Милена Енчева, дм; Петър Чипев Клиника по белодробни болести, ВМА-София Кореспонденция: Д-р Петър Чипев, petyr.chipev@abv.bg
Ендоскопията е инвазивна процедура с диагностична или терапевтична цел, свързана с различни рискове. При пациенти с хипоксемична или хиперкапнична дихателна недостатъчност (ДН) ендоскопията има значим риск от белодробни усложнения и в по-малка степен от кардиологични усложнения. Когато резултатите от диагностичните изследвания при пациенти с висок риск са незадоволителни, клиницистът трябва да реши дали да започне емпирично лечение или да прибегне до ендотрахеална интубация (ЕТИ) за провеждане на ендоскопия (бронхоскопия, трансезофагеална ехокардиография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография и др.). И двата варианта са неприемливи. От една страна, при имунокомпрометирани пациенти диференциалната диагноза на белодробните инфилтрати е много обширна, което затруднява решението за обосновано емпирично лечение. От друга страна, ЕТИ с анестезия повишава цената на процедурата и е свързана с различни рискове и усложнения за пациента. През последната декада нарастват научните съобщения от експерти и клинични проучвания, които демонстрират възможностите на неинвазивната вентилация (НИВ) като алтернатива на ЕТИ за улесняване на ендоскопията при хипоксемични пациенти. НИВ намалява рисковете, свързани с ЕТИ и намалява цената на здравните грижи, въпреки че последното никога не е оценявано официално.
НИВ по време на бронхоскопски процедури
Рискове на бронхоскопията при хипоксемични пациенти
Рискът от усложнения, свързани с фиброоптична бронхоскопия (ФБС) при пациенти без коморбидност, е нисък. При пациенти с хипоксемична и в по-малка степен с хиперкапнеична ДН рискът от усложнения по време на или след ФБС нараства, особено ако процедура е комбинирана с бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). В едно проучване се посочва, че при хипоксемични пациенти (PaO2/FiO2 < 200 mmHg или < 26.66 kPa) по време на ФБС в 35% от случаите се налага увеличаване на FiO2 или включване на НИВ в рамките на 24 часа след ендоскопската процедура, а при 15% от пациентите – ЕТИ1. Клиницистите трябва да са наясно с рисковете, свързани с ФБС при хипоксемични пациенти.
Свързаните с хипоксемия сърдечни аритмии (наблюдавани при 11-40% от пациентите по време на ФБС) често са клинично значими2. Американската торакална асоциация (ATS) препоръчва да се избягва ФБС и БАЛ при пациенти с ниско парциално артериално налягане на кислорода (PaO2), което не може да бъде коригирано до ≥ 75 mmHg или артериална кислородна сатурация (SaO2) до > 90% с допълнително подаване на кислород3. При тези високорискови пациенти избягването на диагностична ФБС означава прилагане на емпирично лечение. В повечето случаи за извършване на тази ендоскопска процедура се налага ЕТИ с механичната вентилация, за да се осигури адекватна вентилация по време на изследването.
Ползи от НИВ по време на ФБС
ФБС може да увеличи фракцията на белодробния шънт по най-малко два механизма:
1. При БАЛ сърфактантът се губи, което води до белодробен колапс.
2. Силна аспирация през бронхоскопа може да доведе до белодробен колапс.
Освен това, въвеждането на бронхоскопа в централните дихателни пътища (ДП) увеличава съпротивлението им и работата на дишането. НИВ възстановява белодробната тъкан чрез прилагането на позитивно крайно експираторно налягане (т.нар. РЕЕР) и намалява натоварването на дихателната мускулатура, като генерира подпомагащо/поддържащо налягане (т.нар. pressure support – PS). Тези физиологични ефекти дават основание за използване на НИВ по време на ФБС при хипоксемични пациенти. Някои проучвания показват, че НИВ предпазва от кислородна десатурация по време на и след ФБС1.
Инвазивната механична вентилация, която се прилага по-често при пациенти с ДН, нуждаещи се от ендоскопия, е свързана с рискове и усложнения от ЕТИ, баро- или обем-травма и със загуба на защитните механизми на ДП. Други усложнения са следствие от екстубацията (табл. 1)4. Чрез НИВ могат да се избегнат повечето от тези усложнения, особено вентилаторно-асоциираната пневмония, докато се осигурява същото ниво на вентилаторна ефективност2,5.
