Неинвазивна вентилация при лечение на пациенти с остра дихателна недостатъчност

Брой № 2(6) / юни 2009, Дихателна недостатъчност

Неинвазивната вентилация (non-invasive ventilation, NIV) е въведена в клиничната практика през 30-те години на миналия век за лечение на пациенти с остра дихателна недостатъчност (ОДН). Тя е метод на лечение, при който вентилацията на белите дробове се осъществява без ендотрахеален тубус и без седиране на пациента, като за приложението й най-често се използва маска, поставена и плътно прилепнала пред устата и/или носа на пациента.  

Неинвазивната механична вентилация се развива на базата на концепция за периторакална вентилация, имитирайки физиологичното дишане и използвайки вентилация с негативно налягане, описана през 1838 г. (John Dalziel). Първите публикации в научната литература, които демонстрират успешното приложение и положителните ефекти от NIV, датират от 30-те години, когато методът е прилаган за лечение на пациенти с остра левокамерна сърдечна недостатъчност и кардиогенен белодробен оток.1, 2, 3 Sheldon et al. описват през 1963 г. използването на вентилация с позитивно налягане при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).4 Основавайки се на резултатите от широки клинични изпитвания, индикациите за приложение на NIV като средство на избор при пациенти с ОДН през последните години се увеличиха значително. Все още обаче NIV не е навлязла в медицината на спешните състояния толкова добре, колкото би трябвало да се прилага, съответно на научните доказателства в тази посока. Проследяването на една кохорта от 5183 пациенти, подлежащи на вентилация през 1998 г., показва, че само 4.9% се вентилират неинвазивно.5 В същото проучване 83% от пациентите с ХОББ и обострена дихателна недостатъчност (ДН) се вентилират инвазивно, въпреки че доказателства за клиничната ефективност на NIV при тази индикация са вече публикувани.6 Както и тогава, така и сега ползата от NIV при различните индикации се дискутира, като становищата са противоречиви.6, 7

Физиология и патофизиология на дишането

Физиологичното дишане се характеризира с нормално функционираща централна система за стимулация и регулация на дишането, неувредена система за невро-мускулно предаване на сигналите, физиологично предаване на силата на респираторните мускули върху нормално конфигурирания костен скелет на гръдния кош, нормално проходими дихателни пътища и нормален неувреден белодробен паренхим. Физиологичният газообмен в белия дроб се осъществява при наличие на нормална белодробна перфузия. Същинският дихателен орган най-общо се състои от две компоненти: дихателна помпа и белодробен паренхим. Функцията на тези компоненти е обща, но всеки един от тях би могъл да бъде увреден самостоятелно и независимо от другия.8 Разглеждайки патофизиологията на дихателната недостатъчност, можем да разграничим две основни форми на белодробна недостатъчност: (1) нарушение в газообмена (нарушение в съотношението вентилация/перфузия) и (2) недостатъчност на дихателната помпа (вентилаторна недостатъчност). Схематичното изобразяване на патофизиологията на дихателната недостатъчност с нейните две компоненти е представено на Фиг. 1.  

 

 

 

Фигура 1. Патофизиология на дихателната недостатъчност (модификация по Schоеnhofer8).

 

Нарушение в газообмена. Нарушенията в газообмена се характеризират с първична проява на хипоксемия, като едва в по-напредналите стадии може да се достигне до развитие на хиперкапния. Класически примери за нарушен газообмен са пневмониите или острият респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS). Корекция на хипоксемията е възможна само тогава, когато колабиралите в хода на основното заболяване алвеоли отново могат да се отворят и да се включат в процеса на вентилация.

Вентилаторно нарушение. Наличието на вентилаторно нарушение на първо място е свързано с умора на дихателните мускули и респираторната помпа, което може да настъпи както остро, така и хронично. Главен симптом на това нарушение е средно-тежко изразената хипоксемия и тежко изразената хиперкапния. Обострянето на ХОББ е класически пример за остър отказ на дихателната помпа. Други примери за заболявания, протичащи с хронична недостатъчност на респираторната помпа, са остър белодробен оток в резултат от левостранна сърдечна недостатъчност, невромускулни заболявания, като болест на Duchenne, синдром на Guillain-Barrée, амиотрофична латерална склероза и постполиомиелитен синдром, тежки деформации на гръбначния стълб и заболявания на гръдната стена (напр. след преболедувана белодробна туберкулоза или белодробни операции).

Цели на лечението с NIV

1. Да понижи PaCO2 чрез: (а) разтоварване на инспираторите мускули и (б) увеличаване на алвеоларната вентилация.

2. Да осигури адекватно PaO2 и оксигенация.

3. Да редуцира ексцесивната диспнея.

4. Да стабилизира артериалното pH.

5. Да поддържа живота, докато основните проблеми претърпят обратно развитие.

Таблица 1 демонстрира индикациите и степента на препоръчителност за въвеждане и приложение на NIV при пациенти с ОДН.

