Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ

Препоръките са изготвени от работна група на Българско дружество по белодробни болести (БДББ), в състав: доц. Коста Костов, доц. Денчо Османлиев, доц. Огнян Георгиев, доц. Явор Иванов, доц. Владимир Ходжев, доц. Димитър Попов, д-р. Димитър Граматиков, доц. М. Пенева

Те се базират на следните консенсусни документи:

  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2008
  • COPD – national Clinical Guideline on Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence (NICE guideline No. 12), February 2004
  • Canadian Thoracic Society Recommendations for management of Chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update
  • National VersorgungsLeitlinie COPD, Version 1.6 vom April 2008, basierend auf der Fassung vom Februar 2006

Съставителите на настоящите препоръки благодарят на фирма “Бьорингер Ингелхайм” за оказаната логистична подкрепа.

Въведение

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е основна причина за хронична болестност в света. Понастоящем ХОББ заема 4-6 място между всички причини за смърт. Глобалната инициатива за ХОББ (GOLD), която е в основата на настоящите препоръки, e създадена с цел увеличаване на компетентността на лекарите, здравните институции и широката общественост. С това предлагаме рамка за цялостен подход при ХОББ, която е адаптирана към националната здравна система и ресурси.

НАЙ-ВАЖНОТО

ХОББ е предотвратима и лечима болест с някои значими извънбелодробни ефекти, които могат да допринесат за тежкия характер на заболяването при определени пациенти. Нейният белодробен компонент се характеризира с ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, което не е напълно обратимо, дори и след лечение. Обикновено то е прогресивно и се дължи на възпалителна реакция на белите дробове към вредни частици или газове.

В целия свят най-често срещаният рисков фактор за ХОББ е тютюнопушенето. Пушачите трябва да бъдат насърчавани да се откажат от тютюнопушенето при всеки удобен случай. В много страни замърсяването на въздуха в резултат на изгарянето на дървесина и други био-горива също се опрeделя като рисков фактор за ХОББ.
Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза за излагане на рискови фактори за болестта. Диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез спирометрия.

Програмата за справяне с ХОББ включва четири компонента: оценяване и мониториране на болестта, намаляване на рисковите фактори, лечение на стабилната ХОББ и контрол на екзацербациите.

Фармакологичното лечение може да предотврати и контролира симптомите, да намали честотата и тежестта на екзацербациите, да подобри здравния статус и поносимостта към физически натоварвания.

Обучението на пациентите може да спомогне за подобряване на способността за справяне с болестта и на здравния статус. Това е ефективен начин да се постигне спиране на тютюнопушенето, да се стартират разговори и разбиране на новите препоръки, на последиците в края на живота и да се подобри отговорността при остри екзацербации.

ХОББ често се свързва с обостряне на симптомите.

Какво представлява ХОББ?

Хроничната обструктивната белодробна болест е предотвратима и лечима болест с някои значими извънбелодробни ефекти, които могат да допринесат за тежкия характер на заболяването при определени пациенти. Нейният белодробен компонент се характеризира с ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, което не е напълно обратимо, дори и след лечение. Обикновено то е прогресиращо и се дължи на възпалителна реакция на белите дробове към вредни частици или газове.

В тази дефиниция не се включват отделно понятия като хроничен бронхит1 и емфизем2 и се изключва астма. Симптомите на ХОББ включват:

  • Кашлица
  • Продукция на храчки
  • Диспнея при усилие

Често се наблюдават епизоди на остро влошаване на тези симптоми (екзацербация).

Хроничната кашлица и продукцията на храчки често предхождат ограничението на въздушния поток в дихателните пътища в продължение на години, въпреки че не всички пациенти с кашлица и храчки развиват ХОББ.

Какво причинява ХОББ?

Рискови фактори:

Тютюнопушенето е най-често срещаният рисков фактор за ХОББ. Тежкият наследствен дефицит на α1-антитрипсин е най-добре проученият генетичен рисков фактор. Той осигурява модел за това как други генетични фактори биха могли да допринесат за развитието на ХОББ.

Рискът от ХОББ е свързан с общото натоварване с вдишани частици през целия живот на пациента:

  • Тютюнев дим от цигари, лула, пури и др.
  • Битово замърсяване на въздуха от био-горива, използвани за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация;
  • Промишлен прах и химически агенти (пари, дразнители и дим), когато излагането на такива е особено интензивно и продължително;
  • Външно замърсяване на въздуха – има сравнително малък принос за развитие на ХОББ.

В допълнение, всеки фактор, който засяга развитието на белите дробове по време на бременността и в детска възраст (ниско тегло при раждане, респираторни инфекции и др.), има потенциал да увеличи риска от развитие на ХОББ.

Диагностициране на ХОББ

Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза за излагане на рискови фактори за болестта, особено тютюнопушене.

Ключови индикатори за поставяне на диагноза ХОББ

При пациент над 40-годишна възраст и наличие на който и да е от изброените по-долу фактори трябва да се подозира ХОББ и да се извърши спирометрия. Тези индикатори сами по себе си не са достатъчни за диагнозата, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността за диагноза ХОББ.

