Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на ХОББ

Редакция юли 2012

 

Обновените препоръки са изготвени от работна група на Българско дружество по белодробни болести (БДББ) в състав: доц. Коста Костов, доц. Денчо Османлиев, доц. Явор Иванов, доц. Владимир Ходжев и са одобрени от Управителния съвет на БДББ.

 

Те се базират на следните консенсусни документи:

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revision 2011.
• COPD – national Clinical Guideline on Chronic Obstructive Pulmonary Disease in adults in primary and secondary care. National Institute for Clinical Excellence (NICE guideline No. 12), February 2004.
• Canadian Thoracic Society Recommendations for management of Chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update.
• National Versorgungsleitlinie COPD, Version 1.6 vom April 2008 basierend auf der Fassung vom Februar 2006.

 

Въведение

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е основна причина за хронична болестност в света с над 300 милиона болни. Понастоящем ХОББ заема 4-6 място между всички причини за смърт с тенденция за нарастване в близките две десетилетия. Настоящите препоръки са създадени с цел увеличаване на компетентността на лекарите, здравните институции и широката общественост в диагнозата, лечението и знанията относно болестта. Предлаганите препоръки помагат в клиничната работа на медиците, но не могат да заместят опита и компетентността на всеки отделен лекар, който носи индивидуалната отговорност за всеки болен. С настоящата версия на редактираните препоръки на БДББ от 2010 г. предлагаме и рамка за цялостен подход при ХОББ, която е адаптирана към националната здравна система и ресурси.

НАЙ-ВАЖНОТО

ХОББ е предотвратима и лечима болест със системни извънбелодробни ефекти, които могат да допринесат за тежкия характер на болестта при определени пациенти. Нейният белодробен компонент се характеризира с ограничение на въздушния поток (обструкция) в дихателните пътища, което не е напълно обратимо, дори и след подходящо и индивидуализирано лечение. Ограничението на въздушния поток е прогресивно и се дължи на възпалителна реакция на белите дробове към вредни частици или газове. Болестта протича вълнообразно, с епизоди на изостряне (екзацербация), които при част от болните могат да бъдат сравнително чести.

Най-често срещаният рисков фактор за ХОББ е тютюнопушенето. Пушачите трябва да бъдат насърчавани да се откажат от тютюнопушенето при всеки удобен случай. В много страни, предимно с по-слабо развити икономики, наред с тютюнопушенето, замърсяването на въздуха в резултат на изгарянето на дървесина и други биогорива (пушек и микрочастици), е рисков фактор за ХОББ с особено значение.

Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза за излагане на рискови фактори за болест­та.

Диагнозата трябва задължително да бъде потвърдена чрез спирометрия.

Програмата за справяне с ХОББ включва четири компонента: оценяване и мониториране на болестта, намаляване на рисковите фактори, лечение на стабилната ХОББ и контрол на екзацербациите и придружаващите болести.

Фармакологичното лечение може да предотврати и контролира симптомите, да намали честотата и тежестта на екзацербациите, да подобри здравния статус и поносимостта към физически натоварвания, но все още е с минимален ефект върху прогресиращия спад на белодробната функция (ФЕО₁).

Обучението на пациентите може да спомогне за подобряване на здравния статус и способността за справяне с болестта. То може да улесни процеса на спиране на тютюнопушенето, да даде възможност за ефективно разбиране на лечебната програма, последиците от болестта и да подобри отговорността и изостри вниманието на конкретния болен към екзацербациите.

Голяма част от болните с ХОББ остават дълго време недиагностицирани и поради тази причина – нелекувани. Болестта най-често се диагностицира сравнително късно при обостряне на симптомите или при първите прояви на експираторен задух.

Какво представлява ХОББ?

ХОББ е често срещана, предотвратима и лечима болест, характеризираща се с постоянно ограничение на въздушния поток, което обикновено е прогресиращо, дори и при адекватно лечение и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища и белия дроб спрямо вредни частици или газове.

Екзацербациите и придружаващите болести, дължащи се на системния характер на ХОББ, допринасят за цялостната и тежест.

В тази дефиниция не се включват хроничен бронхит и белодробен емфизем и се изключва астма.
Хроничен бронхит се дефинира като наличие на кашлица и продукция на храчки в продължение на най-малко 3 месеца в две последователни години, и не е свързано с ограничение на въздушния поток.

Белодробен емфизем се дефинира като деструкция на въздушните пространства дистално от терминалните бронхиоли без видима фиброза. Това е патоанатомичен термин, който понякога неправилно се използва клинично и описва само една от няколкото структурни аномалии, които са налични при пациенти с ХОББ.

Хроничната обструкция при ХОББ се причинява от съчетанието на болест на малките дихателните пътища (обструктивен бронхиолит) и деструкция­та на паренхима (емфизем). Тези два компонента са в различна степен проявени при различните индивиди.

Симптомите на ХОББ включват:

• кашлица;
• продукция на храчки;
• диспнея при усилие или покой.

Често се наблюдават епизоди на остро влошаване на тези симптоми (екзацербация).

Хроничната кашлица и продукцията на храчки често предхождат ограничението на въздушния поток в дихателните пътища в продължение на години, въпреки че не всички пациенти с кашлица и храчки развиват ХОББ.

Какво причинява ХОББ?

Рискови фактори:

Тютюнопушенето е най-често срещаният рисков фактор за ХОББ.

Тежкият наследствен дефицит на α₁-антитрипсин е най-добре проученият генетичен рисков фактор. Той осигурява модел за това как други генетични фактори биха могли да допринесат за развитието на ХОББ. Рискът от ХОББ е свързан с общото натоварване с вдишани частици през целия живот на пациента:

• Тютюнев дим от цигари, лула, пури и др.
• Битово замърсяване на въздуха от биогорива, използвани за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация.
• Промишлен прах и химически агенти (пари, дразнители и дим), когато излагането на такива е особено интензивно и продължително.
• Външно замърсяване на въздуха – има сравнително малък принос за развитие на ХОББ.

