Любознание: Белодробно засягане при ревматологични болести

Резюме: 

 

Белодробното засягане е много често при автоимунните ревматологични болести (ревматоиден артрит, прогресивна системна склероза, полимиозит/дерматомиозит, системен лупусеритематозус, синдром на Сьогрен, васкулити). Асоциирано е с висока болестност, инвалидизация и смъртност. Всяка ревматологична болест има свой уникален модел на засягане на белодробните структури (дихателни пътища, интерстициум, съдове, плевра), честота, тежест на протичане и отговор към терапия. В част от случаите белодробното ангажиране се изявява в хода на вече установена възпалителна артропатия или системна болест на съединителната тъкан, докато при други е тяхна първа изява.

 

Познаването на предикторите за поява и симптомите на интерстициална белодробна болест при пациентите с ревматологични болести би подобрило ранното откриване на тези от тях, които са във висок риск да развият белодробно засягане и прогресия. Навременната и агресивната терапия биха повлияли в положителна насока прогнозата, качеството на живот и изхода на болните.

 

Комплексността и разнообразието от белодробните прояви, различният отговор към терапия на пациенти с един и същ хистологичен вариант интерстициално белодробнo засягане, неспецифичното начало на голяма част от възпалително-ставните и системни болести на съединителната тъкан, разнообразното органно засягане, сходната клинична картина с други нозологични единици, припокриването между различни ревматологични болести в част от случаите прави поставянето на диагнозата истинско предизвикателство. Необходима е тясна колаборация и интердисциплинарен подход между рентгенолози, пулмолози и ревматолози, подкрепени от алгоритъм за поведение при всеки конкретен болен с белодробно ангажиране и съмнение за автоимунна ревматологична болест, за да бъдат увенчани усилията с успех. 

 

Ключови думи: system sclerosis, rheumatoid arthritis, interstitial lung disease, rheumatic diseases

 

 

Използвани съкращения:

 

ВРКТ – високорезолютивен компютърен томограф

ДАУ – дифузна алвеоларна увреда

ДИП – десквамативна интерстициална пневмония

ДМ – дерматомиозит

ЕМГ – електромиография

ЕхоКГ – ехокардиография

ИББ – интерстициална белодробна болест

ИБФ – идиопатична белодробна фиброза

ИИФ – имунофлуоресценция

ИПАХ – интерстициална пневмония с автоимунни характеристики

кБМАРС – болест-модифициращи антиревматични средства

КТ – компютър томографски

ЛИП – лимфоцитна интерстициална пневмония

МКФ – метакарпофалангеални

НСИП – неспецифичната интерстициална пневмония

ОАУ – остра алвеоларна увреда

ОИП – обикновена интерстициална пневмония

OП – организираща се пневмония

ДАХ – дифузна алвеоларна хеморагия

ПАХ – пулмонална артериална хипертония

ПИФ – проксимални интерфалангеални

ПМ – полимиозит

ПСС – прогресивна системна склероза

РА – ревматоиден артрит

РФ – ревматоиден фактор

СБСТ – системна болест на съединителната тъкан

СЛЕ – системен лупусеритематозус

ЯМР – ядрено-магнитен резонанс;

АC – anti cell pattern

AZA – azathioprine

ANA – анти-нуклеарни антитела

ANCA – antineutrophil cytoplasmic antibodies

anti-CCP – cyclic citrullinated peptide antibodies

anti-MCV – antibodies againstmutated citrullinatedvimentin

anti-PL7 – antithreonyl-tRNAsynthetase

аnti-Scl 70 – анти-топоизомеразаI

anti-CENТ-A – антитела срещу центромерните протеини A

anti-CENТ-B – антитела срещу центромерните протеини В

c-ANCA – cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies

DLCO – дифузионен капацитет на белия дроб за въглероден оксид

MMF – mycophenolatemofetil

p-ANCA – perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies

 

 

