Астмата е едно от най-значимите хронични заболявания, разпространено в световен мащаб. Тя засяга около 300 милиона души, като честотата ù в различните страни, особено сред децата, непрекъснато нараства. Астмата е хетерогенна болест, като обикновено се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища (ДП). Диагнозата е комплексна, като се основава на симптомите, резултатите от функционалното изследване на дишането, които показват вариабилна обструкция, и физикалния преглед. Значението на издишания азотен окис (NO) за диагностика на астмата предстои да бъде уточнено. До момента е известно, че NO е биологичен маркер, кореспондиращ със степента на еозинофилно възпаление и може да се използва като прогностичен маркер за кортикостероидния отговор. Целта на лечението при астма е постигане на оптимален контрол. Това става с максимално редуциране и контролиране на рисковите фактори. В случаите на добър контрол симптомите на астма са минимални или липсват, екзацербациите, спешните посещения при лекар или хоспитализациите са сведени до минимум. Белодробната функция (БФ) е нормална или много близка до нея.
Контролирането на болестта изисква създаването и изпълнението на системен план с оптимална индивидуално подбрана за конкретния случай терапия. Все още съществуват пациенти, при които това е трудно постижимо. Въпреки доброто познаване на механизмите, водещи до развитие на болестта и подобряването на терапевтичните методи, броят на пациенти с неконтролирана астма продължава да нараства. В тези случаи не само че се нарушават всички аспекти от ежедневието на пациентите, но в някой случаи изходът може да бъде и фатален (табл. 1)1-5.
Табл. 1. Оценка на контрола на астмата4
А. Контрол на симптомите в последните 4 седмици |
Б. Ниво на контрол на астмата |
||
Симптоми през деня > от два пъти седмично Нощни събуждания поради астма Употреба на медикаменти при нужда Ограничена физическа активност |
Контролирана | Частичен контрол | Неконтролирана |
нито един от
всички симптоми |
1 – 2 от
всички симптоми |
3 – 4 от
всички симптоми |
Неконтролираната астма се характеризира с липса или частичен отговор към оптималната, дори максималната терапия, препоръчана съгласно ръководствата при дадения пациент. При нея персистират всекидневни симптоми, свързани с астмата, обичайната дневна активност е ограничена. Всяка седмица се регистрират събуждания и нощни симптоми на астма. В случаите на неконтролирана астма ФЕО1 е < 80% от предвидения, необходимостта от медикаменти при нужда е по-честа, а екзацербациите за една година са три или повече (Табл. 2).
Табл. 2. Характеристики на неконтролираната астма.
Дневни симптоми на астма |
Наличие на нощни симптоми и събуждания всяка седмица |
ФЕО1 <80% |
Честа употреба на медикаменти при нужда |
Три или повече екзацербации за година |
Факторите, които имат отношение към осъществяване на контрола на астмата, са представени в табл. 3.
Табл. 3. Фактори, асоциирани с контрола на астмата.
Придържане към терапията |
Дихателна гимнастика |
Инхалаторни устройства |
Фактори от околната среда |
Гастроезофагеална рефлуксна болест |
Ръководства за лечение на астмата |
Обструктивна сънна апнея |
Психично състояние |
Алергични ринити |
Придържане към терапията
Астмата е динамично заболяване, което протича с екзацербации и висока вариабилност. Придържането към предписаната терапия е от особена важност, в противен случай нараства заболеваемостта, смъртността и стойността на провежданото лечение. По литературни данни спазването на назначената терапия е субоптимално – между 30% и 70% според различните източници. Отлагането на лечението във времето също е важен проблем, свързан с персистиране на симптомите, влошаване на БФ, намален отговор спрямо прилаганите медикаменти и чести екзацербации. Непрекъснатото обучение на пациентите, прилагането на лесни терапевтични схеми и постоянен контрол от страна на лекуващия лекар са важни стъпки, насочени към подобряване на контрола на астмата6-9.
Дихателна гимнастика
При пациенти с астма е налице повишена резистентност на ДП и хиперинфлация, които изискват повишена работа от страна на дихателната мускулатура. Подобно на пациентите с ХОББ, и тези с умерена и тежка астма също показват намаляване в масата и силата на респираторната мускулатура. В част от случаите проявите на задух също могат да бъдат в резултат на недостатъчни усилия на дихателната мускулатура. Съществуват, макар и оскъдни, данни за намаляване на задуха и честотата на употреба на β2 агонисти с бързо действие, както и подобряване на астма симптомите, при тренировки с йога или друг вид дихателна гимнастика10,11.