  • Диспнея, която се описва като „увеличено усилие за дишане“, „тежест в гърдите“, „недостиг на въздух“, „задъхване“:

- прогресира (влошава се с течение на времето);

- обикновено се засилва при физическо натоварване;

- персистира (налична всеки ден).

  • Хронична кашлица:

- Може да бъде интермитентна и непродуктивна

  • Хронично отделяне на храчки – всеки случай на хронично отделяне на храчки може да е индикатор за ХОББ.
  • Анамнеза за излагане на рискови фактори.

Няма „единствен” диагностичен тест за ХОББ. Диагнозата се основава на съчетанието от анамнеза, физикално изследване и се потвърждава от наличието на ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, установено със спирометрия и бронходилататорен тест. (фиг. 1 и Приложение I)

При провеждането на спирометрия се измерват:

  • Форсиран витален капацитет (ФВК);
  • Форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1).

Изчислява се съотношението ФЕО1/ФВК. Спирометричните резултати се изразяват в процент (%) от предвидените нормални стойности според възрастта, пола и височината на лицето.

Пациентите с ХОББ обикновено демонстрират намаляване и на ФЕО1 и на ФЕО1/ФВК. Степента на спирометричните нарушения като цяло отразява тежестта на ХОББ. Въпреки това и симптомите, и спирометрията трябва да се вземат под внимание при изготвянето на индивидуалната стратегия за лечение на всеки пациент.

Фиг. 1. Нормална спирограма и спирограма, типична за пациенти с лека до умерена ХОББ*

Фиг. 1. Нормална спирограма и спирограма, типична за пациенти с лека до умерена ХОББ* * Извършването на спирометрия след бронходилататор е задължително за диагностици-ране и оценка на тежестта на ХОББ.

Стадии на ХОББ

Стадий I: Лека ХОББ – ФЕО1/ФВК<70%; ФЕО1≥80% от предвидения и понякога, но не винаги, хронична кашлица и отделяне на храчки.

В тази фаза лицето може да не осъзнава,че функцията на белите дробове е увредена.

Стадий II: Умерена ХОББ – ФЕО1/ФВК<70%; 50%≤ФЕО1<80% от предвидения, типично с диспнея при усилие. Това е фазата, в която лицата обикновено търсят медицинска помощ заради хронични респираторни симптоми или поради обостряне на болестта им.

Стадий III: Тежка ХОББ – ФЕО1/ФВК<70%; 30%≤ФЕО1<50% от предвидения, по-изразена диспнея, намален физически капацитет и повтарящи се екзацербации, които повлияват качеството на живот на пациента.

Стадий IV: Много тежка ХОББ – ФЕО1/ФВК<70%; ФЕО1< 30% от предвидения или ФЕО1 < 50 % от предвидения заедно с хронична дихателна недостатъчност. Винагия когато се наблюдава това усложнениея пациентите са с много тежка ХОББ (фаза IV) дори ако ФЕО1 е > 30 % от предвидения. В тази фаза качеството на живот е много влошено и екзацербациите могат да са животозастрашаващи.

Риск за развитие на ХОББ

Основна цел на тези препоръки e да запознаят подробно лекарите със значението на симптомите за диагнозата ХОББ. Важността на здравното послание е, че хроничната кашлица и отделянето на храчки изискват ускорено установяване на причината им.

Диференциална диагноза: Основна диференциална диагноза е астмата. При някои пациенти не е възможно да се разграничи астма от ХОББ чрез използването на настоящите образни и функКратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 9 ционални тестове. При такива пациенти лечението е подобно на това при астма. Другите възможни диагнози обикновено по-лесно се разграничават от ХОББ.

Диференциална диагноза на ХОББ

Насочващи белези за диагнозата:
ХОББ

  • Започва на средна възраст.
  • Симптомите се развиват бавно.
  • Продължително тютюнопушене.
  • Диспнея по време на физическо усилие.
  • Подчертано необратимо ограничение на въздушния поток.

Астма

  • Начало в млада възраст (обикновено в детството).
  • Симптомите варират от ден на ден.
  • Симптомите се проявяват обичайно през нощта/рано сутрин.
  • Алергия, ринит и/или екзема са по-често срещани.
  • Фамилна анамнеза за астма.
  • Подчертано обратимо ограничение на въздушния поток.

Застойна сърдечна недостатъчност

 

  • Дребни влажни хрипове в основите при аускултация.
  • Рентгенографията на гръден кош показва дилатирано сърце, белодробен едем.
  • ФИД установява рестрикция, а не бронхиална обструкция.

Бронхиектазии

  • Голямо количество гнойни храчки.
  • Често се свързват с бактериална инфекция.
  • Груби, разнокалибрени хрипове при аускултация.
  • Рентгенографията на гръден кош / КАТ показва бронхиална деформация, задебеление на бронхиалните стени

Туберкулоза

  • Може да започне по всяко време.
  • Рентгенографията на гръден кош показва белодробен инфилтрат или нодуларни лезии.
  • Микробиологично потвърждение.
  • Широко разпространение на туберкулозата в определени рaйони.

Облитериращ бронхиолит

  • Започва в по-млада възраст, предимно при непушачи.
  • Може да има анамнеза за ревматоиден артрит или излагане на пушек.
  • КАТ при издишване показва зони с намалена плътност (хиподенсни зони).