Белодробните увреждания нерядко са част от широкия клиничен спектър на ревматологичните болести, представлявайки предизвикателство за диагностика и лечение, свързани със сериозна заболеваемост и смъртност¹. Възникването им в контекста на ревматологичното страдание е израз на системност и висока болестна активност. Някои от болните с установена вече възпалителна артропатия или системна болест на съединителната тъкан (СБСТ) ще имат оплаквания от страна на белия дроб, които ще изискват допълнително уточняване и лечение. При други пациенти първата изява на подлежаща ревматологична болест ще бъде от страна на дихателната система. Наблюдава се хетерогенност на белодробната увреда в зависимост от подлежащата ревматологична нозологична единица, като всяка структура може да бъде засегната (белодробен паренхим, дихателни пътища, плевра, съдове). Белодробните прояви в зависимост от нивото на засягане могат да бъдат: фоликуларен, констриктивен или обструктивен бронхиолит, бронхиектазии при засягане на дихателните пътища; голямо разнообразие от хистологични и образни модели на белодробно ангажиране при интерстициалните белодробни болести (ИББ), пулмонална артериална хипертония (ПАХ) при възпаление на съдовете и плеврит при засягане на плеврата. Коя клинична картина ще преобладава при конкретния болен, зависи от етиологичнaта причина (табл. 1)².

 

 

Табл. 1. Релативно засягане на белодробните структури при различните ревматологични болести².

 

	Белодробен паренхим		Плевра	Съдово дърво
	ИББ	Дихателни пътища		ПАХ	ДАХ
Ревматоиден артрит	++	++	++	+	-
Системна склероза	+++	-	-	+++	-
Полимиозит/ Дерматомиозит	+++	-	-	+	-
Системен лупусеритематозус	+	+	+++	+	++

 

ПАХ – пулмонална артериална хипертония. ДАХ-дифузна алвеоларна хеморагия. Знаците показват релативното засягане на белодробните структури при различните ревматологични болести: няма засягане „-“; слабо „+“, умерено „++“; високо „+++“ 

 

 

Ревматологичните болести, които обикновено протичат със засягане на белите дробове, са прогресивна системна склероза (ПСС)/склеродерма, възпалителните миопатии, ревматоиден артрит (РА), системен лупусеритематозус (СЛЕ), синдром на Сьогрен и недиференцирани колагенози. Най-често срещаните видове ИББ при ревматологичните болести са неспецифичната интерстициална пневмония (НСИП), обикновена интерстициална пневмония (ОИП), организираща се пневмония (ОП), лимфоцитна интерстициална пневмония (ЛИП), остра интерстициална пневмония/дифузна алвеоларна увреда (ДАУ) и рядко десквамативна интерстициална пневмония (ДИП). При някои от пациентите може да се наблюдава повече от един хистологичен вариант на белодробно засягане, напр. НСИП и ОП при миозит.

 

ИББ възниква клинично при 10% от пациентите с РА и субклинично при 30%³. ИББ с компютър томографски (КТ) характеристики на ОИП се наблюдава при около 50% от болните с РА. В някои от случаите ИББ може да предшества ставните прояви. При част от пациентите паренхимното белодробно засягане се асоциира с прогноза, наподобяваща идиопатична белодробна фиброза (ИБФ). При другите ревматологични болести преобладаващият КТ модел и хистологичен вариант е НСИП. При 39 – 60% от болните с РА се наблюдава и засягане на дихателните пътища под формата на крикоаритеноидит, бронхиектазии и бронхиолит^4,5,6. В 70 – 90% от пациентите с ПСС или миозит се очаква белодробно засягане под формата на ИББ.² При ПСС, ИББ и ПАХ са причина за смърт съответно в 33% и 28% от случаите⁷. Преобладаващият хистологичен вариант при ПСС e НСИП, докато ОИП се наблюдава в 15% от болните⁸. Наблюдава се и агресивно, тежко, паренхимно белодробно засягане предимно при идиопатичните възпалителни миопатии, ПСС или недифиренциран автоимунен процес¹. За разлика от ПСС, при полимиозит (ПМ) белодробното засягане може да протече в три клинични форми: бързо прогресираща белодробна увреда с остро начало (ДАУ), хронична форма с постепенно развитие на симптомите и субклинична или асимптомна ИББ⁹. До 30% от пациентите с ПМ и дерматомиозит (ДМ) имат субклинична или асимптомна ИББ. Липсата на изявени симптоми подчертава необходимостта да бъде правен белодробен скрининг на всичките пациенти с възпалителна миопатия, особено при тези с положителни на anti-Jo-1 антитела¹⁰. Въпреки че основният хистологичен вариант при ПМ/ДМ е НСИП, следван от ОИП, могат да бъдат наблюдавани и други форми на засягане като ОП и ДАУ. При СЛЕ засягането е предимно под формата на плеврит в над 50% от пациентите, рядко ПАХ и ДАУ при 4 – 5% от случаите^2,11. Въпреки че дифузната алвеоларна хеморагия и хемоптизата са най-честите и потенциално животозастрашаващи белодробни усложнения при васкулитите, може да се наблюдава и ИББ по типа на ОИП, в частност при пациентите с микроскопски полиангиит¹².

