Нагласата към заболяването при пациенти с исхемична болест на сърцето по време на КОВИД-пандемия

Резюме

Сърдечносъдовите заболявания са водеща причина за заболеваемост и смъртност в България и в световен мащаб. Нагласата на пациента към заболяването съдържа както рационализирани, така и изцяло несъзнавани аспекти. Интегритетът на пациентите и приемането на болестта като част от житейската им история включва динамики и преминава през различни фази. Характерни са психични защитни стратегии като отричане (denial), обезценяване, идеализация, интелектуализация и др. Насоките на изследване на нагласата включват първоначалната реакция на пациента при поставянето на диагнозата, поведението в следващите периоди на болестта, отражението на заболяването върху емоционалното състояние, само-оценката на болния, неговия семеен статус, професионална реализация, както и значението на психогенните фактори в етиологията на заболяването⁸.

В материала са представени особеностите на нагласата към заболяването при 30 пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС). Изследването е проведено в Университетска болница „Лозенец“ посредством полуструктурирано интервю, специално изготвено за целта и допълнително психотерапевтично консултиране. Резултатите показват интензивна психична динамика около процеса на приемане на болестта, несъзнаваните психични феномени, както и влиянието на настоящата пандемична обстановка върху поведението на пациентите във връзка с грижите за тяхното здраве.

Ключови думи: нагласа към заболяването, исхемична болест на сърцето, психологично консултиране, Ковид-19

Attitudes towards the disease of patients with coronary heart disease during Covid-19 pandemic

Abstract

Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in Bulgaria and worldwide. The patient’s attitude towards the disease consists of both rationalized and completely unconscious aspects. The integrity of the individual and the acceptance of the disease as part of their life history involves dynamics and diverse phases. Psychological defense mechanisms as denial, devaluation, idealization, intellectualization, etc. are typical during the process of integration. The analysis of the attitudes of the patients starts with the initial reaction of the patient when diagnosed and monitors the behavior of the patients in the subsequent periods, the impact of the disease on the emotional state, self-esteem of the patient, marital status, professional realization, and psychogenic factors impact in the etiology of the disease ⁸.

The material presents some of the characteristics of the attitudes towards the disease in 30 patients with coronary heart disease (CHD). The study was conducted at Lozenets University Hospital via psychological consulting and semi-structured interview specially designed for the purpose. The results show intense psychological dynamics during the process of acceptance, presence of unconscious psychic phenomena, as well as the impact of the current pandemic situation on the behavior of patients regarding their health care.

Кey words: attitudes towards the disease, coronary heart disease, psychological consulting, Covid-19

Исхемичната болест на сърцето е хронично заболяване, чието възникване поставя сериозен отпечатък върху личността и преживяванията на болните. Соматопсихичните взаимодействия са в различни насоки и една от тях е нагласата в нейните разнородни смисли. Диагностицирането на болестта се реализира индивидуално за всеки пациент в зависимост от възрастовия етап, особеностите на клиничната картина и др. Лечението е свързано с чести посещения на лекарски кабинети, постоянен прием на медикаменти, което провокира у болния чувствата за зависимост, безпомощност и липса на перспектива.

В нашия опит се установява силна психична съпротива към интегрирано приемане на болестта, стремеж към нейното обезценяване и омаловажаване, в някои случаи – срам и неудобство, както и трудности в оценката на тежестта на страданието. Този факт е в състояние да затрудни и усложни лечението. Последните две години (2020 – 2021) показват значително влошаване на здравния статус на хронично болни пациенти със сърдечни заболявания. Опасенията от вируса Ковид-19 възпрепятстват своевременната профилактика и пациентите стигат до по-тежки състояния, които преди пандемията са били избягвани с навременна профилактика и лечение.

Цел

Цел на материала е да представи някои аспекти на психичната нагласа към болестта при болни от исхемична болест на сърцето (ИБС). Смятаме, че отношението към болестта е важен фактор, който има съществено значение в процеса на лечението и определя равнището на психично интегриране на диагнозата и мотивацията за лечение и за поддържане на по-добро качество на живот.

