Нарушения на съня при пациенти на хемодиализа

Брой № 3(7) / септември 2009, Бял дроб и бъбреци

Терминалната хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) е значим медицински проблем в целия свят.  Нови проучвания демонстрират, че над 80% от пациентите на диализа съобщават за наличие на нарушения на съня. Синдромът на обструктивна сънна апнея, синдромът на периодично движение на крайниците и синдромът на „неспокойните крака” са нарушения, които се срещат по-често при пациентите на диализа, в сравнение с общата популация.  В България проблемът за нарушенията на съня при пациенти на диализа не е проучван. Липсват данни относно честотата на тези нарушения при пациенти на диализно лечение, както и познания относно тежестта на съчетаното въздействие на двете нарушения върху качеството на живот и сумарните резултати от провежданото лечение.

С оглед оценка наличието на дихателни нарушения по време на сън при пациенти с ХБН на диализа, с помощта на анкетна карта са изследвани 27 пациенти с ХБН, провеждащи диализно лечение в Клиниката по нефрология и диализа, УМБАЛ „Св. Марина” – Варна. Данните показват, че проблемът е представен с висока честота и разнообразие на клиничните симптоми сред изследваните болни.

Ключови думи: нарушения на съня, обструктивна сънна апнея, терминална хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа

 

Sleep disorders in patients on dialysis

Terminal chronic renal failure (CRF) is a significant medical problem worldwide. New studies show that over 80% of patients with CRF reported the presence of sleep disorders.  The obstructive sleep apnea syndrome, a periodic limb movements syndrome and the restless legs syndrome are disorders that occur more frequently in patients with CRF on dialysis, compared with the general population. In Bulgaria, the problem of sleep disorders in patients with CRF on dialysis has not been studied. There are no data on the incidence of these disorders in patients on dialysis, and knowledge of the gravity of the combined impact of both disorders on quality of life and the aggregate results of the treatment .

To assess the presence of sleep related breathing disorders in patients with CRF on dialysis, 27 dialysis patients were studied using a questionnaire in the Clinic of Nephrology and Dialysis in the University Hospital “St. Marina” – Varna. Data shows that the problem is presented with high frequency and variety of clinical symptoms among the studied patients.

Key words: sleep disorders, obstructive sleep apnea, terminal chronic renal failure, dialysis

Correspondence: Diana Petkova, MD, PhD; Department of Pneumology, St. Marina University Hospital, 1 Hristo Smirnenski Blvd., 9010 Varna; e-mail: dipetkova@hotmail.com

 

Терминалната хронична бъбречна недостатъчност (ТХБН) е значим медицински проблем в целия свят.  В края на 2000 г. около 400 000 пациенти се диализират в САЩ , като техният брой нараства с около 7% годишно и в края на 2006 г. е приблизително 506 256. Както финансовите, така и човешките разходи за диализа са значими. През 2000 г. общите директни медицински разходи за пациенти с ХБН в САЩ е над 12 билиона US$, като голямата част от пациентите са без работа и без реални доходи. Цената на човешките взаимоотношения рефлектира в повишена болестност и понижено качество на живот1.

Имайки предвид високата честота, както и високата цена на ХБН, все повече се налага схващането, че трябва да се отдава по-голямо значение на подобряване на клиничните резултати от лечението на пациентите с подобни проблеми. Поради това не е изненадващо, че напоследък се отделя все по-голямо внимание не само на клиничните и научни постижения, решаващи проблемите на пациентите с ХБН, но и на състояния като нарушенията на съня, които значително увеличават клиничното натоварване на тези пациенти. Днес нарушенията на съня са чест проблем, дискутиран в медицинската литература и тяхното описание най-често обхваща състояния като дихателни нарушения по време на сън (ДНВС), инсомния, синдроми на моторни нарушения по време на сън и дневна сънливост2. Нови проучвания демонстрират, че над 80% от пациентите съобщават за наличие на нарушения на съня3. Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS), синдромът на периодично движение на крайниците (PLMS) и синдромът на „неспокойните крака” (RLS) са нарушения, които се срещат по-често при пациенти на диализа, в сравнение с общата популация4, 5. 

С натрупването на все повече познания в областта на сомнологията и по-пълното познаване на проблемите на съня у тези пациенти става ясно, че за постигане целите на лечението е необходимо да бъдат взети мерки за оптимизиране на съня. Основни въпроси, които следва да се дискутират в тази посока, са: (1) честота, вид и клинично представяне на нарушенията на съня при пациенти на хрониохемодиализа (ХХД); (2) промени в архитектурата на съня при пациентите на ХХД; (3) основни нарушения на съня, които най-често се срещат при пациенти на ХХД – OSAS, PLMS, RLS; (4) ексцесивна дневна сънливост и потенциални механизми, допринасящи за нейната манифестация, при пациенти на ХХД; (5) значението, което оказват нарушенията на съня върху качеството на живот на пациентите на ХХД.