Дифузен панбронхиолит

  • Повечето пациенти са мъже и непушачи.
  • Почти всички имат хроничен синуит.
  • Рентгенографията на гръден кош и КАТ с висока разделителна способност показват дифузни, малки, центролобуларни, нодуларни затъмнения и свръхраздуване.

Тези белези могат да бъдат показателни за съответните заболявания, но не се наблюдават във всички случаи. Например човек, който никога не е пушил, може да развие ХОББ (други рискови фактори могат да бъдат по-важни отколкото тютюнопушенето); астма може да се развие в зряла възраст, дори при лица над 65 години.

Грижи за болния с ХОББ

Целите на лечението на ХОББ включват:

  • Облекчаване на симптомите.
  • Предотвратяване прогресията на болестта.
  • Подобряване на поносимостта към физическо натоварване.
  • Подобряване на здравния статус.
  • Предотвратяване и лечение на усложненията.
  • Предотвратяване и лечение на екзацербациите.
  • Намаляване на смъртността.
  • Предотвратяване или минимизиране на страничните ефекти от лечението.

Спирането на тютюнопушенето трябва да бъде включено като особено важна цел при изпълнението на програмата за лечение.

Тези цели могат да бъдат постигнати чрез приложение на програмата за лечение на ХОББ, систематизирана в четири компонента:

  • Оценяване и мониториране на болестта.
  • Намаляване на рисковите фактори.
  • Лечение на стабилната ХОББ.
  • Контрол на екзацербациите.

Компонент 1:
Оценяване и мониториране на болестта

Подробната анамнеза на нов пациент, за който се предполага, че има ХОББ, трябва да оценява:

  • Излагане на рискови фактори, включително интензитет и продължителност.
  • Предишна анамнеза за астма, алергия, синуит или назални полипи, респираторни инфекции в детството и други респираторни болести.
  • ХОББ или други хронични респираторни заболявания в семейството.
  • Развитие на симптомите във времето.
  • Предишни обостряния или хоспитализация поради респираторни нарушения.
  • Наличие на придружаващи заболявания, като сърдечносъдови, злокачествени, остеопороза, скелетно-мускулни нарушения. Те също могат да допринесат за ограничение във физическата активност.
  • Адекватност на настоящото лечение.
  • Влияние на болестта върху живота на пациента, включващо намаляване на физическата активност; пропусната възможност за работа и икономически последици; ефект върху семейното ежедневие; чувство на депресия и тревожност.
  • Наличие на социална и семейна подкрепа на пациента.
  • Възможности за намаляване на рисковите фактори, особено спиране на пушенето.

В допълнение към спирометрията, за цялостна оценка на ХОББ трябва да се извършат следните други изследвания:

  • Бронходилататорен тест – за изключване на диагноза астма, особено при пациенти с атипична анамнеза (например, астма в детството и често нощно събуждане от кашлица и хриптене).
  • Рентгенография на гръден кош – не е диагностична за ХОББ, но е полезна за изключване на алтернативни диагнози като белодробна туберкулоза и за установяване на съпътстващи заболявания.
  • Кръвно-газов анализ: извършва се при пациенти с ФЕО1 < 50% от предвидения или при пациенти с клиника, подсказваща дихателна или дясна сърдечна недостатъчност. Основните клинични показатели за дихателна недостатъчност са диспнеята и цианозата. Клиничните показатели на дясна сърдечна недостатъчност включва подути шийни вени, хепатомегалия, оток на долните крайници. Клинично изявена дихателна недостатъчност обичайно се наблюдава при PaO2 < 8.0 kPa (60 mm Hg), с или без PaCO2 > 7 kPa (50 mm Hg), при дишане на атмосферен въздух.
  • Скрининг за α1-антитрипсинов дефицит.
  • Оценка на диспнеята (Таблица 1).

ХОББ е прогресиращо заболяване. Често се налагат допълнителни консултации (вж. «Критерии за необходимост от допълнителни консултации») Очаква се влошаване на белодробната функция във времето, въпреки най-добрата възможна медицинска помощ. Симптомите и белодробната функция трябва да се наблюдават, за да се проследи развитието на усложнения, да се контролира лечението и да се улесни дискусията с пациентите за начините за лечение (Таблица 2). Съпътващите заболявания са често срещани при ХОББ и предполагат активно търсене и наблюдение.

Критерии за необходимост от допълнителни консултации

  • Диагностична несигурност.
  • Подозирана тежка ХОББ.
  • Начало на белодробно сърце.
  • Оценка на необходимостта от кислородотерапия.
  • Булозен емфизем.
  • Пациенти под 40-годишна възраст или фамилна предиспозиция за α1-антитрипсинов дефицит.
  • Несъответствие на симптомите с белодробния функционален дефицит.
  • Чести инфекции.

Таблица 1. Скала на диспнеята (MRC)*

Тежест Степен на диспнеята
според физическата активнос
 1  Няма задух освен при тежко физическо натоварване.
 2  Задух при бързо ходене или при леко изкачване.
 3 Ходи по-бавно на равен терен от връстниците си пора-
ди задух, или трябва да спира поради задух при ходе-
не с присъщата му бързина.
 4 Спира поради задух след около 100 м или след някол-
ко минути при ходене на равно.
 5 Не може да напуска дома поради задух или има задух
при обличане/събличане.