 

Въвеждане на NIV

Индикации за NIV при ОДН

Степен на препоръчителност

Доказателства

 
Висока Множество контролирани проучвания Обостряне на ХОББОстър кардиогенен белодробен оток

ОДН при имунокомпрометирани пациенти

Отвикване от респиратор при пациенти с ХОББ

Средна Малко контролирани проучвания/многосерийни проучвания Постоперативен респираторен арестИзбягване на респираторен арест след екстубиране

Процедура: „не подлежи на интубация“

Слаба до непрепоръчителна   ARDS, травма, кистична фиброза

 

Таблица 1. Степен на препоръчителност и индикации за въвеждане на NIV за лечение на заболявания, протичащи с наличие на ОДН (модификация по9, 31).

 

Инфектологични аспекти

С използването на NIV за вентилираните пациенти се спестяват допълнителното натоварване и рисковете от усложнения, които крие една ендотрахеална интубация. Много важно усложнение при пациенти, подложени на инвазивна вентилация, е развитието на вентилатор-асоциирана пневмония (VAP), предизвикана от нозокомиални микроорганизми, които създават затруднения при лечение. Честотата на VAP е изследвана в редица клинични проучвания и данните сочат, че пациенти, поставени на NIV, показват статистически достоверно по-ниска честота на пневмонии, сравнени с интубираните пациенти.10, 11,12

Днес всеобщо е възприет фактът, че нозокомиалните пневмонии при интубирани пациенти се предизвикват основно от „тихата” аспирация на контаминирани секрети от хипофаринкс. Този начин на разпространение на инфекциозните щамове в белите дробове се предотвратява по време на NIV, защото пациентът е в будно състояние и със запазени рефлекси, което понижава риска от хронична аспирация.10, 13, 14

Техника на неинвазивната вентилация

Режими/модуси на вентилация. NIV може да бъде осъществена посредством постоянно позитивно налягане (continuous positive airway pressure, CPAP), контролирана по обем или контролирана по налягане вентилация. CPAP е най-простата форма на подпомагане на дишането, която може да бъде прилагана успешно при много пациенти с ОДН като последствие на белодробен оток. Редица клинични проучвания показват подобряване в кръвно-газовия анализ (КГА), дихателната честота (ДЧ) и диспнеята, както и редукция на активността на спомагателната дихателна мускулатура.15, 16 Налягане-контролираната вентилация (pressure controlled venti­la­tion, PCV, или pressure support ventilation, PSV респ. BiPAP) е най-често прилаганата форма на NIV. И при двата модуса на вентилация в зависимост от спонтанната смяна на инспирация и експирация се достига до промяна от едно ниско ниво на налягане при експирация до едно високо инспираторно ниво. Създаденият инспираторен дихателен обем варира.

При режим на вентилация PCV (при липса на спонтанно дишане) водещият вентилацията лекар може да определи дихателната честота и съотношението между време за инспирация и експирация. PSV се тригерира изцяло от пациента, а промяната между инспирация и експирация се определя от силите на неговия въздушен поток. Модусите на вентилация PCV и PSV се задават със средна честота на дишане. В случаите, в които честотата на спонтанно дишане на пациента е по-висока от зададената средна ДЧ, се осъществява асистирана вентилация. В случаите, при които честотата на спонтанно дишане спадне под средната зададена честота, пациентът се вентилира контролирано със средната зададена ДЧ и зададените налягания. При асистирана вентилация трябва да се напрaви опит посредством задаване на подходящи параметри на тригериращата система да се оптимизира времето за реакция на апарата за вентилация, за да може да бъде ограничено до минимум участието на пациента в дихателната работа.17, 18 

NIV може да бъде осъществена и посредством обем-контролирана вентилация. Поради наличието почти винаги на изтичане на въздух от системата за вентилация (leakage), една определена част от зададения дихателен обем се загубва. Изтичането на въздух от маската е по-често при контролираната по обем вентилация, понеже налягането от машината се повишава само до този момент, докато се постигне зададения дихателен обем. По същата причина съществува и опасност от аерофагия, прераздуване на стомаха и некрози по кожата, предизвикани от прекомерния натиск и налягане упражнявано от маската.  От друга страна, контролираната по обем вентилация е предимство в случаите, в които къмплайънсът на торакално-белодробната система често е променлив.19

Особено място в неинвазивната вентилация заема т.нар. пропорционална асистирана вентилация (pro­por­tional assist ventilation, PAV). При този модус на вентилация както налягането, така и обемът на вентилация при всяко дихателно усилие се нагаждат към индивидуалните нужди на пациента.20 Заключенията от някои малки клинични проучвания показват, че мястото на PAV до днес все още не е еднозначно дефинирано.

Предпочитан режим на неинвазивната вентилация при пациенти с ОДН е вентилацията с позитивно налягане и с инспираторно подпомагащо налягане, комбиниран с прилагане на позитивно налягане, подавано по време на експирация (т.нар. позитивно крайно експираторно налягане, positive end-expiratory pressure, PEEP) и задаване на мандаторна ДЧ за сигурност с оглед предотвратяване на апноични фази. При необходимост заедно с вентилацията се подава кислород с цел осигуряване на сатурация от 85-90%.6 За голяма част от силно ажитираните пациенти режимите на асистирана вентилация са по-подходящи, тъй като улесняват синхронизацията между пациента и вентилатора в условия на високи дихателни усилия.21 Методите на контролирана вентилация, осигуряващи възможност за оптимална отмора на дихателната мускулатура, тук имат по-малко приложение.