 

Познаването на предикторите за поява и симптомите на ИББ, би подобрило ранното откриване на тези пациенти с ревматологични болести, които са във висок риск да развият белодробно засягане и прогресия. Навременната и агресивна терапия биха повлияли в положителна насока прогнозата и качеството на живот на болните.

 

 

Неспецифична интерстициална пневмония (НСИП)

 

НСИП е най-често срещаният патоморфологичен и образен модел на засягане на белия дроб при голяма част ревматологични болести, особено при миозитите и ПСС. Клиничният ход е разнообразен, като при част от болните може да се стигне до значително фиброзно ангажиране. Прогнозата при това белодробно засягане е относително по-благоприятна в сравнение с ОИП. Високорезолютивният компютър томографски (ВРКТ) модел, предполагащ НСИП, се характеризира с предимно базално разположени ретикулерни промени с тракционни бронхиектазии, като промените са разположени предимно перибронхо-васкуларно и не засягат субплевралните зони. Често се откриват и промени тип „матово стъкло“. Съхранените субплеврални зони е от полза при диференциалната диагноза с промени по типа на ОИП¹³ (Снимка 1)*.

 

 

Снимка 1. Неспецифична интерстициална пневмония, потвърдена хистологично. 

 

 

Диагнозата на НСИП може да бъде затруднена при недостатъчен брой обичайни КТ характеристики. В такъв случай се налага хистологична верификация на наблюдаваните промени. Пациенти с ревматологична болест и промени тип „матово стъкло“, без наличие на промени тип „пчелна пита“ или тракционни бронхиектазии, след изключване на подлежаща инфекция, твърде вероятно е да имат НСИП, която може да бъде податлива на емпирична противовъзпалителна терапия¹.

 

 

Обикновена интерстициална пневмония (ОИП)

 

ИББ с характеристики на ОИП при ревматологичните болести се асоциира с най-лоша прогноза и 5-годишна преживяемост при около 50% от болните¹⁴. Все пак прогнозата при ОИП и НСИП, асоциирани с ревматологични болести, е по-добра от идиопатичните форми, включително и от ИБФ. Компютъртомографски се откриват предимно базални ретикулерни промени, промени тип „пчелна пита“, тракционни бронхиектазии и минимални до липсващи промени тип „матово стъкло“¹⁵ (снимка 2). ИББ с характеристики на ОИП и НСИП са най-често срещаните при ревматологичните болести. При РА обичайно се наблюдава ОИП (до около 60% от асоциираната с ревматоиден артрит ИББ)¹⁶. Конвенционалните болест-модифициращи антиревматични средства (кБМАРС), като mycophenolatemofetil (MMF) и azathioprine (AZA), се използват при пациентите с този хистологичен вариант, но малко проспективни проучвания подкрепят тяхната употреба. Данни от проучването, което изучава ефективността на prednisone, azathioprine и N-acetylcysteine (PANTHER-IPF) показва, че противовъзпалителната терапия влошава ИБФ, която се характеризира с ОИП. Тези данни будят съмнение дали противовъзпалителната терапия при ОИП, свързана с ревматологична болест, би била полезна¹⁷.