Трудни за употреба инхалаторни устройства
Инхалаторната терапия е в основата на лечението на астмата. При нея се гарантира висока белодробна депозиция при ниска системна бионаличност и редуциране на страничните ефекти на медикаментите. Правилното използване на инхалаторното устройство гарантира сигурна доставка на медикамента до белите дробове, добър комплайънс и терапевтична ефективност, като по този начин се осигурява оптимален астма контрол. По данни на Compton и сътр. (2006), при преглед на данните от шест европейски страни – Испания, Италия, Франция, Германия, Холандия и Англия, над 50% от пациентите с астма използват неправилно инхалаторните си устройства. Само 23% до 43% от пациентите с дозиращи аерозолни инхалатори под налягане имат правилна техника и не допускат грешки при инхалиране. Само 53% до 59% от пациентите, използващи сухи прахови инхалатори, имат правилна инхалаторна техника12-14.
Фактори от околната среда
Излагането на вредни фактори от околната среда не само повишава риска от развитие на астма, но и увеличава заболеваемостта и тежестта на астмата, броя на екзацербациите, непланираните посещения в спешни отделения и хоспитализациите. Замърсителите, особено фините прахови частици, предизвикват силен инфламаторен отговор, който води до влошаване на астма симптомите и БФ. Избягването на запрашена среда, експозиция на вредни газови или професионални вредности спомага за по-добрия контрол на болестта15,16.
Гастроезофагеална рефлуксна болест
Епидемиологичната връзка между астма и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), която е двупосочна, е много добре проучена. Влошаването на едното заболяване води до обостряне и на другото. Честотата на ГЕРБ сред астматиците е висока, като достига до над 82% по данни на някои автори и е една от честите причини за лош контрол на астмата. В някои случаи чисто механично част от рефлуксното кисело съдържимо може да попадне в ДП. То предизвиква повишена реактивност на бронхите, бронхоконстрикция и хронично възпаление. Езофагитът и персистиращата кашлица, които се наблюдават при някои пациенти с астма, също се свързват с хроничния рефлукс на кисело стомашно съдържимо. В големи клинични проучвания е доказано подобрение във върховия експираторен дебит (ВЕД) при лечение на пациенти с астма и придружаващ ГЕРБ с инхибитори на протонната помпа17,18.
Ръководства за лечение на астмата
Непознаването или неспазването на ръководствата за лечение на астма е един от основните фактори, водещ до лош контрол на болестта. В някои случаи се назначава лечение само с β2 агонисти. Необоснованият страх от страничните ефекти на кортикостероидите води до избягване на предписването им, дори когато то е напълно индицирано. В други случаи не се предприема преминаване към комбинирана терапия. Неспазването на общоприетите стандарти и стъпки при лечението на астмата води до лош контрол на болестта19,20.
Синдром на обструктивна сънна апнея
Синдромът на обструктивна сънна апнея (СОСА) оказва влияние върху контрола на астмата и предизвиква чести екзацербации. Механизмът на това влияние все още не е добре проучен, като фактите са противоречиви. Съществуват данни за подобряване на симптомите, намаляване честотата на медикаменти при нужда и подобряване на ВЕД при пациенти с нощна астма и СОСА, които провеждат лечение с продължително позитивно налягане (CPAP). Спирането на терапията за СОСА води до възобновяване на симптомите. Същевременно СОСА и затлъстяването са независими рискови фактори, които увеличават възпалението в дихателните пътища и водят до обструкция. Доказано е, че пациенти със СОСА и астма имат по-малка степен на еозинофилно възпаление. Добре известно е, че нееозинофилният фенотип се асоциира с по-лош контрол на болестта21-24.
Психично състояние
Фактори като тревожност и депресия са докладвани като модулатори на лош астма контрол. Тези състояния се срещат често при пациенти със симптомна астма. Не е напълно изяснено дали те причиняват лошия контрол или са в резултат от него. Стресът може да предизвика про-инфламаторни състояния, свързани с повишена продукция на цитокини. Същевременно в механизма на лошия контрол е възможно участие на някои хормони, тъй като тревожността и безсънието се срещат по-често при жени астматици. Независимо от всичко, ако не се лекуват, тревожността и депресията водят до по-лошо придържане към терапията за астма, липса на самоконтрол и като резултат – влошаване на симптомите25-27.