Дори и при наличие на оптимално техническо оборудване и технически условия, при някои пациенти NIV винаги е съпроводена със загуба на инспираторен обем. Маските, които не прилепват плътно към лицето на пациента, могат значимо да понижат ефективността от вентилацията. Модерните апарати за вентилация могат да компенсират леко до средно изтичане на въздух от маската посредством съответно повишаване на въздушния поток.22

Въздействие на NIV. Апликацията на позитивно налягане в дихателните пътища посредством маска или шлем води до повишаване на транспулмоналното налягане и поради това – до повишаване на крайния експираторен белодробен обем.23 Изключените алвеоларни области (ателектатични зони) се редуцират и се включват отново във вентилацията. Дихателната работа на пациента се облекчава в резултат от приложеното инспираторно подпомагащо налягане. Днес много рядко се достига до прилагане на вентилация с негативно налягане.24

Маски. Маската или интерфейсът осъществява връзка между апарата за вентилация и пациента посредством плътно прилепване към лицето. Позиционира се пред устата и/или носа на пациента и се закрепва за главата посредством прикрепващи ленти. Тя трябва да се напасне по възможност най-точно към контурите на лицето, за да може да се избегне възможността от отзяване и изтичане на въздух. Всяка маска е съоръжена или с интегриран вентил за издишване, или между маската и шлауха за вентилация трябва да бъде монтиран пасивен вентил, който да прави възможно отстраняването на издишания въздух. Като интерфейси при приложение на NIV се използват различни типове маски за вентилация, които имат различни модели и форми (Фиг. 2).

 

Фигура 2. Назални и оро-назални маски (лицеви маски) за осъществяване на NIV.

 

В началната фаза на лечение обичайно се използват лицеви маски. В хода на по-нататъшното приложение може да се наложи да се избира между различни видове и типове маски, за да се избегне възможността от образуване на улцерации по кожата на лицето. Шлемовете за вентилация се използват доминиращо при пациенти с хипоксемична ДН (Фиг. 3).14

 

Фигура 3. Неизвазивна вентилация, осъществена посредством шлем.

 

Избор на маска. Относно избора на маски за NIV в научната литература има относително малко проучвния, които могат да бъдат надеждна опорна точка за клиничната практика. Едно сравнение между назалните и ороназалните маски показва, че независимо от типа на маската, може да бъде постигнато бързо и сигнификантно подобрение на кръвните газове. Назалните маски се толерират по-добре според анализа на данните, получени от интервюираните пациенти. Приложението на лицеви маски води до по-добро повлияване на кръвните газове и до редукция на парциалното налягане на СО2, поради което при наличие на ОДН първоначалното приложение на лицева маска има препоръчителен характер. Само в случаи, при които тя не се толерира от пациента, би трябвало да се замени с друг тип маска. Тези резултати според анализираните данни не показват зависимост от подлежащото белодробно заболяване.25  

Апарати за вентилация. За приложението на NIV могат да се използват различни апарати, от високо технологичните респиратори, предназначени за употреба в интензивните отделения, до съвсем елементарните и опростени поратативни машини (Фиг. 4).21

 

Фигура 4. Апарати за неинвазивна вентилация.

 

Изискванията към машините включват наличие на възможност за налягане-контролирана вентилация, възможност за позитивно инспираторно налягане (IPAP) ≥ 30 mm Hg, BiPAP модус, максимална ДЧ  ≥40/min, чувствителни флоутригери, надеждна система за алармиране, възможност за избор и задаване на съотношение инспирация/експирация. На тези условия отговарят много машини, предлагани днес на пазара. По принцип с всеки апарат за вентилация би могло да се осъществи NIV. По-старите апарати за инвазивна вентилация имат недостатък, че системата за вентилация не толерира изтичането на въздух (leakage), което много често довежда до активиране на акустичните аларми. Освен това двойната система от шлаухове на респираторите за инвазивна вентилация прави системата толкова тежка, че дори само ограничено движение на главата на пациента може да доведе до индуциране на сили на теглене, които предивикват разместване на маската. Днес различните фирми са осъзнали значението на NIV и се опитват да решат проблемите в това направление посредством въвеждане на нов софтуер за респиратори и различни модуси за NIV. Както за нуждите на интензивната медицина, така и за нуждите на домашната вентилация са на разположение респиратори, които са създадени специално за приложение на неинвазивна вентилация (Фиг. 4). Те се характеризират с висока чувствителност на тригериращите системи и добра компенсация на лекажа. Системата от шлаухове е лека, понеже се прилага само един инспираторен шлаух, докато издишаният въздух се отвежда пасивно посредством експираторен вентил.

 

Практическо въвеждане на вентилацията

Начинът на въвеждане на NIV за лечение на ОДН по принцип не зависи от индикациите за лечение. По време на началната фаза през първите два-три часа трябва да се обърне внимание на осигуряване на достатъчна вентилация с оглед обезпечаване на успех от вентилацията (Табл. 2).