*Адаптирано от Fletcher CM, Elmes PC, Fairbain MB et al. British Medical Journal, 2:257-66,
1959
Таблица 2.Проследяване на пациентите с ХОББ в извънболничната медицинска помощ

 

Тежест на ХОББ и честота на проследяване
Умерена/Лека
Най-малко един път
годишно
Тежка
Поне два пъти годишно
Клинична оценка
  • Тютюнопушене и желание за спиране.
  • Адекватност на контрола върху:
    • диспнея;
    • поносимост на физическо натоварване;
    • честота на екзацербациите.
  • Наличие на усложнения.
  • Ефект от медикаментозно лечение.
  • Техника на инхалиране.
  • Нужда от консултаци със специалист.
  • Нужда от дихателн рехабилитация.
  • Тютюнопушене и желание за спиране.
  • Адекватност на контрола върху:
    • диспнея;
    • поносимост на физическо натоварване;
    • честота на екзацербациите.
  • Наличие на белодробно сърце.
  • Нужда от дългосрочна кислородотерапия.
  • Хранителен режим на пациента.
  • Наличие на депресия
  • Ефект от медикаментозно лечение.
  • Техника на инхалиране.
  • Нужда от социални грижи и трудоустрояване
  • Нужда от консултация със специалист
  • Нужда от дихателна рехабилитация
Показатели за
измерване
  • ФЕО1 и ФВК.
  • Индекс на телесна маса (BMI).
  • MRC скала на диспнеята.
  • ФЕО1 и ФВК.
  • Индекс на телесна маса (BMI).
  • MRC скала на диспнеята
  • Кислородна сатурация на артериална кръв (SaO2).

 

Компонент 2:
Намаляване на рисковите фактори

Спиране на тютюнопушенето е най-ефективната и печеливша инициатива за намаляване на риска от развиване на ХОББ и забавяне на прогресията й.

  • Дори 3-минутната консултация за спиране на пушенето може да бъде ефективна и това трябва да се прилага при всеки пушач при всеки преглед. По-интензивните подходи увеличават възможността за трайно отказване от пушенето.
  • Фармакотерапия и никотин-заместваща терапия. Специално внимание трябва да се отдели преди прилагането им при пациенти, които пушат по-малко от 10 цигари на ден, при бременни жени, юноши и хора с медицински противопоказания (нестабилна коронарна болест, нелекувана стомашна язва, скорошен инфаркт на миокарда или инсулт при замяна на никотина, и анамнеза за припадъци).

Стратегии за помощ за спиране на тютюнопушенето

1. ПИТАЙТЕ: Систематично идентифицирайте всички пушачи и статуса на тютюнопушене при всеки преглед.
2. СЪВЕТВАЙТЕ: Насърчавайте всички пушачи да спрат тютюнопушенето по ясен, категоричен и индивидуализиран начин.
3. ОЦЕНЯВАЙТЕ: Определяйте желанието за справяне с тютюнопушенето. Питайте всеки пушач дали има желание да се справи с проблема (например, през следващите 30 дни).
4. ПОМАГАЙТЕ: Помогнете на пациента да спре тютюнопушенето. Помогнете на пациента с план за спиране; осигурете практични консултации; осигурете социална подкрепа по време на лечението; помогнете на пациента да получи допълнителна помощ по време на лечението; при нужда препоръчайте прилагането на одобрена фармакотерапия; осигурете допълнителни материали.
5. УРЕДЕТЕ: Насрочете последваща среща – лична или по телефона.

Предпазване от пушене: Подкрепяйте програмите за контрол на тютюнопушенето с ясни, последователни и повтарящи се послания в подкрепа на отказване от пушене. Работете с институциите на властта за прокарване на закони за забрана на пушенето в училищата, на обществени места, на работното място и окуражавайте пациентите да не пушат в домовете си.

Уязвимост по време на работа: Наблягайте на първичната превенция, която се постига чрез елиминиране или намаляване на излагане на различни вредни вещества на работното място. Важна е също така и вторичната превенция, която се постига чрез наблюдение и ранно установяване.

Битово и външно замърсяване на въздуха: Прилагайте мерки за намаляване или избягване на битово замърсяване на въздуха от био-горива, използвани за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация. Посъветвайте пациентите да наблюдават публичните съобщения за качеството на въздуха, и в зависимост от тежестта на заболяването им, да избягват голямо физическо натоварване навън или да стоят в затворени помещения при замърсяване на въздуха.

Компонент 3:
Лечение на стабилна ХОББ

Лечението на стабилна ХОББ трябва да се ръководи от следните общи принципи:

  • Тежест на заболяването, съобразена със симптомите на пациента, ограничението на въздушния поток, честотата и теКратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ 17 жестта на екзацербациите, усложненията, дихателната недостатъчност, съпътстващите заболявания и общия здравен статус.
  • Стъпаловиден план за лечение, който отразява оценката на тежестта на заболяването.
  • Начин на лечение според възможностите и предпочитанията на пациента и според наличието на медикаменти.