Алергичен ринит
И астмата, и алергичният ринит се характеризират със сходно системно възпаление в ДП. По епидемиологични данни над 38% от пациентите с алергичен ринит имат астма, а честотата на ринита при пациентите с астма може да достигне над 50%. И алергичният и неалергичният ринит се асоциират с болестта. Оптималната терапия на ринита намалява риска за неконтролирана астма. Тя понижава честотата на непланирани болнични визити и нощните събуждания в резултат на симптоми от астмата с около 50%. Следователно по-добър контрол на астмата може да се постигне и чрез лечение на хроничните ринити28-30.
Терапевтични възможности при неконтролирана астма
Конвенционалните методи за лечение на астмата включват бронходилататори и имуномодулатори и/или антиинфламаторни агенти. Бронходилататорите отварят дихателните пътища и намаляват симптомите, докато имуномодулаторите повлияват хиперреактивността и възпалението, като имат значение за дългосрочното лечение при астма. Избягването на излагане на тригерите, провокиращи изявите на астма, е идеалният начин за лечение на болестта. Тъй като това е трудно осъществимо, настоящите препоръки включват стъпаловиден подход при подбора на медикаментите. При недобър астма контрол се преминава стъпка нагоре, като се комбинират различни медикаменти. При лечението на неконтролирана астма продължително предприемане на стъпка нагоре се осъществява за период от 2 – 3 месеца, като преди това трябва да се потърсят други причини за лошия контрол (неовладяване на симптомите, свързани с астмата на фона на предписаното лечение, неправилна техника на инхалиране, непридържане към терапията). Краткосрочното предприемане на стъпка нагоре, за 1 – 2 седмици, при влошен контрол на астмата, най-често е свързано с интеркурентна вирусна инфекция или контакт с алергени и изисква изготвяне на план за поведение. При пациенти, при които е предписано лечение с ниски дози ИКС/формотерол като поддържаща терапия и употреба при нужда, се препоръчва проследяване на състоянието ежедневно (Фиг. 1)4.
Фиг. 1. Стъпаловиден подход – фармакотерапия4
Инхалаторните кортикостероиди (ИКС) са основните медикаменти, използвани при лечение на астма. Въпреки значителния ефект при тяхното приложение, част от пациентите остават симптомни. Съгласно препоръките на GINA в тези случаи е възможно увеличаване дозата ИКС, добавянето на дълго действащ β2 агонист (ДДБА), левкотриенов рецепторен антагонист (ЛТА) или теофилин. В различни проучвания е доказано, че повишаването дозата на ИКС не води до значително подобрение в БФ или симптомите. За да се отчете промяна в необходимостта от употреба на спасително лекарство, ВЕД или БФ, е необходимо четирикратно увеличение в дозата на ИКС. Същевременно противовъзпалителният ефект на тази група медикаменти не се променя дори при 4–16 пъти увеличение на дозата4,31.
При комбинирането на ИКС с ДДБА се допълва ефектът на двете групи медикаменти. ИКС могат да повишат експресията на β2 рецептори в инфламаторните клетки и по този начин да доведат до преодоляване на десенсибилизацията при хронична употреба на БДБА. От своя страна ДДБА могат да улеснят активирането на глюкокортикостероидните рецептори при прилагане на кортикостероиди32,33.
SMART (Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy) подходът може да доведе до по-добър контрол на астмата. Комбинацията ИКС/formoterol като поддържаща терапия и терапия при симптоми значително намалява броя на екзацербациите и осигурява същите нива на контрол на астмата със сравнително ниски дози ИКС в сравнение с фиксирана доза ИКС/ДДБА като поддържаща терапия или по-високи дози ИКС + кратко действащи β-агонисти (КДБА). При възрастни пациенти с ≥1 екзацербации през предходната година тази комбинация е по-ефективна по отношение намаляване броя на екзацербациите спрямо същата доза ИКС/ДДБА + КДБА или високи дози ИКС. Този подход сигнификантно подобрява контрола на астмата, като намалява кортикостероидното натоварване.
ЛТА имат слаб противовъзпалителен ефект. Тъй като кортикостероидите не са много ефективни инхибитори на цистенил левкотриеновите пътища, комбинирането на двата класа медикаменти би могло да е от полза. Някои клинични проучвания доказват намален брой екзацербации и нужда от прием на системни кортикостреоиди при лечение с тази комбинация. Според някои източници, приложението на ИКС заедно с левкотриенови антагонисти има действие, сходно с това при удвояване дозата на ИКС34-36.
Теофилин има бронходилататорен, имуномодулиращ, противовъзпалителен и бронхопротективен ефект. Съществуват доказателства, че добавен към ИКС, теофилин подобрява белодробната функция и намалява симптомите на астма37,38.