В България проблемът за нарушенията на съня при пациенти на ХХД не е проучван. Липсват данни относно честотата на тези нарушения при пациенти на диализно лечение, както и познания относно тежестта на съчетаното въздействие на двете нарушения върху качеството на живот и сумарните резултати от провежданото лечение.  

Материал и методи

С оглед оценка наличието на ДНВС при пациенти с ХБН на ХХД изследвахме с помощта на анкетна карта 27 пациенти с ХБН на ХХД лечение в Клиниката по Нефрология и диализа на МБАЛ „Св. Марина” – Варна. Данните за ЕSS (скор за сънливост) и хъркане сравнихме с тези при пациенти с полисомнографски верифицирано ДНВС (n = 195 пациенти) и здрави контроли (n = 144 участ­ници). Средната възраст на изследваната от нас група пациенти на ХХД е 51.6 ± 3.28 години, от които 18 (66.7%) са мъже и 9 (33.3%) са жени. Продължителността на ХХД е 7.2 ± 3.4 години. Всички пациенти са на бикарбонатна ХХД и провеждат лечение с рекомбинантен еритропоетин (EPO) и интравенозен железен препарат.

Резултати

Установихме, чe 37% (n = 10) от ХХД група пациенти съобщават за нарушения на съня, 48.1% ( n = 13) заспиват трудно, а 11.1% (n = 3) имат затруднение при дишане през нощта. Това показва, че проблемите на нарушение на съня са представени с висок относителен дял при бол­ни на ХХД и сомнологичната анамнеза трябва да заеме полагащото й се място в системната анамнеза при бол­ни с ХБН. 

Според анализираните данни на проучената от нас ХХД група 52.3% от пациентите (n = 16 пациенти ) съобщават за хъркане, регистрирано от техните близки, като липсва  сигнификантна разлика между относителния дял на „хъркащите” на ХХД и здрави контроли  (56.3%). Налице е статистически достоверна разлика между групата на ХХД и пациентите с налично ДНВС (97.3% ) по отношение на хъркането (р < 0.001) (Фиг. 1).

 

Фигура 1. Хъркане при пациенти на ХХД, ДНВС и здрави контроли. 

 

Установихме, че пациентите от изследваната ХХД група имат среден ESS скор за сънливост от 7.2 ± 4.9 пункта, който е несигнификантно по-висок от този, установен при здрави контроли (6.78 ± 4.12, р > 0.05) и статистически достоверно по-нисък от този при пациенти с налично ДНВС (15.83 ± 5.72 пункта, р < 0.001) (Фиг. 2).

 

 

Фигура 2. ЕSS скор при пациенти на ХД, ДНВС и здрави контроли.

 

От изследваните пациенти 25.9% са пушачи, а 37% употребяват редовно алкохол преди лягане, което би могло да окаже въздействие върху качеството, континуитета на съня и симптомите на хъркане. От изследваната група 22.2% (n = 6) вземат лекарства за сън или успокоителни, а 59.3% (n = 16) страдат от сънливост през деня, като нарушеният сън оказва значимо въздействие върху активността им през деня.

Представените данни от това пилотно проучване, касаещо нарушенията на съня при пациенти на ХХД, показва, че проблемът е представен с висока честота и разнообразие на клиничните симптоми сред изследваните болни, като за детайлното му изследване са необходими допълнителни проучвания от специалисти по медицина на съня, нефролози, невролози, психиатри.

Обсъждане  

Вероятни механизми за високата честота на синдром на сънна апнея (SAS) сред пациенти на ХХД. Механизмите, обясняващи повишената честота на SAS при пациенти на ХХД, остават все още напълно неизяснени, но в тази посока са предложени различни теории. Хипокапнията, предизвикана от метаболитната ацидоза и ацидемия, могат да променят  апноичния праг за РСО2, а  натрупването на хидрогенни йони може да доведе пациентите до нестабилен модел на дишане2, 5, 6. В допълнение е възможно натрупването на уремични токсини да оказва въздействие върху централната нервна система и да резултира в редукция на тонуса на дихателната мускулатура по време на сън, дискоординация на диафрагмата и на активността на мускулатурата на горните дихателни пътища (ГДП) или в нестабилност на респираторния контрол7. При много пациенти с ХБН е налице периферна невропатия и оток поради обременяване с течности, което увеличава вероятността за колапс на ГДП35. Наличието на анемия, абнормен хормонален профил, продукция на цитокини по време на ХД7, 8, 9,10,11,65 и механичните ефекти на перитонеалната диализна течност върху активността на диафрагмата могат да доведат до различни форми на вентилаторна нестабилност49. Промяната в храненето и/или протеи­нoвия метаболизъм могат също да окажат въздействие в това направление. Установено е, че приложението на аминокиселини с разклонени вериги е било свързано с понижаване на апнея-индексът от 85 на 31/час сън при един пациент12. Механизмът на регистрираните промени остава неясен.