В допълнение всеки фактор, който засяга развитието на белите дробове по време на бременността и в детска възраст (ниско тегло при раждане, респираторни инфекции и др.), има потенциал да увеличи риска от развитие на ХОББ.

Диагноза на ХОББ

Диагнозата ХОББ трябва да се обсъжда при всеки пациент с диспнея, хронична кашлица или продукция на храчки и/или анамнеза за излагане на рискови фактори за болестта, особено тютюнопушене. Всеки пациент с подобни оплаквания трябва да бъде мотивиран да се подложи на функционално изследване на дишането, което е най-сигурния метод за бърза диагноза.

Ключови индикатори за поставяне на диагноза ХОББ

При пациент над 40-годишна възраст и наличие на който и да е от изброените по-долу фактори да се подозира ХОББ и да се извърши задължителна спирометрия. Тези индикатори сами по себе си не са достатъчни за диагнозата, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността за диагноза ХОББ.

• Диспнея, която се описва като „увеличено усилие за дишане“, „тежест в гърдите“, „недостиг на въздух“, „задъхване“:

- Прогресира (влошава се с течение на времето);

- Обикновено се засилва при физическо натоварване;
- Персистира (налична всеки ден).

• Хронична кашлица

- Може да бъде интермитентна и непродуктивна

• Хронично отделяне на храчки; Всеки случай на хронично отделяне на храчки може да е индикатор за ХОББ.
• Анамнеза за излагане на рискови фактори.

Няма „единствен” диагностичен тест за ХОББ. Диагнозата се основава на съчетанието от анамнеза, физикално изследване и се потвърждава от наличието на ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, установено със спирометрия след даване на бронходилататор (фиг. 1 и Приложение I). Важно е да се имат предвид следните съвременни разбирания по въпроса:

1. Извършването на бронходилататорен тест (БДТ) и интерпретацията на резултатите от него нямат решаващо значение за диференциалната диагноза на ХОББ с астма.
2. Бронходилататорният отговор зависи от базисната стойност на ФЕО₁ и от изразеността на емфизема.
3. Желателно е да се извърши базисна спирометрия на всички новопоя­вили се (недиагностицирани) пациенти, при които липсват клинични и аускултаторни данни за бронхиална обструкция.
4. Липсата на отговор към БД при БДТ не означава липса на клиничен отговор от приложението им.

Фигура 1. Нормална спирограма и спирограма, типична за пациенти с лека до умерена ХОББ*

Предлагаме удобна за клиничната практика методика за извършване и интерпретация на резултатите от БДТ (Приложение II).

При провеждането на спирометрия се измерват и оценяват стойностите на:

• Форсиран витален капацитет (ФВК) и
• Форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО₁)

Изчислява се съотношението ФЕО₁/ФВК.

Спирометричните резултати се изразяват в процент (%) от предвидените нормални стойности според възрастта, пола и височината на лицето.

Пациентите с ХОББ обикновено демонстрират намаляване и на ФЕО₁ и на ФЕО₁/ФВК. Степента на спирометричните нарушения като цяло отразява тежестта на ХОББ. За оценка на риска и поставянето на болните в съответна клинична група (съобразно GOLD 2011) освен спирометрията е необходима оценка на тежестта (интензивността) на симптомите (САТ тест, mMRC тест) и честотата на екзацербациите, което прави възможно изготвянето на индивидуализиран подход за лечение на всеки отделен пациент.

Степени на тежест на бронхиалната обструкция

Тежестта на бронхиалната обструкция се определя чрез спирометрия. Тя трябва да се извърши преди и след даване на бронходилататор (бета-2-агонист с кратко действие, най-често salbutamol 400 µg) при спазване на съответния интервал след инхалирането. В табл. 2 са показани степените на тежест на обструкцията според стойността на форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО₁), представен като процент от предвидената стойност (% пр. ст.).

 

Таблица 2:

Степени на тежест на обструкцията според стойностите на ФЕО1 (% пр.ст.) след бронходилатация
При ФЕО1/ФВК < 70%:
GOLD 1	Лека	ФЕО1 ≥ 80% пр.ст.
GOLD 2	Умерена	50%  ≤ ФЕО1< 80% пр.ст.
GOLD 3	Тежка	30%  ≤ ФЕО1< 50% пр.ст.
GOLD 4	Много тежка	ФЕО1< 30% пр.ст.

Степента на тежест на обструкцията има слаба корелация с наличните симптоми и качеството на живот на болния. В рамките на една степен на тежест болните могат да имат много различно качество на живот. Това налага заедно със спирометрията да се прави оценка и на симптомите.

Като цяло, колкото по-висока е степента на тежест на обструкцията, толкова по-висок е рискът от екзацербации, хоспитализации и смърт.

Диференциална диагноза на ХОББ

Най-често се прави диференциална диагноза с бронхиална астма. При някои пациенти, въпреки използването на образни и функционални тестове, не е възможно да се разграничи астма от ХОББ. В тези случаи се приема едновременното наличие на двете болести, което налага индивидуализиране на лечението, вкл. прилагането на антиинфламаторни медикаменти.

Насочващи белези за диагнозата:

ХОББ

• Започва на средна възраст.
• Симптомите се развиват бавно.
• Анамнеза за тютюнопушене или експозиция към друг вид пушек.

Астма

• Начало в млада възраст (обикновено в детството).
• Симптомите варират от ден на ден.
• Симптомите са най-изразени нощем или рано сутрин.
• Наличие на алергия, ринит и/или екзема.
• Фамилна анамнеза за астма.

Застойна сърдечна недостатъчност

• На рентгенографията на гръден кош се виждат дилатирано сърце, белодробен застой.
• ФИД установява рестрикция,а не бронхиална обструкция.

