Малигнени трахеални тумори: стратегии за диагностично и терапевтично поведение

Първичните трахеални тумори се срещат рядко — от половин до един процент от всички малигнени тумори с годишна честота 0.1/100 0001,2. Повечето трахеални тумори са малигнени, но все пак са малка част от белодробните неоплазми, завършващи летално3. Плоскоклетъчният карцином (ПКК) е най-честият вид — 50-60% от всички трахеални тумори, следван от адено-кистичния карцином (АКК), установяващ се в 10-15% от случаите4.

 

Липсата на ранна диагноза и в следствие на това закъснялата терапия намаляват преживяемостта при тези пациенти5. Симптомите често наподобяват астма, ХОББ или пневмония6. Затова и своевременната диагноза остава основно клинично предизвикателство. При около 10% от пациентите диагнозата се поставя след 6 и повече месеца от изявата на първите симптоми, когато болестта е в напреднал стадий, понякога без възможност за дефинитивно лечение1,7.

 

Прилагането на съвременни методи като компютърна томография (КТ) с виртуална бронхоскопия и ендоскопска визуализация помага за ранна диагноза. Това, заедно с усъвършенстваните хирургични и интервенционални бронхоскопски техники доведе до намаляването на смъртността от трахеален карцином3,8.

 

Ключови точки:
1. Смъртността от първични трахеални тумори е намаляла през последните години.
2. Прилагането на нови диагностични образни и бронхоскопски техники води до по-ранно откриване и по-точно стадиране.
3. Пълната хирургична резекция и постоперативната адювантна терапия (при подбрани пациенти) са лечение на избор.
4. Интервенционалните бронхоскопски процедури дават нови измерния на лечението и палиацията на пациентите, неподходящи за хирургично лечение.

Клинични изяви и представяне

Късната диагноза на трахеалните тумори може да се оправдае и с припокриващите се симптоми с бенигнените състояния като астма, ХОББ и пневмония. Клиничните изяви на трахеалните тумори могат да се дължат на обструкция на ГДП и инвазия на околните структури, в зависимост от локацията и размера на тумора (табл.1). Далечните метастази са редки и се развиват при по-малко от 10% от пациентите9. Симптомите се изявяват когато туморът заеме поне 50% от трахеалния диаметър10. Относителното намаляване на диаметъра на ДП понякога е по-важно от абсолютното за начало на симптомите. Трахеален диаметър под 8 mm води до диспнея при усилие, а диспнея в покой се проявява при диаметър под 5 мм11.

 

Признаците и симптомите варират според хистопатологичния вид и размера на тумора (табл.2) 5,9,12.

Съвременни диагностични възможности

Образни изследвания

Чрез торакалната рентгенография се установяват около 18-28% от трахеалните тумори13. Тя е полезна по-скоро за изключване на други диагнози. Торакална КТ се използва не само за оценка на размера и разпространението на трахеалния тумор, но също и за точен обемен анализ на тумора и наличие на метастази14. Конвенционалните КТ техники, обаче, не винаги оценяват точно засягането на трахеалната стена. Shadmehr et al. описват в проспективно проучване, че 9% от туморите, оценени с КТ за резектабилност са определени като нерезектабилни по време операцията 5.

 

Модерните КТ технологии позволяват триизмерна реконструкция и виртуална бронхоскопия за установяване на интралуменни и екстралуменни компоненти, тумори на краче или широка основа и обхванати от лезията хрущялни пръстени15. Триизмерните реконструкции са полезна алтернатива на бронхоскопията за оценка за посттерапевтичен рецидив14. Han et al. са описват приложението на анатомична оптична кохерентна томография за определяне на вида интервенционални/хирургични методи, които могат да се използват за лечение на трахеалните тумори16,17. Използването на нови аерозолни контрастни агенти позволява деференциация между бенигнени и малигнени лигавични лезии18.

 

ЯМР има ограничена роля за оценката на трахеалните тумори, но може да се използва в някои случаи за оценка на инвазията в меките тъкани и съдовете. Позитрон-емисионната томография (ПЕТ) намира приложение за установяване на далечни метастази. Park et al. описват, че ПКК обичайно има високо флудеоксиглюкоза (FDG) натрупване, в сравнение с АКК, където има вариабилно FDG натрупване на ПЕТ19.

Бронхоскопски техники

Трахеобронхоскопията улеснява диагнозата с директната визуализация на ДП и оценка на анатомичните съотношения и с хистологична верификация чрез биопсия. Ригидната бронхоскопия с възможност на обдишване на ДП е предпочитана в случаите на почти пълна обструкция. Флексибилната бронхоскопия може да обостри обструкцията чрез индуциране на кървене, кашлица и оток. Употребата на спектроскопична техника по време на бронхоскопия позволява диференциране между бенигнени и малигнени лигавични лезии17.

 

Ендобронхиалният ултразвук (ЕБУЗ) подобрява чувствителността на бронхоскопията с оценка на разпространението и засягането на стената на ДП от малигнения процес (95%)20. Паратрахеалните тумори, инвазиращи трахеалната стена моагт да бъдет лесно идентифицирани чрез ЕБУЗ, като по този начин се определя и  потенциала на хирургичната интервенция21. Когато трахеалния карцином се разпростира към съседните медиастинални структури, например към хранопровода, езофагеалният ендоскопски ултразвук допълва оценката на инфилтрацията.

Съвременни терапевтични възможности

Хирургични техники

Най-добрите методи за постигане на дълготрайно лечение все още са пълната хирургична резекция на тумора с последваща постоперативна адювантна терапия 22. Според Honings et al. броят на пациентите, подходящи за дефинитивно хирургично лечение е значимо по-голям от реално оперираните (около 2.3 пъти)13. Целта на хирургичното лечение е да се направи пълна резекция без наличие на карциномни клетки по ръбовете на резекционния материал при микроскопското изследване23,24. Поради бавният растеж на АКК, често се срещат непълно резецирани ръбове25. Според някои автори хирургичната резекция подобрява преживяемостта при пациенти с АКК и далечни метастази. Проучват се различни бронхоскопски възможности за лечение на АКК. В центровете с опит с трахеални тумори се съобщават честота на успешна резекция над 70% и честотата на периоперативната смъртност под 3%26.

 

Честотата на петгодишната преживяемост при оперирани пациенти е над 50%, докато само 10% от пациентите са определени като неподходящи за хирургична интервенция25. За тумори обхващащи повече от 50% от трахеалната дължина хирургичната резекция и трахеалната реконструкция имат висока смъртност22. Следователно хирургията не се препоръчва при подобни пациенти. Хирургичното лечение е противопоказано при пациенти с ангажиране на сърце и аорта, далечни метастази, ангажиране на множество лимфни възли на ПЕТ и при тези с предходна медиастинална операция или лъчетерапия с доза по-голяма от 60 Gy22,23.

Лъчетерапия

Лъчетерапията е показана като адювантна терапия след хирургична резекция за почти всички пациенти. АКК са по-слабо радиосензитивни в сравнение с ПКК. Адювантната лъчетерапия намалява честотата на рецидивите при пациенти с АКК27.

 

Лъчетерапията е лечение на първа линия при пациенти с контраиндикации за хирургично лечение и може да се прилага за палиация при авансирала болест28. Неоадювантната лъчерапия преди хирургична резекция обичайно не подобрява преживяемостта. Интралуменната брахитерапия е адитивна след външна лъчерапия, което подобрява локалния контрол на тумора29.

Химиотерапия

Поради липса на проспективни рандомизирани контролирани проучвания, ролята на системна химиотерапия като основно или допълващо лечение остава неясна30. Комбинираната химио- и лъчетерапия е подходяща възможност за пациенти с нерезектабилни тумори или противопоказани за хирургия30. Някои от често използваните химиотерапевтични схеми включват Carboplatina и Paclitaxel съдържащи режими, Cisplstin, 5-fluorouracil и Etoposide съдържащи режими и Cisplatin и Vinorelbine съдържащи режими. Приложението и времетраенето на различните схеми все още се проучва31.

 

Понастоящем няма достатъчно данни за препоръка на прилагане на комбинирани високо прецизни лъчетерапевтични техники като лъчетерапия под образен котрол, лъчетерапия с модулиран интензитет или волуметрична арк терапия с модулиран интензитет, комбинирана с platina-базирана химиотерапия за лечение на локално авансирали трахеални тумори. Тези техники може да предложат по-добър контрол и възможности за потенциални проучвания.

Интервенционални бронхоскопски процедури

Интервенционалните методи, комбинирани с адювантна терапия осигуряват дефинитивно лечение при подбрани случаи. Освен това тези методи могат да се прилагат и по спешност при пациенти с пълна или сигнификантна обструкция на ДП преди дефинитивно лечение32. Поставяне на стентове при пациенти, подходящи за оперативно лечение е противоречиво. Инетревенционалните процедури имат значима роля за палиация при пациенти, при които хирургичната резекция е невъзможна. При комбинация на интервенционалните методи с палиативна лъчетерапия средната преживяемост е по-малка от 12 месеца1.

 

Съвременните интервенционални методи включват лазер-терапия, криотерапия, електрокаутеризация, фотодинамична терапия, брахитерапия и аргон-плазма коагулация с или без стентове. Чрез тези техники се осъществява интралуменно отстраняване на тумора. Всяка техника има своите уникални предимства и недостатъци (табл.3)33,34.

