Любознание: Диференциация на типични и атипични торакални прояви при саркоидоза

Брой № 1 (79) / февруари 2025, Климатолечение и рехабилитация при хронични белодробни болести

Използвани съкращения:

 

ИБФ – идиопатична белодробна фиброза

КТ – компютърна томография

ПЕТ/КТ – позитронемисионна томография с компютърна томография

UIP – usual interstitial pneumonia

 

 

Саркоидозата е най-честата мултисистемна имуномедиирана грануломатозна болест, отключваща се от въздействието на един или повече неидентифицирани антиген/и при лица с определено генетично предразположение. Характерна хистопатологична находка са епителоидно-клетъчните грануломи, които могат да засегнат всеки орган в човешкото тяло, но най-честа (над 90%) е торакалната локализация (медиастинални лимфни възли и бял дроб). Голямото многообразие от клинико-рентгенпатологични прояви в много органи и особено тези в белия дроб представляват едно от големите предизвикателства на диференциацията във вътрешната медицина. Отчитайки, че етиологията на саркоидозата е неизвестна, диференциалната диагноза почива на използването на три основни критерия: 1) Съпоставими клинични и рентгенови прояви; 2) Патохистологични данни за неказеифициращи грануломи; и 3) Изключване на други болести с подобни находки1-6.

 

 

І. Образна диагностика 

 

Основна роля в началното откриване на торакалната саркоидоза играе стандартната фасова белодробна рентгенография, при която често случайно, по друг повод, биват откривани типични за саркоидозата (60 – 70%) и атипични (30 – 40%) торакални прояви. Стандартната белодробна рентгенография позволява по модифицираната стадираща система на Scadding саркоидозата да се класифицира в 5 стадия:

- Стадий 0 – показва, че няма видими торакални изменения.

- Стадий І – типични (55 – 90%) са двустранните симетрично увеличени хилусни лимфни възли с добре дефинирани граници, наред с увеличени десни паратрахеални лимфни възли. Тези прояви са известни като „симптома 1-2-3” (1 – десни паратрахеални, 2 – десни хилусни и 3 – леви хилусни) и още, като триадата на „Garland“, знакът „lambda – λ“ от сцинтиграфия с Gallium-67 и РЕТ/СТ (Фиг. 1а; б; в; г.).

 

 

 

Фиг. 1. (а) Типична саркоидоза – І стадий от фасовата рентгенография „Симптом 1-2-3“, триада на Garland (десни паратрахеални, десни и леви хилусни) и (б) двустранни симетрични хилусни лимфни възли (КТ); (в) Изображение на знака „lambda-λ“ от сцинтиграфията с 67-галиев цитрат и (г) от ПЕТ/КТ.

 

 

Характерно за лимфните възли е, че са с големи размери и са ясно отграничени от сърдечните граници за разлика от малигнените лимфоми. Рядко са ангажирани предни и задни медиастинални лимфни възли, като в повечето случаи се съпътстват с увеличени хилусни лимфни възли. Рядкото ангажиране на левите паратрахеални лимфни възли и тези на аорто-пулмоналния прозорец остават ненапълно обяснима причината за този характерен белег. Въпреки че стандартната рентгенограма за саркоидоза – І стадий в повечето случаи може да е достатъчен за типичните прояви, но паренхимни изменения може да не се отчитат, а хистологично да се докаже саркоидоза (5 – 10%). Това налага често използване СТ/HRCT особено за невидими микронодуларни изменения и за състоянието на белодробните артерии.

 

- Стадий ІІ – типични на стандартната рентгенограма са паренхимните ретикуло-нодуларни изменения (75 – 90%) в средни и горни зони, двустранно, симетрично и леко увеличени хилусни лимфни възли (20 – 40%) (Фиг. 2а; б). Понякога нодулите могат да проминират над ретикуларните  промени и налагат диференциация с карциноматозен лимфангит при който превалират ретикуларните сенки, лимфатичната интерстициална пневмония, при която нодулите са по-малко плътни и често се съпътстват от тънкостенни кисти. При силикоза зоните на консолидация са по-късна проява. При около две трети от болните ІІ стадий белодробните паренхимни изменения могат да търпят спонтанно обратно развитие, а при останалите да е налице нарастване на измененията или само леки промени в течение с времето.

 

 

Фиг. 2. (а) Типични саркоидоза – ІІ стадий от ретикулонодуларни сенки плюс двустранна хилусна лимфаденопатия; (б) от КТ.

 

 

- Стадий ІІІ – типични изменения от стандартната рентгенография са подобни на тези от ІІ стадий, но без данни за ангажиране на медиастиналните лимфни възли (Фиг. 3). Ако в хода на проследяването се появи медиастинална лимфаденопатия, трябва да се мисли за лимфом или туберкулоза. Микронодулите (до 3 мм) са главният отличителен белег при ІІІ стадий с характерно перилимфатично разпределение.