Бронхиектазии

• Голямо количество гнойни храчки, понякога кръвохрак.
• Често протичат с бактериална инфекция.
• На рентгенографията на гръден кош / КТ могат да се видят разширени бронхи, задебелени бронхиални стени.

Туберкулоза

• Може да се развие във всяка възраст.
• На рентгенографията на гръден кош се виждат промени, насочващи към туберкулоза.
• Микробиологично потвърждение.
• Висока локална честота на случаи с туберкулоза.

Облитериращ бронхиолит

• Започва в по-млада възраст, предимно при непушачи.
• Може да има анамнеза за ревматоиден артрит или експозиция на пушек.
• КТ във фазата на издишване показва зони с намалена плътност.

Дифузен панбронхиолит

• Преобладава при пациенти с азиатски произход.
• Повечето пациенти са мъже и непушачи.
• Почти всички имат хроничен синузит.
• На рентгенография на гръден кош и КТ с висока разделителна способност се виждат дифузни, малки, центролобуларни нодуларни засенчвания и свръхраздуване.

Тези белези са характерни за съответните заболявания, но не се наблюдават при всички случаи. Например човек, който никога не е пушил, може да развие ХОББ (други рискови фактори могат да бъдат по-важни отколкото тютюнопушенето); астма може да се развие в зряла възраст, дори при възрастни лица.

Комплексен подход към болния с ХОББ

Целите на лечението на ХОББ включват:

• Облекчаване на симптомите.
• Предотвратяване прогресията на болестта.
• Подобряване на поносимостта към физическо натоварване.
• Подобряване на здравния статус.
• Предотвратяване и лечение на усложненията.
• Предотвратяване и лечение на екзацербациите.
• Намаляване на смъртността.
• Предотвратяване или минимизиране на страничните ефекти от лечението.

Спирането на тютюнопушенето трябва да бъде включено като особено важна цел при изпълнението на програмата за лечение.

Тези цели могат да бъдат постигнати чрез приложение на програмата за лечение на ХОББ, систематизирана в четири компонента:

• Оценяване и мониториране на болестта.
• Намаляване на рисковите фактори.
• Лечение на стабилната ХОББ.
• Контрол на екзацербациите.

Компонент 1:
Оценяване и мониториране на болестта

Целите на оценката на ХОББ включват: определяне тежестта на болестта, влиянието й върху здравния статус на пациента, и риска за бъдещи нежелани събития (екзацербации, хоспитализации, смърт). Това е необходимо за определяне терапевтичното поведение. Следните характеристики на болестта се оценяват отделно:

Симптоми

Използват се валидирани въпросници като тест за оценка на ХОББ (CAT тест) или модифицираната скала за оценка на диспнеята на Британския Медицински Научен Съвет (mMRC). Важ­но е развитието на симптомите във времето.

 

Скала на диспнеята (mMRC)*

Тежест	Степен на диспнеята според физическата активност
1	Няма задух освен при тежко физическо натоварване
2	Задух при бързо ходене или при леко изкачване
3	Ходи по-бавно на равен терен от връстниците си поради задух, или трябва да спира поради задух при ходене с присъщата му бързина
4	Спира поради задух след около 100 м или след няколко минути при ходене на равно
5	Не може да напуска дома поради задух или има задух при обличане/събличане

*Адаптирано от Fletcher CM, Elmes PC, Fairbain MB et al. British Medical Journal, 2:257-66, 1959

 

• Степен на бронхиална обструкция (спирометрия)

Таблица № 2 представя класификацията на тежестта на бронхиалната обструкция при ХОББ, базирана на ФЕО₁ след бронходилататор.

• Риск за екзацербации

Екзацербацията на ХОББ се дефинира като остро възникнало състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми, което е извън обичайната им вариация за пациента в последователни дни и води до промяна на лечението. Определящи за риска от чести екзацербации (2 или повече годишно) е анамнезата за предишни промени в терапевтичното поведение; рискът за екзацербации нараства с влошаването на бронхиалната обструкция.

• Коморбидитет

Тук се включват: сърдечно-съдова патология, остеопороза, депресия и безпокойство, дисфункция на скелетната мускулатура, метаболитен синдром, и белодробен карцином сред още други болести, наблюдавани често при пациентите с ХОББ. Тези състояния могат да повлияят смъртността и честотата на хоспитализациите, и трябва рутинно да се проследяват и лекуват както пациентите без ХОББ.

 

Комбинираната оценка на ХОББ, базирана на първите три характеристики по-горе и представена в таблица № 3, дава възможност за подобряване на поведението и контрола на ХОББ.

• Симптоми:

Малко симптоми (mMRC 0-1 или CAT тест <10).

Повече симптоми (mMRC ≥ 2 или CAT тест ≥ 10): пациентът е в група (В) или (D).

• Бронхиална обструкция:

Нисък риск (GOLD 1-2): пациентът е в група (А) или (В).

Висок риск (GOLD 3-4): пациентът е в група (С) или (D).

• Екзацербации:

Нисък риск ( ≤ 1 годишно): пациентът е в група (А) или (В).

Висок риск ( ≥ 2 годишно): пациентът е в група (С) или (D).