Още две особености, които са типични за характеристиката на пациентите на ХХД, могат отчасти да обяснят по-голямата честота на OSA сред тази група. Първо, както бъбречните заболявания, така и ДНВС са зависими от възрастта, което повишава вероятността за тяхната съвместна проява. Второ, в общата популация честотата на OSA  се повишава сред постменопаузалните жени, като тя се изравнява с тази при мъжете13. Чести хормонални промени, свързани с ХБН, се наблюдават при жени на ХХД (ановулаторни нарушения, аменорея)6, което не само би могло да способства за високата честота на OSA сред тази група, но и да обясни липсата на сигнификантна разлика между честотата на апнеята  при мъже и жени на ХХД15, 16, 39.

Субективни оплаквания, касаещи нарушенията на съня при пациенти на ХХД. Strub et al. през 1982 г. съобщават в едно от най-ранните проучвания за нарушения на съня за симптоми при пациенти, лекувани с ХХД, което съвпада с получените от нас данни17. Те установяват, че 14 (63%) от общо 22 изследвани пациенти описват нарушения, проявяващи се в повърхностен сън, фрагментиран сън и повишено време, прекарано в леглото в будно състояние. По-късно Holley et al. представят подобни резултати в проучване, включващо 48 пациенти на ХХД, 22 болни, провеждащи постоянна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD), и 41 здрави контроли18. От пациентите на ХХД 52%, от пациентите на CAPD 50% и само 12% от контролите съобщават за проблеми, свързани със съня. Най-честите проблеми, които споделят пациентите, включват затруднения при заспиване (67%), събуждане по време на сън (80%), събуждане рано сутрин (72%), синдром на „неспокойните крака” (83%), мускулни крампи в крайниците (28%). Дневната сънливост е общ симптом при диализирани пациенти, като те съобщават за епизоди на краткотраен сън през деня за среден период от 1.1 ± 1.3 часа. Walker et al. анализират данни въз основа на проведено анкетно проучване сред пациенти, постъпващи за първи път в отделението за ХХД, с цел да установят типичните симптоми, които са налице при амбулаторно болни3.  От всички 64 лица, поканени за участие в проучването, 54 попълват анкетната карта, като при 83.3% от тях авторите установяват наличие на нарушения на съня, характеризиращи се с трудно заспиване и забавено начало на съня, често събуждане, RLS или общо неспокойствие по време на сън и през нощта. Дневната сънливост е най-често споделяният от пациентите проблем, за който съобщават 66.7% от включените в проучването, следван от RLS при 57.4%. Подобни резултати публикуват и други изследователи от Америка4, 5, Китай19, Холандия20, Германия21, Япония22 и др. Обобщено, нарушенията на съня са много чест симптом при пациенти на ХХД, като най-често се характеризират със затруднения при заспиване, нарушен континуитет на съня, моторни нарушения по време на сън, нощни крампи и повишена дневна сънливост.

Нарушенията на съня са един от важните проблеми при пациентите на ХХД, като според различни клинични студии са един от най-често цитираните фактори, които заедно със стреса оказват най-голямо негативно въздействие върху качеството на живот при тези пациенти23, 24. В допълнение, когато се разглеждат в контекста на симптомите на различни нарушения, тези нарушения в съня имат висок ранг. Така например Friedrich установява, че 42.7% от участниците в проучване сред 92 пациенти на ХХД съобщават за средно или тежко проявени нарушения, свързани със съня, които се проявяват в хода на лечението25. В група от 165 пациенти с ХБН Hays et al. установяват, че неспокойният сън и дневната сънливост са сред дванайсетте най-неприятни „топ” симптоми, заедно с мускулната чувствителност, ексцесивната жажда, ставните болки и сърбежа26. Parfrey et al. интервюират 75 пациенти на ХД и 22 болни на CAPD и установяват, че нарушенията на съня са един от седемте най-често споменавани симптоми, предизвикващи нарушения в тези две групи27. От изследваните пациенти в това проучване 30% вземат съно­творни медикаменти, 42% считат, че нарушенията на съня оказват въздействие върху тяхното ежeдневие и дневната им активност, a 21% от тях считат, че решаването на проблемите на съня би довело до субективно подобряване на качеството им на живот. Резултатите от различни проучвания заключават също така, че проблемите със съня имат голям принос за тежестта на заболяването28,29.

Идентифицирани са различни демографски, клинични и лабораторни корелации на нарушенията на съня при пациенти на ХХД. Въпреки че по-ранни проучвания не сочат зависимост между възрастта и нарушенията на съня18, 30, то данни от по-нови изследвания показват, че нарушенията на съня са по-чести при по-възрастни пациенти на ХХД, сравнени с пациенти на по-млада възраст3, 31. Мъжете са по-често засегнати от нарушения на съня, сравнени с жените, въпреки че жените съобщават за по-честа употреба на медикаменти за сън, сравнени с мъжете3, 31. Пациентите от бялата раса съобщават за по-висока честота на неспокоен сън, сравнени с тези при негроидната раса23. Съобщава се също така за наличие на позитивна корелация между субективното усещане за нарушения на съня и прием на кофеин-съдържащи напитки, сърбеж, костни болки, тютюнопушене и преждевременно преустановяване на диализната процедура3, 30. Различни придружаващи заболявания и субективни усещания са сигнификантни предиктори за нарушенията на съня според проучване на Kutner еt al.31. Подобно на проявите в общата популация, повишеният стрес, напрежението, депресията и тревожността се асоциират с лошо субективно качество на съня при пациенти на ХХД30, 31. Не е установена ясна връзка между субективното усещане за нарушение на съня и серумното ниво на азотните тела3, 30, 65. Анемията се асоциира с оплаквания от лош сън, който се подобрява забележимо след въвеждане на лечението с рекомбинантен еритропоетин32. Леко изразена хиперкалциемия се свързва с по-чести епизоди на субективна инсомния33.