С оглед постигане на по-добър контрол на астмата е необходимо да се осъществи определен план на поведение, който включва: оценка на коректната диагноза, контрол на симптомите и рисковите фактори (включително БФ), техника на инхалиране и придържане към лечението, предпочитания на пациента; прецизна терапия – фармакологично лечение, нефармакологични методи, повлияване на съпътстващите заболявания; оценка на отговора към терапията – повлияване на симптомите, намаляване на екзацербациите, оценка на БФ, странични ефекти, удовлетвореност на пациента.
При постоянна употреба ИКС могат да станат по-малко ефективни. Това налага търсенето на нови терапевтични възможности за лечение на астма. Понякога дори с максимална доза ИКС в комбинация с ДДБА не може да се постигне задоволителен астма контрол. В тези случаи добавянето на дългодействащ антихолинергичен препарат води до подобряване на БФ и намаляване на симптомите. В последните години се натрупаха достатъчно доказателства за ползите от тиотропиум като допълнително поддържащо лечение при възрастни пациенти с астма, които се лекуват с поддържаща комбинация от ИКС (≥ 800 µg будезонид дневно или еквивалентно средство) и ДДБА и са имали едно или повече тежки обостряния предходната година39,40.
За контролиране на бронхиалната астма важно значение има и правилното използване на инхалаторните устройства. Не съществува сигнификантна разлика между инхалаторните устройства по отношение на ефективност и безопасност, следователно други специфични за всеки отделен случай фактори трябва да се вземат под внимание при избор на инхалаторно устройство. Пациентът със своята възраст, предпочитание и умение да използва дадено устройство, цената и възможностите на различните инхалатори са фактори, които влизат в съображение при избора му. Обучението на пациентите в правилната инхалаторна техника често води до намаляване на симптомите на болестта. При неконтролирана астма към смяна на терапията трябва да се премине чак след корекция в техниката на инхалиране. За подобряване контрола на болестта от значение е правилно подбраният инхалатор за всеки конкретен случай12-14,41.
Стъпка 5 за лечение на астма включва приложение на омализумаб. Той е хуманизирано моноклонално антитяло, получено чрез рекомбинантна ДНК. Показано е като допълнителна терапия за подобряване контрола при пациенти с тежка персистираща алергична астма. Лечението е приложимо в случаите, при които има положителен кожен тест или in vitro реактивност към целогодишни въздушни алергени. Приложението на омализумаб е възможно при пациенти с неконтролирана астма, въпреки комбинираната терапия с висока доза ИКС и ДДБА. В тези случаи омализумаб подобрява симптомите и намалява честотата на тежките екзацербации4,42.
Въпреки съвременните терапевтични възможности, препоръките за стъпаловидно лечение и преминаване от монотерапия към комбинирана, голяма част от пациентите с астма остават със симптоми. Постигането на контрол изисква индивидуален подход при отделните пациенти и спазване на препоръките. Подборът на медикаменти и инхалаторни устройства, както и обучение на пациентите с астма са ключови при лош контрол. Избягването на фактори от околната среда, подобряване на психическия статус и лечението на придружаващите заболявания също помагат за намаляване на симптомите. Само при този комбиниран подход от неконтролирана астмата може да се превърне в контролирана.
Литература:
- Braman SS. he global burden of asthma. Chest. [Review]. 2006;130(1 Suppl): 4S-12S.
- Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-deined asthma control be achieved? he Gaining Optimal Asthma ControL study. Amer J Resp Critical Care Med. 2004; 170(8): 836-44.
- Elward KS, Pollart SM. Medical herapy for Asthma: Updates from the NAEPP Guidelines. Am Fam Physician. 2010; 82(10): 1242-51.
- Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014. [http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2014.pdf]
- Kim et al, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14: 49–54
- Williams LK, Pladevall M, Xi H, et al. Relationship between adherence to inhaled corticosteroids and poor outcomes among adults with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(6): 1288-93.
- Elliott RA, Barber N, Horne R. Cost-efectiveness of adherence-enhancing interventions: a quality assessment of the evidence. Ann pharmacother. 2005; 39(3): 508-15.
- Vora A. Therapeutic Options for Uncontrolled Asthma. Section 15 Pulmonology, Chapter 103, 464-472.
- Selroos O, Lofroos AB, Pietinalho A, et al. Asthma control and steroid doses 5 years after early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study. Respir Med. 2004; 98(3): 254-62.
- Shoemaker MJ, Donker S, Lapoe A. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the state of the evidence. Cardiopulmonary Phys Therap J. 2009; 20(3): 5-15.
- Bidwell AJ, Yazel B, Davin D, et al. Yoga training improves quality of life in women with asthma. J Altern Complement Med. 2012;18(8):749-55.