Рандомизирани контролирани проучвания демонстрират, че прилагането на продължително позитивно налягане в ДП (continuous positive airway pressure – CPAP) намалява риска от остра ДН след ФБС при тежко хипоксемични пациенти6. Друго рандомизирано проучване при такива болни показва, че НИВ увеличава съотношението PaO2/FiO2 докато пациентите, рандомизирани да получат конвенционална кислродотерапия, страдат от влошаване на оксигенацията по време на ФБС7. НИВасистираните ендоскопски процедури на белия дроб са препоръчителни при хиперкапнеични пациенти с ХОББ и пневмония8. ФБС при спонтанно дишащи деца води до значимо намаляване на дихателния обем и респираторния поток. Използването на CPAP предпазва от настъпването на тези промени9. При пациенти с остра екзацербация на ХОББ по повод пневмония, кандидати за ЕТИ поради хиперкапнична енцефалопатия и трудна секретолиза, НИВ с терапевтична ФБС се счита за безопасна и ефективна стратегия10.
Практически аспекти на НИВ по време на ФБС
Подбор на пациентите. В повечето случаи хипоксемичните пациенти имат полза от НИВ по време на ФБС.
Намаляването на РаО2 по време на процедурата е с около 1.0 кРа (около 7.5 mmHg), но след БАЛ РаО2 може да намалее с 3.0 кРа (22.5 mmHg). Heunks L et al. прилагат НИВ по време на ФБС след определяне на пациента като високорисков за белодробни усложнения. Стойности на съотношението РаО2/FiO2 < 200 mmHg (< 26.66 кРа) е разумна граница за включване на НИВ, но клиничната оценка е от същата важност. Няма ясно дефинирана долна граница на този показател, но според авторите БАЛ с НИВ може да се извърши и при пациенти с РаО2/FiO2 около 140 mmHg (около 18.6 kPa)1,11.
Противопоказанията за провеждане на НИВ по време на ФБС при пациенти с ДН са дискутирани в други статии в този брой на списанието. Специфично за тази процедура е, че ако SaO2, измерена с пулсоксиметър, не може да достигне поне 90% дори и при подходящо PEEP и повишена FiО2, БАЛ не бива да се извършва без ЕТИ. При наличие на ателектаза като показание за ФБС може да се предположи, че SaO2 ще се увеличи след манипулацията и изследването би могло да продължи, въпреки ниската изходна сатурация.
Място за провеждане на ФБС с НИВ и наблюдение (мониториране). Въпреки прилагането на НИВ, пациентите с хипоксемия и/или хиперкапния са с риск от сърдечни и белодробни усложнения по време на и след ФБС. Следователно процедурата трябва да се извърши в звена като интензивно отделение или зала (отделение) за възстановяване след анестезия, в които персоналът разполага с умения и оборудване за спешна ЕТИ. Препоръчително е ендоскопията да се направи от опитен бронхолог, за да се намали времетраенето на процедурата и да се подобри диагностичната стойност на лаважа.
Аналгезия/ седация. Препоръчително е прилагане на локална анестезия на горните ДП, например с Lidocaine, което изисква кратко прекъсване на НИВ. Прилагането на интравенозни седативи зависи от индивидуалния пациент. Първи избор на седатив в този случай е Propofol, титриран до умерена седация, приложен като повтарящ се интравенозен болус или продължителна инфузия. Негови предимства са краткия полуживот и предвидимия ефект. При употреба на интравенозни седативи е задължително мониториране на SaO2 с пулсоксиметър и сърдечния ритъм.
Интерфейс (маска за НИВ). В миналото са използвани много видове маски за прилагане на НИВ по време на бронхоскопия. Heunks L et al. модифицират ороназална маска за тази цел1. Тя представлява синтетичен цилиндър (от шарнирен конектор), който се закрепва в маската. Клапа за еднократна употреба затваря цилиндъра и позволява въвеждането на бронхоскопа, без да се увеличава количеството на изтичащия въздух (фиг.1). В търговската мрежа са налични еднократни „бронхоскопски колена“ с херметична диафрагма, които могат да се свържат със специфичен интерфейс, позволявайки въвеждането на бронхоскоп (фиг. 2 и 3). Успешно са прилагани и други видове маски, например маска тип „total face“. Окончателният избор на интерфейс зависи от опита на клинициста и предпочитанията на пациента.