 Промени в архитектурата на съня

Ранни поли­сомнографски изследвания при ХХД-пациенти, проведени през 60-70-е години, сочат, че сънят на тези болни се характеризира с намалено общо време на сън, нередовни цикли на съня, както и дълги периоди на будно състояние17, 34, 35, 36. По-нови проучвания потвърждават,че сънят при пациенти на ХХД е изключително кратък и фрагментиран с общо време, прекарано в сън (TST), от 260-360 min, ефициентност на съня между 66% и 85%, дълги епизоди на будно състояние (77-135 min) и индекс на микросъбуждания (ArI) от 25-30/h сън5, 37. Относителният дял на отделните стадии на съня варира, като се наблюдава повишаване на времетраенето на леките стадии на съня (стадий 1 (St1) и стадий 2 (St2)) и понижаване на времетраенето, респ. на относителния дял на бавновълновия сън (SWS) (стадий St3 и стадий St4) и парадоксалния сън (REM)37, 38, 39,40.

Ексцесивна дневна сънливост

Ексцесивна дневна сънливост (ЕДС) или затрудненията да се запази будно състояние и бодрост при болни на ХХД са описани в малки проучвания за последните десетилетия13, 47. Три проучвания обективно изследват проблема и обсъждат важни неща, свързани със случаите на сънливост сред тези пациенти. Stepanski et al. изследват нарушенията на съня, навиците и медицинските данни на 81 пациенти с ХБН39. От включените в проучването пациенти 77% съобщават за необходимост от краткотраен дневен сън, а 51% съобщават за неволно заспиване. От тази група 18 души са подложени на полисомнографско изследване (PSG) и обективно измерване на дневната сънливост. Данните показват, че пациентите имат обективно документирана повишена дневна сънливост39. Parker et al. изследват добре контролирана група от 44 пациенти на ХХД41. Авторите установяват, че една трета от болните демонстрират абнормна дневна сънливост. Benz et al. съобщават за ефектите от нормализирането на хематокрита при приложението на рекомбинантен еритропоетин върху съня на 10 пациенти на ХХД42. Приложението на еритропоетин оказва сигнификантно въздействие върху редукцията на движенията на крайниците по време на сън и подобрява бодростта сред изследваната група пациенти. Липсва сигнификантно подобрение на други обективни индикатори на качеството на съня, като тоталното време, прекарано в сън, ефициентността на съня, относителния дял на отделните стадии на съня  или respiratory disturbance index (RDI).  Субклиничната уремична енцефалопатия, която е общо представена при пациенти на ХХД, може да играе роля и да прави пациентите по-чуствителни към сънливостта. Например лекото повишаване на серумните нива на уреята и креатинина при пациенти с ХБН се асоциира с повишена бавновълнова активност при ЕЕГ-изследване на пациенти в будно състояние и абнормна когнитивна функция43. Повишените нива на паратиреоидния хормон, чиито невротоксични ефекти са добре описани44, се свързва с повишена бавновълнова активност при ЕЕГ-изследване в будно състояние при експериментални животни с уремия7 и при стабилни пациенти на ХХД46. Някои съобщения сочат за ниски плазмени нива на тирозин (прекурсор на норепинефрин и допамин, важни невротрансмитери) при пациенти с уремия, което може да доведе до абнормност в невротрансмитерната синтеза47, 48, 49. Лечението с ХХД може да предразположи пациентите към ексцесивна дневна сънливост. Абнормната продукция на IL-1 и TNF-α, субстанции с известни сомногенни свойства, е установена в отговор както на ХХД, така и на CAPD50, 51. Бързата промяна в серумните нива на електролитите, киселинно-алкалното равновесие и серумният осмоларитет могат да доведат до понижение на бодростта. Отстраняването на стимулиращи съня субстанции в хода на лечението са възможен механизъм, водещ до фрагментация на нощния сън и предизвикващ дневна умора и сънливост52. Лечението с ХHД може да наруши циркадния ритъм на сънливостта посредством неподходящо по време повишаване на серумния мелатонин в отговор на хемоконцентрация53 или поради промени в ритъма на телесната температура54. Други фактори, включващи предписването на медикаменти от групата на антихипертензивните препарати или антидепресанти, могат също да окажат въздействие върху ескцесивната дневна сънливост при пациенти на ХХД.

Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS)

Характеризира се с повтарящи се интермитентни епизоди на спиране на дишането по време на сън, предизвикани от колапс на горни дихателни пътища (обструктивна сънна апнея, OSA), липса на дихателен импулс  (централна сънна апнея, CSA) или комбинация от тези две нарушения (смесена апнея, МSA)13. Обичайно тези състояния се асоциират с нарушения при заспиване и по време на сън, които през деня се проявяват със симптоми на ексцесивна дневна сънливост. Тежестта на дихателните нарушения по време на сън се определя от броя на епизодите на нарушение на дишането за час сън (AHI или RDI). Наличието на пет и повече епизода на нарушение на дишането за час сън се определя като патологично (AHI > 5 или RDI > 5). Честотата на OSA се определя на 2-4% в общата популация. Честотата на CSA е неизвестна13, 59.

           Следвайки първоначалните данни за наличие на дихателни нарушения по време на сън при пациенти на ХXД, Kimmel et al. инициират проучване, насочено към изучаване на честотата на OSA при пациенти с ХБН55, 56. В това проучване е осъществено PSG-изследване при 26 пациенти на ХХД и 4 пациента на консервативно лечение, като при 22 от болните са налице OSA. При 16 от симптомните пациенти (73%) авторите установяват данни за наличие на клинично сигнификантна сънна апнея и изказват становище за възможна асоциация между наличието на хронични бъбречни заболявания и синдром на сънна апнея. През последното десетилетие голям брой проучвания потвърждават тезата, че нарушенията на съня (в частност OSA) са често нарушение сред пациенти с ХБН. Честотата им се изчислява на 30-80%5, 57, 65, която е много по-висока, сравнена с тази сред общата популация59.

Апноичните паузи, регистрирани при пациенти на ХХД, са по-често от обструктивен тип, въпреки че се регистрират централни и/или смесени нарушения5, 39, 58. Епизодите на апнея се регистрират както във фазата на REM-съня, така и във фазата на NREM-съня5, 58, 56, като по време на тези епизоди средната десатурация на кислорода се движи обичайно между 80-85%58, 37. Типът, честотата и тежестта на апнеите изглежда не зависи от вида  и режима на провежданото лечение на ХБН (ХХД), CAPD или времето на провеждане на диализното лечение – през деня или през нощта5, 37, 58. В едно проучване пациенти на CAPD са показали повишена фрагментация на съня и понижена десатурация, последваща апнеите в нощите, по време на които диализната течност е била в абдоминалната кухина, но количеството диализна течност не е било свързано с тежестта на десатурациите, съпровождащи апнеята58, 60. Липсва зависимост между честотата на апнеите и различни биохимични маркери, като серумните нива на уреята и креатинина, хематокрита, артериалните кръвни газове в будно състояние или адекватността на осъществената диализа58, 37.

Съществуват различия и прилики между профилите на типичния пациент с OSAS и пациента с апнея на ХХД. Kuhlmann et al. съобщават за сигнификантна корелация между RDI и индекса на телесна маса (BMI)61, липсва обаче зависимост между честотата на апнеята, респ. на нейната тежест и теглото, респ. ВМІ39, 56, 57. В същност ВМІ при пациенти на диализа често е под възприетите за норма стойности за затлъстяване (BMI ≥ 30kg/m2)  поради наличие на анорексия и нарушения в общия метаболизъм. В допълнение, анамнестичните данни за наличие на хъркане са по-чести при пациенти с апнея на ХХД, отколкото при типични пациенти с OSA57, 59.  

Консумацията на алкохол вероятно не се свързва с експресиране на апнеята при пациенти на ХХД57, 59. Поради това ключова роля в клиничното представяне на тези нарушения има внимателното оценяване на рисковите фактори за OSAS: тегло, анамнестични данни за хъркане и дневна сънливост. За разлика от типичните симптоми, които често се срещат при пациенти с OSAS, като умора, понижена мотивация, депресия, когнитивни и сексуални нарушения, при пациентите с ХБН те най-често са израз на налична уремия. Поради това клиничната оценка на пациенти, подложени на ХХД за наличие на OSAS, е изключително трудна и изисква приложението на подходяща техника за скриниране, която може да осигури висока сензитивност и специфичност за правилното диагностииране на тези важни за обсъжданата група пациенти.                                