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Комбинирана оценка на ХОББ (при оценка на риска избери най-високата степен според GOLD стадия или анамнезата за екзацербации)

Пациент	Характеристика	Спирометрична класификация	Есзацербации годишно	mMRC	САТ тест
A	Нисък рискМалко симптоми	GOLD 1-2	≤ 1	0-1	< 10
B	Нисък рискПовече симптоми	GOLD 1-2	≤  1	≥ 2	≥ 10
C	Висок рискМалко симптоми	GOLD 3-4	≥ 2	0-1	< 10
D	Висок риск Повече симптоми	GOLD 3-4	≥ 2	≥ 2	≥ 10

 

• Подробната анамнеза на пациент, с предполагаема или доказана ХОББ, трябва да оценява още:
• Излагане на рискови фактори, включително интензитет и продължителност.
• Предишна анамнеза за астма, алергия, синуит или назални полипи, респираторни инфекции в детството и други респираторни болести.
• ХОББ или други хронични респираторни заболявания в семейството.
• Развитие на симптомите във времето
• Предишни обостряния или хоспитализация поради респираторни нарушения.
• Наличие на придружаващи заболявания, като сърдечно-съдови,, злокачествени, остеопороза, скелетно-мускулни нарушения. Те също могат да допринесат за ограничение във физическата активност.
• Адекватност на настоящото лечение.
• Влияние на болестта върху живота на пациента, включващо намаляване на физическата активност; пропусната възможност за работа и икономически последици; ефект върху семейното ежедневие; чувство на депресия и тревожност.
• Наличие на социална и семейна подкрепа на пациента
• Възможности за намаляване на рисковите фактори, особено спиране на пушенето

В допълнение към спирометрията с БДТ, за цялостна оценка на ХОББ трябва да се извършат следните други изследвания.

• Рентгенография на гръден кош: не е диагностична за ХОББ, но е полезна за изключване на алтернативни диагнози като белодробна туберкулоза, и за установяване на съпътстващи заболявания.

• Кръвно-газов анализ: извършва се при пациенти с ФЕО₁ < 50% от предвидения или при такива с клиника, подсказваща дихателна или дясна сърдечна недостатъчност. Основните клинични показатели за дихателна недостатъчност са диспнеята и цианозата. Клиничните показатели на дясна сърдечна недостатъчност включва подути шийни вени, хепатомегалия, оток на долните крайници. Клинично изявена дихателна недостатъчност обичайно се наблюдава при PaO₂ < 8.0 kPa (60 mm Hg), с или без PaCO₂ >

• Скрининг за α₁ антитрипсинов дефицит: когато при лица от бялата раса се диагностицира ХОББ под 40-годишна възраст или има фамилна анамнеза за ХОББ.

• Оценка на диспнеята.

ХОББ е прогресиращо заболяване. Често се налагат допълнителни консултации (вж. «Критерии за необходимост от допълнителни консултации») Очаква се влошаване на белодробната функция във времето, въпреки най-добрата възможна медицинска помощ. Симптомите и белодробната функция трябва да се наблюдават, за да се проследи развитието на усложнения, да се контролира лечението и да се улесни дискусията с пациентите за начините за лечение. Съпътващите заболявания са често срещани при ХОББ и предполагат активно търсене и наблюдение.

Критерии за необходимост от допълнителни консултации:

• Диагностична несигурност.
• Подозирана тежка ХОББ.
• Начало на белодробно сърце.
• Оценка на необходимостта от кислородотерапия.
• Булозен емфизем.
• Пациенти под 40-годишна възраст или фамилна предиспозиция за a₁-антитрипсинов дефицит.
• Несъответствие на симптомите с белодробния функционален дефицит.
• Чести инфекции.

Проследяване на пациентите с ХОББ в извънболничната медицинска помощ

Таблица 4

	Комбинирана оценка на ХОББ и честота на проследяване
	Групи (А, В) Най-малко един път годишно	Групи (C, D) Поне два пъти годишно
Клинична оценка	Тютюнопушене и желание за спиране. Адекватност на контрола върху: - диспнея; - поносимост на физическо натоварване; - честота на екзацербациите Наличие на усложнения Ефект от медикаментозно лечение Техника на инхалиране Нужда от консултация със специалист. Нужда от дихателна рехабилитация.	Тютюнопушене и желание за спиране Адекватност на контрола върху: - диспнея; - поносимост на физическо натоварване; - честота на екзацербациите Наличие на белодробно сърце Нужда от дългосрочна кислородотерапия Хранителен режим на пациента Наличие на депресия. Ефект от медикаментозно лечение. Техника на инхалиране. Нужда от социални грижи и трудоустрояване. Нужда от консултация със специалист. Нужда от дихателна рехабилитация.
Показатели за измерване	ФЕО1и ФВК Индекс на телесна маса (BMI) mMRC скала на диспнеята.	ФЕО1и ФВК Индекс на телесна маса (BMI) MRC скала на диспнеята Кислородна сатурация на артериална кръв (SaO2).

 

Компонент 2:

Намаляване на рисковите фактори

Спиране на тютюнопушенето е най-ефективната и печеливша инициатива за намаляване на риска от развиване на ХОББ и забавяне на прогресията й.

• Дори 3-минутната консултация за спиране на пушенето може да бъде ефективна и това трябва да се прилага при всеки пушач при всеки преглед. По-интензивните подходи увеличават възможността за трайно отказване от пушенето.
• Фармакотерапия и никотин-заместваща терапия. Специално внимание трябва да се отдели преди прилагането им при пациенти, които пушат по-малко от 10 цигари на ден, при бременни жени, юноши и хора с медицински противопоказания (нестабилна коронарна болест, нелекувана стомашна язва, скорошен инфаркт на миокарда или инсулт при замяна на никотина, и анамнеза за припадъци).

Стратегии за помощ за спиране на тютюнопушенето

1. ПИТАЙТЕ: Систематично идентифицирайте всички пушачи и статуса на тютюнопушене при всеки преглед.

2. СЪВЕТВАЙТЕ: Насърчавайте всички пушачи да спрат тютюнопушенето по ясен, категоричен и индивидуализиран начин.

3. ОЦЕНЯВАЙТЕ: Определяйте желанието за справяне с тютюнопушенето. Питайте всеки пушач дали има желание да се справи с проблема (например, през следващите 30 дни).