Мониторинг. Най-важните параметри, които трябва да бъдат проследени по време на вентилацията, са артериалните кръвни газове, дихателната честота, оценка на усещането за задух, както и вигилантността на пациентите.2, 26, 27, 28 Контролирането на кръвните газове трябва да се извърши на 30, 60 и 120 min. При продължаване на неинвазивната вентилация е необходимо осигуряване на 24-часов контрол на сатурацията. При отказ от NIV тя трябва да бъде прекъсната и пациентът незабавно трябва да бъде интубиран. При ниски, но стабилни стойности на рН и стабилни високи стойности на РаСО2 по време на адаптация на пациента NIV може да бъде продължена повече от два часа, ако според възприетите критерии състоянието му се подобрява.29

 

Таблица 2. Критерии за успех от неинвазивната вентилация (модификация по9,31).

 

Критерий

Положителен ефект при наличие на

Диспнея Редукция
Вигилантност Продължително подобряване
Дихателна честота Понижение
Вентилация Понижение на РаСО2
рН Повишаване
Оксигенация Повишаване на SaO2 ≥ 85%
Сърдечна честота Понижение

 

 

Наблюдението на пациентите от медицински персонал и посредством технически съоръжения (монитори) се определя на първо място от тежестта на заболяването. Дори и при минимални възможности за наблюдение трябва да се проследят следните параметри: ДЧ, непрекъснато измерване на кислородна сатурация, кръвно налягане, пулс, вигилантност и клинично състояние на пациента. Измерването на кръвните газове трябва да се извършва на кратки интервали от време.30 Пациенти с тежки респираторни, метаболитни или хемодинамични нарушения трябва да бъдат подложени на засилено мониториране посредством поставяне на централен венозен катетър и осигуряване на артериален достъп.31 

Необходимост от персонал. Обезпечаването на персонал по време на иницииране на NIV при пациенти с ОДН е сравнително високо, като изискванията определят наличие на съотношение пациент/персонал – 1:1. При по-нататъшното протичане на вентилацията обаче се спестяват както работно време, така и финансови разходи.30,33,34,35

Място на осъществяване. Предпочитано място за започване на NIV при пациенти с ОДН е интензивно отделение. При изолирана ДН и нарушена функция само на един орган NIV успешно може да бъде осъществявана и в условията на междинно отделение.36, 37, 38, 39, 40 При наличие на обезпеченост от персонал, на съответни структури и условия NIV може да бъде стартирана рано при по-леко обостряне на ХОББ и рН > 7.30 в условия на специализирана клиника или отделение.

Индикации за провеждане на NIV

Консенсусни документи на ATS, BTS oпределят следните индикации за провеждане на NIV31, 9: (1) хиперкапнична ОДН, (2) хипоксемична ОДН при кардиогенен белодробен оток, (3) хипоксемична ОДН с друга генеза, (4) ОДН в преоперативния период, (5) отвикване от инвазивна вентилация и постекстубационна фаза, (6) NIV в детска възраст, (7) NIV при респираторна палиация.

NIV при хиперкапнична ОДН

Най-честа причина за хиперкапнична ОДН, дефинирана като pH < 7.35 и PaCO2 > 45 mm Hg, е острата екзацербация при пациенти с ХОББ. Като последствие от повишено съпротивление на дихателните пътища, динамично прераздуване на белите дробове и допълнително хоризонтално положение на диафрагмата, се достига до пренатоварване и заплашително изтощение на дихателната мускулатура.41, 42 При индикацията лека до средно тежка екзацербация с pH между 7.30 и 7.35 NIV трябва да бъде въведена своевременно рано. Доказателства за това са публикувани в рандомизирани клинични проучвания.43 В комбинация със стандартното лечение NIV още в първия час от въвеждането си понижава сигнификантно РаСО2 и води до подобряване на рН, като понижава ДЧ. Тя редуцира честотата на интубации, скъсява болничния престой и понижава леталитета.44, 45, 46 Ефективността на NIV е доказана и за тежки екзацербации с рН между 7.2 и 7.35.43, 47 Създадени са клинични алгоритми за поведение при пациенти с остра хиперкапнична ДН. 

NIV при хипоксемична ОДН при кардиогенен белодробен оток

Приложението на постоянно позитивно налягане (continuous positive airway pressure, CPAP) при пациенти с кардиогенен белодробен оток нормализира съотношението вентилация/перфузия, понижава пред- и следнатоварването и довежда до редуциране на дихателната работа, както и до подобряване на коронарната перфузия. Различни рандомизирани проучвания показват ролята на NIV при пациенти с кардиогенен белодробен оток, подложени на NIV и стандартно медикаментозно лечение, като сочат по-бързо нормализиране на кръвните газове и преодоляване на диспнеята, сравнено с пациенти, подложени само на медикаментозно лечение.48, 49 Ако е налице хиперкапния, към стандартната терапия трябва да се въведе допълнително инспираторно подпомагане с позитивно налягане, т.е. да бъде въведена NIV.50, 51, 52, 53, 54