Лечение

Лечението на сънната апнея при пациенти на ХХД с неинвазивна вентилация (NIV) с постоянно позитивно налягане (CPAP) се налага като златен стандарт и резултира в стабилизиране на нощната оксигенация, понижаване на относителния дял на St1 на съня и анамнестични данни за повишена дневна бодрост62. За оценката на дълготрайната клинична ефективност на този метод на вентилация при болни на ХХД обаче липсват данни. Липсват данни и за подобряването на когнитивната функция и други аспекти на функционалния статус при пациенти с OSAS на ХХД, подложени на лечение със СРАР. В допълнение, необходими са проучвания, обсъждащи къмплаянса към СРАР, които да отчитат специфичните условия на използване на машината за вентилация, пречупено през ограниченията на тези пациенти, породени от тяхното заболяване и неговото лечение. Проучвания на Auckley и Langevin63, 64 съобщават за излекуване на нарушенията на съня след осъществяване на трансплантация при трима пациенти, което дава допълнителни доказателства за това, че факторите, водещи до бъбречно заболяване и/или неговото лечение, ускоряват проявата на ДНВС сред тази популация. За разлика от това, самостоятелната корекция на анемията с помощта на рекомбинантен еритропоетин не оказва въздействие върху тежестта на апнеята42. Намаляване на епизодите на апнея се съобщава в случаи на използване на бикарбонатни спрямо ацетатни диализни разтвори57.  Hanly et al. докладват за благоприятни ефекти след пре­включване на пациентите към бавна нощна ХХД от 8-10 часа за 6 дни от седмицата, като преди това лечебният режим е  включвал ХХД три пъти седмично за 4 часа. При 6 пациенти с апнея броят на респираторните нарушения по време на сън се редуцира от 46 ± 19 на 9 ± 9 епизода на час сън40. Според други проучвания интензивната дневна ХД също може да доведе до редукция на ДНВС65.

Заключение

Нарушенията на съня имат негативно въздействие върху живота на пациентите на ХХД, които се простират далеч извън пониженото качеството на живот62. Допълнителни данни водят до заключението, че нарушенията на съня могат да окажат неблагоприятен страничен ефект върху способността на пациентите да бъдат обучени и да могат да осъществяват домашна ХХД, водят до обтегнатост в семейните взаимоотношения и се асоциират с повишено напрежение, депресии и дни на недееспособност67. От това следва, че нарушенията на съня трябва да се разпознават и третират ефективно, тъй като в противен случай потенциалната лечебна и рехабилитационна роля на диализата може да бъде сериозно компрометирана40. Дълготрайните ефекти на сънната апнея върху заболеваемостта и болестността при пациенти на ХХД остава неизвестна. Дихателните нарушения на съня са чести при пациенти на ХХД и вероятно имат важно неблагоприятно въздействие върху общото им здраве и кондиция. Поради това ефективната им оценка и лечение имат потенциал сигнификантно да подобрят резултатите от лечението. Необходими са проучвания, които да са насочени към идентифициране на механизмите, стоящи в основата на проблемите със съня и които да разширят както клиничните, така и фундаменталните познания в това направление. Така разрешаването на проблемите на нарушенията на съня при диализирани пациенти предоставя пред клиницистите и изследователите изключителната възможност за интердисциплинарна колаборация.                

 