Алтернативни възможности

Алтернативни методи като трахеална трансплантация или заместване на трахеята с други витални или невитални графтове от синтетични материали или автогенни тъкани все още не са развити достатъчно, за да влязат в рутинната клинична практика. Въпреки напредъка на хирургичните техники, опитите за трахеална трансплантация при такива пациенти са ограничени35.

Заключение

Първичните малигнени трахеални тумори са диагностично предизивикателство поради тяхната рядкост, бавен растеж и неспецифични симптоми. Липсата на познания и информираност водят до значимо забавяне на диагнозата, както и на субоптимална терапия. Употребата на методи като ЕБУЗ и виртуална бронхоскопия са увеличили значимо диагностичната точност. Новите хирургични и интервенционални бронхоскопски методи предлагат допълнителни възможности за лечение и палиация. Необходими са бъдещи проучвания за ролята на адювантните терапии и за създаване на ръководства за поведение при първичните трахеални тумори.

 

Механизъм за причина на симптомите Клинични симптоми и признаци 
 Обструкция на горни дихателни пътища  Диспнея (при усилие или позиционна)Стридор
 Лигавично дразнене и улцерации Кашлица
Хемоптиза
 Директна инвазия на околните структури  Дисфагия
Дрезгав глас

табл 1.Клинично представяне при трахеални тумори

 

Хистопатологичен вид Уникални характеристики 
 Плоскоклетъчен карцином
  • Обичайно се представя със симптоми на лигавична иритация и улцерация (кървене)
  • Диагностицира се по-рано (4-6 месеца от началото на симптомите) в сравнение с другите хистологични варианти12
  • Дисфагията и дрезгавият глас са маркери на локално авансирала болест, но не изключват възможността за лечение
 Аденокистичен карцином
  • Често се представя със симптоми на обструкция на ДП
  • Средното време за поставяне на диагнозата от началото на симптомите е 18 месеца5,9
  • По-малко от 25% от пациентите се представят с хемоптиза рано в хода на болестта12
  • Повечето пациенти се диагностицират с авансирала болест
 Бенигнени или тумори с ниска степен на малигнитет
  • Бавен растеж
  • Може да остане асимптомен за месеци или години преди диагнозата

табл 2. Характеристики на хистопатологичните видове трахеални тумори

 

Интервенционален бронхоскопски метод Предимства и недостатъци
 Лазер терапия
  • Подходяща за употреба при спешни случаи на обструкция на ГДП33
  • Употребата с кислород е опасна
  • Риск от хеморагия или перфорация на възпалената зона
 Аргон плазма коагулация
  • По-ефективна за лезии на широка основа
  • Може да е безопасна при употреба с кислород
  • По-малък риск от локализирана хеморагия или перфорация33
  • Избор за лечение при хемоптиза от видими бронхоскопски лезии
  • Може да се използва само за повърхностни тъкани
  • Трудно приложение под остър ъгъл, както и при лезии на бифуркации
 Високо честотна електрорезекция
  • Не денатурира или лизира тъканта, която остава съхранена за хистологично изследване
  • Малък риск за кървене и перфорация
 Инжекция с дехидратиран ентанол
  • Отличен хемостазен ефект
  • Не се изисква скъпо специализирано оборудване за приложение33
  • Индуцира кашлица, която може да е интензивна
  • Инжекцията е трудна при рехави тъкани
 Стентиране
  • Поддържа проходимостта на ДП
  • Протектира ДП от колапс и оток33,34
  • Може да се прилага за притискане на ендобронхиални лезии и така да се избегне откъсване на тумора
  • Позволява стабилизация на ДП до времето на реконстуктивното лечение

 

табл 3 Предимства и недостатъци на различните бронхоскопски методи

 

д-р Милена Енчева 

 