- Broeders M, et al. Prim Care Respir J 2011;20:338–43;
- Vincken W, et al. Prim Care Resp J 2010;19:10–20
- BTS/SING Asthma Guideline 2014, www.brit-thoracic.org.uk/document-library/ clinical-information/asthma/btssign-asthma-guideline-2014
- Meng YY, Rull RP, Wilhelm M, et al. Living near heavy traic increases asthma severity. Policy Brief UCLA Cent Health Policy Res. 2006:1-5.
- Waness A, El-Sameed YA, Mahboub B, et al. Respiratory disorders in the Middle East: a review. Respirology. 2011;16(5): 755-66.
- Leggett JJ, Johnston BT, Mills M, et al. Prevalence of gastroesophageal relux in diicult asthma: relationship to asthma outcome. Chest. 2005; 127(4): 1227-31.
- Littner MR, Leung FW, Ballard ED, et al. Efects of 24 weeks of lansoprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest. 2005; 128(3): 1128-35.
- Jones BL, Kelly KJ. he adolescent with asthma: fostering adherence to optimize therapy. Clin Pharmacol her. 2008; 84(6): 749-53.
- Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Blaiss MS, et al. Unmet needs in asthma: Global Asthma Physician and Patient (GAPP) Survey: global adult indings. Allergy. 2007; 62(6): 668-74.
- Ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, et al. Risk factors of frequent exacerbations in diicult-to-treat asthma. Eur Respir J. 2005; 26(5): 812-8.
- Ciftci TU, Ciftci B, Guven SF, et al. Efect of nasal continuous positive airway pressure in uncontrolled nocturnal asthmatic patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respir Med. 2005; 99(5): 529-34.
- van Veen IH, Ten Brinke A, Sterk PJ, et al. Airway inlammation in obese and nonobese patients with diicult-to-treat asthma. Allergy. 2008; 63(5): 570-4.
- Mehra R, Redline S. Sleep apnea: a proinlammatory disorder that coaggregates with obesity. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121(5): 1096-102.
- Di Marco F, Verga M, Santus P, et al. Close correlation between anxiety, depression, and asthma control. Respir Med. 2010; 104(1): 22-8.
- Sundberg R, Toren K, Franklin KA, et al. Asthma in men and women: treatment adherence, anxiety, and quality of sleep. Respir Med. 2010; 104(3): 337-44.
- Lavoie KL, Bacon SL, Barone S, et al. What is worse for asthma control and quality of life: depressive disorders, anxiety disorders, or both? Chest. 2006; 130(4): 1039-47.
- Meltzer EO. he relationships of rhinitis and asthma. Allergy Asthma Proc. 2005; 26(5): 336-40.
- Chawes BL, Bonnelykke K, Kreiner-Moller E, et al. Children with allergic and nonallergic rhinitis have a similar risk of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3): 567-73.
- de Groot EP, Nijkamp A, Duiverman EJ, et al. Allergic rhinitis is associated with poor asthma control in children with asthma. Thorax. 2012; 67(7): 582-7.
- Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E, et al. Add-on therapy options in asthma not adequately controlled by inhaled corticosteroids: a comprehensive review. Respir Res. 2004; 5: 17.
- Barnes PJ. Scientiic rationale for inhaled combination therapy with long-acting β2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J. 2002; 19(1): 182-91.
- Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, et al. Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma control compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-to-moderate asthma. Chest. 2003; 123(5): 1480-7.
- Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more efective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106(6): 1088-95.
- Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec P, et al. he salmeterol/fluticasone combination is more efective than luticasone plus oral montelukast in asthma. Respir Med. 2003; 97(3): 234-41.
- Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax. 2003; 58(3): 211-6.
- Weinberger M, Hendeles L. heophylline in asthma. N Engl J Med. 1996; 334(21): 1380-8.
- Youngchaiyud P, Permpikul C, Suthamsmai T, et al. A double-blind comparison of inhaled budesonide, long-acting theophylline and their combination in treatment of nocturnal asthma. Allergy. 1995; 50(1): 28-33.
- Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med. 2010; 363(18): 1715-26
- Rogers L, Hanania NA. Role of anticholinergics in asthma management: recent evidence and future needs. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan; 21(1): 103-8.
- Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R, et al. Importance of inhaler devices in the management of airway disease. Respir Med. 2008; 102(1): 10-9.
- Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Eicacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severeallergic asthma. Clin Exper Allergy. 2004; 34(4): 632-8.
Проявявам интерес към данните за Белодробната астма