Литература

  1. U.S. Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2008
  2. Fraser C, Arieff AL. Neurologic complications of chronic renal failure. In: Schrier RW, Gottschalk KW, Diseases of the kidney 4 th ed, Boston: Little, Brown and Company; 1988, pp 3063-3092
  3. Walker S, Fine A, Kryger MH. Sleep complaints are common in a dialysis unit. J Kidney Dis 1995; 26(5): 751-6.
  4. Pressman MR, Benz RL. High incidence of sleep disorders in end stage renal disease. Sleep Research 1995; 24: 417
  5. Mendelson WB, Wadhwa NK, Greenberg HE, Gujavarty K, Bergofsky E. Effects of hemodialysis on sleep apnea syndrome in end-stage renal disease. Clin Nephrol 199033(5): 247-51
  6. Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med 1989; 86(3): 308-14
  7. Fein AM, Niederman MS, Imbriano L, Rosen H. Reversal of sleep apnea in uremia by dialysis. Arch Intern Med 1987; 147(7):1355-6
  8. Kimmel PL Sleep disorders in chronic renal disease. Journal of Nephrology 1989; 1: 59-65
  9. Fletcher EC.Obstructive sleep apnea and the kidney. J Am Soc Nephrol 1993; 4(5): 1111-21
  10. Zoccali C. Sleep apnoea and nocturnal hypoxaemia in dialysis patients: mere risk-indicators or causal factors for cardiovascular disease? Nephrol Dial Transplant 2000; 15(12): 1919-21
  11. Santiago TV, Edelman NH, Fishman AP.The effect of anemia on the ventilatory response to transient and steady-state hypoxia. J Clin Invest 1975; 55(2): 410-8
  12. Söreide E, Skeie B, Kirvelä O, Lynn R, Ginsberg N, Manner T, Katz DP, Askanazi J. Branched-chain amino acid in chronic renal failure patients: respiratory and sleep effects. Kidney Int 1991; 40(3): 539-43
  13. American Academy of Sleep Medicine (2005). (ICSD-2), International classification of sleep disorders. Diagnostic and Coding manual. 2nd edn. AASM Westchester, Illinois
  14. Петкова Д. Дихателни нарушения по време на сън: оценка на риска и клиничната ефективност от приложението на неинвазивна вентилация – nCPAP, BiPAP, VPAP в домашни условия. Дисертационен труд за присъждане на научна и образователна степен „доктор”, Варна, 2009
  15. Jean G, Piperno D, François B, Charra B. Sleep apnea incidence in maintenance hemodialysis patients: influence of dialysate buffer. Nephron 1995; 71(2): 138-42
  16. Parker KP, Bliwise DL. Clinical comparison of hemodialysis and sleep apnea patients with excessive daytime sleepiness. ANNA J 1997; 24(6): 663-5
  17. Strub B, Schneider-Helmert D, Gnirss F, Blumberg A. Sleep disorders in patients with chronic renal insufficiency in long-term hemodialysis treatment. Schweiz Med Wochenschr 1982;112(23): 824-8
  18. Holley JL, Nespor S, Rault R. Characterizing sleep disorders in hemodialysis patients. ASAIO Trans 1991; 37(3):  M456-M457
  19. Hui D, Wong T, Ko F, Li T, Choy D, et al.  Prevalence of Sleep Disturbances in Chinese Patients With End-Stage Renal Failure on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. American Journal of Kidney Diseases 1999; 36(4): 783-788
  20. Venmans BJ, van Kralingen KW, Chandi DD, de Vries PM, ter Wee PM, Postmus PE. Sleep complaints and sleep disordered breathing in hemodialysis patients. Neth J Med 1999; 54(5): 207-12
  21. Burmann-Urbanek M, Sanner B, Laschewski F, Kreuzer I, Wiemann J, Konermann M, Sturm A. Sleep disorders in patients with dialysis-dependent renal failure. Pneumologie 1995; 49 (Suppl 1): 158-60
  22. Yoshioka M, Ishii T, Fukunishi I. Sleep disturbance of end-stage renal disease. Jpn J Psychiatry Neurol 1993; 47(4): 847-51
  23. Eichel CJ. Stress and coping in patients on CAPD compared to hemodialysis patients. ANNA J 1986; 13(1): 9-13
  24. Molzahn AE, Northcott HC, Dossetor JB.Quality of life of individuals with end stage renal disease: perceptions of patients, nurses, and physicians. ANNA J 1997; 24(3): 325-3
  25. Friedrich RM. Patient perception of distress associated with hemodialysis–a state survey. J Am Assoc Nephrol Nurses Tech 1980; 7(1): 252-8
  26. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB,. Development of the kidney disease quality of life (KDQOL) instrument. Qual Life Res 1994; 3(5): 329-38
  27. Parfrey PS, Vavasour HM, Henry S, Bullock M, Gault MH.Clinical features and severity of nonspecific symptoms in dialysis patients. Nephron 1988; 50(2): 121-8
  28. Hart LG, Evans RW. The functional status of ESRD patients as measured by the Sickness Impact Profile. J Chronic Dis 1987; 40(Suppl 1): 117S-136S
  29. Bass et al. Use of Focus Groups to Identify Concerns about Dialysis. Med Decis Making 1999; 19: 287-295
  30. Holley JL, Nespor S, Rault R. A comparison of reported sleep disorders in patients on chronic hemodialysis and continuous peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992; 19(2): 156-61
  31. Kutner NG, Bliwise DL, Brogan D, Zhang R. Race and restless sleep complaint in older chronic dialysis patients and nondialysis community controls. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2001; 56(3): P170-5
  32. Puntriano M. The relationship between dialysis adequacies and sleep problems in hemodialysis patients. ANNA J 1999; 26(4): 405-7
  33. Virga G, Stanic L, Mastrosimone S, et al. Hypercalcemia and Insomnia in Hemodialysis Patients. Nephron 2000; 85: 94-95
  34. Reichenmiller HE, Reinhard U, Dürr F. Sleep EEG and uraemia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1971; 30(3): 263-4
  35. Passouant P, Cadilhac J, Baldy-Moulinier M, Mion C. Night sleep in chronic uremics under extrarenal purification. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1970; 29(5): 441-9