4. ПОМАГАЙТЕ: Помогнете на пациента да спре тютюнопушенето. Помогнете на пациента с план за спиране; осигурете практични консултации; осигурете социална подкрепа по време на лечението; помогнете на пациента да получи допълнителна помощ по време на лечението; при нужда препоръчайте прилагането на одобрена фармакотерапия; осигурете допълнителни материали.

5. УРЕДЕТЕ: Насрочете последваща среща – лична или по телефона.

Предпазване от пушене: Подкрепяйте програмите за контрол на тютюнопушенето с ясни, последователни и повтарящи се послания в подкрепа на отказване от пушене. Работете с институциите на властта за прокарване на закони за забрана на пушенето в училищата, на обществени места, на работното място и окуражавайте пациентите да не пушат в домовете си.

Уязвимост по време на работа: Наблягайте на първичната превенция, която се постига чрез елиминиране или намаляване на излагане на различни вредни вещества на работното място. Важна е също така и вторичната превенция, която се постига чрез наблюдение и ранно установяване.

Битово и външно замърсяване на въздуха: Прилагайте мерки за намаляване или избягване на битово замърсяване на въздуха от биогорива, използвани за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация. Посъветвайте пациентите да наблюдават публичните съобщения за качеството на въздуха, и в зависимост от тежестта на заболяването им, да избягват голямо физическо натоварване навън или да стоят в затворени помещения при замърсяване на въздуха.

Физическа активност: Всички пациенти с ХОББ имат полза от редовно физическо натоварване и трябва да бъдат окуражавани да останат активни.

Поведението при болните след поставяне на диагноза ХОББ трябва да се базира на индивидуалната оценка на настоящите симптоми и бъдещите рискове, и има за цел:

Тези цели трябва да се постигнат с минимални странични ефекти от лечението. Това е предизвикателство при пациентите с ХОББ поради честия коморбидитет, който трябва точно да бъде установен и лекуван.

Нефармакологично лечение

Определя се от индивидуалната оценка на симптомите и риска за екзацербация (Таблица 5):

 

Таблица 5: Нефармакологично лечение на ХОББ

Група пациенти	Необходимо	Препоръчително	Според локалните препоръки
А	Спиране на тютюнопушенето (може да включи лекарствени средства)	Физическа активност	Грипна ваксина Пневмококова ваксина
B, C, D	Спиране на тютюнопушенето (може да включи лекарствени средства)Рехабилитация	Физическа активност	Грипна ваксина Пневмококова ваксина

 

Фармакологично лечение

Фармакологичното лечение цели да намали симптомите, да намали честотата и тежестта на екзацербациите, да подобри здравния статус и поносимостта към физическо натоварване. Препоръчителният модел за първоначално фармакологично лечение на ХОББ според оценката на симптомите и риска (Таблица № 4) е представен в таблица № 6.

Бронходилатори: Тези медикаменти са най-важни за овладяване симптомите на ХОББ.

• Предпочита се инхалаторна терапия
• Изборът между β₂ -агонисти, антихолинергици, метилксантини или комбинирането им зависи от наличието на лекарствените средства и индивидуалния отговор на пациента според облекчаването на симптомите, страничните ефекти,.и съпътстващите болести.
• Бронходилататорите се предписват при нужда или за редовна употреба за предотвратяване или намаление на симптомите.
• Бронходилаторите с продължително действие са удобни и по-ефективни за трайно облекчаване на симптомите от краткодействащите бронходилатори.
• Бронходилаторите с продължително действие намаляват честотата на екзацербациите и свързаните с тях хоспитализации, подобряват симптоматиката и здравния статус, а тиотропиум прави по-ефективна дихателната рехабилитация.
• Комбинирането на бронходилатори от различни фармакологични класове може да увеличи ефикасността и да намали риска от странични ефекти в сравнение с увеличаването на дозата на един бронходилатор.

 

Таблица 6: Фармакологично лечение на стабилната ХОББ

Група пациенти	Първи избор*	Втори избор*	Алтернатива**
А	Антихолинергик или β2-АГ с КД при нужда	Антихолинергик ПД или β2-АГ ПД илиДвата с КД	Теофилин
B	Антихолинергик ПДили β2-АГ с ПД	Антихолинергик ПД+ β2-АГ с ПД	β2-АГ и/или ХЛс КД; Теофилин
C	ИКС + β2-АГ ПДили Антихолинергик ПД	Антихолинергик ПД и β2-АГ с ПД	ФД-4инх;β2-АГ с КД и/или Антихолинергик с КД;Теофилин
D	ИКС + β2-АГ ПД илиАнтихолинергик ПД	ИКС + ХолЛ ПД илиИКС+ β2-АГ +ХЛ илиИКС+ β2-АГ /ХЛ+ФД4инх илиАнтихолинергик с ПД + β2-АГ с ПДили Антихолинергик с ПД + ФД4инхКарбоцистеинβ2-АГ и/илиАнтихолинергик с КД;Теофилин

*Подреждането на лекарствените средства е в азбучен ред, а не по предпочитание;

** Посочените като алтернатива могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация с тези от първи и втори избор; КД – кратко действие; ПД – продължително действие; ИКС – инхалаторен кортикостероид; ФД-4инх – инхибитор на фосфодиестераза-4

 

Глюкокортикостероиди: Редовното лечение с инхалаторни глюкокортикостероиди не променя дълготрайната тенденция за снижение на ФЕО1, но показва, че намалява честотата на екзацербации и по този начин подобрява здравния статус при пациенти със симптоми и с ФЕО1< 50% от предвидения и с повтарящи се екзацербации (например 2 през последната година). Взаимовръзката доза-отговор и дългосрочната безопасност на инхалаторните глюкокортикостероиди при ХОББ не са известни. Лечението с тях увеличава възможността за развиване на пневмония и туберкулоза, и не намалява общата смъртност.

