Любознание: Извънбелодробни прояви на инфекцията с Mycoplasma pneumoniae

История. Терминът „микоплазма“ има гръцки произход (mykes = гъбичка и plasma = образуван). Първата микоплазма, днес под името M. mycoides subsp. mycoides, е доказана като причинител на плевропневмония у говедата (1898). Dienes и Edsall (1937) изолират от абсцес на бартолиновата жлеза у жена, сега известната M.hominis^1,2.

M. pneumoniae (МР) е доказана от Eaton et al. (1944) в храчка на пациент с първична атипична пневмония (ПАП). Таксономията ѝ остава неясна до 60-те години, когато е идентифицирана като бактерий. Дотогава се е считало, че е филтруем вирус².

ПАП, наричана и„ходеща пневмония“ е описана от Scadding (1937) и Reimann (1938), преди да е открита МР^2,3,4. През 1961 се приема, че агентът на Eaton е неин причинител, а Hayflickи Chanock (1963) предлагат името Mycoplasmapneumoniae^2,5.

Микоплазмите са най-малките живи бактерии (0,125 – 0,250 μm), които оцеляват сами в природата. Силно плеоморфни са и иман различни форми^6,7. Има над 200 вида микоплазми, 13 са изолирани от хора, само 4 причиняват болест: M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealiticum и M. Pneumoniae^6,8.

Mycoplasma pneumoniae (MP) най-често се свързва с болести при хората. Тя е най-малкият свободно живеещ микророганизъм. Представлява къса пръчица с дължина 1–2 µm и ширина 0,1–0,2 µm, без клетъчна стена. Ограничена е от 3 слоести мембрани, съдържащи холестерол. Притежава някои уникални характеристики^6,9:

•  Липсата на клетъчна стена я прави устойчива на β-лактамни антибиотици и не се оцветява по Gram.
• Тясната връзка с клетките гостоприемници пречи на мукоцилиарния клирънс да премахне бактериите от дихателните пътища (ДП).
• Произвежда токсин на респираторния дистрес синдром, придобит в обществото (CARDS)
• Живее предимно на повърхността на респираторните епителни клетки, но може да нахлуе в тъканите и да се репликират вътреклетъчно. Това пречи на действието на антибиотиците и улеснява избягването на имунния отговор на гостоприемника.

Микоплазмите, в т.ч. и МР, са взискателни. Изолирането им обикновено не се прави в микробиологичните лаборатории, защото изискват специална среда, съдържащи серум и процесът отнема много време. На твърда среда образуват колонии тип „пържено яйце“^2,6. Екскретира се от ДП седмици след острата инфекция и затова изолирането им не е специфично за остра инфекция в конкретния момент. За диагнозата по-важно е доказването на специфични антитела клас IgM.

Епидемиология

Инфекциите с Mycoplasma pneumoniae (MPI) възникват като епидемии на 3 до 7 г., а огнището продължава 1 – 2 г. Голяма епидемия е съобщена между 2010 и 2012 г. в Азия и Европа, а последната е регистрирана през 2019 и 2020 г. Отслабващият колективен имунитет и поява на нови подтипове в популацията обясняват периодичността на епидемиите.

От 2023 г., най-напред в Китай, се явиха съобщения за нарастване на заболеваемостта от МРI. И това се случва след пандемията COVID-19, когато при строгите противоепидемични мерки, броят на пневмониите, придобити в обществото (ППО), вкл. и причинените от MР, много намаля.

MР се предава от човек на човек при близък контакт по въздушно-капков път. Инкубационният период е 2-4 седмици. Както при повечето респираторни патогени, инфекцията е най-често през зимата, но може да се случи през цялата година. Огнищата възникват сред колективи – военни поделения, болници, старчески домове, детски и други заведения за дългосрочни грижи⁶.

Има данни, че към 1% от населението на САЩ се заразява годишно, но може би цифрата е занижена, защото има случаи, които не се изследват. МРI е най-честа във възрастта 5-15 год., намалява след юношеството и най-вече в зряла възраст^3,4,10. Протича със засягане на горните и долните дихателни пътища (ДДП) и само 5 – 10% от заразените развиват пневмония. От последните 20% се падат на децата, най-често на възраст 7 – 17 год.

Според информация от Пекин по време на настоящата епидемия делът на положителните PCR резултати за MР при амбулаторни пациенти е 25,4%, сред хоспитализираните – 48,4%, а при респираторно болните – до 61,1%¹¹.