 

 

Снимка 2. Обикновена интерстициална пневмония при пациент с припокриващ синдром прогресивна системна склероза/серопозитивен ревматоиден артрит

 

 

Организираща се пневмония (OП)

 

ОП се характеризира с вътрелуминална фиброза на дисталните дихателни пътища, асоциирана с интерстициално възпаление. Характерните рентгенологични промени включват консолидация, нодули и специфичния „симптом на atoll“ или „симптом на обърнатото хало“¹⁸. Представлява централна опалесценция тип „матово стъкло“, заобиколена от по-плътна консолидация на въздушното пространство с форма на полумесец или пръстен (снимка 3). Този тип ИББ може да се наблюдава при всички ревматологични болести, но предимно при възпалителните миопатии и най-вече антисинтетазния синдром. Според Yoo и сътр. прогнозата при ОП, свързана с ревматологична болест, е по-неблагоприятнa в сравнение с криптогенната ОП¹⁹. Промени по типа на ОП могат да бъдат двустранни петнисти зони на консолидация, разположени предимно субплеврално и в долните белодробни полета. НСИП с ОП се дефинират като предимно базални или перидиафрагмални зони на консолидация, асоциирани с белези на фиброзиране (тракционни бронхиектазии, ретикулерни промени или редуциран обем на долните белодробни лобове)²⁰.

 

 

Снимка 3. Организираща се пневмония, потвърдена хистологично.

 

 

Лимфоцитна интерстициална пневмония (ЛИП)

 

ЛИП е ИББ, която се характеризира с лимфо-плазмоцитна инфилтрация в алвеолите и алвеоларните септи, формиращи нодули и лимфоидни фоликули. Обикновено се наблюдава при синдрома на Сьогрен, но се среща и при РА, ПСС и други ревматологични болести¹. ЛИП се дефинира като предимно перибронхо-васкуларни кисти (снимка 4) с или без промени тип „матово стъкло“, както и ретикулерни промени.

 

Снимка 4. Лимфоцитна интерстициална пневмония при пациент със синдром на Сьогрен

 

 

Остра алвеоларна увреда (ОАУ)

 

ОАУ може да бъде наблюдавана при васкулитите, включително ANCA-асоциираните, рядко при СЛЕ и антифосфолипиден синдром. В началната, ексудативна фаза са характерни петнисти опалесценции тип „матово стъкло“, често с консолидация на засегнатия паренхим (Снимка 5). По-късно организацията на острата алвеоларна увреда се асоциира с дисторзия на бронхо-васкуларните клонове и тракционни бронхиектазии²¹.

 

 

 

Снимка 5. Дифузна алвеоларна увреда при пациент със СЛЕ

 

 

Други белодробни прояви при ревматологичните болести са тези на дихателните пътища като фоликуларен, констриктивен или обструктивен бронхиолит, бронхиектазии или емфизем. Те могат да се проявят самостоятелно или заедно с ИББ, особено при РА^13,22,23. Друга изява е ревматоидната нодулоза при РА. Възпалителните нодули при РА и синдром на Сьогрен могат да предизвикат диагностични затруднения, т.к. могат на наподобят злокачественa болест¹⁰.

 

При част от пациентите с ИББ се наблюдават незначителен автоимунен фенотип, клинични, серологични или белодробни морфологични белези, които предполагат, но не са дефинитивни за ревматологична болест. В тези случаи се използва терминът интерстициална пневмония с автоимунни характеристики (ИПАХ))²⁴.

 

 

Класификационни критерии за ИПАХ са:

 

1. Наличие на интерстициална пневмония (установена с ВРКТ или белодробна биопсия.
2. Изключване на друга етиология.
3. Не са изпълнени критериите за дефинитивна съединително-тъканна болест.
4. Наличие на поне един критерий в два от четирите домейна:

 

 

А. Клиничен домейн

 

1. Дистални дигитални улцерации („ръце на механик“)
2. Улцерации по върха на пръстите
3. Възпалителна артропатия или сутрешна скованост в ставите ≥ 60 мин
4. Палмарни телеангиектазии
5. Феномен на Рейно
6. Необясним оток на пръстите
7. Необясним обрив по екстензорната повърхност на пръстите (Симптом на Готрон)

 

 

Б. Серологичен домейн

1. ANA(анти-нуклеарни антитела) ≥ 1:320 с дифузен, петнист, хомогенен тип светене или:

 

а) ANA с нуклеоларен тип светене, независимо от титъра;

б) ANA центромерен тип светене, независимо от титъра.

 

 

2. Ревматоиден фактор (РФ) ≥ 2 пъти над горна граница на нормата.

 

3. Anti-CCP.

 

4. Anti-dsDNA.

 

5. Anti-Ro.

 

6. Anti-La.

 

7. Anti-ribonucleoprotein (anti-RNP).

 

8. Anti-Smith.

 

9. Anti-topoisomerase (Scl-70).

 

10. Anti-tRNA synthetase (например anti Jo-1, PL-7, PL-12; или: EJ, OJ, KS, Zo, tRS).

 

11. Anti-PM/Scl.

 

12. Anti-MDA-5.

 

 

В. Морфологичен домейн

 

1. Предполагаем модел на ВРКТ:

 

a. НСИП;

 

б. ОП;

 

в. НСИП, припокриващ се с ОП;

 

г. ЛИП.

 

 

2. Хистологични модели при белодробна биопсия:

 

a. НСИП;

 

б. ОП;

 

в. Припокриващ между НСИП и ОП;

 

г. ЛИП;

 

д. Интерстициални лимфоидни агрегати с герминативен център;

 

е. Дифузни лимфоплазматични инфилтрати (с или без лимфоидни фоликули).

 

 

За да се предполага, че пациент с ОИП, установена на ВРКТ, има подлежаща съединително-тъканна болест, е необходимо наличие на поне един признак от други два домейна.

 

 

3. Засягане на други белодробни структури (в допълнение на ИББ):

 

a. Необясним плеврален излив или задебеляване;

 

б. Необясним перикарден изливи или задебеляване;

 

в. Необяснимо засягане на дихателните пътища (установено чрез ФИД, образно изследване или патоморфологично);

 

г. Необяснима белодробна васкулопатия²⁴.

 

Поради високата честота на белодробно засягане при ПСС, пациентите трябва рутинно да бъдат оценявани за ИББ и ПАХ. Изходно трябва да се провеждат функционални белодробни тестове, които включват спирометрия и дифузионен капацитет на белия дроб за въглероден оксид (DLCO), както и ехокардиография (ЕхоКГ)²⁵. При болни със системна, автоимунна ревматологична болест, които са с висок риск за развитие на ИББ, се препоръчва провеждане и на ВРКТ. Ако всички базови скринингови показатели са нормални, един път годишно трябва да се провежда рескрининг. Ако изходно се установи наличие на ИББ, тогава проследяването трябва да се провежда както следва: при възпалителните миопатии и прогресивната системна склероза белодробни функционални тестове се изследват всеки 3 – 6 месеца през първата година, след което по-рядко, ако болестта е стабилна; при ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен и смесена съединително-тъканна болест белодробните функционални тестове се провеждат всеки 3 – 12 месеца през първата година, след което по-рядко, ако болестта е стабилна. При всички автоимунни ревматологични болести, при които на скрининг се установи ИББ, се препоръчва амбулаторно провеждане на десатурационни тестове всеки 3 – 12 месеца, а ВРКТ при необходимост²⁶.ВРКТ е полезен при прогресия на белодробните оплаквания на фона на стабилни функционални белодробни показатели, регистриран значим спад в показателите или при скрининг за белодробен рак²⁷.

 

Нодуларни промени в белия дроб, асоциирани с РА, са сравнително по-рядко срещани и обикновено протичат безсимптомно. Руптурирането на възел може да доведе до пневмоторакс. От друга страна, възпалителните нодули в белия дроб, които се наблюдават при РА и синдром на Сьогрен, могат да предизвикат сериозни диагностични затруднения, имитирайки неопластичен процес.

 

При белодробно засягане и съмнение за подлежащо ревматологично страдание, задълбочената анамнеза и обстоен физикален преглед биха могли да насочат към правилната диагноза. При клиничен фенотип за ревматологична болест, както и при наличие на хистологичен или рентгенологичен тип ИББ, характерни за възпалително-ставна болест или СБСТ, без да има характерни оплаквания от страна на пациента, могат да бъдат проведени набор от серологични и инструментални иследвания. Неспецифичното начало на голяма част от възпалително-ставните болести и СБСТ, разнообразното органно засягане, сходната клинична картина с други болестни единици, припокриването между различни ревматологични болести прави поставянето на диагнозата истинско предизвикателство.

 

Изследването за наличие на антитела е друг полезен инструмент при поставянето на ревматологична диагноза. Наличието на антитела с години може да предшества появата на ревматологична болест. Златен стандарт за определянето им е индиректната имунофлуоресценция (ИИФ). Намира широко приложение за имунооцветяване на специфични клетъчни структури, като се използват антитела, белязани с флуоресцентни багрила. Чрез ИИФ се визуализират антинуклеарни антитела (ANA) при използване на Human epithelioma type 2 cells (HЕp-2) клетъчни култури. Антинуклеарните антитела са хетерогенна група автоантитела, насочени срещу различни ядрени структури. Диагностиката се базира на специфични ядрени и цитоплазмени светения. Имунофлуоресцентните образи включват 28 типа светене, обозначени с код, представен като абревиатурно съкращение АС (anti-cell pattern)²⁸.

 

Наличието на ANA не се свързва само с автоимунна болест. Тези групи антитела се срещат понякога при пациенти с инфекции, бременност, чернодробни, бъбречни болести, болести на щитовидната жлеза, при неоплазми. В ниски титри, ANA могат да се срещат и при здрави хора.

 

На табл. 2 е представен примерен алгоритъм за поведение при пациенти със съмнение за ревматологична болест. Рутинно при всеки болен се изследват пълна кръвна картина с диференциално броене, биохимия, урина със седимент. Количесто белтък в 24 ч. урина (протеинурия) се тества, ако стандартното изследване на урина покаже отклонения, суспектни за бъбречно ангажиране.

 

 

Нозологична единица	Анамнеза и физикална находка	Инструментални изследвания	КТ модел на ИББ	Характерни серологични находки
Ревматоиден артрит	1. Сутрешна скованост над 40 мин и артралгии в малки и големи стави 2. Артрит на малки и/или големи стави. Засягат се предимно малки стави на ръцете и ходилата, но нерядко първата клинична изява на болестта е моно или олигоартрит на коленни или глезенни стави, по- рядко раменни или ТБС стави. 3. Ревматоидни възли 4.Характерни деформации на ставите	1. В ранните стадии (първите 1-6 месеца) е уместно провеждане ехография на стави за установяване на синовит 2. Рентгенография на засегнатите стави при по-голяма давност на оплакванията (над 6 месеца). 3. Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 4. ВРКТ при клинична насоченост	ОИП НСИП ОП Бронхиолит Белодробни нодули	РФ IgA, IgG, IgM Anti-CCP Anti-MCV	-
ПСС	1. Синдром на Рейно 2. Puffy fingers 3.Склеродактилия, уплътняване на пръстите дистално от МКФ стави, но проксимално от ПИФ стави) 4. Масковиденфациес 5. Дигитални улцерации и точковидни цикатрикси по върха на пръстите 6. Телеангиектазии 7. Калциноза по кожата	1. Капиляроскопия 2. Ехокардиография 3. Дясна сърдечна катетеризация при клинична насоченост 4. Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 5.ВРКТ при клинична насоченост	ОИП НСИП ОП ОИП/ДАУ ДАХ	Anti-Scl-70 Anti-CENT-A Anti-CENT-BAnti-Th/ToАнти-РНКполимеразаIIIAnti-U3RNP	АС-29 АС-3 АС-3АС-8АС-5AC-5
Синдром на Сьогрен	1. Сухота в устата 2. Сухота в очите 3. Васкулитни промени по кожата 4. Паротид 5.Увеличение на подчелюстни слюнчени жлези 5.Миалгии/артралгии/артрит	1. Тест на Ширмер 2. Оцветяване с Rose-Bengal 2.Сцинтиграфия/биосия на слюнчени жлези 3.Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 4.ВРКТ при клинична насоченост	ОИП НСИП ЛИП ОП Кистична белодробна болест Фоликуларен бронхиолит	ANA Anti-Ro/SSA/ Anti-La/SSB/	АС-4 АС-4
ПМ/ДМ	1. Мускулна слабост 2. Папули на Готрон 3. Хелиотропен обрив 4. Ръце на механик 5. Симтом на шала 6. Калциноза	1. ЕМГ 2. Мускулна биопсия 3. ЯМР на засегнатите мускули 4. Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 5.ВРКТ при клинична насоченост	ОИП НСИП ОП ОИП/ДАУ	Anti-Jo-1 Anti-Мi-2, Anti-TIF1β Anti-Ku Anti-PL-7 Anti-PL-12 Анти-U1-RNP	AС-4 АС-4 АС-4 AC-19 AC-19 AC-19
Системен лупусеритематозус	1. Кожни прояви: пеперудообразен обрив, дискоиден лупус, полициклични ануларни лезии, алопеция 2. Артралгии/Артрит 3. Васкулитни лезии: улцерации, гангрени, болезнени нодули	1. Ехокардиография 2. Количество белтък в 24 ч. урина 3. Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 4.ВРКТ при клинична насоченост	ОИП НСИП ОП ДАУ Остър пулмонит	ANA Anti-dsDNA антинуклеозмни антитела антихистонови антитела anti-Sm аPL (лупусен антикоагулант антикардиоли-пинови антитела, anti-β2 GP I)	АС-1АС1-АС-1АС-1 AC-5
ANCA-асоцииран васкулит	1. Васкулитни лезии 2.Хипопротеинемични отоци 3. Кръвохрак 4.Кръвенисто-гнойни, отливъчни екскориации от носа	1. Ехокардиография 2. Рентгенография на бял дроб, ФИД, DLCO, 3.ВРКТ при клинична насоченост 4.Изключване на специфичен процес	ДАУ ОИП	Атипични ANCA pANCA cANCA криоглобулини

 

РФ – ревматоиден фактор; anti-CCP –cyclic citrullinated peptide antibodies; anti-MCV – antibodies againstmutated citrullinatedvimentin; Anti-Scl 70–анти-топоизомеразаI; CENТ-A и CENТ-B–антитела срещу центромерните протеини A и B. ANCA –antineutrophil cytoplasmic antibodies; c-ANCA  – cytoplasmic ANCA, p-ANCA – perinuclear ANCA; ЕМГ – електромиография; ЯМР – ядрено-магнитен резонанс; 

АС –anti-cell pattern. АС-1 – ядрено хомогенно светене; АС-3 – центромерен тип светене; АС-4 – ядрено фино петнисто; AC-5 – ядрено едро петнисто – ядрен матрикс; АС-8 – хомогенно нуклеоларно светене; АС-19 – цитоплазмено, плътно петнисто светене; АС-29- петнисто ядрено светене²⁸.

 

 

Комплексността и разнообразието от белодробните прояви, различният отговор към терапия на един и същ хистологичен вариант ИББ, неспецифичното начало на голяма част от възпалително-ставните болести и СБСТ, разнообразното органно засягане, сходната клинична картина с други болестни единици, припокриването между различни ревматологични болести прави поставянето на диагнозата истинско предизвикателство в част от пациентите. Необходима е тясна колаборация и интердисциплинарен подход между рентгенолози, пулмолози и ревматолози, подкрепени от алгоритъм за поведение при всеки конкретен болен с белодробно ангажиране и съмнение за автоимунна ревматологична болест, за да бъдат увенчани усилията с успех.

 

 

Литература

 