  36. Passouant P, Cadilhac J, Baldy-Moulinier M, Mion C. Study of nocturnal sleep in chronic uremics subjected to an extrarenal purification. Rev Neurol (Paris) 1967; 117(3): 525
  37. Hallett MD, Burden S, Stewart D, Mahony J, Farrell PC. Sleep apnea in ESRD patients on HD and CAPD. Perit Dial Int 1996;16 (Suppl 1): S429-33
  38. Wadhwa NK, Mendelson WB. A comparison of sleep-disordered respiration in ESRD patients receiving hemodialysis and peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1992; 8: 195-8
  39. Stepanski E, Faber M, Zorick F, Basner R, Roth T. Sleep disorders in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6(2): 192-7
  40. Hanly PJ, Pierratos A. Improvement of sleep apnea in patients with chronic renal failure who undergo nocturnal hemodialysis. N Engl J Med 2001; 344(2): 102-7
  41. Parker KP, Bliwise DL, Bailey JL, Rye DB. Daytime sleepiness in stable hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 41(2): 394-402
  42. Benz RL, Pressman MR, Hovick ET, Peterson DD. A preliminary study of the effects of correction of anemia with recombinant human erythropoietin therapy on sleep, sleep disorders, and daytime sleepiness in hemodialysis patients (The SLEEPO study). Am J Kidney Dis 1999; 34(6): 1089-95
  43. Teschan PE, Bourne JR, Reed RB, Ward JW. Electrophysiological and neurobehavioral responses to therapy: the National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int Suppl 1983; (13): S58-65
  44. Bro S, Olgaard K. Effects of excess PTH on nonclassical target organs. Am J Kidney Dis 1997; 30(5): 606-20
  45. Guisado R, Arieff AI, Massry SG, Lazarowitz V, Kerian A. Changes in the electroencephalogram in acute uremia. Effects of parathyroid hormone and brain electrolytes. J Clin Invest 1975; 55(4): 738-45
  46. Goldstein DA, Feinstein EI, Chui LA, Pattabhiraman R, Massry SG. The relationship between the abnormalities in electroencephalogram and blood levels of parathyroid hormone in dialysis patients. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51(1): 130-4
  47. Fürst P. Amino acid metabolism in uremia. J Am Coll Nutr 1989; 8(4): 310-23
  48. Schmid G, Bahner U, Peschkes J, Heidland A. Neurotransmitter and monoaminergic amino acid precursor levels in rat brain: effects of chronic renal failure and of malnutrition. Miner Electrolyte Metab 1996; 22(1-3): 115-8
  49. Ksiazek A. Brain serotonin and catecholamine turnover in uremic rats. Nephron 1982; 31(3): 270-2
  50. Lai KN, Lai KB, Lam CW, Chan TM, Li FK, Leung JC. Changes of cytokine profiles during peritonitis in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2000; 35(4): 644-52
  51. Rousseau Y, Haeffner-Cavaillon N, Poignet JL, Meyrier A, Carreno MP. In vivo intracellular cytokine production by leukocytes during haemodialysis. Cytokine 2000; 12(5): 506-17
  52. Moldofsky H, Krueger JM, Walter J et al. Sleep-promoting material extracted from peritoneal dialysate of patients with end-stage renal diseases and insomnia. Peritoneal Dialysis Bulletin 1985; 7: 189-193
  53. Vaziri ND, Oveisi F, Reyes GA, Zhou XJ. Dysregulation of melatonin metabolism in chronic renal insufficiency: role of erythropoietin-deficiency anemia. Kidney Int 1996; 50(2): 653-6
  54. Parker KP, Bliwise DL, Rye DB. Hemodialysis disrupts basic sleep regulatory mechanisms: building hypotheses. Nurs Res 2000; 49(6): 327-32
  55. Millman RP, Kimmel PL, Shore ET, Wasserstein AG. Sleep apnea in hemodialysis patients: the lack of testosterone effect on its pathogenesis. Nephron 1985; 40(4): 407-10
  56. Kimmel PL, Miller G, Mendelson WB. Sleep apnea syndrome in chronic renal disease. Am J Med 1989; 86(3): 308-14
  57. Jean G, Piperno D, François B, Charra B. Sleep apnea incidence in maintenance hemodialysis patients: influence of dialysate buffer. Nephron 1995; 71(2): 138-42
  58. Wadhwa NK, Seliger M, Greenberg HE, Bergofsky E, Mendelson WB. Sleep related respiratory disorders in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1992; 12(1): 51-6
  59. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230-5
  60. Pfister M, Jakob SM, Marti HP, Frey FJ, Gugger M. Ambulatory nocturnal oximetry and sleep questionnaire-based findings in 38 patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1999; 14(6): 1496-502
  61. Kuhlmann U, Becker HF, Birkhahn M, Peter JH, von Wichert P, Schütterle S, Lange H. Sleep-apnea in patients with end-stage renal disease and objective results. Clin Nephrol 2000; 53(6): 460-6
  62. Pressman MR, Benz RL, Schleifer CR, Peterson DD. Sleep disordered breathing in ESRD: acute beneficial effects of treatment with nasal continuous positive airway pressure. Kidney Int 1993; 43(5): 1134-9
  63. Auckley DH, Schmidt-Nowara W, Brown LK. Reversal of sleep apnea hypopnea syndrome in end-stage renal disease after kidney transplantation. Am J Kidney Dis 1999; 34(4): 739-44
  64. Langevin B, Fouque D, Léger P, Robert D. Sleep apnea syndrome and end-stage renal disease. Cure after renal transplantation. Chest 1993; 103(5): 1330-5
  65. Koch B. Nagtegaal E, Kerkhof G et al. Circadian sleep-wake rhythm disturbances in end srage renal disease. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 407-416
  66. Sweatman AJ, Baillod RA, Moorhead JF. Comparison of home dialysis and other treatments for chronic renal failure. Practitioner 1974; 212(267): 56-66
  1. Schreiner GE. Mental and personally changes in the uremic syndrome. Medical Annals of the District of Columbia 1959; 28: 127-133
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар