноза

Разстройство на съня с ритмични движения на тялото (Табл. 3). Синдром на неспокойните крака. ОСА – лека форма. Хронична инсомния.

Препоръки:

1. Изследване на желязо, желязо-свързващ капацитет, феритин, пълна кръвна картина

2. Терапия със CPAP с коригиране на налягането според актуалните нива на АХИ

3. Към терапията – Pramipeхol 0.18 mg – 0-1-1, Trittico 75mg – с титрация на дозата до 150 мг вечер

Клиничен случай 3: Мъж с анамнестични данни за епилептични гърчове и епизоди на спиране на дишането по време на сън

Мъж на 54 години с анамнеза за свързани със съня пристъпи на епилепсия. По данни на близките му има хъркане и епизоди на спиране на дишането по време на сън.

Понякога се буди от кашлица. Има обилно потене в областта на врата и главата, докато спи и понякога става по малка нужда през нощта. Обичайно си ляга около 22:00 часа и спи сутрин до 06-07:00 часа. Понякога спи и през деня в следобедните часове, но не се чувства сънлив, докато работи и шофира. За последните 20 години не е променял телесното си тегло.

Минали и придружаващи заболявания: епилепсия – от 22 години (пристъпи по време на сън, 4 пристъпа за последната 1 година, последният – преди 5 дни), застойна сърдечна недостатъчност, високостепенна аортна стеноза, тонзиларна хипертрофия

Амбулаторна терапия: Trileptal 300 mg – 1-0-2.

Физикален статус: Mallampati score – 3 степен; шийна обиколка – 41 см. ССС - РСД, високочестотен мезосистолен шум на аортна клапа; кръвно налягане – 130/90, пулс – 71 уд./мин..

Дихателна система: двустранно чисто везикуларно ди-

шане, Sat O2– 99%; крайници – без отоци.

Поведение: с препоръки за ПСГ в лабораторни условия.

 

Полисомнография :

Тип полисомнография „split-night“.

Полисомнограф Nox A1.

Диагностична част:

- Общо време сън –102.5 минути.

- Латентност на съня – 5.8 минути.

- Латентност на REM съня – 106.5 минути.

- Ефикасност на съня – 48.8%.

- Стадии на съня: NREM 1 – 9.3%, NREM 2 – 23.9%, NREM 3 – 66.3%, REM – 0.5%.

- АХИ- 44.5 бр./час с преобладаване на централните апнеи (централен апнея индекс (ЦАИ) – 35.1 бр./час) и продължителни периоди на Чейн-Стоуксово дишане (ЧСД – 2.3 бр./час).

- КДИ – 43.9 бр./час.

- Средна сатурация за нощта – 92.3 %.

- Сатурация с минимални нива – 85.0%.

- Сатурация под 90% - 14.5 % (14.8 мин.).

- Сатурация под 88% - 8.3% (8.5 минути).

- Индекс на PLM – 25.8 бр./час.

- Cредна СЧ– 55.8 уд/мин, (48 – 67 уд./мин.).

- ЕКГ – синусов ритъм, продължителни перио ди с депресия на ST-сегмента.

- Хъркане - 37.3% от времето.

- Позиция на тялото: наляво – 62 минути (60.5% от времето), надясно – 27 минути (26.3% от времето).

Коментар

През диагностичната част на нощта се установява голямо количество централни апнеи с продължителни периоди на ЧСД (фиг. 3), предимно в NREM3 стадий на съня, по време на които се регистрира депресия на SТ-сегмента на ЕКГ (фиг. 4). SТ-сегмента се възстановява на моменти от записа, в които липсва патологично дишане (Чейн-Стоукс). Стартиране на титрацията поради установения висок АХИ.

Тип полисомнография „split-night“.

Полисомнограф Nox A1.

Терапевтична част на нощта – Стандартен CPAP апарат, титрация на налягането до 12 cmH2O.

Латентност на съня – 68.8 минути

Латентност на REM съня – 18.5 минути.

Общо време сън – 30.5 минути.

Ефикасност на съня – 100 %.

Стадии на съня: NREM 1 – 14.6 %, NREM 2 – 59.5 %, NREM 3 – 8.1 %, REM – 17.8 %; АХИ – 54.5 бр./час с преобладаване на ЦАИ (38.9 бр./час) и продължителни периоди на ЧСД (1.9 бр./час); КДИ – 54.5 бр./час.

Средна сатурация за нощта – 92.5 %.

Сатурация с минимални нива – 86.0%.

Сатурация под 90% - 8.4 % (2,6 мин).

Индекс на периодични движения на крайниците – 19.4 бр./час.

Cредна СЧ – 57.6 уд/мин, ( в диапазона 51 – 65 уд/мин);

ЕКГ – синусов ритъм, продължителни периоди с депресия на ST-сегмента.

Хъркане - 37.3% от времето.

Позиция на тялото – по корем – 24.5 минути (79.4%).

Терапевтична част на нощта – адаптивна Servo-вентилация (ASV); настройки: MaxPS – 15 cmH2O, MinPS – 3 cmH2O, EPAP – 5 cmH2O.
Общо време сън – 43.9 минути.

Ефикасност на съня – 67%.

Стадии на съня: NREM 1 – 1.1%, NREM 2 – 12.4%, NREM 3 – 86.5%, REM – 0%.

АХИ – 1.4 бр./час. КДИ – 1.4 бр./час.

Средна сатурация за нощта – 92.9%; минимални нива – 90%.; сатурация под 90% – 0%.

Индекс на PLM – 8.2 бр./час;

Средна пулсова честота – 54.8 уд./мин. (в диапазона 49 – 70 уд./мин.).

Хъркане – 0% от времето.

Позиция на тялото: наляво – 41.9 минути (95.4%).

Коментар

При преминаването към терапевтичната част пациентът заспа бавно с голяма латентност на съня от 1 час и 8 минути. По време на титрацията със стандартен CPAP при достигане на налягане 12 см Н2О не се постигна компенсиране на централните апнеи и ЧСД персистира. Персистира и ST-депресията. Отчита се подобрение в ефективността и структурата на съня с поява на кратки периоди на REM-сън. Наблюдава се пълно компенсиране на хъркането и понижаване на индекса на PLM. Смяната на режима на вентилация на Адаптивна servo-вентилация доведе до бързо възстановяване на дишането и нормализиране на АХИ и кислородната сатурация. Отчита се възстановяване на ST-сегмента и изчезване на кортикалните араузъли (фиг. 5).

Диагноза

Централна сънна апнея (ЦСА) с ЧСД (Табл. 4). Свързана със съня миокардна исхемия. Свързана със съня епилепсия*

Препоръки

1. Оперативно лечение на високостепенната аортна стеноза и преценка за коронарография поради регистрираните периоди на исхемия по време на сън. Повторна ПСГ след операцията.

2. Хигиена на съня.

3. При липса на ефект – да се стартира адаптивна servo-вентилация по време на сън; при невъзможност за провеждане на адаптивна servo-вентилация, да се опита по-продължителна титрация със стандартен CPAP-апарат, с терапевтично налягане 10 смН2О.

 

Клиничен случай 4: Млада жена с висока сънливост и внезапни заспивания през деня Кратка анамнеза

Жена на 20 години, която от приблизително 2 години, след завършване на средното си образование, започва да чувства прекомерна сънливост през деня, нарушено внимание и концентрация. През месец март 2018 година по повод силни болки в областта на кръста прави неврологични прегледи и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гръбначен стълб, на които се установява малка дискова херния в областта на L4-5. Назначени са й обезболяващи, без особен ефект. През месец април се появяват пристъпи на треперене и отпускане, при които болната сякаш заспива, но в действителност е будна и чува хората около нея. Тези пристъпи са с продължителност от 20 секунди до 1-2 минути, наблюдават се ежедневно и многократно на ден (понякога до 10-15 пъти). Между пристъпите се чувства добре. Не ги свързва с конкретен провокиращ момент като силни емоции или конкретни ситуации.

Допълнително съобщава за персистиращо главоболие в областта на тила и очите и световъртеж. Сънува често, но не кошмари. Не дава анамнестични данни за халюцинации и сънна парализа. Поддържа нормално тегло. Има нормален апетит и много силно обоняние. Често й се гади и понякога има повръщане.

Минали и придружаващи заболявания: бронхиална астмадиагностицирана преди близо 2 години, без функционални изслевания, на лечение със Симбикорт; дискова херния L4-5 – интерпретирана като клинично несигнификантна; пролапс на митрална клапа; гастро-езофагеална рефлуксна болест – на лечение с Omeprazole; синузит; ангини в детска възраст;

Фамилна анамнеза - не съобщава; нормално протекла бременност и раждане на термин.

Хигиена на съня: вечеря късно и пуши цигари преди да си легне. Обичайно си ляга да спи в различен час всяка нощ. Понякога будува до 4-5 сутринта (гледа телевизия в спалнята си) и тогава заспива. Спи различно дълго – обичайно по 6-7 часа, но понякога и до 12 часа за денонощие. През деня се чувства сънлива. Спи през деня по няколко пъти.