 

 

Фиг. 3. Типични за ІІІ стадий микронодуларни паренхимни изменения без данни за медиастинална аденопатия

 

 

- Стадий ІV – типични на стандартната рентгенография белези на белодробна фиброза се наблюдават около 20% от болните и се характеризират с нарастване на ретикуларните сенки, цикатрициални прояви, септални задебеления, сливащи се конгломератни маси, тракционни бронхиектазии, дисторзио на въздушните пътища, кавитации, кистични формирования, парацикатрициален емфизем, загуба на обем и рядка булозна форма. Обичайно малко са случаите, при които има само тежка фиброза и са налице често и кистични прояви, предимно в субплеврални средни и горни зони тип „пчелна пита“, характерни за идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) (Фиг. 4а; б).

 

 

Фиг. 4. (а) Саркоидоза – IV стадий, типични фиброкистични изменения; (б) Прояви тип „пчелна пита” наподобяващи ИБФ

 

 

Възможни са дифузни линеарни фиброзни сенки, изхождащи от хилусите, издърпвайки ги нагоре. Повечето от кистите в съседство със зоните на плътна фиброза най-вероятно представляват парацикатрициален емфизем. Въздушни чували (air trapping) в експираторната фаза се дължат на вторична бронхиална обструкция от субмукозни грануломи (грануломатозен бронхиолит). Радиологичната диференциална диагноза на фиброзиращата паренхимална саркоидоза се прави с: Хроничен хиперсензитивен пневмонит, при който предоминират субплевралните изменения с огнищен характер, докато перилимфатичните нодули липсват; Радиационно-индуцирани белодробни увреждания, изразени на облъчваните места; ИБФ/UIP – фиброзните изменения са предимно в периферните зони и основите с предоминиране на honeycombing и перманентни радиарни линеарни сенки. При болни с напреднал ІV стадий на саркоидоза с върхова фиброза, съчетана с булозни изменения и „тихо“ протичане, могат да наподобят: Болест на Бехтерев с артрит; Пневмокониоза при въглекопачи с артрит (синдром на Каплан); Хронична аспергилоза; Плевропулмонална фиброеластоза; Белодробна фиброза с емфизем.

 

Най-общо прогресията на саркоидозата в по-горен стадий не корелира добре с клиничната картина и функционалните показатели. Рентгеновите изменения често изглеждат по-драматични, отколкото функционалните и липсва паралел, още повече стадирането не отразява екстраторакалните прояви, които в даден случай може да са водещи и да определят нуждата от лечение. Близо 20% от болните в І стадий и 40 – 70% ІІ-ІV стадий могат да показват нарушения в белодробните функционални тестове, а кръвно-газовия анализ дълги години да е нормален или да показва умерена хипоксемия при нарушен дифузионен капацитет7-9.

 

 

Атипични торакални манифестации (Rӧ, CT/HRCT) 8,11,12. 

 

За І стадий – изолирана едностранна медиастинална лимфаденопатия (1-3%) е по-характерна за десни паратрахеални и хилусни лимфни възли (Фиг. 5). Диференциална диагноза най-често се прави с малигнен лимфом и туберкулоза. По-рядко с предни и задни медиастинални лимфни възли.

 

 

Фиг. 5. Атипична едностранна медиастинална лимфаденопатия при саркоидоза – І стадий 

 

 

За ІІ – ІІІ стадий – атипични паренхимални манифестации на саркоидозата:

 

- Милиарна саркоидоза се манифестира с микронодули с големина 1-3 мм, с добре оформени ръбове, разпространени по хода на бронховаскуларните връзки, перилимфатично парахилерно, дорзално и субплеврално, като при две трети от болните са разположени предимно в средни и горни полета при нормални белодробни обеми (Фиг. 6). Подобни изменения се наблюдават предимно през грануломатозния стадий на саркоидозата и могат да бъдат съчетани и с други прояви на белодробна саркоидоза като тип „матово стъкло“, периферни малки огнищни сенки. Радиологичната диференциална диагноза включва: Милиарна туберкулоза – микронодулите са разпространени в лобулите, двустранно, симетрични и размерът на нодулите обичайно е еднакъв и могат да бъдат съпътствани от промени тип „матово стъкло“ или „цъфнало клонче“, а някои може да кавитират13; Силикоза – нодулите нямат предилекция към субплевралните региони и липсват промени тип „матово стъкло“, а са налице ексцесивни зони на консолидация без данни за въздушна бронхограма; Лимфоцитна интерстициална пневмония (ЛИП) се характеризира с малки и с ниска плътност центрилобуларни нодули с лошо оформени ръбове, често свързани с тънкостенни кисти, предимно в средни и горни зони; Карциноматозен лимфангит – превалират ретикуларните изменения и по-редки микронодуларните; Метастази – размерът на микронодулите обичайно не е еднакъв и те доминират предимно в долните зони13.

 

 

Фиг. 6. Милиарна форма на саркоидоза

 

 

- Белодробни макронодули и маси се наблюдават при около 15 – 25% от болните с паренхимална белодробна саркоидоза, представяйки се като лошо оформени сенки с размери най-често 1 – 4 см и представляващи по същество сливащи се интерстициални грануломи. Тези лезии са типично мултиплени, двустранни, локализирани по-често перихилерно или периферно със или без въздушна бронхограма и рядко кавитират. Понякога около големите нодули и маси могат да се видят в периферията им по-малки сателитни малки нодули, оформящи  КT образ, подобен на „галактика” – galaxy sing и на reversed halo sign. Рядко подобни изменения може да са единични предимно в горни зони и то по-често при болни над 50 години (Фиг. 7 а, б, в, г).

 

 

Фиг. 7. (а, б) Множествени нодули и маси от рентгенографията и от КT на бял дроб; (в) Симптоми „galaxy sign” и (г) „rеversed halo sign” 

 

 

- Огнища на консолидация – алвеоларна (ацинарна) форма на саркоидоза могат да се наблюдават при около 10 – 20% от болните с паренхимна саркоидоза, като огнищата са обичайно двустранни, симетрични, перибронховаскуларно в средни и горни полета и обичайно представляват конфлуиране на многобройни микронодули (ацинарни и интерстициални), оформящи мултиплени сенки с големина повече от 5 см, които много наподобяват проявите на криптогенната организирана пневмония, инфилтративно-пневмонична туберкулоза и алвеоларен белодробен застой – хроничен стадий (Фиг. 8 а).

 

 

Фиг. 8. (а) Огнища на консолидации при саркоидоза – III стадий; (б) Огнища тип „матово стъкло“ при саркоидоза

 

 

- Огнища тип „матово стъкло“ обикновено са резултат от конфлуирането на микронодуларни и фибротични интерстициални лезии, които причиняват притискане на въздушните пътища, но не изпълват изцяло алвеолите. Подобни могат да са проявите при бронхиолоалвеоларен карцином, лимфом, пневмокониоза и криптогенна организирана пневмония (Фиг. 8б и фиг. 9).

 

 

Фиг. 9. Огнища тип „матово стъкло“ при ІІІ стадий на саркоидоза

 

 

- Линеарни ретикуларни сенки в наличност при около 15 – 20% от болни с паренхимална саркоидоза, представляващи интралобуларни задебеления, предимно в субплевралното пространство, в средни и горни зони и често са съчетани и с други изменения. Когато задебеленията са с неправилна форма и силно наподобяват карциноматозен лимфангит. (Фиг. 10)

 

 

Фиг. 10. Саркоидоза ІІ стадий с преобладаващи линеарни сенки

 

 

- Кавитиращи паренхимални лезии се наблюдават при около 10% от саркоидозно болните, като първично кавитираща „булозна саркоидоза“ е много рядка. Повечето от кухините при саркоидоза се представят като кисти сред развита фибротична саркоидоза, блебс, парацикатрициален емфизем. Като „булозна” болест може да протече и  пневмоцистната пневмония. Диференциация се прави и с некротизираща саркоидална грануломатоза и суперинфекция от туберкулоза.

 

- Формиране на мицетоми е сериозно усложнение при фибро-кистичния стадий на саркоидозата (Фиг. 11). Предхождащите були са добра среда за колонизиране на сакрофитни гъбички (обичайно Aspergilus species), способстващи за формирането на микозна топка в тях. Наличието на течно ниво и въздушен сърп е един от първите признаци на суперпонирана гъбична инфекция. Микозната тъкан, когато заема част от кухината, оформя сърповиден въздушен полумесец. Усложнената саркоидоза с аспергилом е между 1 – 3%. Главната опасност е животозастрашаваща хеморагия вследствие връзката на стената на аспергилома с разклонения на бронхиалната артерия. Поради склонността на аспергилома към фистулизация, оперативното лечение може да бъде затруднено и на преден план за овладяване на обилно кръвохрачене да е емболизация на бронхиалната артерия.

 

 

Фиг. 11. Фибробулозни изменения, усложнени с аспергилом при саркоидоза – IV стадий

 

 

- Плевралните изливи са редки при саркоидоза, като обичайно те са малки, двустранни, ексудативни, лимфоцитарни с ниско съдържание на ADA (аденозин деаминаза), отрицателно Манту. Наблюдават се обичайно при активна, напредваща саркоидоза с наличие на грануломи по плеврата, установено при торакоскопия. Когато изливът е едностранен и се установява след продължително имуносупресивно лечение, е възможно той да е туберкулозен и да изисква торакоскопия с вземане на тъкънен материал за посявка на култура за туберкулозни бацили. Характерен белег за саркоидозата е наличието „палатковидни” сраствания, разположени централно диафрагмално.