Материал и методи

В изследването са включени 30 болни с ИБС на възраст 45 – 80 години, от които 19 мъже и 11 жени. Продължителността на заболяването при пациентите е различна – от няколко месеца до 5 години. За целите на изследването е използвано полуструктурирано интервю, което включва  въпроси, насочени към оценка на:

1. реакцията на пациента при поставянето на диагнозата,
2. поведението непосредствено след това,
3. отражението на заболяването върху емоционалното състояние на пациента,
4. отражението на заболяването върху самооценката на пациента,
5. отражението на заболяването върху семейния статус на пациента,
6. отражението на заболяването върху професионалната реализация на пациента,
7. значението на психогенните фактори в етиологията на заболяването,
8. здравно поведение през последните 1,5 години (посещения при кардиолог, провеждане на рутинни изследвания, реакция при изразена кардиологична симптоматика)
9. необходимостта от консултиране с психотерапевт при пациенти с ИБС.

Осмият въпрос е свързан с актуалната пандемична обстановка. Предполагаме, че пациентите са склонни да занемаряват здравето си и да отлагат рутинните прегледи поради страх и опасения, свързани с вируса Ковид-19.

Успоредно и като допълнение на по-горната анкета, с пациентите е провеждано психологично консултиране и психоаналитична психотерапия в рамките на болничния престой и след изписване от болничното заведение – на амбулаторен принцип.

Резултати и обсъждане

Резултатите са на база психологична диагностика и консултиране в предоперативния период. Едно от водещите емоционални преживявания на болните, диагностицирани с ИБС, е усещането за загуба. Нагласата към соматичната болест съдържа в себе си множество елементи, които могат да бъдат обобщени през призмата на рационалното и емоционалното. Приемането на заболяването в психологичен смисъл означава интегриране на тези елементи и дефинира отношението на болния към диагнозата и лечението¹.

Резултатите от проведеното изследване показват тенденция към рационално приемане, но трудности в емоционално интегриране на факта на болестта и негативни последици върху личността на болните. Думите, с които пациентите говорят за тялото си, често са „технически“, сякаш описват нещо чуждо, без детайли и елементи. Този феномен е близо до понятията на Мишел де М‘юзан за алекситимията, за „операторския живот/мислене“, където символизацията и фантазирането липсват или са блокирани. Там наблюдаваме „разплитането” на двата основни нагона Ерос и Танатос на базата на соматичната болест^{2, 10}.

Най-тежката перспектива е разделянето на инстинктите, което е авторазрушително. Оптимистичната посока е постепенното активизиране на символичната активност, на способностите за метафоризиране и изграждане на цели свързани области¹¹. Тези процеси са възможни с помощта на психотерапевтичната работа. Целта е пациентът да започне да приема постепенно състоянието си като елемент от своята житейска история, включваща минало, настояще и бъдеще.

Първият параметър, който се съдържа в изследването, се отнася до емоционалната реакция на болния относно поставената диагноза. При всички пациенти в началото водещи са шокът и страхът от поставената диагноза, от заплахата на болестта и всичките ù перспективи. Усещането на болните варира и зависи от подкрепящите системи в лицето на семейство и близки. Индивидуални фактори като пол, възраст и образование също имат влияние, макар и в значително по-малка степен.

Шестнадесет от изследваните лица имат висше образование и именно при тях страхът се оказва най-овладян и регулиран. Тези хора са склонни да търсят информация и да се базират на легитимни източници, което им помага да бъдат по-спокойни и да се доверяват на медицинските специалисти. При останалите се наблюдава тенденция към силен регрес до степен на безпомощност и нужда от непрестанна закрила и гаранции за сигурност. Тези, които имат стабилни подкрепящи системи, показват тенденции към овладяване на страха и тревогата. Реакциите на болните в голяма степен са несъзнавани с изразен стремеж към отричане на болестта⁵. Възможно е шокът от диагнозата за продължителни периоди от време да владее емоционалния живот и да допринесе за изразен депресивитет. Налице е сепарационна тревога като временно регресивно движение в отговор на заплахата от неизвестността, която населява психиката на болните в този период.

Непосредствено след поставянето на диагнозата всички пациенти се обръщат към близките си. Най-често към семейството, а при по-младите пациенти – към приятели. И при мъжете, и при жените се наблюдават сходни реакции по този параметър. Отново тези, които разполагат с оскъдни или неефективни подкрепящи системи, са изложени на риск от психична декомпенсация и тежко емоционално оттегляне в болестта, без способност за проекция в бъдещето и позитивна перспектива⁹.

По параметъра „отражението на заболяването върху емоционалната динамика“ се наблюдават социално желателни отговори. Това би могло да се дължи също на несъзнаваното желание на пациентите да се „покажат“ здрави и по този начин да елиминират различността, „некачествеността“ и ограниченията⁶. От друга страна, всички изследвани лица съобщават за промени в съня, апетита и почти непрестанна тревожност, промени в сексуалния живот и цялостното качество на живот.

И при двете групи пациенти (мъже и жени) се наблюдава апатия и загуба на енергия. Reiss et al. представят чувствителността към тревожност като страх от свързани с възбуда телесни усещания поради вярвания, че усещанията имат вредни физически, когнитивни и/или социални последици – тя се свързва с убеждения, че изпитването на тревожност има отрицателни последици³. Възрастта на изследваните участници е положително свързана с тази детерминанта, както и с външно ориентираното мислене и склонност към алекситимичен стил на изразяване.

Самооценката на изследваните лица спрямо субективното им преживяване е понижена. Болните споделят, че се чувстват застрашени и малоценни, но често не го отдават на болестта. Може да се каже, че подобни движения са свързани с определена  тенденция към свръхкомпенсация, под която стои усещане за дисквалификация на себе си и чувство за недостатъчна пълноценност и значимост⁴. За тях е важно телесният имидж да се съхрани цялостен в сравнение с неговите психични еквиваленти. Пациентите са ригидни във възприятието си по отношение динамиката на тяхната самооценка. Тези факти още веднъж потвърждават трудностите в интегрирането на факта на болестта в обичайното функциониране на човека. По-възрастните са по-склонни да допуснат промени в самочувствието си на основата на хроничното заболяване. Те отчитат понижаване на самооценката и по-изразени интроспективни способности по този въпрос. Склонни са по-често да проблематизират подобни въпроси.

Почти без изключение, пациентите споделят за промяна в семейния статус след откриване на болестта. По-възрастните отчитат, че са станали по-зависими, а по-младите дефинират тази зависимост като форма на контрол от близките. Във връзка с тези тенденции се наблюдават две основни поведения – едното регресивно и изискващо специално отношение, внимание и грижа, а другото — повече в хипоманийния спектър по модела на контразависимото поведение, граничещо с отричане на болестта и афиширане на мощ и свръхспособност за справяне. Забелязва се и омаловажаване на нуждата от подкрепа и помощ. Тези тенденции нямат корелация с възрастта в изследваната извадка, но имат известен превес в полза на мъжкия пол. Може да се допусне, че подобни различия произхождат от ролевата специфичност на пола във връзка с емоционалната експресия.

По-голямата продължителност на заболяването също създава усещане за негативна промяна у болните, както и за необходимост от опори и грижи. Голяма част от изследваните лица са склонни да представят страданията си в по-реалистични картини. Дават си сметка за променените от болестта аспекти на техния живот. Склонни са да идеализират и хиперболизират миналото си. При част от пациентите се наблюдават елементите на тъга и психологичен траур, както и трудности в преработването на тежките и травматични преживявания.

Подобно на предния параметър, по параметъра за професионалната реализация болните споделят значителна промяна и отново тя е двупосочна. От една страна – тенденция за дисквалифициране на трудностите, произтичащи от болестта, а на другия полюс стои тоталното нежелание за връщане към предишния стереотип и ежедневни задачи.

Допусканията за възникването и етиологията на исхемичната болест на сърцето се простират от генетично предразположение и наследственост до чисто емоционални причини и конфликти в семейството и на работното място. Жените са по-склонни от мъжете да допускат влиянието на емоционалните фактори. По-възрастните болни – също.

На въпроса за поведението след появата на Ковид-19 всички пациенти отговарят единодушно, че здравното им поведение значително се е влошило под въздействие на страха от вируса. Месеци наред са избягвали рутинни прегледи, а при четирима от тях се е стигнало до спешна хоспитализация поради критично състояние.

Повечето пациенти са склонни да търсят психологическа помощ и подкрепа, като отново по-младите и жените отчитат това като важен фактор за психоемоционалния баланс. Пациентите, които са боледували по-продължително време, изразяват нуждата си от психотерапевт като една допълнителна грижа за себе си, за справянето с депресивитета, загубите и болката.

Заключение

ИБС е тежка хронична болест, която повлиява сериозно личността на болния, неговия психичен идентитет и лична история. В този смисъл, психичното интегриране на болестта е пряко свързано с профилактиката и лечението ù. Символите на болните в предоперативния период показват идеята за оцеляването и спасението. Носят характеристики на мистичност и архаично мислене.

Пациентите, при които се налага болничен престой заради сърдечна операция по време на пандемия Ковид-19, се нуждаят от интензивна емоционална подкрепа и помощ по време на хоспитализацията, както и след изписването, а страхът, чувството за самота и изолацията съпътстват целия болничен престой и отшумяват в по-късните етапи след изписването. Една от разликите между пациентите с операции преди Ковид-19 и по време на пандемията е интензивното усещане за самотност и празнота. Субективната реалност се превръща в непоносима заплаха, а несъзнаваната фантазмена дейност на болните е свързана със значителна регресия към архаичните нива на психичния апарат.

Психологичното консултиране и психотерапия са възможност за преодоляване както на ситуационния психичен дисбаланс, така и на тежки травматични моменти и трудни афективни състояния, които съпровождат пациентите по пътя им към физическо и психическо здраве⁷.

Послания към медицинската практика

1. Стресът, в частност стресът като последствие от пандемията, е интензивно преживяване, което притежава своите соматични характеристики в здравното поведение и състояние на болните с кардиологични заболявания и трябва да се има предвид в процеса на лечение.
2. Вирусът на Ковид-19 носи характеристиките на травма, нарушава усещането за равновесие, създава несигурност и дезадаптивност у индивида. Това може да повлияе негативно на самооценката, да провокира чувството за огромна, неконкретна и интензивна заплаха за живота и здравето. Всичко това води до преживявания и поведения на регресия, която затруднява лечението и може да намали неговата ефективност.
3. Депресивитетът е закономерен етап в справянето с травматизма на ситуацията и в постигането на успешна реадаптация и ресоциализация за болните, а психотерапевтичната работа е изключително важен и необходим елемент от цялостното лечение и стабилизиране на болните.

Литература

1. Крумова-Пешева Р., Спасов Л. & Михайлова В. Психическа преработка на усещането за безобектен ужас след тежки животоспасяващи операции, Клинична и консултативна психология; 2011; 2(8), 28-31
2. Aisenstein M. The indissociable unity of psyche and soma: A view from the Paris Psychosomatic School. Int J Psychoanal 2006; 87:667–80.
3. Reiss, S., Peterson, R. A., Gursky, D. M., & McNally, R. J. Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy, 1986; 24(1), 1-8.
4. Adler, R.H. Psychoanalysis as a concept of understanding: the con- tribution of psychoanalysis to the development of psychosomatic medicine. In: Uexküll, T. von. Psychosomatic Medicine. München: Urban & Schwarzenberg.; 1997
5. Гродек, Г. Болестта като символ, Изд. „Лик“, София; 2000
6. Крумова-Пешева Р., Пешев Х. За някои психосоматични аспекти при съдовите заболявания. Военна медицина. 2020; LXXII. 2. 68-72
7. Крумова-Пешева Р. Психологично консултиране в медицинската практика. Интервю Прес; 2017
8. Крумова-Пешева Р. Психосоматика и психоаналитична психотерапия. Годишник на СУ, Книга Психология. Том 109. 153-174. ISSN 0204-9945; 2019
9. Крумова-Пешева Р. Психоаналитичната психотерапия – терапевтичен метод и стил. Монография. Сити Център, София; 2020
10. Фройд, З. (1916/17) Лекции за въведение в психоанализата. Лекция ХХІV. София: ИК Колибри; 2013.
11. Bronstein, C. On psychosomatics: the search for meaning. //Int. J. Psycho-Anal., 2011; 92 (1): 173-195.