Epworth sleepiness scale – 13 точки.

Обективно състояние: добро общо състояние. Дихателна система - двустранно чисто везикуларно дишане; ССС - РСД; пулс – 82 уд./мин., кръвно налягане – 120/80; кислородна сатурация – 97%; без отоци по подбедриците; кожа и видими лигавици – хипертрихоза?

Лабораторни и образни изследвания - изследван хормонален панел – щитовидна жлеза, полови хормони – в нормални граници; други кръвни изслевания – в норма; – провела доплерсонография на каротидни съдове, електроенцефалограма (ЕЕГ) и ЯМР на глава – нормална находка, без данни за морфологични и функционални нарушения;

Поведение: предвид анамнестичните данни за висока дневна сънливост и пристъпи, наподобяващи катаплексия, при пациентката се обсервира нарколепсия.

Назначени изследвания:

· Полисомнография с тест за латентност на съня (MSLT).

 

Полисомнографска находка:

- структура на съня - стадий 1 – 5.4%, стадий 2 – 27.5%, стадий 3 NREM сън – 53.1%; REM сън – 14.1%;

- латентност на съня - 18 минути; латентност на REM съня – 2 часа и 23 минути;

- араузъл индекс – 12.5 бр./час;

- АХИ – 0.5 бр/час;

- КДИ (десатурации 4 и над 4%) – 0.6 бр/час;

- време, прекарано със сатурация под 90% - 00:25:57

(ЗАБЕЛЕЖКА: Отчетената ниска SpO2 е вследствие на разместване на пулсоксиметровия датчик през нощта);

- средна сатурация - 95%, базисна сатурация – 95%, минимална сатурация – 80%;

- не се отчита хъркане по време на записа;

- средна сърдечна честота - 67 уд./мин., в диапазона 55 – 97 уд./мин.

- индекс на периодични движения на крайниците – 12.2/час.

Позиция на тялото: позиция надясно – 35.1% от времето; позиция наляво – 8.8% от времето; позиция по гръб – 37.3% от времето.

Заключение: от проведената полисомнография в дома на пациентката, под наблюдение от лекар, се установява нормална латентност на съня, нормална структура на съня, с превалиране на стадий 3 NREM сън, нормална латентност на REM съня с три периода на REM сън и няколко пробуждания през нощта след наместване на пулсоксиметровия датчик. Не се отчитат дихателни нарушения и хъркане. Установява се нормален индекс на периодични движения на крайниците при голямо количество изолирани движения на крайниците.

 

Тест за латентност на съня:

I дрямка: латентност на съня – 9 минути; съотношение на стадийте на съня – NREM стадий 1 – 19.4%; стадий 2 – 67.7%; стадий 3 – 12.9%; REM сън – 0%; – липса на SOREMP

II дрямка: латентност на съня – 5 минути; съотношение на стадиите на съня – NREM стадий 1 – 12.1%; стадий 2 – 36.4%; стадий 3 – 24.2%; REM сън – 27.3%; – липса на SOREMP.

III дрямка: латентност на съня – 10 минути; съотношение на стадиите на съня – NREM стадий 1 – 6.3%; стадий 2 – 25.0%; стадий 3 – 15.6%; REM сън – 53.1%; липса на SOREMP.

IV дрямка: латентност на съня – 10 минути; съотношение на стадиите на съня – NREM стадий 1 – 38.7%; стадий 2 – 3.2%; стадий 3 – 0%; REM сън – 58.1%; SOREMP – латентност на REM съня – 6 минути (фиг. 6).

V дрямка: липса на сън за периода на дрямката.

Средна латентност на съня - 10.8 минути; SOREMPs - 1/5.

Заключение: нормална латентност на съня. Липса на критерии за нарколепсия.

Препоръки: 1. Изследване на хипокретин/орексин-1 в ликвор; 2. Типизиране на човешки левкоцитен антиген за нарколепсия (HLA DQB1*0602/DR2/DRB1*1501).

Резултат от изследване на хипокретин/орексин-1: 90pg/mL (референтни граници – ≤100 pg/mL) (фиг. 7).

Заключение: Предвид характерните оплаквания и установените ниски нива на хипокретин/орексин-1 при

пациентката се прие диагнозата нарколепсия, тип 1 по критериите на ICSD-3 (Табл. 5)1.

Назначена терапия

- Modafinil 100 mg – х1 таблетка сутрин и 1 таблетка на обед

- Venlafaxin 75 mg – x1 капсула/сутрин.

Литература

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd edition. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014