 

 

ІІ. Хистопатологичната диференциация на торакалната саркоидоза 

 

Хистопатологичната диференциация започва с доказването на класическата картина на саркоидния гранулом, който е добре оформен епителоидно-клетъчен гранулом при грануломатозния стадий на болестта и се счита за локална хронична възпалителна реакция, формирана от акумулацията на епителоидни клетки, моноцити, макрофаги, фибробласти, лимфоцити и в различна степен депозиран периферно колаген. Честа находка са мултинуклеарните Гигантски клетки, които могат да имат цитоплазматични включвания като астероидни телца на Шауман и частици от калциеви кристали, а при 20% от болните се наблюдава централна фибриноидна некроза, която често се бърка с казеозната некроза. Когато некрозите са по-обширни, може да се мисли за алтернативни диагнози като Некротизираща саркоидална грануломатоза и Вегенерова грануломатоза. Големи лезии от грануломи може да са хиалинизирани, а бронхиалната и васкуларната мукоза често са инвазирани от грануломи. В белия дроб грануломите най-често са разположени в алвеоларните септи и по този начин ангажират повече интерстициалното, отколкото алвеоларното пространство. Диференциацията на саркоидозата в грануломатозния стадий се прави с: Хиперсензитивен пневмонит – грануломите се състоят от малки агрегати от епителиални макрофаги в алвеоларните септи и са лошо оформени и съпътствани от интензивен възпалителен инфилтрат; Милиарна и микозна грануломатозни инфекции – грануломите са обичайно некротизиращи, разположени предимно бронхоцентрично и са свързани с изразени възпалителни инфилтрати. Положителни са оцветяванията за киселиноустойчиви бацили и микози; Хронична берилиоза – хистологично неразличима от саркоидозата, като решаваща е анамнезата за професионална експозиция към берилий.

 

При фиброзиращия стадий на саркоидозата наред с неказеифициращите грануломи се развива различно количество фиброза, която е разположена центрипетално от периферията към центъра на гранулома по хода на лимфните съдове, като при нарастване на фиброзата се образуват наред с интерстициални възпалителни инфилтрати и големи фиброзни маси. Най-често се налага диференциация с: Неспецифична интерстициална пневмония (НСИП) – фиброзен вариант, характеризираща се с по-изразено задебеление на алвеоларните септи, а наличието на грануломи е рядко, а интерстициалните инфилтрати са по-изразени; Хроничен хиперсензитивен пневмонит – наличие на интензивни лимфопролиферативни инфилтрати, а грануломите са оскъдни и лошо оформени; ИБФ/UIP – фиброзата е предимно субплеврална, като фиброзните огнища могат да се редуват с нормален паренхим.

 

При епителоидноклетъчни грануломи, съпътствани с казеификация, некрози и абсцени, трябва да се обсъжда туберкулоза – типична и атипична, йерсиния инфекция, болест на котешкото одраскване, берилиоза, туларемия, лимфогранулома ингвинале.

 

Саркоидни грануломи, съпътствани с ангиит: Вегенерова грануломатоза; Некротизираща саркоидална грануломатоза; Лимфоматоидна  грануломатоза.

 

Ако грануломите са съпътствани с мастна инфилтрация, се обсъждат: Ксантофиброматоза при микседем; Склерозираща гигантоклетъчна липогрануломатоза и Генерализиран едроклетъчен гранулом4.За точната хистопатологична диагноза е важно отчитането многосистемното засягане при саркоидозата и оттам правилния избор на мястото за биопсия. Като обичайно се започва с външно достъпни места, като кожни лезии, очни (конюнктива, слъзни жлези), увеличени периферни лимфни и паротидни възли. На практика при торакална саркоидоза за хистологична верификация се започва с фибробронхоскопия, която и при видимо нормална бронхиоларна лигавица е възможно (40 – 60%) да се докажат саркоидни грануломи, а когато са налице жълтеникави нодули с големина 2 – 3 см по лигавицата (саркоиди), биопсията в 100% е положителна. При І стадий на саркоидоза (само увеличени медиастинални лимфни възли) е уместно да се проведе трансбронхиална иглена аспирация под ехографски контрол (EBUS-TBNA), която може да е полезна (57 – 93%) особено за отдиференциране с лимфом и карцином. Ако взетият материал е недиагностичен, се пристъпва към медиастиноскопия (100%). В случай, че предоминират белодробните паренхимални изменения  (ІІ-ІІІ стадий), за предпочитане е извършването на трансбронхиална белодробна биопсия (40 – 90%). Криобиопсията позволява да се вземат по-големи биопсични проби, но и опасността от кървене и пневмоторакс са по-големи. При атипичните локализации подходяща е VATS (видеоасистираната торакална хирургия). При болни, отказващи биопсични процедури, е възможна доверителна диагноза в случаите с класически прояви на Льофгрен синдром, както и при болни с дълготрайно проследени увеличени хилусни лимфни възли без динамика.

 

При голям брой заболявания могат да се докажат епителоидноклетъчни грануломи в зависимост от биопсирания орган:

 

От лимфен възел – туберкулова; бруцелоза; токсоплазмоза; болест на котешкото одраскване; грануломатозен хистиоцитичен некротизиращ лимфаденит (болест на Kikuchi); Ходчкин и не-Ходчкин лимфом; Саркоидна реакция в регионалните лимфни възли; От кожа – туберкулоза, микоза, реакция към чуждо тяло (цирконий, парафин, берилий, татуировки); ревматоидни нодули;

 

От черен дроб – туберкулоза: атипична микобактериоза, шистозомиаза; първична билиарна цироза; болест на Крон; Ходчкин и не-Ходчкин лимфом; От костен мозък – туберкулоза, хистоплазмоза; инфекциозна мононуклеоза; цитомегаловирус; Ходчкин и не-Ходчкин лимфом; лекарствени грануломи1-5.

 

 

ІІІ. Клиничната диференциация на саркоидозата 

 

Клиничната диференциация на саркоидозата е характерна със силната вариация в протичането – от асимптоматична болест (30 – 60%), която най-често е откривана инцидентно, до внезапно остро манифестиращо се заболяване с температура до 40°, болки и подуване на ставите (най-често глезените), еритема нодозум и двустранна хилусна лимфаденопатия – синдром на Lӧfgren (Фиг. 12). Тези симптоми могат постепенно спонтанно или след кортиколечение обратно да се развият, като подобни прояви по-рядко рецидивират, за разлика от хроничнита форма, при която на преден план са неспецифични прояви, като артралгии, силна отпадналост, анорексия, отслабване на тегло. Белодробните оплаквания са предимно суха непостоянна кашлица, задух при физически усилия, субстернални и плевритни болки. Особена проява при около 20 % от саркоидозно болните е пристъпният задух с астматичен характер и може да персистира по-дълго, и представлява по-скоро синдром на кашлична хиперснзитивност в резултат на грануломатозния процес, отколкото на типична бронхиална астма (ниски са нивата на IgE, еозинофилите и издишваната фракция на азотния окис). Други типични симптоми и синдроми с предимно хроничен клиничен ход са Лупус пернио, проявяващ се с виолетовопурпурни инфилтративни плаки и нодули по носа, бузите, ушите (Фиг. 13); Саркоиди на Darier-Roussy – подкожни нодули, разположени предимно по крайниците, които могат да бъдат както болезнени, така и безболезнени; Синдром на Heerfordt – увеличени паротидни жлези, периферна парализа на лицев нерв, преден увеит, температура; Синдром на Mikulicz – саркоидни грануломи по лигавичната повърхност на езика и увеличени слъзни паротидни и сублингвални жлези 2,4-6.

 

 

Фиг. 12. Проява на еритема нодозум по подбедриците при остра форма на саркоидоза

 

 

 

Фиг. 13. Лупус пернио при хронична форма на саркоидоза.

 

 

Аускултаторната находка в ранните стадии е „глуха“, а при фиброзиращата саркоидоза са възможни инспираторни звънливи хрипове (Velcro crackles), характерни за ИБФ/UIP. В зависимост от възрастта са налице особености в протичането. В ранна детска възраст на преден план са проявите на артрит, увеит и ангажиране на медиастинални лимфни възли, без белодробни паренхимни изменения, а във възрастта между 8-15 г. саркоидозата протича подобно на тази при възрастните, като в напредналите стадии водещи може да са белодробната артериална хипертония и фиброзата с дихателна недостатъчност. При болните над 70 години, имащи на преден план оплаквания от задух и адинамия и без  нарастване на белодробните паренхимални изменения, в тези случаи трябва да се изключи и саркоидоза на сърцето, което изискват 24-часов холтер, сърдечен магнитен резонанс и сърдечна ПЕТ. Рядка проява е на стридор от ендотрахеално и бронхиално ангажиране. От кръвната картина при остра форма обичайно са повишени СУЕ и СRР, а при хроничните форми по-често са свързани с анемия, тромбоцитопения и автоимунна хемолитична анемия, говорещи за хиперспленизъм. Възможни са повишени нива на АНА, ревматоиден фактор и хипергамаглобулинемия (30 – 50%). Възможно е да са налице хиперкалциемия и хиперкалциурия, които не вървят винаги паралелно да са повишени и могат да се манифестират с рецидивиращи нефролитиазни и холелитиазни кризи, понякога с усложнения от нефрокалциноза и хронична бъбречна недостатъчност. Важно е да се изследва не само 25-ОН-cholecalciferol (Vit.D3), който може да покаже ниски стойности в серума, а да е повишен 1,25 (ОН)2 cholecalciferol, продуциращ се от макрофагите в грануломите. Даването на Vit D3 неконтролирано може да задълбочи нефрокалцинозата и бъбречната недостатъчност. От серологичните биомаркери известно практично значение имат: Ангиотензин конвертиращ ензим и Разтворим интерлевкин-2 рецептор. Доказано е, че те не са специфични само за саркоидозата и е спорно колко могат да бъдат използвани за диагностика, а по-скоро имат място при определяне нивата им преди и в края на курса провеждано лечение.

 

Дали типично или атипично в много от случаите важни са екстраторакалните прояви на многосистемната саркоидоза и до колко втори или трети орган са ангажирани от грануломатозния процес:

 

Черен дроб (50-80%) ангажиран при повечето случаи асимптомно с умерено повишение на чернодробните функционални тестове и ако са силно повишени, може да се наложи биопсия;

 

Слезка (40 – 80%) с прояви на спленомегалия, рядко болки или цитопения и да изисква абдоминална ехография и КТ; Очи (20 – 50%) – увеит, ретиноваскулитни промени, конюктивални нодули, увеличени слъзни жлези с възможна биопсия и рядко сцинтиграфия с Gallium-67 (Панда симптом);

 

Мускулно-скелетни прояви (25-39%) – проксимална мускулна слабост, миалгия, интрамускуларни нодули, повишена креатинин киназа, магнитен резонанс, РЕТ/КТ и възможна мускулна биопсия;

 

Периферни лимфни възли (30%), най-често цервикални и супраклавикуларни, и биопсия може да се наложи при неясна диагноза;

 

Хематологични отклонения (4 – 40%) – анемия, левкопения, тромбоцитопения, хемолитична анемия и при определени случаи може да наложи костно-мозъчнабиопсия;

 

Кожа (25%) – папули, нодули, плаки; Нервна система (10%) – периферна парализа на лицев нерв, оптичен неврит, хипопитуитаризъм, когнитивна дисфункция, малко фиберна невропатия (електромиография). Може да се наложи мозъчен магнитен резонанс, офталмологичен преглед, хормонални изследвания и изследване на церебноспинална течност;

 

Сърце (5%) – нарушения в проводимостта, аритмия (включително вентрикуларна тахикардия и фибрилация), конгестивна сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. Може да се наложи ЕКГ, ехокардиография, холтер мониториране, кардиачен магнитен резонанс и РЕТ/КТ;

 

Паротидни жлези (<6%) изолирано или свързано със синдрома на Heerfordt (увеопаротидна треска), рядко сцинтиграфия с Gallium-67 и биопсия 3,4.

 

Голямото многообразие от типични и атипични прояви нарежда саркоидозата в групата „големи имитатори“ и ни дава основание да я отдиференцираме от следните най-често подобно протичащи заболявания 1-6,9.

 

 

Инфекции 

 

– Бактериални (микобактериална – типична и атипична; бруцелоза). Относно микобактериалните инфекции могат да протекат както с казеифициращи, така и с неказеифициращи грануломи (продуктивна туберкулоза) и да липсват характерните за туберкулоза позитивни култури. От известна полза в насока специфичен процес могат да бъдат използвани туберкулиновия кожен тест или тестовете (ICRA-Interferon-gamma release assay). Макар и рядко, торакалната саркоидоза може да имитира некротизираща саркоидална грануломатоза и милиарна туберкулоза14.

 

– Гъбични – аспергилоза, криптококоза, хистоплазмоза, нокардиоза и пневмоцистоза, които изискват изследвания на специални хранителни среди за микоза и серологични тестове, съобразявайки се със съответните ендемични зони.

 

– Паразитози – ехинококоза, лайшманиоза, токсоплазмоза, шистозомиаза и бруцелоза.

 

– Вируси – HIV.

 

 

Експозиция/токсини

 

– Хроничната берилиоза клинично, рентгенологично и хистологично е неразличима от саркоидозата и затова е оприличавана като „саркоидоза с известна причина“. Берилият е метал, който се използва по-широко в авиационната и автомобилната индустрия при изработване на скоростни кутии, лостове и може да бъде особено вреден, ако се инхалира. Протичането на заболяването е високо вариабилно, като близо една трета от болните развиват намаление на белодробните функции. Заболяването се доказва от професионалната анамнеза, хистология за грануломатозен процес и позитивни към берилий лимфоцитни пролиферативни тестове, най-добре направени с БАЛ-клетки.

 

– Силикоза – за диагнозата освен анамнезата за експозиция към силиций са нужни и съвместими образни прояви, като се има предвид, че най-характерните ранни прояви са увеличените хилусни лимфни възли, които с течение на времето могат да са с калцификати под форма на „яйчни черупки“.

 

– Пневмокониозите вследствие инхалиране на алуминий, кобалт, титан, талк, цирконий, както и при грануломатози вследствие аспирация или интравенозна инжекция на чужд за организма материал могат да развият грануломи тип „чуждо тяло“ с наличие на мултинуклеарни гигантски клетки и периваскуларна фиброза, най-добре видими на поларизационна микроскопия.

 

Хиперсензитивни пневмонити 

 

Грануломите могат да наподобяват саркоидните, но са по-лошо оформени и са разположени по респираторните и терминалните бронхиоли, докато при саркоидоза са перилимфатични, като решаваща за диференциацията е наличната експозиция към потенциално отключващи антигени.

 

– Лекарствено-идуцирана хиперсензитивност с възможност за отключване на саркоидоза се описва след употреба на редица медикаменти като Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), интравезикуларен ВСG при карцином на пикочния мехур и Methotrexat15.

 

 

Възпаления 

 

– Бронхоцентричната грануломатоза е характерна с перибронхиоларното възпаление, като при половината от случаите е свързана с астма и бронхопулмонална аспергилоза.

 

– Еозинофилична грануломатоза (Синдром на Churg-Strauss) и Вегенеровата грануломатоза се различават от саркоидозата по ангиоцентричния характер на измененията и данните от имунологията за системен васкулит, подкрепени с доказване на повишени серумни нива на антинеутрофилните цитоплазматични антитела (ANCA).

 

Белодробни хистиоцитични разстройства 

 

Те включват Белодробната Лангерханс клетъчна хистиоцитоза и Болестта на Erdheim-Chester могат да протичат с пролиферативни възпалителни фиброзни изменения в горни белодробни зони, като за отдиференцирането от саркоидозата е важно хистохимично доказване на Лангерхансови клетки и експресия на белтък S-100 и СД1а, а за Erdheim-Chester доказване на хистиоцитичния маркер СД68.

 

Имунодефицит – Общ вариабилен имунодефицит (ОВИД) 

 

Проявява се като хронично грануломатозно заболяване, протичащо с рецидивиращи бактериални инфекции с лош антитялов отговор и това е най-честата форма на имунодефицит при възрастни. При това саркоидоподобно заболяване може да се докажат грануломи освен в белия, и в черния дроб, наред с хипогамаглобулинемия. Характерни от КТ на белия дроб са лошо оформени центрилобуларни нодули в средни и долни зони с възможна хилусна и медиастинална лимфаденопатия. Хистологията показва не-некротизиращи грануломи наред със зони на организирана пневмония и фоликуларен бронхиолит. Ниските нива на имуноглобулините, наред с анамнезата за рекурентни инфекции, са фактори в полза на ОВИД.

 

 

Имунен реконстрикционен възпалителен синдром (ИРВС/IRIS) 

 

Обичайно се манифестира като саркоидоза няколко месеца след начална антиретровирусна терапия (АРТ), като се допуска, че тази терапия реактивира предхождаща субклинична саркоидоза, макар че няма сигурни данни в тази насока.

 

 

Неоплазии 

 

Саркоидоподобни грануломни реакции (първичен тумор; регионални лимфни възли) представляват изолирано не-некротично грануломатозно възпаление при болни, при които не се откриват клинични и образни критерии, характерни за болестта саркоидоза и се определят като саркоидоподобни реакции. Наблюдават се най-често при солидни тумори, Ходчкин и не-Ходчкин лимфом. Специално при солидните тумори саркоидоподобните реакции освен в най-близките регионални лимфни възли е възможно да се манифестират и в по-далечни органи като черен дроб, слезка и костен мозък. При някои от случаите се допуска, че могат да са следствие на проведена антинеопластична терапия, включително ВСG при карцином на пикочен мехур, биологична терапия, след имплантация на силикон в гърдите, смяна на стави, боди пиърсинг, като засега етиопатогенезата на тези прояви не е напълно изяснена16.

 

Автоимунни болести

 

Торакалната саркоидоза в много от своите клинични, образни и имунологични прояви наподобява автоимунните заболявания и е възможно припокриване (overlap) с редица от тях и в такива случаи прогнозата се утежнява. Сериозен диференциално –диагностичен проблем на торакалната саркоидоза са автоимунните ревматични болести, които протичат с кожни и ставни прояви и при които близо 25% може да се развие интерстициална белодробна болест, като най-често от тях са ревматоиден артрит и системна склероза. Важен момент е, че при 75 % от тези заболявания се използват имуносупресивни и биологични лекарства, за някои от които се допуска, че могат да индуцират саркоидоза17,18. Често на практика е налице припокриване на саркоидозата с други системни болести, протичащи със ставни и кожни прояви, каквито са псориазисът и подаграта. Подобно на ревматичните болести, протичащи с интерстициални белодробни изменения, и напредналата фиброзираща саркоидоза в даден момент покрива критериите за хронична фиброзираща интерстициална болест с прогресивен фенотип, даваща основание за включване на антифибротична терапия19-22.

 

 

Послание за клиничната практика

 

При липса на известна етиология и „златен“ диагностичен стандарт, по-лесна е диференциацията при типичните прояви на торакалната саркоидоза, докато при атипичните, особено съчетани с екстраторакални прояви, по-често се налага мултидисциплинарна колаборация.

 

За трудностите в диференциацията на саркоидозата, можем да намерим обяснение в една мъдрост от Изтока: „Заблудата се поражда от подобието”!

 

 

Литература

 

  1. Иванов, Ст. Саркоидоза и други грануломатози. Монография, София, 2000, 1-309.
  2. Baughman, P. R., Ronald M., du Bois R. Sarcoidosis. Diffuse Lung Disease, R. London, 2004, 1-280.
  3. Crouser, ED, Maier LD, Wilson RS. Diagnosis and detection of Sarcoidosos. An official American Thoracic Society clinical practice guideline, Am. I. Respir Crit Care Med., 2020, 201, 20-51.
  4. Benandinello, N, S. Patraculo, E. Balstro. Pulmonary Sarcoidosis: Diagnosis and Differencial Diagnosis. Diagnostics, 2021, 1, 15-38.
  5. Costabel, V, du Bois, R, Egan, I. Sarcoidosis. Diffuse parenchymal Lung Disease. Prog. Respir. Disease, Basel, 2009, 16, 2-232.
  6. Neuman, L, Wash, Y. Sarcoidosis Diffuse parenchymal Lung. Disease, Basel, 2017, 36, 128-138.
  7. Walsh, S.L., Wells, AV, Svercellati, M et al. An integrated clinicoradiological stadium system for pulmonary sarcoidosis.A case-cohort study. Lancet Respir. Med. 2014, 2, 123-130.
  8. Dhagat, P, Singh S, Jain, M. et al Thoracic sarcoidosis. Imaging with High Resolution Computer Tomography. I. Clin. Dign, Res, 2017, 11(2), 101-127.
  9. Hatabu, H, Hunnighare GM, Richeldi. L. et al. Interstitial lung abnormalities detecto in cidentallyon CT: A Position Paper the Fleischner society. Lancet Respir Med 2020, 8(7), 726-737.
  10. Mac Manus D. Sarcoidosis (thoracic manifestations). Radiopaedic, 2024, 2, 18-32.
  11. Nunes, H, Uzunhan Y, Gille, T. Imaging of sarcoidosis of the airways and lung parenchima and correlation with lung function, Eur Respir I, 2012, 40, 750-765.
  12. Baileg, G, Wels, A, Desai, S. Imaging of Pulmonary sarcoidosis. A Review I. Clin. Med. 2024, 13, 8-22.
  13. Rajagopala, S, Saukari, S, Kancherla, R et al. Miliary sarcoidosis: Does it exist? A case series and systematic review of literature. Sarcoidosis, Vasc, Diffus Lung Dis, 2020, 37, 53-65.
  14. Wang, S., Chung C, Huang T et al. Biderectional association between tuberculosis and sarcoidosis. Respiralogy, 2019, 24, 467-474.
  15. Иванов, Ст. Хиперсензитивни пневмонити. Монография. София, 2005, 1-290.
  16. Cottin, V, Wellin L, Fischer A et al. Fibrosing intersticial lung diseases; knowns and unknows. Eur. Respir. Rev.q 2019, 28(151), 180-191.
  17. Wu, C.H, Chung, P.L, Wu, C. Y. et al. Comorbid autoimmune diseases in patients with sarcoidosis. I. Dermatol. 2016, 44, 423-430.
  18. Karlsten, P, Tampe, B, Ronig M. Sarcoidosis and autoimmune diseases. Diferences, Similarities and Overlaps. Curr. Opin, Pulm. Med, 2018, 24, 504-512.
  19.  Иванов, Ст., Дифузни белодробни фибрози. Монография. София, 2002, 1-264.
  20. Putman, RK, Gudmundsson, C, Axeson, C, et al. Imaging Patterns are Associated with Interstitial Lung Abnormality Progression and Mortality. Am. I. Respir, Crit, Care Medicin, 2019, 200 (2), 175-189.
  21. Bianch, F, Accioli, C, Rosi, E. et al. Combined sarcoidosis and idiopathic pulmonary fibroses. A novel disease phenotype. Respir. Med. 2019, 160, 141-156.
  22. Collins, B. T., McClelland, R.L., Mikacenik, C. R. Sarcoidosis and IPF in the same patient a coincidence association or a phenotype? Respir. Med. 2018, 144, 20-27.

 

Вашият коментар