 

Комбинация инхалаторен глюкокортикостероид и дългодействащ β₂-агонист: Тя е по-ефективна в сравнение с монотерапия с един от компонентите за подобряване на белодробната функция и здравния статус, и за намаляване на екзацербациите при пациенти с умерена и тежка ХОББ. Комбинираната терапия увеличава възможността за развитие на пневмония и не повлиява значимо смъртността. Добавянето на комбинацията бета₂-агонист с дълго действие/инхалаторен стероид към лечение с тиотропиум може би дава допълнителна полза.

Перорални кортикостероиди: Продължителното лечение с перорални глюкокортикостероиди не се препоръчва.

Инхибитори на фосфодиестераза-4: При пациенти в стадий на тежка и много тежка ХОББ (GOLD 3 и GOLD 4), с анамнеза за екзацербации и хроничен бронхит roflumilast намалява екзацербациите, третирани с перорални кортикостероиди. Тези ефекти се наблюдават и при добавянето му към броходилататори с дълго действие.

Метилксантини: Те са по-малко ефективни и по-лошо поносими от бронходилататорите с продължително действие и не се препоръчват когато последните са налице и са достъпни. Добавянето на теофилин към Salmeterol води до по-голямо нарастване на ФЕО1 и облекчаване на диспнеята. Малка доза теофилин намалява екзацербациите, но не подобрява дихателната функция след бронходилататор

Друго фармакологично лечение

Ваксини: Противогрипните ваксини намаляват с до 50 % тежестта на вирусната инфекция и смъртността при пациенти с ХОББ. Препоръчваните ваксини, съдържащи умъртвени или живи инактивирани вируси, трябва да се поставят веднъж годишно. За пациенти над 65-годишна възраст и при пациенти под 65 години, но с ФЕО₁ < 40 % от предвидения, се препоръчва пневмококова полизахаридна ваксина, тъй като намалява честотата на пневмония придобита в обществото.

Антибиотици: Не се препоръчват, освен за лечение на бактериални екзацербации.

Муколитични (Мукокинетични, Мукорегулаторни) агенти: Пациенти с вискозни храчки може да се повлияят положително от муколитиците (напр. carbocysteine), но ползата от тях е малка.

Противокашлични медикаменти: Редовната им употреба е противопоказана при стабилна ХОББ.

Друго лечение (нефармакологично)

Рехабилитация:

Пациенти от всички стадии на ХОББ имат полза от програмите за физическо трениране, изразяваща се в повишена поносимост към физическо натоварване и в облекчаване симптомите на диспнея и умора. Ползите могат да бъдат запазени дори само след една пулмологична програма за рехабилитация. Минималната продължителност на ефективната рехабилитационна програма е 6 седмици; колкото по-дълго продължи програмата, толкова по-ефективни ще са резултатите. При продължаване на физическите тренировки в домашни условия здравният статус на пациента надвишава нивото преди рехабилитацията.

Програмите за рехабилитация трябва да включват най-малко:

• Физически тренировки.
• Консултации за храненето.
• Обучение.

Кислородотерапия: Продължителното приложение на кислород (>15 часа на ден) при пациенти с хронична дихателна недостатъчност увеличава преживяемостта и има положително влияние върху пулмоналната хемодинамика, хематологичните характеристики, капацитета на натоварване, белодробната механика и менталното състояние.

Целта на продължителната кислородотерапия е да увеличи изходното РаО₂ при покой до най-малко 8.0 kPa (60 mm Hg) на морско равнище и/или да постигне най-малко 90% SaO_2, което ще запази жизнените функции на органите чрез осигуряване на адекватно снабдяване с кислород.

Кислородотерапия при пациенти с много тежка ХОББ (стадий IV) е показана при:

PaO₂ ≤ 7.3 kPa (55 mm Hg) или SaO₂ ≤ 88% с или без хиперкапния; или

PO₂ е ≤ 8.0 kPa (60 mm Hg), ако има доказателства за белодробна хипертония, периферен едем, който предполага застойна сърдечна недостатъчност или полицитемия (хематокрит > 55%).

Подпомагане на дишането: комбинацията на неинвазивна вентилация и продължителна кислородотерапия може да бъде от полза при внимателно подбрани болни, особено тези с висока хиперкапния през деня. Това може да подобри преживяемостта, но не и качеството на живот.

Хирургическа намеса: Булектомия и трансплантация на бял дроб може да се обмислят при много внимателно селектирани пациенти в Стадий IV: Много тежка ХОББ. За момента няма достатъчно доказателства, които да подкрепят широкото приложение на хирургията за намаляване обема на белите дробове.

Компонент 4:

Контрол на екзацербациите

Екзацербацията на ХОББ се дефинира като остро възникнало състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми, което е извън обичайната им вариация за пациента в последователни дни и води до промяна на лечението.

Пациенти, които съобщават за две или повече екзацербации на ХОББ за година се дефинират като «чести екзацербатори». Този фенотип на ХОББ е стабилен във времето.

Най-честите причини за екзацербация са инфекции на трахеобронхиалното дърво (вирусни и бактериални) и замърсяването на въздуха, но причината за около една трета от тежките екзацербации не може да бъде идентифицирана.

Как се преценява тежестта при екзацербация на ХОББ?

Артериален кръвно-газов анализ – основен обективен критерий за тежестта

• PaO₂ < 8.0 kPa (60 mm Hg) и/или SaO₂ < 90% с или без PaCO₂ > 6.7 kPa, (50 mm Hg) при дишане на атмосферен въздух показва влошаване на дихателната недостатъчност.
• Умерената до тежка ацидоза (pH < 7.36) плюс хиперкапния (PaCO₂ > 6-8 kPa, 45-60 mm Hg) при пациент с дихателна недостатъчност е показание за обсъждане на прилагане на подпомагане на дишането (неинвазивна или инвазивна вентилация).

Рентгенография на гръден кош: Тя позволява установяване на други диагнози.