Литература


1. Nouraei SM, Middleton SE, Nouraei SA, et al. Management and prognosis of & primary tracheal cancer: a national analysis. Laryngoscope 2014; 124:145–150.
2. Junker K. Pathology of tracheal tumors. Thorac Surg Clin 2014; 24:7–11.
3. Thompson AD, Talavari Y, Mehari A, Gillum R. Tracheal cancer mortality and trends in the United States. Internet J Oncol 2014; 10:1–2.
4. Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma. Am J Clin Oncol 2011; 34:32–37.
5. Shadmehr MB, Farzanegan R, Graili P, et al. Primary major airway tumors; management and results. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39:749–754.
6. Wang HL, Xu L, Li FJ. Subglottic adenoid cystic carcinoma mistaken for asthma. J Zhejiang Univ Sci B 2009; 10:707–710.
7. Bhattacharyya N. Contemporary staging and prognosis for primary tracheal malignancies: a population-based analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:639 – 642.
8. Yasumatsu R, Fukushima J, Nakashima T, et al. Surgical management of malignant tumors of the trachea: report of two cases and review of the literature. Case Rep Oncol 2012; 5:302- 307.
9. Macchiarini P. Primary tracheal tumors. Lancet Oncol 2006; 7:83–91.
10. Brand-Saberi B, Scha ̈ fer T. Trachea. Thorac Surg Clin 2014; 24:1–5.
11. Hollingsworth HM. Wheezing and stridor. Clin Chest Med 1987; 8:231–240.
12. Gaissert HA. Primary tracheal tumors. Chest Surg Clin N Am 2003; 13:247–256.
13. Honings J, Gaissert H, Verhagen A, et al. Under treatment of tracheal carcinoma: multidisciplinary audit of epidemiologic data. Ann Surg Oncol 2009; 16:246–253.
14. Javidan-Nejad C. MDCT of trachea and main bronchi. Radiol Clin North Am 2010; 48:157–176.
15. Seemann M, Schaefer JM, Englmeier KH. Virtual positron emission tomography/computed tomography-bronchoscopy: possibilities, advantages and limitations of clinical application. Eur Radiol 2007; 17:709–715.
16. HanS, El-AbbadiN, HannaN, et al. Evaluation of tracheal imaging by optical coherence tomography. Respiration 2005; 72:537–541.
17. Williamson JP, Mclaughlin RA, Phillips MJ, et al. Using optical coherence tomography to improve diagnostic and therapeutic bronchoscopy. Chest 2009; 136:272 – 276.
18. Wu CC, Shepard JO. Tracheal and airway neoplasms. Semin Roentgenol 2013; 48:354–364.
19. Park CM, GooJM, LeeHJ, et al. Tumors in the tracheo-bronchial tree: CT and FDG PET features. Radiographics 2009; 29:55–71.
20. Haas AR,Vachani A, StermanDH. Advances in diagnostic bronchoscopy. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:589–597.
21. Tanaka F. Evaluation of tracheo-bronchial wall invasion using transbronchial ultrasonography (TBUS). Eur J Cardiothoracic Surg 2000; 17:570–574.
22. Behringer D, Konemann S, Hecker E. Treatment approaches to primary and tracheal cancer. Thorac Surg Clin 2014; 24:73–76.
23. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehr MB, et al. Uncommon primary tracheal tumors. Ann Thorac Surg 2006; 82:268–273.
24. Shadmehr MB, Farzanegan R, Graili P, et al. Primary major airway tumors; management and results. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39:749–754.
25. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehr MB, et al. Longterm survival after resection of primary adenoid cystic and squamous cell carcinoma of the trachea and carina. Ann Thorac Surg 2004; 78:1889 – 1896.
26. Honings J, Gaissert H, Henricus F, et al. Clinical aspects and treatment of primary tracheal malignancies. Acta Oto-laryngologica 2010; 130:763 – 772.
27. Xie L, Fan M, Sheets NC, et al. The use of radiation therapy appears to improve outcome in patients with malignant primary tracheal tumors: A SEER-based analysis. Int J Radiat Oncol 2012; 84:464 – 470.
28. Webb BD, Walsh GL, Roberts DB, Sturgis EM. Primary tracheal malignant neoplasms: the university of Texas md anderson cancer center experience. J Am Coll Surg 2006; 202:237–246.
29. Chang CY, Cheng SL, Chang SC. Adenoid cystic carcinoma of trachea treated with tumor curettage and adjuvant intensity modulated radiation therapy. South Med J 2011; 104:68–70.
30. Kunhiparambath H, Das P, Kumar R, et al. Unresectable basaloid squamous cell carcinoma of the trachea treated with concurrent chemoradiotherapy: a case report with review of literature. J Cancer Res Ther 2010; 6:321–322.
31. Allen AM, Rabin MS, Reilly JJ, Mentzer SJ. Unresectable adenoid cystic carcinoma of the trachea treated with chemoradiation. J Clin Oncol 2007; 25:5521 – 5523.
32. Wood DE. Management of malignant tracheobronchial obstruction. Surg Clin North Am 2002; 82:621 – 642.
33. Kajiwara N, Kakihana M, Usuda J, et al. Interventional management for benign airway tumors in relation to location, size, character and morphology. J Thorac Dis 2011; 3:221–230.
34. Makris D, Marquette CH. Tracheobronchial stenting and central airway replacement. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:278 – 283.
35. Delaere PR. Tracheal transplantation. Curr Opin Pulm Med 2012; 18:313–320.


 

Вашият коментар