При пациенти, незапознати с НИВ, е необходим период от 15–20 минути за адаптация преди ендоскопията. Нивото на PEEP и PS трябва да се титрират индивидуално през този период. Обичайно PEEP от 5–8 cm H2O и PS от 10–15 cm H2O са достатъчни. Индивидуалната титрация на налягането трябва да се направи на базата на SaO2 на пулсоксиметър и респираторния дистрес. FiO2 се увеличава до 1.0 непосредствено преди ендоскопията и се титрира, за да се поддържа SaO2 над 95%.
Загубата на сърфактант и възпалението водят до промяна на съотношението вентилация/перфузия, което може да продължи до 12–24 часа след БАЛ. Heunks L et al. препоръчват продължаване на НИВ за най-малко 30 минути след края на ФБС за пълно възстановяване на белодробната тъкан1. Продължителността на НИВ и процентът на FiO2 се уточняват в зависимост от SaO2 на пулсоксиметрия. При накои пациенти прилагането на НИВ може да е необходимо за повече от 12 часа след ФБС.
Ендоскопия. От клинична гледна точка ФБС по време на НИВ не се различава от обичайната ендоскопия. Въвеждането на бронхоскопа е възможно и по двата начина – орален или назален, но по правило, оралното въвеждане е по-лесно поради позицията на отвора за бронхоскопа върху интерфейса (фиг. 1 и 3).
Интервенционална пулмология
Vitacca et al. установяват, че интермитентната вентилация с негативно налягане чрез използване на крила тип „пончо“ може да е полезно за редукция на апнеите по време на лазертерапия под обща анестезия. Така се намалява хиперкапнията, свързаната с нея ацидоза и нуждата от добавяне на кислород, който носи риск от възпламеняване и изгаряне12. В последващи проучвания е установено, че в сравнение със спонтанната вентилация, интермитентната вентилация с негативно налягане при парализирани пациенти по време на интервенционална ригидна бронхоскопия намалява нуждата от прилагане на опиоиди, намалява времето за възстановяване, профилактира респираторната ацидоза, намалява нуждата от мануална асистирана вентилация, намалява кислородните нужди и осигурява оптимални хирургични условия13,14.
Нежелани ефекти
ФБС при хипоксемични пациенти трябва да се счита за високорискова процедура. Въпреки че НИВ намалява рисковете, особено кислородната десатурация, бронхологът трябда да е добре подготвен за всички вероятни нежелани ефекти, свързани с ендоскопската процедура или НИВ. Стомашната хиперинфлация (т.нар. аерофагия) повишава риска от аспирация. Последният може да се намали чрез поддържане на ниско инспираторно налягане. Когато хипоксемията се задълбочава въпреки повишаването на PEEP, PS и FiO2 процедурата трябва да се преустанови незабавно. Ако се стигне до тежка или персистираща хипоксемия, трябва да се премине към ЕТИ. Сърдечните усложнения са редки и най-често вследствие на хипоксемия.
Клинично значимите усложнения не са чести при правилен подбор на пациентитие. Дори пациентите с тежка хипоксемия се считат за показани за ФБС с прилагане на НИВ, но само при щателно мониториране на периферната SaO2 и сърдечния ритъм, в присъствие на специалисти, обучени за спешна ЕТИ1.
Роля на НИВ при други ендоскопски процедури
Клиничният опит с прилагането на НИВ при други ендоскопски процедури, различни от бронхоскопията, е ограничен. Много малко проучвания са налични в научната литература.
Тежката ортопнея при кардиологични болести може да увеличи рисковете, свързани с трансезофагеална ехография, тъй като обичайно се изисква пациентите да бъдат легнали по гръб или странично. НИВ се използва за улесняване на трансезофагеална ехография, например по време на перкутанна смяна на аортна клапа. Поради относително широкия диаметър на ултразвуковия ендоскоп наличните в търговската мрежа конектори (свързващи елементи) не могат да се използват (фиг. 2). С хирургичен нож може да се направи вертикален разрез в меката част на интерфейса, което позволява въвеждането на ендоскопа. Съвременните маски за НИВ позволяват свободно въвеждане на ендоскопи с широк диаметър (фиг. 4а). Един от тези видове маски позволява прилагането на НИВ след въвеждането на ендоскопа (фиг. 4b). Обичайно по време на процедурата се използват различни степени на седация. Heunks L et al. предпочитат Remifentanil заради краткия полуживот и благоприятните хемодинамични ефекти. При високорисковите пациенти се изисква постоянно мониториране на виталните показатели1.