ЕКГ: Помага при диагнозата на съпътстващи сърдечни проблеми.

Други лабораторни тестове:

• Наличието на гнойни храчки по време на екзацербация е индикация за започване на емпирично антибиотично лечение. Посявка на храчка и антибиограма за идентифициране на инфекциозен причинител на екзацербацията се прави, ако няма реакция на първоначалното лечение с антибиотик.
• Биохимични тестове за откриване на електролитни нарушения, диабет и недохранване.
• Пълната кръвна картина може да открие полицитемия (хематокрит > 55%) или да насочи към кървене.

Спирометрия: не се препоръчва по време на екзацербация, защото може да бъде трудна за изпълнение и измерванията не са достатъчно точни.

При чести екзацербации:

• Предложете годишна ваксинация срещу грип
• Предложете пневмококова ваксинация
• Посъветвайте пациента как сам да контролира екзацербациите
• Оптимизирайте бронходилататорната терапия с един или повече дългодействащи бронходилататори (β₂ – агонист или антихолинергик)
• Добавете инхалаторeн кортикостероид ако ФЕО₁ ≤ 50% и при наличие на 2 или повече екзацербации за 12-месечен период (прилага се с дългодействащ бронходилататор)

Домашно или болнично лечение при екзацербация на ХОББ?

Лечението на екзацербациите на ХОББ цели намаляване въздействието на настоящата екзацербация и предотвратяване развитието на последващи. В зависимост от тежестта на екзацербацията и/или тежестта на ХОББ и съпътстващите болести, тя може да се лекува в домашни или болнични условия. Голяма част от екзацербациите могат да бъдат лекувани в амбулаторни условия с фармакологична терапия, включваща бронходилататори, кортикостероиди и антибиотици.

Домашно лечение

Бронходилататори: Кратко действащи β₂-агонисти със или без краткодействащи антихолинергици са предпочитани бронходилататори за лечение на екзацербация на ХОББ.

Системни кортикостероиди: скъсяват времето за възстановяване, подобряват белодробната функция (ФЕО₁) и артериалната хипоксемия (PaO₂) и намаляват рисковете за ранна повторна екзацербация, неуспех на лечението и продължителна хоспитализация. Препоръчва се приложението на 30-40 mg перорален преднизолон на ден до 10-14 дни.

Антибиотици: Антибиотици трябва да се изписват на пациенти:

• С три кардинални симптома: Увеличена диспнея, увеличено количество на храчките, увеличено гнойно съдържимо на храчките
• С два кардинални симптома, един от които задължително е увеличена гнойно съдържимо на храчките
• Които се нуждаят от механична вентилация (инвазивна или неинвазивна)
• Препоръчва се продължителност на антибиотичната терапия 5 – 10 дни.

Допълнителна терапия:В зависимост от клиничното състояние на пациента е необходимо да се осигури подходящ баланс на течностите със специално внимание към приложението на диуретици, антикоагуланти, лечението на коморбидни заболявания и храненето.

Болнично лечение

Индикации за хоспитализация:

Забележимо повишаване в интензивността на симптомите като например внезапно развитие на диспнея в покой.

• Тежък стадий на ХОББ.
• Поява на нови симптоми и белези (например, цианоза, периферен едем).
• Екзацербацията не се овладява след амбулаторното медикаментозно лечение.
• Значими съпътстващи болести (сърдечна недостатъчност или новопоявили се аритмии).
• Чести екзацербации.
• Напреднала възраст.
• Невъзможност за лечение в дома.

Приложение I:

Спирометрия за диагностика на ХОББ

Спирометрията е толкова важна за диагностицирането на ХОББ, колкото измерванията на кръвното налягане за диагностицирането на хипертонията. Спирометрия за диагноза на ХОББ се извършва задължително с бронходилататорен тест (БДТ).

Какво представлява спирометрията?

Спирометрията е лесен тест за измерване на количеството въздух, което човек може да вдиша или издиша и времето необходимо за това.

Спирометърът е устройство, което се използва за измерване на белодробни обеми и бързината на издишването.

• Спирограмата представлява крива «обем/време»
• Спирометричните показатели за диагнозата на ХОББ включват (вж. Фиг 1):

- ФВК (форсиран витален капацитет): максималният обем въздух, който може да бъде издишан по време на форсирано издишване

- ФЕО₁ (форсиран експираторен обем за 1 секунда): Количеството въздух, издишано през първата секунда при максимално издишване след максимално вдишване. Това показва колко бързо се изпразват белите дробове.

- ФЕО₁/ФВК: ФЕО_1, изразено като процент от ФВК, дава клинично значим индекс на ограничението на въздушния поток в дихателните пътища.

Съотношението ФЕО₁/ФВК в норма при възрастни хора е над 70%. Стойност под 70% показва ограничение на въздушния поток в дихателните пътища и вероятност за ХОББ.

ФЕО₁ се повлиява от възраст, пол, височина и етническа принадлежност и се отчита най-добре като процент от предвидената нормална стойност.

Защо точно спирометрия за ХОББ?

• Спирометрията е абсолютно необходима за поставяне на диагноза ХОББ
• Заедно с наличието на симптомите и броя екзацербации, спирометрията помага за уточняване на групата по тежест на ХОББ и може да бъде ориентир за специфично лечение.
• Нормалните стойности на спирометрията практически изключват диагнозата клинично значима ХОББ.
• Колкото е по-нисък установеният ФЕО₁ спрямо предвидения толкова по-лоша е прогнозата.
• ФЕО₁ намалява с времето и по-бързо при ХОББ, отколкото при здрави пациенти. Спирометрията може да се използва за наблюдаване развитието на болестта, но за да бъде надеждна интервалът между измерванията трябва да бъде най-малко 12 месеца.

Какво е необходимо за осъществяване на спирометрия?