Обучението на пациентите може да спомогне за подобряване на уменията и способността за контрол на болестта. Това е ефективен начин да се спре тютюнопушенето, да се възприемат и прилагат новите препоръки и да се подобри поведението при остри екзацербации.

Фармакологичното лечение (Таблица 3) може да контролира и да предотврати симптомите, да намали честотата и тежестта на екзацербациите, да подобри здравния статус и поносимостта към физическо натоварване.

Бронходилатори: Тези медикаменти са най-важни за овладяване симптомите на ХОББ.

  • Предпочита се инхалаторна терапия.
  • Трябва да се направи всичко необходимо за овладяване на интермитентните или влошаващи се симптоми, както и за намаляване на персистиращите симптоми.
  • Изборът между β2–агонисти, антихолинергици, метилксантини и комбинирана терапия зависи от наличието на медикаментите и от отговора на пациента по отношение на облекчаване на симптомите, наличието на странични ефекти и съпътстващи болести.
  • Постоянното лечение с дългодействащи бронходилатори е по-ефективно и по-удобно от лечението с краткодействащи бронходилатори.
  • Комбинирането на бронходилатори от различни фармакологични класове може да увеличи ефикасността и да намали риска от странични ефекти в сравнение с увеличаването на дозата на един бронходилатор.

Глюкокортикостероиди: Редовното лечение с инхалаторни глюкокортикостероиди не променя дълготрайната тенденция за снижение на ФЕО1, но показва, че намалява честотата на екзацербации и по този начин подобрява здравния статус при пациенти със симптоми и с ФЕО1< 50% от предвидения и с повтарящи се екзацербации (например 2 през последната година). Взаимовръзката доза-отговор и дългосрочната безопасност на инхалаторните глюкокортикостероиди при ХОББ не са известни. Лечението с тях увеличава възможността за развиване на пневмония и туберкулоза и не намалява общата смъртност.

Таблица 3: Лекарствени средства за ХОББ

Медикамент Инхала- торни
(μg)
Разтвори за
небули- затор
(mg/ml)
Перорал- ни Инжекционни
(mg)
Време на
действие
(часове)
 β2-агонисти
Краткодействащи
Salbutamol  100 (рMDI)*  5  4 – 6
Дългодействащи
Salmeterol  25 (рMDI)*
Formoterol  4.5 / 9
Turbuhaler
 12+
Антихолинергици
Краткодействащи
Ipratropium- bromide  20 (рMDI)*  6 – 8
Дългодействащи
Tiotropium  18 (DPI)**  24+
Метил- ксантини
Amino- phylline 100 mg
табл.
240 mg Промен- ливо
 Theophylline (SR) 300 mg
табл.
Промен- ливо
Инхалаторни глюкокортикостероиди
Budesonide 200 (рMDI)*
Fluticasone  50 и 250(рMDI)*
Дълго-действащи β2-агонисти и глюкокортикостероиди в един инхалатор
Formoterol/
Budesonide
4.5/160, 9/320
(DPI)**
Salmeterol/
Fluticasone
50/100, 50/250,
50/500 (DPI)**
Системни глюкокортикостероиди
Prednisolone 5 mg табл.
Methyl- prednisolone 4 mg табл. 20, 40,
125, 250

* рMDI = дозиран инхалатор;
** DPI = инхалатор за сух прах
Комбинацията от глюкокортикостероид и дългодействащ β2-агонист е по-ефективна отколкото монотерапията за намаляване на екзацербациите и за подобряване на белодробната функция и здравния статус. Комбинираната терапия увеличава възможността за развитие на пневмония и не повлиява значимо смъртността.

Продължителното лечение с перорални глюкокортикостероиди не е препоръчително.

Ваксини: Противогрипните ваксини намаляват с до 50 % тежестта на вирусната инфекция и смъртността при пациенти с ХОББ. Препоръчваните ваксини, съдържащи умъртвени или живи инактивирани вируси, трябва да се поставят веднъж годишно. За пациенти над 65-годишна възраст и при пациенти под 65 години, но с ФЕО1 < 40 % от предвидения, се препоръчва пневмококова полизахаридна ваксина, тъй като намалява честотата на пневмония придобита в обществото.

Антибиотици: Не се препоръчват, освен за лечение на бактериални екзацербации.

Муколитични (мукокинетични, мукорегулаторни) агенти: Пациенти с вискозни храчки може да се повлияят положително от муколитиците, но ползата от тях е малка. Продължителната им употреба не се препоръчва.

Противокашлични медикаменти: Редовната им употреба е противопоказана при стабилна ХОББ.

Нефармакологичното лечение включва рехабилитация, кислородотерапия, хранителен режим и хирургична намеса.

Целите на дихателната рехабилитация са намаляване на симптомите, подобряване качеството на живот и увеличаване на ежедневната активност. Програмите за рехабилитация трябва да включват най-малко:

  • Физически тренировки.
  • Консултации за храненето.
  • Обучение.