Предполага се, че МР причинява 10 – 40% от ПАП, а 18% от пациентите се нуждаят от хоспитализация. Но тя се свързва и с патология в почти всички останали органи и системи, на които не се обръща достатъчно внимание. Тези извънбелодробни прояви се изявяват не по-рано от 3 дни от началото на респираторната инфекция и до 2 – 3 седмици след преминаването ѝ¹².

В България през последните години се регистрира зачестяване на пневмониите, причинени от МР, неофициалните епидемиологични данни са оскъдни. Преди 36 г. беше издадена монографията „Микоплазмени инфекции у човека“ под редакцията на В. Мандулов. В нея на извънбелодробните прояви е отделено сравнително малко място и се счита, че те са рядкост¹³. На конференцията „Спешна педиатрия“ (2024) имаше 3 съобщения, свързани с микоплазмните инфекции. В Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Лозенец“ за 6 месеца през 2024 г. са хоспитализирани 70 деца с пневмония, при 25 (36%),серологично е доказана МР¹⁴. Единични са наблюденията на тежкопротичащи, усложнени случаи, вкл. с извънбелодробна локализация.

Патофизиология

Дълго време е загадка как MР причинява това разнообразие от болести. Ясно е, че един патомеханизъм не може да обясни всички прояви на инфекцията. В този контекст проучвания разкриват, че цитоплазмената мембрана на MР съдържа липопротеини, мощни индуктори на цитокини, а цитоплазмата ѝ – гликолипиди и гликопротеини, предизвикващи автоимунитет¹⁵. Но и сега патогенезата на MPI остава непълно изяснена⁵. Dr. Оruba Khalid Abbas допуска, че е доказан само един серотип, индуциращ образуване на автоантитела срещу еритроцити, мозъчни, чернодробни и други клетки, причинявайки извънбелодробните проява⁶. Но това е трудно да се приеме.

MР има специфични адхезионни протеини (поляризиран прикрепващ органел). Чрез тях се прикрепва най-вече към епитела на ДП. След това произвежда водороден пероксид, който уврежда до некроза епителните клетки и ресничките им. Активираните възпалителни цитокини се включват в патогенезата на инфекцията⁶. Важна роля играе и протеин, подобен на коклюшен токсин, наречен токсин на респираторен дистрес синдром, придобит в обществото, който предизвиква силно възпаление и цитопатология, водещи до дисфункция на ДП¹⁶.

Микоплазмените антитела действат като автоантитела и реагират кръстосано с мозъчните клетки, хепатоцитите, еритроцитите, миокардиоцитите и др. В допълнение към антигенната мимикрия като механизъм за автоимунитет е доказано, че MР директно активира клетките на имунната система за производство на проинфламаторни цитокини.

Така MР причинява освен възпаление на ДП и много извънбелодробни заболявания в 25 – 50% от случаите, дори у пациенти, при които пневмония липсва или са асимптоматични¹⁷. Има съобщения, свързващи извънбелодробните прояви с нарастващата резистентност към макролиди¹⁸.

Класификация на извънбелодробните прояви на МРI, основана на патомеханизма на увреждането (по M. Narita):

•  Директен тип –МР е на мястото на възпалението и цитокините, индуцирани от нея, играят важна роля за увреждането.
• Индиректен тип – МР отсъства от мястото на възпаление и имунни модулации, автоимунитет или имунни комплекси играят роля за увреждането.
• Тип съдова оклузия, последица на васкулит и/или тромбоза със/без системна хиперкоагулация, индуцирана от МР (табл. 1).

Табл. 1. Класифиация на извънбелодробните прояви на ифекцията с МР (по 1,46)

Забележка: EN, еритема нодозум; CLV, всеки левкоцитоложен васкулит; SJS, синдром на Stevens-Johnson; MIRМ, Микоплазма индуциран обрив и мукозид; SPD, субкорнеална пустуларна дерматоза; DRESS лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми, ADEM остър дисеминиран енцефалит; GBS Guillain-Barré

Позволихме си да включим в таблицата и проявите от страна на дихателната система, вкл. и облитериращия бронхиолит след прекарана микоплазмена белодробна инфекция, при който има налице данни в полза намесата на имунни механизми