1. Doyle TJ, Dellaripa PF. Lung Manifestations in the Rheumatic Diseases. Chest. 2017 Dec;152(6):1283-1295. doi: 10.1016/j.chest.2017.05.015
2. Ha YJ, Lee YJ, Kang EH. Lung Involvements in Rheumatic Diseases: Update on the Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment. Biomed Res Int. 2018 May 8;2018:6930297. doi: 10.1155/2018/6930297
3. Olson AL, Swigris JJ, Sprunger DB. Rheumatoid arthritis–interstitial lung disease–associated mortality. Am J RespCrit Care Med. 2011;183:372–378. doi: 10.1164/rccm.201004-0622OC
4. Cortet B, Flipo R-M, Remy-Jardin M et al. Use of high resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. 1995;54(10):815–819. doi: 10.1136/ard.54.10.815
5. Charlin B, Brazeau-Lamontagne L, Levesque R-Yet al. Cricoarytenoiditis in rheumatoid arthritis: Comparison of fibrolaryngoscopic and high resolution computerized tomographic findings. 1985;14(6):381 – 386.
6. Hayakawa H, Sato A, Imokawa Set al. Bronchiolar disease in rheumatoid arthritis. 1996;154(5):1531 – 1536. doi: 10.1164/ajrccm.154.5.8912776
7. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. 2007;66(7):940 – 944. doi: 10.1136/ard.2006.066068
8. Song JW, Do K-H, Kim M-Yet al. Pathologic and radiologic differences between idiopathic and collagen vascular disease-related usual interstitial pneumonia. 2009;136(1):23 – 30. doi: 10.1378/chest.08-2572
9. Kang EH, Lee EB, Shin KC et al. Interstitial lung disease in patients with polymyositis, dermatomyositis and amyopathicdermatomyositis. 2005;44(10):1282–1286. doi: 10.1093/rheumatology/keh723
10. Keane MP, Lynch JP. III Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus. 2000;55(2):159 – 166. doi: 10.1136/thorax.55.2.159
11. Li EK, Tam LS. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus: clinical association and survival in 18 patients. 1999;26(9):1923 – 1929
12. Arulkumaran N, Periselneris N, Gaskin G. Interstitial lung disease and ANCA-associated vasculitis: a retrospective observational cohort study. Rheumatology (Oxford) 2011;50(11):2035 – 2043. doi: 10.1093/rheumatology/ker236
13. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J RespirCrit Care Med 2002; 165: 277 – 304
14. Strand MJ, Sprunger D, Cosgrove GP. Pulmonary function and survival in idiopathic vs secondary usual interstitial pneumonia. Chest. 2014;146(3):775 – 785. doi: 10.1378/chest.13-2388
15. Hodnett PA, Naidich DP. Fibrosing interstitial lung disease: A practical high-resolution computed tomography-based approach to diagnosis and management and a review of the literature. 2013;188(2):141 – 149. doi: 10.1164/rccm.201208-1544C
16. Bongartz T, Nannini C, Medina-Velasquez Y. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2010;62:1583 – 1591. doi: 10.1002/art.2740
17. Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Raghu G., Anstrom K.J., King T.E., Jr. Prednisone, azathioprine, and N-acetylcysteine for pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2012;366(21):1968 – 1977. doi: 10.1056/NEJMoa1113354
18. Godoy MC, Viswanathan C, Marchiori E. The reversed halo sign: update and differential diagnosis. Br J Radiol. 2012;85(1017):1226 – 1235. doi: 10.1259/bjr/54532316.
19. Yoo JW, Song JW, Jang SJ. Comparison between cryptogenic organizing pneumonia and connective tissue disease-related organizing pneumonia. Rheumatology (Oxford) 2011; 50(5):932 – 938. doi: 10.1093/rheumatology/keq410
20. Primack SL, Hartman TE, Ikezoe J, et al. Acute interstitial pneumonia: radiographic and CT findings in nine patients. Radiology 1993;188:817–820
21. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis: clinical, functional, and HRCT findings. Am J RespirCrit Care Med. 1998;157(5 Pt 1):1658–1665. doi: 10.1164/ajrccm.157.5.9710018
22. Devouassoux G, Cottin V, Liote H. Characterisation of severe obliterative bronchiolitis in rheumatoid arthritis. EurRespir J. 2009;33(5):1053 – 1061. doi: 10.1183/09031936.00091608
23. Wilczynska MM, Condliffe AM, McKeon DJ. Coexistence of bronchiectasis and rheumatoid arthritis: revisited. Respir Care. 2013;58(4):694 – 701. doi: 10.4187/respcare.01857
24. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. EurRespir J. 2015;46(4):976 – 987. doi: 10.1183/13993003.00150-2015
25. Denton CP, Hughes M, Gak N. BSR and BHPR guideline for the treatment of systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2016;55(10):1906 – 1910. doi: 10.1093/rheumatology/kew224
26. Interstitial Lung Disease | About CHEST Guidelines – American College of Chest Physicians, assessed 22.04.2025
27. Naccache JM, Gibiot Q, Monnet I, et al. Lung cancer and interstitial lung disease: a literature review. J Thorac Dis 2018;10(6):3829 – 3844
28. Иванова – Тодорова Е (2018) Имунофлуоресцентно определяне на антинуклеарни антитела –  „Златният стандарт“ атлас.

---

*използваните снимки в текста са личен архив