Пациенти от всички стадии на ХОББ имат полза от програмите за физическо трениране, изразяваща се в повишена поносимост на физическо натоварване и в облекчаване симптомите на диспнея и умора. Ползите могат да бъдат запазени дори само след една пулмологична програма за рехабилитация. Минималната продължителност на ефективната рехабилитационна програма е 6 седмици; колкото по-дълго продължи програмата, толкова по-ефективни ще са резултатите. При продължаване на физическите тренировки в домашни условия здравният статус на пациента надвишава нивото преди рехабилитацията.

Кислородотерапия: Продължителното приложение на кислород (>15 часа на ден) при пациенти с хронична дихателна недостатъчност увеличава преживяемостта и има положително влияние върху пулмоналната хемодинамика, хематологичните характеристики, капацитета на натоварване, белодробната механика и менталното състояние.

Целта на продължителната кислородотерапия е да увеличи изходното РаО2 при покой до най-малко 8.0 kPa (60 mm Hg) на морско равнище и/или да постигне най-малко 90% SaO2, което ще запази жизнените функции на органите чрез осигуряване на адекватно снабдяване с кислород.

Кислородотерапия при пациенти в стадий IV – много тежка ХОББ, е показана при:

  • PaO2 ≤ 7.3 kPa (55 mm Hg) или SaO2 ≤ 88 % с или без хиперкапния; или
  • PO2 е ≤ 8.0 kPa (60 mm Hg), ако има доказателства за белодробна хипертония, периферен едем, който предполага застойна сърдечна недостатъчност или полицитемия (хематокрит > 55%).

Хирургическа намеса: Булектомия и трансплантация на бял дроб може да се обмислят при много внимателно селектирани пациенти в стадий IV – много тежка ХОББ. За момента няма достатъчно доказателства, които да подкрепят широкото приложение на хирургията за намаляване обема на белите дробове.

Таблица 4 съдържа обобщение на характеристиките и препоръчителното лечение при всички стадии на ХОББ.
Таблица 4 Терапия при различните стадии на ХОББ*

 

I – Лека II – Умерена III – Тежка
  • IV – Много тежка
  • ФЕО1/ФВК<0.70
  • ФЕО1≥80% от предвидения
  • ФЕО1/ ФВК<0.70
  • 50%≤ФЕО1<80%
  • ФЕО1/ ФВК<0.70
  • 30%≤ФЕО1<50%
  • ФЕО1/ ФВК<0.70
  • ФЕО1<30% от предвидения или ФЕО1<50 % от предвидения заедно с хронична дихателна недостатъчност
Активно намаляване на рисковите фактори; ваксиниране срещу грип;
включване на краткодействащ бронходилататор (при необходимост).
Включване на постоянно лечение с един или повече
дългодействащи бронходилататори (при необходимост);
включване на рехабилитация.
Включване на инхалаторни глюкокортикостероиди при повтарящи се екза-
цербации.
Дълготрайно включване на кислород при
хронична дихателна
недостатъчност.

Компонент 4:
Контрол на екзацербациите

Екзацербацията при ХОББ се дефинира като събитие в естествения ход на болестта, което се характеризира с промяна в изходните диспнея, кашлица и/или храчки на пациента, надвишаващи нормалните дневни колебания, и продължаващо минимум 48 часа. Екзацербацията започва остро и може да изисква промяна в обичайното лечение при пациент с ХОББ.

Най-честите причини за екзацербация са инфекции на трахеобронхиалното дърво и замърсяването на въздуха, но причината за около една трета от тежките екзацербации не може да бъде идентифицирана.

Как се преценява тежестта при екзацербация на ХОББ?

Артериален кръвно-газов анализ – основен обективен критерий за тежестта:

  • PaO2 < 8.0 kPa (60 mm Hg) и/или SaO2 < 90% с или без PaCO2 > 6.7 kPa, (50 mm Hg) при дишане на атмосферен въздух показва влошаване на дихателната недостатъчност.
  • Умерената до тежка ацидоза (pH < 7.36) плюс хиперкапния (PaCO2 > 6-8 kPa, 45-60 mm Hg) при пациент с дихателна недостатъчност е показание за обсъждане на прилагане на подпомагане на дишането (неинвазивна или инвазивна вентилация).

Рентгенография на гръден кош: Позволява установяване на алтернативни диагнози, които могат да имитират симптомите на обостряне.

ЕКГ: Помага при диагнозата на хипертрофията на дясната камера, аритмии и исхемични епизоди.

Други лабораторни тестове:

  • Посявка на храчка и антибиограма за идентифициране на инфекциозен причинител на екзацербацията, ако няма реакция на първоначалното лечение с антибиотик.
  • Биохимични тестове за откриване на електролитни нарушения, диабет и недохранване.
  • Пълната кръвна картина може да открие полицитемия или да насочи към кървене.

При чести екзацербации:

  • Предложете годишна ваксинация срещу грип.
  • Предложете пневмококова ваксинация.
  • Посъветвайте пациента как сам да контролира екзацербациите.
  • Оптимизирайте бронходилататорната терапия с един или повече дългодействащи бронходилататори (β2-агонист или антихолинергик).
  • Добавете инхалаторeн кортикостероид ако ФЕО1≤50% и при наличие на 2 или повече екзацербации за 12-месечен период (прилага се с дългодействащ бронходилататор).