NIV при хипоксемична ОДН с друга генеза

Хипоксемията като симптом може да се появи при заболявания с различна генеза (напр. пневмония, придобита в обществото, гръдна травма с контузия на белия дроб или вторичен ARDS при сепсис). В момента натрупаните данни от клинични проучвания (поради липса на хомогенност и лоша диференциация) не позволяват да се вземе еднопосочно становище по отношение на стратегията на поведение, както това е валидно за хиперкапничната ОДН. При пациенти с чиста хипоксемична ОДН обучен и квалифициран екип може посредством използване на NIV да снижи сигнификантно риска от интубации, относителния дял на септичен шок, както и 90-дневната смъртност, сравнено с използване само на стандартна терапия.55 NIV e въведена и успешно използвана при смесена хипоксемично-хиперкапнична ОДН в резултат на пневмония при пациенти с ХОББ.34, 56, 57, 58 При пациенти с хематологични и онкологични заболявания и компрометиран имунитет, както и при пациенти с HIV и пневмоцистна пневмония в съображение влиза използването на СРАР респ. NIV, като средство на избор при лечение на ОДН.59, 60, 61 Вентилацията на пациенти с остро увреждане на белите дробове (acute lung injury, ALI) и ARDS поставя особени изисквания и непрекъснато подаване на външно позитивно крайно експираторно налягане (РЕЕР). Основно място при това нарушение заема повлияването на комплексната патофизиология, довела до хипоксемична ОДН като основно заболяване. При колективи с хипоксемична ОДН относителният дял на отказ от NIV е 30% при пациенти с пневмония, придобита в обществото, и при повече от 50% от пациентите с ARDS.7, 62 Поради това NIV при пациенти с ARDS трябва да бъде средство на избор единствено и само в специализирани центрове с възможност за изключително добър мониторинг.  

NIV при ОДН в периоперативен период

По време на дълготрайни хирургични интервенции, проведени в условията на механична вентилация поради понижение на функционалния резидуален капацитет, може да се достигне до крайно експираторно запушване на малките дихателни пътища поради наличие на ателектази.63 Тези промени могат да се задържат няколко дни. Видът и продължителността на оперативната интервенция, както и периоперативните рискови фактори (тютюнопушене, ХОББ, възраст и др.), определят тежестта на постоперативно ограничение на белодробната функция.64 След големи хирургични интервенции до 20% от пациентите трябва да бъдат реинтубирани.65, 66 При пациенти с повишен риск за постоперативна хипоксемична ОДН ранното приложение на CPAP респ. NIV непосредствено след екстубация сигнификантно може да понижи относителния дял на реинтубации и по-нататъшни усложнения.

При ОДН в постоперативна фаза на кардиохирургични и торакални интервенции NIV може да доведе не само до подобряване на кръвните газове и хемодинамиката, но и до редуциране на реинтубациите, усложненията и леталитета.67, 68, 69, 70 Неинвазивната вентилация, приложена в хода на бронхоскопия, може да доведе до подобряване на вентилацията, респ. на оксигенацията.71, 72, 73, 74

NIV при отвикване от респиратор
и постекстубационна фаза

Най-общо забавянето на екстубацията води до влошаване на прогнозата. Поради това пациенти с ХОББ, които са подложени на инвазивна вентилация, трябва възможно най-рано (в момент, в който е възможно прилагане на NIV) да бъдат екстубирани и да бъдат вентилирани неинвазивно. При пациенти с хиперкапнична ОДН успешното отвикване от вентилатора (weaning) посредством ранно екстубиране и последваща неинвазивна вентилация (сравнено с контролна група, вентилирана само инвазивно) може значимо да подобри успехите от прилаганото лечение. Понижават се също и смъртността, относителният дял на реинтубации, трахеостомиите и усложненията. При затруднения, свързани с отвикване от инвазивна вентилация при пациенти с хипоксемична ДН, мястото на NIV се преекспонира. Това е валидно особено за рискови пациенти (ХОББ, възрастни, сърдечна недостатъчност и хиперсекреция), които след екстубация могат да развият хиперкапнична ДН. При тази група профилактичното приложение на NIV води до редукция на реинтубациите и леталитета.75, 76, 77, 78 Някои рандомизирани и конртолирани проучвания показват данни, насочени срещу ранното използване на NIV при пациенти с хипоксемична ОДН в постекстубационната фаза.3, 79До този момент позитивни резултати са показали само данните от малки едноцентрови проучвания.80

NIV в педиатричната практика

Острата дихателна недостатъчност в детска и юношеска възраст може също така ефективно да бъде повлиявана и лекувана с помощта на приложението на NIV. За разлика от проучвания при възрастни, за приложението на NIV в детска и юношеска възраст (с изключение на проучвания при новородени) липсват рандомизирани проучвания, които доказват предимства на NIV пред инвазивна вентилация. Всички препоръки в това направление използват проучвания, базирани на наблюдение. Опит за лечение с NIV при наличие на ОДН и ALI може да бъде иницииран при следните състояния (в случаите, при които са налице индикации за инвазивна вентилация и липса на контраиндикации): (1) остра екзацербация на кистична фиброза, (2) ALI и ОДН при пациенти с невромускулни заболявания и (3) при пациенти с компрометиран имунитет. Неинвазивната вентилация като средство на избор за лечение на ОДН при деца трябва да се осъществява винаги в условията на интензивно отделение. 