Кожнолигавични прояви

Те са неспецифични и се наблюдават предимно при деца и млади хора. Катонова клинична единица е описан MР-индуциран обрив и мукозит (MIR Mили Fuchs syndrome). Засяга предимно лигавицата в урогениталната и оралната област, с язви, везикули, були и очно засягане^20,21. Последното включва конюнктивит, дори с образуване на язви и псевдомембрани. Патогенезата се свързва с поликлонални В-клетки и антитела, отлагане на имунен комплекс и активиране на комплемента. Протичането е доброкачествено, с рецидиви в 10% от случаите. Възстановяването обикновено е пълно, рядко лезиите персистират. При установената В-клетъчна лимфопения може да последва рестриктивно белодробно заболяване. До известна степен има припокриване в симптоматиката на MIRM и SJS. В клиниката по педиатрия на УМБАЛ „Свети Георги“, Пловдив е наблюдаван случай на „атипичен“ SJS, при който най-вероятно се касае именно за MIRM²². В литературата в тези случаи за разграничаване на двете диагнози е подчертано значението на алергологичното изследване поради участие на много потенциално виновни лекарства. Това е свързано и с възможността за бъдещо лечение на пациента с тези медикаменти⁴.

Хематологични прояви

Сравнително често се наблюдава остра хемолиза, предизвикана от студови IgM автоантитела, които се свързват с въглехидратен антиген (I антиген) на повърхността на еритроцитите и клетките на респираторния епител. Открити са антитела срещу Sia-b1 върху еритроцити и се предполага, че антителата, насочени към двата епитопа, е специфично за МРI. Пациенти с подлежащи хематологични заболявания (сърповидно-клетъчна анемия) са предразположени към такава хемолиза. Възможна е и имунна тромбоцитопения. T. Khoury et al. описват метхемоглобинемия, като усложнение на MPI, и предполагат, че може би тя се дължи на секретиран от МР протеин⁷. При 64-годишен мъж МРI протича с животозастрашаваща хемолиза, наложила множество кръвопреливания. Пациентът е имал и остро бъбречно увреждане (ОБУ), левкемоидна реакция и тромбоцитоза²³.

Тромбозите не са рядко усложнение на инфекция от MР, а те може да се локализират в почти всяка част на тялото – дясна и лява камера, церебрални съдове, слезка, бъбрек, мезентериални е периферни артерии, което определя многообразната клинична симптоматика. Патогенезата е свързана с автоимунни процеси и преходно производство на антифосфолипидни антитела. Някои от факторите, причиняващи тромбоза, са преходни, а други се дължат на наследствена тромбофилия (фиг. 1)^5,24. Рисков фактор е тежко протичане на инфекцията, с белодробна консолидация и високи възпалителни маркери – CRP и LDH²⁵. При тези пациенти трябва рутинно да се проследява нивото на D-димер и антифосфолипидните антитела²⁵. Ясно е, че при неясни тромботични прояви у дете, особено със съпътстваща респираторна симптоматика, трябва да се търси връзка с МPI.

Фиг. 1. Патогенеза на тромботичните прояви при инфекция с МР (по 1)

Прояви от централната нервна система

Възникват в до 10% от пациентите, най-често след 6-годишна възраст и са с широк спектър – енцефалит, асептичен менингит, остра психоза, тромбоемболичен инсулт, парализа на ЧМН (фиг. 2)¹⁷. МР е замесена и в имуномедиираната невропатология – остър демиелинизиращ енцефаломиелит (ADEM), автоимунен анти-NMDAR енцефалит,Guillain-Barre синдром и транзверзален миелит^26,27. Над 80% от пациентите имат респираторна инфекция, но времето между нея и неврологичните симптоми е 2 – 14 дни. Енцефалитът е най-сериозно протичащата извънбелодробна увреда при MРI. Предполага се, че при ранно начало той е проява на директно увреждане от цитокини. При късно начало е от индиректен тип, включващ автоимунитет (анти-NMDAR енцефалит, който може да има рецидивиращ ход) – фиг. 2²⁸. Синдромът опсоклонус-миоклонус е рядко неврологично разстройство, което също се свързва с МРI⁵.

Фиг. 2. Схематично представяне на неврологични прояви, дължащи се на инфекция с МР, класифицирани според възможните патомеханизми.

При трансверзален миелит са налице остри и бързопрогресиращи двигателни нарушения – болки в краката, невъзможно ходене, разностепенна парализа, еволюираща до спастичност; арефлексия, двустранен Бабински и сегментни сензорни промени; тазови нарушения. Магнитно-резонансната томография (МРТ) разкрива пръснати хиперинтензитети в гръбначния мозък.

Възможен е вторичен невроваскулит с психични симптоми, гърчове, мозъчен инфаркт и фокални дефицити. Съобщава се и за остра некротизираща енцефалопатия, протичаща със симетрични множествени некротични мозъчни лезии заедно с едновременно засягане на други органи. Протичането е с драматични и дълбоки неврологични дефицити след предшестваща респираторна инфекция, която, макар и в редки случаи, е микоплазмена²⁹. Има проучвания, предполагащи, че в патогенезата на ADEM е възможно участие и на двата механизма на увреждане. При микоплазмената церебрална васкулопатия и менингит са намерени изменения, подкрепящи хематогенния трансфер на МР в мозъка, което говори за директно увреждане⁵.

Невроизобразяващите находки са разнообразни и неспецифични². Измененията в ЦНС при МРI могат да изчезват напълно, но са възможни животозастрашаващи усложнения и хронични инвалидизиращи дефицити в двигателната или умствената функция²⁷.

Сърдечни увреждания

Сърдечните увреждания при МРI са по-чести у възрастни и могат да имат тежки последици – застойна сърдечна недостатъчност и проводни нарушения¹⁵. Описан е случай на инфекция у 15-год. момче, с пневмония и фулминантен миокардит, довел до кардиогенен шок, електрическа буря, левокамерни тромби и церебрална емболия. Пациентът оцелява след подкрепа с ECMO и интрааортна балонна помпа³⁰. Патогенезата на микоплазмения миокардит е ненапълно изяснена. Предполага се активиран имунен отговор на гостоприемника и освобождаване на провъзпалителни цитокини (интерлевкин-6 и TNF-α) в сърдечната тъкан. Допускат се и автоимунни механизми. Възможна е изява на перикардит, протичащ с прояви на тампонада, налагаща лечение с дренаж. Сърдечните увреждания при МРI са по-чести са у възрастни и могат да имат тежки последици – застойна сърдена недостатъчност и проводни нарушения³¹.

Стомашно-чревни дисфункции

По правило са неспецифични: гадене, повръщане, коремна болка, диария, загуба на апетит. Eva C. Rocaa, R.F.Vivasa et M.T.Belda описват ентеропатия със загуба на протеини в контекста на MР инфекция³². Рядко се диагностицира холестатичен хепатит³³. Описан е хепатит, асоцииран с МРI, с високи трансаминази и коагулационни нарушения. Диагнозата е потвърдена с биопсия. И за хепатита се счита, че значение има времето на изява – ранна, около 4-ия ден и късна – на 13-ия ден. Молекулярната мимикрия между микоплазмени антигени и сиало-олигозахаридите на повърхността на хепатоцитите, се обсъжда като патомеханизъм за този с късно начало⁵.

В литературата са докладвани към 30 случая на панкреатит, асоцииран с МРI. У 4-годишно дете с респираторна симптоматика и завишени специфични Ig Mантитела е доказан панкреатит. Серумните възпалителни цитокини, IL-2, IL-6, IL-17A, TNF-α и IFN-γ, са били завишени. Лечението с кларитромицин и кортикостероид е ефективно. Авторите заключават, че дете с остра респираторна симптоматика и коремна болка трябва да се изследва за МР и панкреатит³⁴.

Урогенитални прояви

Описан е случай на остър гломерулонефрит в хода на МР пневмония, наподобяващ класическия постинфекциозен гломерулонефрит, при единствена разлика, че първите признаци съвпадат със тези на респираторната инфекция, вместо да се появят поне седмица по-късно. Изходът е благоприятен³⁵. Циркулиращи имунни комплекси, съдържащи микоплазмени антигени, вероятно играят роля в патогенезата на този гломерулонефрит. Докладвани са и други бъбречни увреждания, при МРI, които може да се съчетаят с кожни лезии. Съобщена е емболия на a. Renalis и при апизъм в хода на такава инфекция⁵.

Мускулоскелетна система

Описани са случаи на рабдомиолиза, с прогресивна мускулна слабост и болки, след предшестваща МР пневмония, вероятно резистентна на макролиди. Счита се, че рабдомиолизата е имуномедиирана^36-38. Наблюдават се миалгии и артралгии. Рядко се описва полиартрит, с изолиране на МР от ставна течност. При закъснели диагноза и лечение, оплакванията може да продължат до година^39,40.

Описани са и мултиорганно засягане –остро изявили се пневмония, мирингит, еритема мултиформе, леки симптоми на феномена на Рейно, тромбоцитопения, енцефалит и ОБУ^41,42; случаи на вторична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза в хода на MPI у деца на 3 и 18 г., излекувани – първият случай с метилпреднизолон и IVIG, а вторият с метилпреднизлон и циклоспорин^43,44.

Микробиологична диагноза на инфекцията с MP

Оцветяването по Gram и културелното доказване са неприложими, при липсата на клетъчна стена, а култивирането отнема няколко седмици. Използват се полимеразна верижна реакция (PCR) за ДНК анализи серологично доказване на специфични антитела клас IgM и IgG. Методите са с променлива чувствителност и специфичност в зависимост кога в хода на инфекцията се извършват. Тъй като мястото на първичната инфекция и размножаването на MР е ограничено до ресничестия епител на ДДП, при липса на силна кашлица, бактериалните клетки не могат да бъдат транслоцирани в ГДП. Затова методите, използващи материал, взет с фарингеални тампони, не винаги са подходящи за диагностициране на извънбелодробните прояви. В някои случаи молекулярната диагностика може да се извърши с бронхоалвеоларна течност и нереспираторни проби (цереброспинален ликвор, ставен пунктат и др.)⁵. Особено полезна е мултиплексната PCR реакция (mPCR), с възможност за етиологична диференциална диагноза и доказване на асоциирана инфекция.

Идеално за диагностиката е комбинацията позитивирана PCR и високи титри IgM. PCR се позитивира рано, в началото на инфекцията в 80 – 100% от случаите, но зависи от правилното вземане на назофарингеалната проба. Задържа се положителна до 7 седмици и не се влияе от терапията. Комбинацията от PCR и серология се препоръчва като по-надеждна, защото тестовете за специфични антитела могат да са положителни от седмици до месеци.

Диагностиката на извънбелодробните прояви на инфекцията се базира предимно на доказването на антитела, но те изискват втора проба през 2 – 4 седмици за доказване нарастването на IgG^1,3. Тестовете за IgM се позитивират 6 – 10 дни след заразяването, с пик след 3 – 6 седмици. Следва бавно понижаване и остават положителни за 6 – 12 месеца. IgM антитела се произвеждат в по-малки количества при деца, а най-малките може изобщо да не реагират с отговор. Окончателната диагноза се поставя при 4-кратно завишаване на специфичните IgG в проби през 4 седмици – изследването се счита за златен диагностичен стандарт³⁶. Комбинираните IgM и IgG анализи са по-специфична проба, но имат по-ниска чувствителност от самостоятелния анализ.

Обобщение на диагностичния подход

Диагнозата остра МРI следва да се приема при пациенти с клинично съмнение и един от следните 3 лабораторни резултати:

• Положителен резултат от PCR.
• Сероконверсия (специфичните IgM от отрицателни стават положителни).
• Повишаване на специфичните антитела (двукратно за IgM или четирикратно за IgG) в рамките на 2 – 4 седмици.

Съществува носителство на МР в ГДП и с PCR или серология не може да се направи разлика с инфекция. Това предполага, че в такива случаи пациентите могат да бъдат лекувани ненужно⁴.

В 50% от случаите с МРI се позитивират студовите аглутинини; пробата е неспецифична, защото те се срещат и при други инфекции³. В тези случаи може да се позитивира и тестът на Coombs. Еозинофилният катионен протеин (ECP) е повишен при пациенти с инфекция от МР и астма. Счита се, че той уврежда епитела на ДП, причинява бронхиална хиперреактивност, с което се свързват екзацербациите на бронхиалната астма в хода на тази инфекция³.

Лечение

Във всички случаи са показани антибиотици, ефективни срещу MР – макролиди, доксициклин или флуорохинолони. Така се намалява количеството на причинителя в ДП, което намалява и антигенните стимули. Азитромицинът се препоръчва – 1-ия ден по 10 mg/kg (макс 500 mg), следват 5 mg/kg още 4 дни (макс 250 mg). Не е ясно ползата от него дали се дължи на антимикробното или противовъзпалителнто му действие, но вероятно ефектът е синергичен. Нарастващата резистентност към макролидите в световен мащаб (до 97% за Китай), дължаща се на специфични точкови мутации, налага тяхното ограничаване и използване на⁴:

•  Доксициклин – 2 – 4 mg/kg (макс 200 mg), едно или двукратно дневно, за 7 дни;
• Левофлоксацин 10 mg/kg (макс 500 mg), 7 – 14 дни.

Не е доказано, но се предполага зачестяване на извънбелодробните прояви в резултат именно на резистентност на МР^2,5.

Рутинна антибиотична профилактика на контактните не е необходима, освен за предразположените към тежко протичане – сърповидно-клетъчна анемия или имунен дефицит. Провежда се с доксициклин или макролиди³.

При определени условия имунният отговор на гостоприемника се променя и това води до тежки възпалителни увреждания въпреки антибиотичното лечение. Като доказателство в такива случаи може да послужат високите стойности на лактатдехидрогеназата (LDH) и някои други биомаркери –CRP, ЕСР, α-хидроксибутират дехидрогеназа (HBDH), IL-10 и 6, IFN-γ и TNF-α³⁰ . Няма съмнение в това, че промененият имунен отговор на пациента играе важна роля в пaтогенезата на много извънбелодробни прояви на инфекцията, причинена от МР⁴³. Затова кортикостероидите (КС) и високодозираният IVIG като имуномодулатори са полезни при енцефалит, ADEM, Buillain-Bareѐ s-me, миокардит, SJS, хемолитична анемия. Обменът на плазма също изглежда, че е полезен²⁷. Все още оптималният режим на приложение на КС не е определен, но се предлага покачване на дозата от 1 до 4 (6) mg/kg през 3 дни. Използва се „пулс“ терапия с 10 (30) mg/kg в 3 последователни дни. При персистиращ фебрилитет като алтернатива се предлага IVIG 400 mg/kg за 2 – 3 дни. Но при това лечение има детайли, които трябва да се уточнят с допълнителни проучвания^5,46.

Изследвания при възрастни пациенти с тежка МР пневмония показват, че КС не намаляват времето за регресия на хипоксемията, но продължителността на треската е по-кратка, без да се увеличава честота на усложненията⁴⁷. При деца ранното лечение с КС, чиято доза бързо се намалява, може да ускори възстановяването и да предотврати прогресията на заболяването^48,49. В метаанализ Yuan-yuan Shen al. доказват, че комбинираното лечение с азитромицин и IVIG е по-ефективно от лечението само с азитромицин при рефрактерна МР пневмония⁵⁰. Необходими са подобни проучвания и при извънбелодробните прояви на инфекцията.

Антикоагулантната терапия се използва при съдова оклузия от тромбообразуване. Провежда се с нискомолекулярни хепарини или Rivaroxaban (Xarelto). При церебрална тромбоза се прилага аспирин, а в тежки случаи е показана тромболиза. Може да се наложи и оперативно лечение при тромби в лява или дясна камера, при тромбоза на долни крайници да се имплантира филтър в долна празна вена, който да предотврати емболия⁵¹.

Прогноза

В повечето случаи на MPI, при навременно лечение, прогнозата е добра и настъпва пълно възстановяване. При малкo пациенти тя може да протече като тежка пневмония с последващо блитериращ бронхиолит. Засягането на ЦНС и сърцето също може да е тежко, да има трудности в етиологичната диагноза и лечението, и понякога неблагоприятна прогноза. Имунитетът след MРI е краткотраен³. Това е в основата на възможните рецидиви и периодичните епидемии. Необходими са повече изследвания за разработване на ваксини, но досега усилия в тази насока са разочароващи.

Послания за клиничната практика

•  Инфекциите с MP са честа причина за хоспитализация, особено на деца под 2 год.
•  Половината пациенти имат някакви извънбелодробни прояви, засягащи почти всички органи и системи. Клиницистите трябва да сме наясно с тях, за да се постави навреме диагнозата и се избере най-подходящо лечение.
•  Всяко остро заболяване с позитивирани възпалителни маркери налага да се мисли за MPI. Трябва да се следи заболеваемостта от нея, за да се установи своевременното ѝ нарастване и се вземат противоепидемични мерки.
•  Необходими са повече проучвания в заведенията за първична медицинска помощ, за да се подпомогне разработването на правила за диагностициране и прогнозиране на инфекцията, основани на епидемиологични данни и изходните клинични характеристики на пациентите. Бъдещите изследвания трябва да се съсредоточат и върху нови аспекти в патогенезата на заболяванията, които да доведат до по-точни диагностични инструменти и персонализирано лечение, а това може да предотврати антимикробната резистентност.

Литература

1. Krass CJ, Gardner MW. Etymology of the term Mycoplasma, INTERNATIONAL JOURNAL of SYSTEMATIC BACTERIOLOGY, January 1973, p. 62-64
2. Krass CJ, Gardner MW. Etymology of the term Mycoplasma, INTERNATIONAL JOURNAL of SYSTEMATIC BACTERIOLOGY, January 1973, p. 62-64
3. Abdulhadi B, Kiel J, Mycoplasma pneumonia, https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/28613531/
4. PM Meyer Sauteur, Wendy W J Unger, D.Nadal et al. Infection with and carriage of Mycoplasma pneumoniae in children,, Front Microbiol. 2016 Mar 23;7:329.
5. Narita M. Сlassification of Extrapulmonary Manifestations Due to Mycoplasma pneumoniae Infection on the Basis of Possible Pathogenesis, Front Microbiol. 2016 (28);7:23.
6. Abbas OK, Mycoplasmas, Chlamydia and Rickettsia
7. Khoury T., A.Abu Rmeileh, J.D.Kornspan et al., Mycoplasma pneumoniae pneumonia associated with methemoglobinemia and anemia: an overlooked link?, Open Forum Infect Dis. 2015 Feb 19;2(1):ofv022
8. Jie Hu, Youyuan Ye, Xinxin Chen al., Insight into the Pathogenic Mechanism of Mycoplasma pneumoniae, Curr Microbiol. 2022 Dec 2;80(1):14
9. Clinical Overview of Mycoplasma pneumoniae Infection, CDC, October 17, 2024, https://www.cdc.gov/mycoplasma/hcp/clinical-overview/index.html
10. JP Lynch III, NM Clark, PNEUMONIA | Atypical, Encyclopedia of Respiratory Medicine. 2006 May 13:410–417
11. Yan, C., Xue, GH., Zhao, HQ. et al. Current status of Mycoplasma pneumoniae infection in China. World J Pediatr 20, 1–4 (2024). https://doi.org/10.1007/s12519-023-00783-x
12. Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumoniae: Clinical features and management, Lung India. 2010;27(2):75–85
13. Микоплазмени инфекции у човека, п/р В. Мандулов, МФ, 1988
14. А. Гончаров, Е. Станкова, А. Трифонова, В. Терзиева, Й. Узунова, Mycoplasma pneumoniae при деца с пневмонии, хоспитализирани в периода от януари до юли 2024 година, 14-та Национална конференция „Спешна педиатрия“, резюмета, Поморие, 2024, 71
15. P. Saranraj, M. Monisha. Mycoplasma pneumoniae, https://www.slideshare.net/MonishaM73/mycoplasma-pnemoneiapptx
16. Е. Георгиева, Mycoplasma pneumoniae в етиопатогенезата на респираторния дистрес синдром, 14-та Национална Конференция „Спешна педиатрия“, сборник с резюмета, 2024, Поморие
17. Biagi C et al., Pulmonary and Extrapulmonary Manifestations in Hospitalized Children with Mycoplasma Pneumoniae Infection, Microorganisms 2021;9(12):2553
18. Chen Y, Jia X, Gao Y, Ren X., et al., Increased macrolide resistance rate of Mycoplasma pneumoniae correlated with epidemic in Beijing, China in 2023. Front. Microbiol. 15:1449511. doi: 10.3389/fmicb.2024.1449511
19. Колганова Н. И., Овсянников Д. Ю., Анджель А. Е. и сотр., Внелегочные проявления инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae, у детей, Детские инфекции, 2024, 23(2), 45-51
20. Pillay R, Fernando SL. The importance of distinguishing Mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis (MIRM) and Stevens-Johnson syndrome in a clinical setting, Hematol Med Oncol, 2020 (5): 1-3
21. Valle J., Nasrolahi F., Ailbert W. Rash and mucositis caused by Mycoplasma pneumoniae, Am J Emerg Med.2022; 324:e5-324.e7.
22. Бойкова П, И. Каравеликова, Иванов И, Соколова Р, Кетев К, Микоплазмена пневмония, усложнена със синдром на Stevens-Johnson, Национална Конференция „Спешна педиатрия“, сборник с резюмета, 2024, Поморие
23. Widén J, Jönsson G, Karlsson U. Mycoplasma pneumoniae with severe cold agglutinin hemolysis, thrombocytosis, leukemoid reaction and acute renal failure, ID Cases. 2023;31:e01689.
24. J. Liu, Y. Li, Thrombosis associated with mycoplasma pneumoniae infection (Review), Exp Ther Med. 2021 Jul 7;22(3):967
25. Jinrong Liu, Ruxuan He, Runhui Wu al., Mycoplasma pneumoniae pneumonia associated thrombosis at Beijing Children’s hospital, BMC Infectious Diseases volume 20, Article number: 51 (2020)
26. Spalice A. Mycoplasma pneumoniae infection with neurologic complications, Italian Journal of Pediatrics, 2015: A67
27. Yimenicioğlu S, A Yakut, Ekici A et al. Mycoplasma Pneumoniae Infection with Neurologic Complications, Iran J Pediatr. 2014;24(5):647–651.
28. Dickson K.S, D.L Rosenstein, N.A Sowa, Recurrent Anti-NMDA Receptor Encephalitis After Mycoplasma Pneumonia Infection, December 2023, American Journal of Psychiatry 180(12):880-883
29. Park SH, Оh S, Eun B-L, Byeon JH. Acute necrotizing encephalopathy secondary to Mycoplasma pneumoniae infection in a 4-Year-old boy, Ann Child Neurol 2021;29(1):51-53
30. Zhu C. Bo Hu, Xiaotong Li et al. A Case Report of Mycoplasma pneumoniae-induced fulminant myocarditis in a 15-year-old male leading to cardiogenic shock and electrical storm, Front Cardiovasc Med. 2024 Apr 16:11:1347885
31. Abdulhadi B, Kiel J, Mycoplasma pneumonia, https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/28613531/
32. Rocaa EC,Vivasa RF, Beldaa MT. A gastrointestinal complication of Mycoplasma infection to take into account, Anales de Pediatria, 2019 (91); 3: 199-200.
33. Grüllich G, Baumert ThF, Blum HE, Acute Mycoplasma pneumoniae infection presenting as cholestatic hepatitis, J Clin Microbiol. 2003 (1):514–515.
34. Hong Sun 1, Wei-Qun Wang 1, Long Lin et al. Case Report: Mycoplasma pneumoniae–associated acute pancreatitis, Front Pediatr. 2024 Sep 4:12:1416189
35. Kalteniset P, Uzomeckiene V, Rygertiene KJ, Bernatoniene G. Acute glomerulonephritis associated with Mycoplasma pneumonia, Medicina (Kaunas). 2010;46(5):360-3
36. Ojbindra KC P. H Dahal, M. Koirala et al. Rhabdomyolysis and neurological manifestation with progressive weakness in a young adult: A rare extrapulmonary presentation of Mycoplasma pneumoniae, Cureus. 2021;13(12):e20552
37. Patel, Ch., T.Delmas, H.White et al., Mycoplasma-Induced Rhabdomyolysis, Critical CareVolume 152, Issue 4, Supplement
38. Chan J, K.Biddle, A.Gray et al, A case of mycoplasma-induced rhabdomyolysis, Rheumatol Adv Pract. 2024 Nov 5;8(Suppl 1):rkae117.055
39. Luttrell LM, Kanj SS, Corey GR et al., Mycoplasma hominis septic arthritis: two case reports and review, Clin Infect Dis, Dec;19 (6):1067-70
40. LA Hernandez, GE Urquhart, WC Dick. Mycoplasma pneumoniae infection and arthritis in man, Br Med J. 1977;2 (6078):14–16.
41. Busaidi LA, M. Al-Amin, S.Ibrahim et al. Multi-system manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection in a young patient, JMM Case Rep. 2017;4(9):e005117
42. S. Öncü, A. Özdemir, A. Some et al., Acute renal failure associated with Mycoplasma pneumoniae infection, Case Rep Clin Pract Rev, 2002; 3(2): 82-85
43. M. Yasutomi, S. Okazaki, I. Hata et al. Cytokine profiles in Mycoplasma pneumoniae infection -associated hemophagocytic lymphohistiocytosis, Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2016; 49 (5): 813-816
44. Szolga B, Filipescu I, Damian L et al. Macrophage activation syndrome after mycoplasma pneumoniae infection, Annals of the Rheumatic Diseases, 2014:73 (1): A92
45. Ангелова Г, Найденова Б, Паскова М и съавт. Микоплазмена пневмония, GP News. 2020 (3)
46. Tsai T-A, Tsai C-K, Kuo K-C, Yu H-R. Rational stepwise approach for Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children, Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2021; 54 (4): 557-565
47. Hagman К, Nilsson AC, Hedenstierna M et al. Outcomes of adjunctive corticosteroid treatment in hypoxemic adults hospitalized for Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A Retrospective cohort study, Clinical Infectious Diseases® 2025;80(2):454–60
48. Yang Е-А, Kang Х-М, Rhim X-M, et al. Early Corticosteroid therapy for Mycoplasma pneumoniae pneumonia irrespective of used antibiotics in Children, J Clin Med. 2019;8(5):726.
49. Shen Y-Y, Feng Z-Q, Wang Z-P et al. Efficacy of azithromycin combined with intravenous immunoglobulin in the treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children: a meta-analysis, BMC Pediatrics volume 2024; 24, 678
50. Mahon C. Mycoplasma pneumoniae infection, https://dermnetnz.org/topics/mycoplasma-pneumoniae-infection
51. Jingwei Liu, Yumei Li, Thrombosis associated with mycoplasma pneumoniae infection (Review, Exp Ther Med. 2021 Jul 7;22(3):967