Продължителни ендоскопски процедури в гастроентерологията като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) обичайно изискват седация. Това може да увеличи риска от белодрбони усложнения, особено при пациенти със слабост на респираторните мускули, ХОББ, затлъстяване или сърдечна недостатъчност. Въпреки липсата на клинични проучвания, прилагането на НИВ по време на ERCP трябва да влиза в съображение при тези пациенти. Някои експерти препоръчват употребата на назален интерфейс за НИВ по време на ERCP, но ефикасността е ограничена поради изтичане на въздух при отваряне на устата. Новите видове интерфейс позволяват въвеждането на ендоскопа за ERCP, когато се използва ороназална маска (фиг. 4). Виталните показатели на пациента трябва да се мониторират постоянно по време на процедурата. НИВ влиза в съображение и при поставяне на перкутанна ендоскопска гастростома при високорискови пациенти, особено такива с тежка слабост на респираторната мускулатура като при амиотрофична латерална склероза. Възможно е използване на назална маска, но новите ороназални маски я превъзхождат поради намалено изтичане на въздух. Клиничният опит в тези практики все още е твърде органичен, затова те трябва да се извършват само от професионалисти с квалификация и умения в НИВ и гастроентерологичните ендоскопски процедури, при мониториране на виталните показатели.
Прилагането на НИВ по време на ФБС се поддържа от доказателства и трябва да влиза в съображение, особено когато рисковете от ЕТИ са високи, както при имунокомпрометирани пациенти. Важно условие е процедурите да се извършват от експертен екип, обучен за съответните ендоскопски процедури и НИВ, както и с възможност за спешни интервенции1. НИВ по време на ендоскопия може да се прилага чрез маски, налични в търговската мрежа или модифицирани ороназални маски15.
Литература:
1. Heunks L, Roesthuis, van der Heijden E. NIV for endoscopic procedures. In: Simonds A, ed. Nonivasive ventilation. ERS Handbook, Sheffield, UK, 2015: 142-147.
2. Ambrosino N, Guarracino F. Unusual applications of noninvasive ventilation. Eur Respir J, 2011; 38: 440–449.
3. Goldstein RA, Rohatgi PK, Bergofsky EH, et al. Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis, 1990; 142: 481–486.
4. Epstein SK. Complications associated with mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd Edn. New York, McGrawHill, 2006; pp. 877–902.
5. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA, 2000; 284: 2361– 2367.
6. Maitre B, Jaber S, Maggiore SM, et al. Continuous positive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxaemic patients. A randomized double-blind study using a new device. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 162: 1063–1067.
7. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. Noninvasive positive- pressure ventilation vs. conventional oxygen supplementation in hypoxemic patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Chest, 2002; 121: 1149–1154.
8. Da Conceicao M, Genco G, Favier JC, et al. Fiberoptic bronchoscopy during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with chronic obstructive lung disease with hypoxemia and hypercapnea. Ann Fr Anesth Reanim, 2000; 19: 231–236.
9. Trachsel D, Erb T, Frei F, et al. Use of continuous positive airway pressure during flexible bronchoscopy in young children. Eur Respir J, 2005; 26: 773–777.
10. Scala R, Naldi M, Maccari U. Early fiberoptic bronchoscopy during non-invasive ventilation in patients with decompensated chronic obstructive pulmonary disease due to community-acquired-pneumonia. Critical Care, 2010; 14: R80.
11. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, et al. Noninvasive positive- pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest, 1996; 110: 724–728.
12. Vitacca M, Natalini G, Cavaliere S, et al. Breathing pattern and arterial blood gases during Nd-YAG laser photoresection of endobronchial lesions under general anesthesia: use of negative pre- ssure ventilation. A preliminary study. Chest, 1997; 111: 1466–1473.
13. Natalini G, Cavaliere S, Vitacca M, et al. Negative pressure ventilation vs spontaneous assisted ventilation during rigid bronchoscopy. A controlled randomized trial. Acta Anaesthesiol Scand, 1998; 42: 1063–1069.
14. Natalini G, Cavaliere S, Seramondi V, et al. Negative pressure ventilation vs external high frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled randomized trial. Chest, 2000; 118: 18–23.
15. Heunks LMA, de Bruin CJR, van der Hoeven JG, et al. Non-invasive mechanical ventilation for diagnostic bronchoscopy using a new face mask: an observational feasibility study. Intensive Care Med, 2010; 36: 143–147.