NIV като средство за респираторна палиация

Дори и в случаите, когато палиативното лечение се въвежда като мярка за продължаване на живота, приложението на NIV може да бъде индицирано в определени ситуации. Предимството на метода в тази специална ситуация се изразява в това, че по време на интервенцията пациентите запазват определена автономност. Приложението на NIV като палиативна мярка води до понижаване на диспнеята и подобряване на качеството на живот.81, 82, 83 Дори и в случаи, при които интубацията е отхвърлена като средство на избор (но не и вентилация по принцип), след достатъчно добра преценка е възможно въвеждането на неинвазивна вентилация.82, 84, 85, 86, 87 В такива случаи обаче трябва да се направи обективна преценка и строго да се съблюдава вентилацията да не доведе до необосновано продължаване на живота, респ. на процеса на смърт.88 

Контраиндикации за NIV

Сигурни контраиндикации за маскова вентилация са налице тогава, когато пациентът е неконтактен. Това е валидно в случаи на ажитираност и при пациенти, които са в сопорозно или коматозно състояние. При болни, подложени на NIV, трябва да са запазени рефлексите за кашлица и гълтане, за да се предотврати аспирация. За разлика от инвазивната вентилация, осъществявана посредством затворен оротрахеален тубус или трахеална канюла, вентилацията посредством маска не осигурява сигурност на горни дихателни пътища (ГДП). Други контраиндикации за NIV са хемодинамична нестабилност, кардиогенен шок и ритъмни нарушения, които могат да доведат за кратко време до кардиоверзио или дефебрилация (Табл. 3).

 

Степен

Контраиндикация

Абсолютна Липса на спонтанно дишанеФиксирани или функционални промени на дихателните пътища

Кървене от гастроинтестиналeн тракт, илеус 

Релативна КомаСилна ажитираност

Обилна секреция от дихателните пътища

Тежка хипоксемия или ацидоза (pH < 7.1)

Хемодинамична нестабилност (кардиогенен шок, миокарден инфаркт)

Анатомични и/или субективни интерфейс-опосредствани проблеми

Състояние след операции на горен гастро­интестинален тракт

 

Таблица 3. Контраиндикации за NIV (модификация по 9, 31).

 

NIV не трябва да се стартира в случаи, при които след внимателна преценка са установени индикации, изискващи интубация и инвазивна вентилация. Такива са налице в случай на необходимост от високи налягания или необходимост от директен достъп до дихателните пътища, както и невъзможност за прекъсване на вентилацията. При наличие на релативни контраиндикации в единични случаи може да се стартира опит с NIV. В тези случаи е необходим много строг мониторинг и наблюдение, както и готовност за интубация и механична вентилация. От особено голямо значение и абсолютно необходима предпоставка е наличието на опит от екипа, осъществяващ вентилацията.

Източници на грешки и лимит за приложение на NIV

При въвеждане на NIV е необходимо да се познават възможни източници на грешки, както и да бъдат дефинирани критерии за преустановяване на вентилацията. Параметърът, който най-бързо може да бъде определен, е сатурацията на кислорода. Ако в рамките на няколко минути след въвеждане на NIV не се достигне до повишаване на SaO2, индикациите, както и използваната техника на вентилация, трябва да бъдат критично оценени. Други често явяващи се проблеми са големи изтичания на въздух (leakage) и незадоволителна синхронизация между пациент и машина за вентилация. Ако всички методологични грешки са изключени и общото състояние на пациента не се подобри в рамките на първите 15-30 минути от вентилацията, болният трябва да премине на инвазивна вентилация. Същото е валидно при всяко следващо влошаване на състоянието на пациента в хода на NIV, което в кратък период от време не може да бъде преодоляно посредством промяна в настройките за вентилация.89

Неинвазивната вентилация не трябва да се разглежда като замяна, а като допълнение на инвазивната вентилация. Актуални данни от проучвания на Carlucci et al., 2001, осъществени в избрани европейски интензивни отделения, показват, че при пациенти с индикация за респираторна терапия, NIV като първа линия на лечение е назначавана в 16% от всички случаи. Над 60% от пациентите, подложени на NIV, са били успешно лекувани с този метод на вентилация, а при около 40% се е наложила интубация. Данните от това проучване показват, че неинвазивна вентилация, като метод за лечение при пациенти с ОДН, може да бъде назначавана единствено и само в клиники и отделения, в които са налице условия за интубация и инвазивна механична вентилация.32

Заключение

Неинвазивната вентилация е метод за лечение на пациенти в будно състояние без прилагане на ендотрахеален тубус. С помощта на плътно прилепнала маска или подобен интерфейс подходящи пациенти с ОДН могат да се вентилират успешно. Процедурата може да бъде назначена за кратък период от време при обостряне на подлежащо белодробно заболяване, както и за дълъг период от време, като интермитентна вентилация в домашни условия. Класическите индикации за вентилация са хипоксемична респираторна недостатъчност при кардиогенен белодробен оток и хиперкапнична вентилаторна недостатъчност при пациенти с ХОББ, невро-мускулни заболявания или тежки кифосколиози. Относно приложението на NIV при отвикване от вентилация или при респираторен арест след екстубиране са налице противоречиви данни, така че понастоящем в тази насока не може да се даде еднозначна препоръка. Контраиндикации за NIV са несътрудничество на пациентите, липсващи кашличен и гълтателен рефлекси, отделяне на голямо количество секрети, циркуалторна нестабилност и сърдечни ритъмни нарушения.    