Известни са няколко вида спирометри в зависимост от използвания принцип за измерване на белодробния обем. Хартиено копие на графиката обем/време или възможността за визуална преценка е много полезно за проверка на оптималното изпълнение и интерпретация, както и за изключване на грешки.

Особено важно е да знаете как се калибрира вашия спирометър и кога и как се почиства.

Как се осъществява спирометрията?

Спирометрията се осъществява когато пациентът е седнал. Особено важно е внимателното обяснение на теста, придружено с демонстрация.

Пациентът трябва:

• да вдиша максимално дълбоко;
• да стисне устни около мундщука;
• да издиша въздуха колкото може по-силно и по-бързо, и да продължи усилието докато издиша всичкия възможен въздух;
• да вдиша отново и да се отпусне.

Издишването трябва да продължи до изчерпването на въздуха за издишване, да трае най-малко 6 секунди и може да отнеме до 15 секунди или повече.

Както при всеки тест, резултатите от спирометрията ще са значими само ако издишванията са изпълнени задоволително и последователно. Вземат се най-големите стойности за ФВК и ФЕО₁ от трите задоволителни в техническо отношение криви. Стойностите на ФВК и ФЕО₁ трябва да варират в граници от 5% или 100 ml. Съотношението ФЕО₁/ФВК се изчислява, като се използват максималните ФЕО₁ и ФВК от технически приемливите криви (не е задължително да са от една и съща).

Пациентите с болки в гърдите или с честа кашлица може да нямат възможност да осъществят задоволителен тест и това трябва да се отбележи.

Приложение II:

Бронходилататорен тест в диагностиката на ХОББ

Как се осъществява бронходилататорен тест?

БРОНХОДИЛАТАТОРЕН ТЕСТ се извършва с двукратна спирометрия, преди и след инхалирането на подходящи дози краткодействащ β2-агонист, краткодействащ антихолинергик или комбинация от двата медикамента (табл. 1). При пациенти с астма β2-агонистът обикновен е достатъчен, но при пациенти с ХОББ има смисъл използването и на антихолинергик за достигане на максимална бронходилатация. За получаване на точен резултат, пациентите не трябва да са използвали β2-агонисти и антихолинергици толкова време преди теста, колкото е действието на съответния медикамент. Препоръчително е приложението на бронходилататорите да става през спейсър с оглед намаляване на разликите между отделните лаборатории. Някои болни имат относителни противопоказания за използване на инхалаторни β2-агонисти. С повишено внимание би трябвало да се подходи при пациенти с:

• хипертиреоидни състояния;
• застойна сърдечна недостатъчност;
• съпътстваща терапия със сърдечни гликозиди;
• артериална хипертония;
• намален глюкозен толеранс (диабет тип II).

Като се изключат реакциите на свръхчувствителност към атропиноподобните вещества, не съществуват контраиндикации за инхалаторно приложение на антихолинергици при БДТ.

За достоверността на теста голямо значение има предварителната подготовка на пациента (въздържане от тютюнопушене за 24 ч., алкохол – 4 ч., физическо натоварване – 30 мин.) и правилното изпълнение на спирометричните маньоври. Употребата на лекарствени средства също може да опорочи резултата от БДТ. В табл. 1 са представени някои от тях и приблизителното им време на действие.

 

Табл. 1. Препоръчителни медикаменти и дози за провеждане на рутинен БДТ

Медикамент	Доза	Отчитане на:
Salbutamol	400 μg (4×100)	15 мин
Ipratropium Bromide	80 μg (4х20)	30 мин
Комбинация	400 μg/80 μg	30 мин

 

Снемането на насочена анамнеза за употреба на бронходилататори и други медикаменти би помогнало да се избегне отчитането на фалшиво негативни бронходилататорни тестове.

Критерии за положителен БДТ и интерпретация

За изразяване на резултатите от БДТ най-често се използва оценка на нарастването на FEV1.Консенсусът на ATS/ERS от 2005 г. приема за положителен бронходилататорен тест този, при който има увеличаване на ФЕО1 с >12% спрямо първоначално регистрираната стойност и 200 mL.

Данните се интерпретират в контекста на цялостното функционално изследване на дишането и състоянието на пациента. Индивидуалният подход при всеки пациент налага да се има предвид, че ако началната стойност на ФЕО1 е в референтни граници, не съществува голяма вероятност за нарастване. Друг аспект на интерпретацията касае отчитането на ефект при пациенти с остри възпалителни заболявания, при които ниската начална стойност е малко вероятно да се подобри, тъй като възпалението лимитира бронходилататорния отговор по други механизми. Затова е желателно БДТ да се прилага в състояние на пациента извън екзацербация, за максимално избягване на негодни за интерпретация резултати.

 

По-подробна информация за спирометрията и бронходилататорния тест може да се намери в:

1. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf

2. Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm

3. British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

4. GOLD. A spirometry guide for general practitioners and a teaching slide set is available: http://www.goldcopd.org

5. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319–338

6. Pellegrino R, Viegi G, Enright P, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26: 948-68.

 

Литература:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2009. Available from: http://www.goldcopd.org/Guidelineitem

2. COPD: National clinical guideline on management of COPD in adults in primary and secondary care (NICE guideline No.12); Thorax 2004; 59(Suppl I): 1-232 doi: 10.1136/thx.2004.022707

3. O‘Donell DE, Aaaron S, Bourbeau J et al: Canadian Thoracic Society recommendations for management of COPD – 2007 update. Can.Respir J 2007; 14 (Suppl B): 5B – 32B

4. Nationale Versorgungsleitlinie COPD, Version 1.6 vom April 2008, basierend auf der Fassung vom Februar 2006; Available from: http://www.copd.versorgungsleitlinien.de

5. Celli B., W. MacNee, and committee members. Standarts for diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J, 2004; 23: 932-946

6. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319–338

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.