Домашно или болнично лечение при екзацербация в краен стадий на ХОББ?

Рискът от смърт при екзацербация на ХОББ е тясно свързан с развитието на респираторна ацидоза, с наличие на сериозни съпътстващи заболявания и с нуждата от асистирана вентилация. Пациентите, при които тези характериктики отсъстват, не са застрашени от смърт, но при болни с подчертано тежка ХОББ често се налага хоспитализация на всяка цена. Усилията за лечението на такива пациенти изцяло в домашни условия не срещат голям успех, но връщането им в техните домове с достатъчна социална помощ и контролирана програма за медицинска помощ след първоначална преценка в спешно отделение, може да е много успешно. Не са докладвани системни анализи за плюсовете и минусите на тези подходи.

Домашно лечение

Бронходилатори: Увеличете дозата на и/или честотата на приложение на краткодействащ бронходилатор, за предпочитане с β2агонист. Ако все още не е използван, включете антихолинергик. Глюкокортикостероиди: Ако ФЕО1 е < 50% от предвидения, добавете 30-40 mg перорален преднизолон или негов еквивалент на ден за 7-10 дни към бронходилататорната терапия.

Болнично лечение

Индикации за хоспитализация:

  • Забележимо повишаване в интензивността на симптомите, като например внезапно развитие на диспнея в покой.
  • Тежък стадий на ХОББ.
  • Поява на нови симптоми и белези (например, цианоза, периферен едем).
  • Екзацербацията не се овладява след амбулаторното медикаментозно лечение.
  • Значими съпътстващи болести.
  • Чести екзацербации
  • Новопоявила се аритмия
  • Несигурна диагноза
  • Напреднала възраст
  • Невъзможност за лечение в дома

Антибиотици: Антибиотици трябва да се изписват на пациенти:

  • Със следните три кардинални симптома: увеличена диспнея, увеличено количество на храчките, увеличено гнойно съдържимо на храчките;
  • С два кардинални симптома, един от които задължително е увеличено гнойно съдържимо на храчките;
  • Които се нуждаят от асистиране на дишането.

Приложение I:
Спирометрия за диагностика на ХОББ

Спирометрията е толкова важна за диагностицирането на ХОББ, колкото измерванията на кръвното налягане са важни за диагностицирането на хипертонията. Тя трябва да бъде достъпна за всички здравни специалисти.

Какво представлява спирометрията?

Спирометрията е лесен тест за измерване на количеството въздух, което човек може да вдиша или издиша и времето, необходимо за това.
Спирометърът е устройство, което се използва за измерване на белодробни обеми и бързината на издишването.

  • Спирограмата представлява крива «обем/време».
  • Спирометричните показатели за диагнозата на ХОББ включват (вж. Фиг 1):

- ФВК (форсиран витален капацитет): максималният обем въздух, който може да бъде издишан по време на форсирано издишване;

- ФЕО1 (форсиран експираторен обем за 1 секунда): Количеството въздух, издишано през първата секунда при максимално издишване след максимално вдишване. Това показва колко бързо се изпразват белите дробове;

- ФЕО1/ФВК: ФЕО1 ,изразено като процент от ФВК, дава клинично значим индекс на ограничението на въздушния поток в дихателните пътища.

Съотношението ФЕО1/ФВК в норма при възрастни хора е над 70%. Стойност под 70% показва ограничение на въздушния поток в дихателните пътища и вероятност за ХОББ.

ФЕО1 се повлиява от възраст, пол, височина и етническа принадлежност и се отчита най-добре като процент от предвидената нормална стойност.

Защо точно спирометрия за ХОББ?

  • Спирометрията е необходима за поставяне на точна диагноза ХОББ.
  • Заедно с наличието на симптомите, спирометрията помага за уточняване на стадия на тежестта на ХОББ и може да бъде ориентир за специфично лечение.
  • Нормалните стойности на спирометрията ефективно изключват диагнозата клинично значима ХОББ.
  • Колкото по-нисък е прогнозирания процент на ФЕО1 толкова по-лоша е последващата прогноза.
  • ФЕО1 намалява с времето и по-бързо при ХОББ, отколкото при здрави пациенти. Спирометрията може да се използва за наблюдаване развитието на болестта, но за да бъде надеждна интервалът между измерванията трябва да бъде най-малко 12 месеца.

Какво е необходимо за осъществяване на спирометрия?

Известни са няколко вида спирометри в зависимост от използвания принцип за измерване на белодробния обем. Хартиено копие на графиката обем/време или възможността за визуална преценка е много полезно за проверка на оптималното изпълнение и интерпретация, както и за изключване на грешки. Особено важно е да знаете как се калибрира вашият спирометър и кога и как се почиства.

Как се осъществява спирометрията?

Спирометрията се осъществява, когато пациентът е седнал. Особено важно е внимателното обяснение на теста, придружено с демонстрация.

Пациентът трябва:

  • да вдиша максимално дълбоко;
  • да стисне устни около мундщука;
  • да издиша въздуха колкото може по-силно и по-бързо и да продължи усилието докато издиша всичкия възможен въздух;
  • да вдиша отново и да се отпусне.

Издишването трябва да продължи до изчерпването на въздуха за издишване, да трае най-малко 6 секунди и може да отнеме до 15 секунди или повече.

Както при всеки тест, резултатите от спирометрията ще са значими само ако издишванията са изпълнени задоволително и последователно. Вземат се най-големите стойности за ФВК и ФЕО1 от трите задоволителни в техническо отношение криви. Стойностите на ФВК и ФЕО1 трябва да варират в граници от 5% или 100 ml. Съотношението ФЕО1/ФВК се изчислява, като се използват максималните ФЕО1 и ФВК от технически приемливите криви (не е задължително да са от една и съща).

Пациентите с болки в гърдите или с честа кашлица може да нямат възможност да осъществят задоволителен тест и това трябва да се отбележи.

По-подробна информация за спирометрията може да се намери в:

1 Хроничен бронхит се дефинира като наличие на кашлица и продукция на храчки в
продължение на най-малко 3 месеца през всяка от две последователни години, и не е
свързано с ограничение на въздушния поток.
2 Белодробен емфизем се дефинира като разрушаване на алвеолите, патоанатомичен
термин, който понякога (неправилно) се използва клинично и описва само една от
няколкото структурни аномалии, които са налични при пациенти с ХОББ.

 София, 2010 г.
БЪЛГАРСКО ДРУЖЕСТВО
ПО БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ

Литература:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2009. Available from: http://www.goldcopd. org/Guidelineitem
2. COPD: National clinical guideline on management of COPD in adults in primary and secondary care (NICE guideline No.12); Thorax 2004; 59(Suppl I): 1-232 doi: 10.1136/thx.2004.022707
3. O‘Donell DE, Aaaron S, Bourbeau J et al: Canadian Thoracic Society recommendations for management of COPD – 2007 update. Can.Respir J 2007; 14 (Suppl B): 5B – 32B
4. Nationale VersorgungsLeitlinie COPD, Version 1.6 vom April 2008, basierend auf der Fassung vom Februar 2006; Available from: http://www.copd.versorgungsleitlinien.de
5. Celli B., W. MacNee, and committee members. Standarts for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J, 2004; 23: 932-946

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

3 коментара към “Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ”

Отговори
  1. Димитър Димитров казва:

    Много добра статия, но считам че по отношение на пулмолозите това са само пожелания.Преди 3-4 години ме диагностицираха с ХОББ. Забележете, че не съм имал нито един от горепосочените рискови фактори. Не съм пушач, не съм работил в замърсена атмосфера нито пък съм боледувал от сериозно заболяване на дихателните пътища.Едва след появяване на упорита кашлица, която счетох за обикновена настинка, отидох на лекар при което ми установиха ХОББ. Сега се лекувам със Середит-Дискус и Теотард. Никой доктор не си направи труда да разбере причините. Освен спирометрията съществуват и още диагностични методи-оксиметрия, анализ на издишвания въздух след вдишване на въглероден монооксид и др. , които въобще не са ми правени. Считам че диагностиката и лечението на ХОББ са на ниско ниво. Съществуват различни физични методи за лечение, вк. дихателна рехабилитация, но пулмолога въобще не ми предлага.

  2. Генко Недев казва:

    Здравейте, след прекарани преди над 20 години две пневмонии и диагноза „хроничен бронхит“. За последните две години не си спомням колко пъти сме взимали направления и колко специалисти се изказаха, че било от възрастта и нямало проблеми. Миналия месец състоянието на баща ми се влоши и след дълго тичане по погрешни диагнози и пътеки едва го спасиха в една общинска болница, където явно попаднахме на Доктор, който всъщност обясни всичко и постави диагнозата 5-та степен на ХОББ. След това вече лечение в отделение по пулмология, където поне преди 2 години е трябвало да бъдем насочени. Ползва предписаните инхалатори. В статията е спомената кислородтерапията като вид рехабилитация. Препоръчаха ни и взехме кислороден концентратор, но всъщност как да разберем дали този концентратор оказва някакъв ефект и само това ли е начинът за рехабилитация в домашни условия на това заболяване.

  3. Милка Миланова казва:

    От много години страдам от недостиг на въздухЗадушава ме и за да си облекча дишането се прозявам и тогава ми олеква Диспансеризирана съм в туб диспансера Водят ме ХОББС всеки изминал ден дишането ми става все по трудно На 78 години съм не съм пушачка не съм работила и във вредна средаНе ми стига въздуха когато вървя когато нося нещо макар и малко и вечер когато си легна Лекувана съм със Серетид дискус с теотард сега ползвам ДуоРесп Спиромакс и Сеебри Бреесхалер Нямам никаква ползаЛятото съм по добре но есента и зимата за мен е ад При преглед и консултации с лекуващата ми докторка ми е казвала че дробовете са ми склерозирали Казва също че може да е и от сърцето От години съм с високо кръвно на терапия съм и го пиддържам в нормални граници Правени са ми Правени са ми Вело Кардио графия Кардиолозите казват че измененията които имам са нормални за възраста Знам само че ми е разширена аортата За другите не мога да ви кажа Моля за консултация и съвет Ще ви бъда много благодарна

Вашият коментар