 

Литература

1.  Poulton PE. Left-sided heart failure with pulmonary oedema: its treatment with the “pulmonary plus pressure maschine”. Lancet 1936; 2: 981–983

2.  Dalziel J. On sleep and apparatus for promoting artificial respiration. Br Assoc Adv Sci 1938

3.  Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938; 17: 754–795

4.  Sheldon GP. Pressure breathing in chronic obstructive lung disease. Medicine 1963; 42: 197–227

5.  Esteban A, Anzueto A, Frutos F et al. (2002) Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 287: 345–355

6.  Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. (1995) Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333: 817–822

7.  Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. Noninvasive positivepressureventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350: 2452–2460

8.  Schоеnhofer B, Kцhler D. Ventilatorische Insuffizienz und hyperkapnische Kompensation infolge chronisch belasteter „Atempumpe“. Dtsch Med Wochenschr 1994; 119:1209–1214

9.  British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192–211

10. Girou E, Schortgen F, Delclaux C et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361–2367

11. Rello J, Ollendorf DA, Oster G et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122: 2115–2121

12. Kollef MH. Prevention of hospital- associated pneumonia and ventilator- associated pneumonia. Crit Care Med 2004; 32: 1396–1405

13. Guerin C, Girard R, Chemorin C et al. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia: a prospective epidemiological survey from a single ICU. Intensive Care Med 1997; 23: 1024–1032

14. Nourdine K, Combes P, Carton MJ et al. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999; 25: 567–573

15. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325: 1825–1830

16. Pang D, Keenan SP, Cook DJ et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114: 1185–1192

17. Aslanian P, El Atrous S, Isabey D et al. Effects of flow triggering on breathing effort during partial ventilatory support. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 135–143

18. Calderini E, Confalonieri M, Puccio PG et al. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: the role of expiratory trigger. Intensive Care Med 1999; 25: 662–667

19. Schоеnhofer B, Sonneborn M, Haidl P et al. Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume versus pressure controlled device. Eur Respir J 1997; 10: 184–191

20. Younes M, Puddy A, Roberts D et al. Proportional assist ventilation: results of an initial clinical trial. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 121–129

21.         Schоеnhofer B, Sortor-Leger S. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1029–1036

22.         Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation: state of the art. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540–577

23.         Moerer O, Fischer S, Hartelt M et al. Influence of two different interfaces for noninvasive ventilation compared to invasive ventilation on the mechanical properties and performance of a respiratory system: a lung model study. Chest 2006; 129: 1424–1431

24.         Gorini M, Ginanni R, Villella G et al. Non-invasive negative and positive pressure ventilation in the treatment of acute on chronic respiratory failure. Intensive Care Med 2004; 30: 875–881

25.         Navalesi P, Fanfulla F, Frigerio P et al. Physiologic evaluation of noninvasive mechanical ventilation delivered with three types of masks in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Crit Care Med 2000; 28: 1785–1790  

26.         Ambrosino N, Foglio K, Rubini F et al. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:correlates for success. Thorax 1995; 50: 755–757

27.         Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease: long term survival andpredictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708–712

28.         Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC et al. Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 1991; 100:445–454). 

29.         Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe Pet al. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865–870

30.         Nava S, Evangelisti I, Rampulla C et al. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1631–1638

31.         American Thoracic Society. International consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283–291

32.         Carlucci A, Richard JC, Wysocki M et al. SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation () Noninvasive versus conventional mechanical ventilation: an epidemiologic survey. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874–880

33.         Bott J, Baudouin SV, Moxham J. Nasal intermittent positive pressure ventilation in the treatment of respiratory failure in obstructive sleep apnoea. Thorax 1991; 46: 457–458

34.         Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591

35.         Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799–1806

36.         Corrado A, Roussos C, Ambrosino N et al. Respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 2002; 20: 1343–1350

37.         Leger P, Laier-Groeneveld G. Infrastructure,funding and follow-up in a programme of noninvasive ventilation. Eur Respir J 2002; 20: 1573–1578

38.         Schоеnhofer B. Respiratory highdependency units in Germany. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 54: 448–451

39.         Schоеnhofer B, Wagner TO. Ort der maschinellen Beatmung im Beatmungszentrum  Intensivstation, Intermediate care oder spezialisierte Normalstation. Pneumologie 2006; 60: 376–382

40.         Becker HF, Schцnhofer B, Vogelmeier C. Intermediate-Care-Units und nichtinvasive Beatmung. Med Klin 2006; 101:334–339

41.         Crieе CP, Laier-Groeneveld G. Die Atempumpe. Atemw Lungenkrankh 1995; 21: 94–101

42.         Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C. Respiratory muscles and weaning failure. Eur Respir J 1996; 9: 2383–2400

43.         Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931–1935

44.         Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure – A meta-analysis update. Crit Care Med 2002; 30: 555–562

45.         Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ et al. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003; 138: 861–870

46.         Ram FS, Wellington S, Rowe BH et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev CD004360, 2005

47.         Conti G, Antonelli M, Navalesi P et al. Noninvasive vs. Conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 2002; 28: 1701–1707

48.         Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A et al. Efficacy and safety of noninvasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema –A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10: R69

49.         Moritz F, Brousse B, Gellйe B et al. Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Ann Emerg Med 2007; 50: 666–675

50.         Masip J, Betbese AJ, Paez J et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000; 356: 2126–2132

51.         Rusterholtz T, Kempf J, Berton C et al. Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Intensive Care Med 1999; 25: 21–28

52.         Nava S, Carbone G, DiBattista N et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432–1437

53.         Kоеhler D, Pfeifer M, Criye C. Pathophysiologische Grundlagen der mechanischen Beatmung. Pneumologie 2006; 60: 100–110

54.         Chadda K, Annane D, Hart N et al. Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 2002; 30: 2457–2461

55.         Ferrer M, Esquinas A, Leon M et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438–1444

56.         Wysocki M, Tric L, Wolff MA et al. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 1995; 107: 761–768

57.         Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et al. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 807–813

58.         Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasive pressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edemaand severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1226–1232

59.         Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al. Noninvasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Crit Care Med 2000; 28: 3185–3190

60.         Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481–487

61.         Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S et al. Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1233–1238

62.         Antonelli M, Conti G, Moro ML et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27: 1718–1728

63.         Wahba RW. Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth 1991; 38: 384–400

64.         Smetana G. Current concepts:preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999; 340: 937–944

65.         Stock MC, Downs JB, Gauer PK et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 1985; 87: 151–157

66.         Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A et al. Nasal continuous positive airway pressure: a method to avoid endotracheal reintubation in postoperative high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest 2000; 117: 1106–1111

67.         Antonelli M, Conti G, Bufi M et al. Noninvasive ventilation for treatmentof acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation:a randomized trial. JAMA 2000; 283:235–241

68.         Auriant I, Jallot P, Herve P et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231–1235

69.         Azoulay E, Alberti C, Bornstain C et al. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatorysupport: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2001; 29: 519–525

70.         Hoffmann B, Jepsen M, Hachenberg T et al. Cardiopulmonary effects of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) – A controlled, prospective study. Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51: 142– 46

71.         ntonelli M, Conti G, Riccioni L et al. Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest 1996; 110: 724–728

72.         Antonelli M, Pennisi MA, Conti G et al. Fiberoptic bronchoscopy during noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet. Intensive Care Med 2003; 29: 126–129

73.         Da Conceicao M, Genco G, Favier JC et al. Fiberoptic bronchoscopy during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with chronic obstructive lung disease with hypoxemia and hypercapnia. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19: 231–236

74.         Trachsel D, Erb TO, Frei FJ et al. Use of continuous positive airway pressure during flexible bronchoscopy in young children. Eur Respir J 2005; 26: 773–777

75.         Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone Vet al. Preventive use of non-invasive mechanical ventilation to avoid post-extubation respiratory failure:a randomised controlled study. Eur Respir J 2001; 8 [Suppl 33]: 306

76.         Hilbert G, Gruson D, Portel L et al. Noninvasive pressure supportventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11: 1349–1353

77.         Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005; 33: 2465–2470

78.         Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 164–170.

79.         Keenan SP, Powers C, McCormack DG et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 3238–3244

80.         Kilger E, Briegel J, Haller M et al. Effects of noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD patients with acute respiratory insufficiency after early extubation. Intensive Care Med 1999; 25: 1374–1380

81.         Nava S, Sturani C, Hartl S et al. End-of-life decision-making in respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 2007; 30: 156–164

82.         Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P et al. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with endstage solid cancer. Palliat Med 2004; 18: 602– 610

83.         Shee CD, Green M. Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review. Palliat Med 200317: 21–26

84.         Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N et al. Noninvasive mechanical ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 1994; 22:1584–1590

85.         Meert AP, Berghmans T, Hardy M et al. Non-invasive ventilation for cancer patients with life-support techniques limitation. Support Care Cancer 2006; 14: 167–171

86.         Levy M, Tanios MA, Nelson D et al. Outcomes of patients with donot-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002–2007

87.         Chu CM, Chan VL, Wong IW et al. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbationof chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 2004; 32: 372–377

88.         Schоеnhofer B, Kоеhler D, Kutzer K. Ethische Betrachtungen zur Beatmungsmedizin unter besonderer Berьcksichtigung des Lebensendes. Pneumologie 2006; 60: 408–416

89.         Welte T. Nichtinvasive Beatmung bei der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 2000; 54: 5–9

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар