Конвенционални биопсични техники в съвременната бронхология

Бронхологията е важен раздел от интервенционалната пулмология и е неизменна част от диагностиката и лечението на белодробните болести. 

В далечната 1887 г. Gustav Killian от университета Фрайбург в Германия за първи път използва инструмент за изследване на горни дихателни пътища. Поколения от лекари доусъвършенстват опита на Кillian и други именити негови последователи като Chevalier Jackson (САЩ) и Kubo (Япония) в ендоскопската диагноза на белодробните заболявания.⁸³ През 1928 г. Vinson, Moersch и Kirklin ⁷⁴ за първи път използват бронхоскопията за диагностициране на белодробния карцином. През пролетта на 1964 г. Shigeto Ikeda отправя молба до Мachida да произведе първия флексибелен фибробронхоскоп, подобно желание е отправено и от Olympus Optical Company през 1965 г. Първият прототип на флексибелен фибробронхоскоп е напълно завършен на 23 юли 1966 г. От април 1968 г. стартира серийното производство на фиброоптични бронхоскопи. В продължение на много години класическата щипкова биопсия е била основен метод за диагностициране на централно разложените ендобронхиални тумори. С появата на фибробронхоскопа възможностите за ендобронхиална биопсия значително се повишиха.⁶ След 1968 г. фиброоптичната бронхоскопия става основна диагностична процедура при първичния белодробен карцином; тя е ценен и незаменим метод в пулмологичната и хирургичната практика.

Бронхоскопското изследване има съществено значение за диагностиката на всички заболявания на белите дробове, като се започне от пневмониите, гнойните белодробни болести, паразитните болести, микозите, белодробната туберкулоза, грануломатозните заболявания, болестите на средостението и най-вече на неопластичните заболявания. В последните десетилетия белодробният карцином е на първо място от неоплазмите при мъжете и на едно от първите места при жените. В България и другите европийски страни най-голям процент от бронхологичните изследвания са по повод на първичните и метастатични белодробни тумори. По тази причина разгледаме основните биопсични техники в светлината на първичния белодробен карцином.

Бронхоалвеоларният лаваж, катетър-биопсията, чет­ковата биопсия и фиброщипковата биопсия на централни и периферни лезии са известни в литературата като конвенционални биопсични техники (КБТ).³⁶ Често като синоним се употребява изразът конвенционални диагностични техники. Винаги е бил актуален въпросът комбинацията от кои биопсични техники води до най-добри диагностични резултати.

Диагностичната стойност на флексибилната бронхоскопия може да се разгледа в зависимост от локализацията и разпространението на тумора в трахеобронхиалното дърво. Процеси, разположени централно (трахея, главни, сегментни бронхи), се диагностицират в над 90% от случаите, докато малките периферни лезии често се оказват трудно достъпни за визуален контрол и биопсия. Факторите, които определят диагностичната стойност на бронхоскопията, са:

характер на белодробното засенчване.

фактори, зависещи от използваните биопсични техники.

В много публикации редица автори са се опитали да определят ясни индикации за бронхоскопия и нейната диагностична стойност в зависимост от храктеристиката на засенчването. Локализацията на изменението е от голямо значение за ефективността на бронхологичното изследване. Ефективността на бронхологичното изследване е по-голяма при нодули и лезии, разположени във вътрешната трета на белия дроб (трахея, главни и сегментни бронхи), и диагностичната успеваемост е по-добра в сравнение с тези, разположени в средна и външна трета (след субсегментни бронхи) на белите дробове.⁷² Винаги е бил актуален въпросът комбинацията от кои биопсични техники води до най-добри диагностични резултати. Stringfield et al, получават най-добри диагностични резултати от ФБС при изменения с размери от 2 до 6 cm, разположени в хилуса.⁶⁶ Cortese и McDougall пък са получили най-добра успеваемост при засенчвания с размери над 5 cm отново разположени в хилуса.⁷⁴ Wallace и Deutsch са демонстрирали най-добри резултати при лезии, локализирани в средна трета на белодробния паренхим. Диагностичната ефективност и успеваемост от бронхологичното изследване зависи от патологичната характеристика на изменението.⁷² Според Fletcher и Levins най-добра ефективност е показало бронхоскопското изследване при първични малигнени изменения – 58%, метастатични – 28% и бенигнени изменения – 12%.³⁰ Друго проучване пък намира по-висока ефективност на бронхоскопията при бенигнените отколкото при малигнените изменения, независимо, че бенигнените изменения са по-малки по размер – 3,4 – 4,1cm, от малигнените.⁷⁰ Tsuboi et al, класифицират солитарните пулмонални лезии (СПЛ) върху четири признака според разположението тумор/бронх⁷¹:

Тип 1– бронхиалният лумен е обтуриран от туморният процес.

Тип 2 – бронхиалният лумен е стенозиран от туморният процес.

Тип 3 – бронхиалният лумен е компресиран, но бронхиалната мукоза е интактна.

Тип 4 – периферният бронх е обтуриран от тумор и проксимално е стенозиран от увеличени лимфни възли.

Ефективността и диагностичната успеваемост на бронхологичното изследване е в пряка зависимост от така наречените процедурни фактори. Това са условията при които се извършва изследването:

наличие или липса на рентгеноскопичен или компютъртомографски контрол;

използвани бронхоскопски биопсични техники;

опит на извършващия самото изследване.

Добре е бронхоскопските биопсични техники, използвани за периферно разположени солитарни белодробни изменения, да се извършват винаги под рентгенов контрол. Извършването на биопсичните бронхоскопски процедури под рентгенов контрол в две проекции повишава заначително диагностичната достоверност в сравнение с тези извършвани унипланарно.^78,80 Torrington KG et al съобщават за статистически значима достоверност на бронхоскопските биопсични процедури под рентгенов контрол – 33% и без такъв контрол – 27%.⁷⁰

Въпросът комбинацията от кои биопсични бронхоскопски техники може да осигури най-голям процент диагностична успеваемост с най-малък процент фалшиво отрицателни резултати при белодробните тумори е дискутабилен.

Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) може да осигури етиологична диагноза при пациенти, суспектни за опортюнистични инфекции, белодробен карцином и интерстициални белодробни заболявания.^62,63 Това е незаменима диагностична процедура при болни, суспектни за белодробна туберкулоза. ³⁵ При пациенти с белодробен карцином, които са с негативна цитология на храчка, БАЛ може да осигури диагноза в 40% от случаите без рентгенов контрол. При диагностично трудни случаи, какъвто е малкият по размери периферен карцином, БАЛ може да се окаже особено ефективен.^61,63 Но БАЛ може да осигури диагноза в 26% до 68,8% от случаите с периферен карцином, ако изследването е извършено под ренгеноскопичен контрол.^7,64 Резултатите от използването на БАЛ под рентгенов контрол за осигуряване диагноза при периферния белодробен карцином се движат в широки граници в зависимост от авторите, според Kvale – 28%⁴², Cox et al – 36%, Mak et al – 38,1%.⁴⁷ БАЛ трябва да се различава от бронхиалния лаваж, който представлява промивка на големи бронхи, като сензитивността за неопластичните заболявания се движи от 4 до 43% ^8,9: Stringfield et al – 24%(66); Cortese et McDougall – 43%²¹, Radke et al – 33%⁵⁶; Fletcher и Levin’s – 4%³⁰; Wallace и Deutsch – 9%⁷⁴.

Друга, доказала своята ефективност фибробронхоскопска техника, е четковата (бръш) биопсия (ЧБ), осигуряваща диагностична достоверност в от 6 до 40% от случаите. ЧБ е със значително по-ниска сензитивност в сравнение с фиброщипковата биопсия и според някои автори играе допълваща роля в изследването като едва 1,5 – 6,9% от периферните лезии се диагностицират чрез този способ.^16,73,79 Съществен недостатък на четковата биопсия, както и на БАЛ, е тяхната абсолютна безполезност при диагностицирането на бенигнените изменения. Сензитивността на метода рязко се повишава при малигнените заболявания – от 66% при една четкова биопсия до 86% при извършването на пет биопсии. Според  Stringfield et al ⁶⁶ сензитивността на четковата биопсия е 31%, Cortese и McDougall ²¹ съобщават за 40%, Radke et al до 33%⁵⁶ и Wallace и Deutsch –12%⁷⁴, които варират, както се вижда, в широки граници. Правейки оценка на четковата биопсия в диагностиката на малигнените заболвания, Wang и Britt установяват, че комбинацията ЧБ и трансбронхиалната тъкоиглена аспирационна биопсия (ТБТАБ) е особено подходяща за диагностиката на злокачествените заболявания.⁷⁶ Добавянето на щипкова биопсия не води до значително повишаване на резултатите, но тя е особено ценна при бенигнените лезии където ЧБ и ТБТАБ са слабо ефективни.

Фиброщипковата биопсия е надеждна биопсична техника за хистологична верификация на солитарните белодрони лезии като сензитивността се движи в границите от 20 до 65% за периферните и до 90% за видимите, ендобронхиално разположени лезии.^65,75,82 Ефективността от щипковата биопсия трябва да се разглежда многопластово и нееднозначно, в зависимост дали се касае за ендобронхиално разположен, ендоскопски видим тумор или тумор, разположен извън видимите при бронхоскопското изследване бронхи. Когато се разглежда в този аспект сензитивността на даден биопсичен метод, е редно да се определи дали ендобронхиалното изменение е с видими изменения в лигавицата на бронха или е разположено субмукозно. Докато при периферните лезии е редно да се отчете дали даден биопсичен метод е контролиран рентгенологично или не.

Видимите ендобронхиални тумори са най-подходящи за форцепс (щипкова) биопсия и това е една от най-използваните биопсични техники, осигуряваща висок процент успеваемост от 67-100%.^{31,60, 32} Но в случаите, когато туморът е покрит с голяма некротична повърхност, диагностичната стойност на този биопсичен метод е сравнително ниска.⁸⁰ Фиброщипковата биопсия при видими ендобронхилни тумори е със сензитивност 77,9%, докато при субмукозно разположени карциноми 47,2%.^58,45 Самостоятелното използване на фиброщипкова биопсия е показала диагностична достоверност в 48%.¹⁶ Периферните засенчвания, при които фиброщипковата биопсия е контролирана рентгенологично, показват сигнификантно по-висок процент диагностична достоверност в сравнение с тези, извършвани без контрол.³³ В проспективно проучване при 172 болни фиброщипковата биопсия е със сензитивност 27%. Според други автори сензитивността при периферни солитарни белодробни изменения се движи в границите от 20 до 60%.^58,57 Fletcher и Levin’s ⁷⁴ съобщават за сензитивност от 27%, докато Radke et al – 52%.⁵⁶

В зависимост от диагностичния център, индивидуалното предпочитание на бронхолога и школата предпочитаната комбинацията от биопсични техники е строго индивидуална, като целта е детерминиране на хистологичния тип на тумора. При дифузни инфилтративни тумори като бронхоалвеоларния карцином е възможно да се осъществи трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) без скопичен контрол.^26,24,22 На базата на опита на поколения бронхолози е прието, че извършването на 5-6 белодробни биопсии осигурява максимална възможност за диагностика при минимален риск от усложнения. ТББ е от съществено значение за диагностиката на заболяванията, ангажиращи интерстициума. В нашата страна ТББ е от най-голямо значение за диагностиката на саркоидозата и другите грануломатозни заболявания.

През последните десетилетия трансбронхиалната тънкоиглена аспирационна биопсия (ТБТАБ) значително повиши диагностичните възможности на бронхоскопията като диагностичен метод при злокачествените заболявания, особено когато е налице разположен субмукозно процес или измененията са компресивни.^15,25 Първо съобщение за ТБТАБ на медиастинални лимфни възли е извършено от Scheppati през1949 г. и доразвита от поколения бронхолози.^10,12 Oho et al през 1979 г. с приспособени от тях игли извършват пункционни биопсии.⁵¹ У нас ТБТАБ с помощта на ригидна техника е въведена от Сосков^3,4,5 за морфологична верификация на перибронхиално растящи тумори и други патологични процеси, ангажиращи паратрахеалните и перибронхиалните лимфни възли. Същата методика е използвана от Бенов и Костадинов² за поставяне на диагноза при процеси, локализирани в медиастинума, с резултати до 69,5% при изследвани 23 болни. По-късно Бенов използва методиката за верифициране на метастазите при първичния белодробен карцином.¹ К.Вълев и Хр.Ценков извършват манипулацията под обща анестезия.

С помощта на ригидна техника Wang и Terry през 1983 г. описват използването на ТБТАБ за диагностика и стадиране на белодробния карцином. В последствие много изследователи правят проучвания за използването на тази техника в диагностиката на периферния и централен карцином.^53,54,52,67 В продължение на 57 години ТБТАБ е ценен, с минимална инвазивност и ефективен метод за диагностиката на белодробния карцином, бенигнените белодробни тумори, грануломатозните заболявания на белия дроб и белодробната туберкулоза и осигурява тяхното нехирургично потвърждение.^48,49,55 В България Е. Бенов, К. Мичев и Д. Костадинов прилагат ТБТАБ за стадиране и определяне на лимфновъзелни метасатази при белодробния карцином.² ТБТАБ е добре проучен,^13,14,15 но все още недооценен бронхоскопски метод в стадирането на белодробния карцином.^17,18,19 Тя е ефикасен диагностичен метод при медиастинална и хилусна аденопатия при малигнени тумори, саркоидоза и лимфопролиферативните заболявания.^9,23,27,2 Използването на ТБТАБ за диагностициране на периферни белодробни лезии и ендобронхиално разположени тумори в нашата страна се прилага рутинно едва от 2002 година и за съжаление единствено в бронхологичното отделение на СБАЛББ „Св. София”. Това е минимално инвазивна техника за стадиране на ангажиралия медиастинума белодробен карцином, осигуряващ цитологична и хистологична диагноза³², но не е особено ефикасна при бенигнените изменения.³³ Тя е бърз метод, осигуряващ бактериологично и морфлогично потвърждение при белодробната туберкулоза.¹¹ ТБТАБ е диагностична техника, удобна за приложение в рутинната практика.^31,32 Добавянето на рентгенов или компютъртомографски (КТ) контрол повишава значително нейната диагностична стойност. ТБТАБ е флексибилна биопсична техника позволяваща биопсирането на субмукозно, ендолуминално и периферно разположени, извън видимите бронхи процеси в трахеобронхиалното дърво, както и медиастинални и бронхопулмонални лимфни възли.⁵⁰ Чрез нея може да бъде получен цитологичен и хистологичен материал за изследване, да бъдат диагностицирани малигнени или бенигнени белодробни изменения, включително микобактериална инфекция, и по този начин значително се повишава диагностичната стойност на флексибилната бронхоскопия. ТБТАБ се извършва стандартно през работния канал на бронхоскопа с цитологична игла 21-gauge и хистологична 19-gauge.^37,38

ТБТАБ повишава ефективността на бронхоскопското изследване и през последните години е ценен метод в диагностиката на бронхиалния карцином, медиастиналната патология и тяхното стадиране.⁴⁰ Особено е ефективна и с голяма диагностична стойност при изменения тип 3 и тип 4 по класификацията на Tsuboi, когато другите конвенционални диагностични процедури са неефективни. Нейното прилагане е особено ценно и изключително ефективно при комплицирни диагностични случаи, когато други инвазивни методики не са безопасни.⁴² Selcuk и Firat проучват 27 случая със синдром на vena cava, при които диагностичното търсене е комплицирано.⁵⁹ Всички те са подложени на бронхоскопско изследване и ТБТАБ. Диагноза е поставена при 27 пациента: 15 от тях с дребноклетъчен карцином и 11 с недребноклетъчен, докато при един пациент с Ходжкинов лимфом диагноза не е поставена. Авторите подчертават, че ТБТАБ е безопасна и ефетивна диагностична техника при авансиралия белодробен карцином. Диагностичната достоверност от използването на ТБТАБ при видими ендбронхиални изменения се движи между 65-87 % според различните автори⁵³ и често е единственият метод, осигуряващ диагнозата.²⁹ Показанията за използването на ТБТАБ при наличие на видими ендобронхиални лезии са проучвани от редица автори.²⁴ Използването на ТБТАБ в диагностиката на видими ендоскопски туморни маси е показана в следните случаи^58,14,19:

ендобронхиалният тумор е с висока склонност към кървене, например карциноид; в тези случаи ТБТАБ може да е единственият метод, осигуряващ диагнозата;

екстензивното смачкване на клетки при фиброщипковата биопсия е описано като причина за негативните резултати. Това се избягва при ТБТАБ и тя може да осигури диагнозата;

наличието на голяма некротична маса по повърхността на ендоскопски видим тумор често води до негативни резултати от фиброщипковите биопсии, в тези случаи е показана употребата на ТБТАБ.

Ролята на фиброщипковата биопсия в диагностиката на ендобронхиалните тумори на белия дроб е доказана и е неоспорима.¹² Но много подходяща биопсична техника в тези случаи е ТБТАБ. Shure и Astarita отчитат висок процент на диагностична успеваемост при самостоятелното използване на ТБТАБ за екзофитни маси и лезии.⁶¹ Chokhani et al проучват 25 болни, суспектни за неопластични, установени чрез КТ с контраст, изменения.¹⁹ При 12 пациента са открити ендобронхиални изменения, при които чрез ТБТАБ e поставена диагноза във всички 12 случая – 100%. Седем пациенти са били с негативна ендоскопска находка, при тях са биопсирани перибронхиално разположени лимфни възли и диагноза е поставена в 59%. В заключение авторите подчертават, че това е точна, много ценна процедура за ранна диагностика и стадиране на белодробният карцином.

За морфологичното верифициране на белодробния карцином, съчетаването на ТБТАБ с бронхоалвеоларния лаваж, четковата биопсия и фиброщипковата биопсия води до подобряване на диагностичната ефективност на бронхоскопията като диагностичен метод.^43,46 При ендобронхиалните тумори диагностичната стойност на четковата биопсия се движи 55-93%^7,24,46, а за бронхоалният лаваж – от 0 до 63%. С цел да проучат диагностичните възможности на КБТ и ТБТАБ при ендобронхиалните тумори и тумори, които растат субмукозно Dasgupta et al проучват за 15 месеца 55 болни. От тях 32 (58%) са с ендобронхиално разположени тумори, а 23 (42%) със субмукозни промени. За ендобронхиалните тумори КБТ са били ефективни при диагностицирането в 76%; КБТ + ТБТАБ в 96%. При субмукозните тумори КБТ са с ефективност 65%, а КБТ + ТБТАБ били с 96% достоверност. Като самосотятелни техники ТБТАБ е диагностицирала туморния процес в 78%, докато фиброщипковата биопсия – в 72%, четковата – в 59%, а бронхиалният лаваж – в 31%.²³

Govert et al комбинират фиброщипкова биопсия и БАЛ при видими ендобронхиални тумори като отчитат диагностичен успех в 82% от случаите. Добавяйки ТБТАБ към тези две биопсични техники сензитивността се повишава до 95%. Сравнявайки ефективността на фиброщипковата биопсия и ТБТАБ в диагностицирането на ендобронхиално разстещите тумори, Shure и Fedulo ⁶³ проучват 31 болни с ТБТАБ и ФБ. Използвани самостоятелно ФБ е със сензитивност 55%, ТБТАБ – 71%. Когато двете техники се комбинират, диагностичнта ефективност се повишава до 89%, а добавяйки БАЛ и ЧБ сензитивността се повишава до 97%. Високият процент диагностична достоверност на резултатите от ТБТАБ при ендобронхиално и субмукозно разположени тумори е потвърдено и в проучването на Dasgupta et al. Според авторите използването на КБТ в комбинация с ТБТАБ е показало сензитивност в 96%, чрез използването на КБТ като единствен диагностичен метод успех в диагностицирането е отбелязан в 76% от случаите. При субмукозните лезии и маси ТБТАБ е била ефективна в 96%, а КБТ – в 65%. ТБТАБ е високоефективен метод за доказването на перибронхиално растящите карциноми.²⁵ За ендобронхиалните тумори ТБТАБ е с еднакви, а при субмукозно растящите – с по-високи диагностични възможности, достигащи до 80% в сравнение с фиброщипковата биопсия.³⁴ ТБТАБ се оказва ценен и в много случаи единствен метод за диагностиката и стадирането на белодробния карцином, като същевременно повишава ефективността от диагностичната фиброоптична бронхоскопия в рутинната бронхологична практика.⁴⁶ ТБТАБ е безопасна и минимално инвазивна техника за стадиране и диагностициране на белодробния карцином.⁸¹ Hsu et al сравнянат ефективността на ТБТАБ за диагностицирането на медиастиналната лимфааденопатия и перибронхиално разположените лезии и маси.^38,44 От изследвани 549 пациента 90 са били с медиастинална лимфааденопатия и нормална ендоскопска находка, а 66 от тях със субмукозно разположени изменения. ТБТАБ е била ефективна в 68,2% от случаите с медиастинални изменения и в 70,8% при субмукозно и перибронхиално разположените. Сензитивността на ТБТАБ за меддиастиналната аденомегалия е 75%, а за перибронхиалните изменения е 80,9%. ТБТАБ е биопсична техника от първа необходимост в работата на пулмолога и бронхолога. ТБТАБ е ефективен метод за поставяне на диагноза при всички случаи на хилусна и медиастинална лимфаденомегалия, независимо дали тя се дължи на малигнени тумори, саркоидоза или белодробна туберкулоза и по този начин намалява необходимостта от медиастиноскопия, трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия и белодробна биопсия.^9,22 Необходимо условие за успех е използване на хистологични игли 19 gauge.²⁹ Използвайки цитологични игли 21 gauge, диагностичната успеваемост на ТБТАБ се различава значително, при субмукозните и перибронхиални изменения сензитивността е 28%, а за периферните до 31%.⁶²

Според Dasgupta и Metha, водещи специалисти в световната бронхология, в проучване на American College of Chest Physicians (ACCP) едва 11,8% от бронхолозите използват ТБТАБ. Болшинството от бронхолозите в САЩ не тренират и не употребяват ежедневно ТБТАБ. Това е методика, доказала значението си за диагностициране на много и различни белодробни болести, но в най-голяма степен за белодробния карцином. Според авторите при всички пациенти с медиастинална и хилусна лимфаденопатия е желателно използването на ТБТАБ с 19 и 22 gauge. Когато са налице перибронхиални и субмукозни изменения, да се извършва ТБТАБ с 22 gauge, когато измененията са ендобронхиални се препоръчва отново 22 gauge.^23,49 През последните години се натрупаха доста съобщения за използването на ТБТАБ в диагностиката на периферния белодробен карцином. Посредством TБТАБ 24 до 30% от всички периферни лезии могат да бъдат диагностицирани. Характеристиките на измененията, които предполагат голям процент на диагностичен успех са:

лезии, по-големи от 2см, 33-58% успеваемост^63,68

съпътстваща медиастинална лимфааденопотия до 46% ^{36, 29}

лезията се дължи на хематогенна метастаза³⁹

Най-честите резултати, които се съобщават като диагностична достоверност на метода се движат между 30% до 60%. ⁴³ Определящо значение за ефективността на ТБТАБ има големината на рентгеноморфологичното изменение. Pasic et al препоръчват минималноинвазивни диагностични техники при засенчвания с размери 1-3 cm. Има автори, които съобщават за сензитивност на фиброптичните техники за диагностика на периферни лезии с размер <1 cm – 10%; докато за лезии с размери между 2 до 3 cm сензитивността нараства от 40 до 60%. Авторите не препоръчват извършването на бронхоскопски техники за диагностика за лезии под 1,5 cm.⁶⁸ В голямо мултицентрово проучване проведено в Осака, Япония, при 1487 пациента със солитарни периферни пулмонални нодули по нехирургичен път диагноза е поставена на 1148 пациента, а по хирургичен на 339. От пациентите, диагностицирани по нехирургичен път, 990 са диагностицирани посредством фиброоптична бронхоскопия и 58 чрез трансторакална биопсия под КТ контрол, а останалите 100 са диагностицирани чрез други методи: цитология на храчка – 36; тънкоиглена биопсия на палпируеми лимфни възли – 30; цитология на плеврален пунктат – 24; цитология на перикарден пунктат – 8, и чрез медиастиноскопия – 2. С повишаване размера на белодробната лезия, измерена с КТ и проследена от 1,0 cm до над 2 cm, диагностичната стойност на бронхологичното изследване и използваните биопсични техники (ТБТАБ, ФБ, БАЛ, ЧБ) се покачва от 16% до 97%.⁶⁹ В подкрепа на тези твърдения е проучване на Shure и Fedullo, които съобщават за 35% диагностичен успех при използването на ТБТАБ за сенки < 2 cm в диаметър; докато за сенки по-големи от 2 cm диагностичната стойност нараства 52-76%.⁶² Според проучвания на бронхолози от други страни ефективността на ТБТАБ за диагностицирането периферния карцином и карцинома със субмукозно развитие не е толкова голяма. Проучване, извършено от Японски изследователи, в хода на което е извършена TБТАБ на 200 пациенти, от които 101 са били със субмукозни или перибронхиални лезии и 39 пациенти с периферни засенчвания. Единственият биопсичен метод е била ТБТАБ, при периферните изменения диагностичен успех е регистриран при 12 пациенти (31%), докато в случаите със субмукозни или перибронхиални изменения диагноза е поставена при 28 пациенти (28%).³⁷ Използването на ТБТАБ като единствен биопсичен метод в хода на бронхологичното изследване е спорен и необоснован, независимо че в подкрепа на това редица автори цитират висок процент на тънкоиглената биопсия. Cieliski et al извършват ТБТАБ на 55 пациенти с периферни сенки на белия дроб с размери 2,5 до 9,5 cm, под рентгенов контрол. Диагностичната сензитивност на метода достига до 52,7%, като най-голяма е сензитивността при недребноклетъчният карцином – до 40%.²⁰ Gasparini прави анализ на използваните бронхоскопски биопсични техники в диагностиката на централните (ендобронхиални) и периферни белодробни лезии като ФБ, ЧБ, катетър биопсията и БАЛ. Според автора при диагностицирането на ендобронхиалните изменения основна роля играе фиброщипковата биопсия.

При периферните белодробни лезии комбинирането на ФБ и ТБТАБ осигуряват в значителен процент диагноза и използването на тази комбинация от техники е препоръчително преди извършването на трансторакална биопсия.³¹ ТБТАБ играе важна роля в диагностиката на централните и периферни белодробни лезии. Усъвършенстването на ТБТАБ намалява необходимостта от извършването на медиастиноскопия и в определени случаи на торакотомия, като по този начин снижава себестойността на диагностичния процес. Използването на нов тип ултратънки бронхоскопи с външен диаметър до 2,8 mm подобрява значително диагностиката на периферния белодробен карцином. С използването на бронхоскоп с външен диаметър 3,6 mm се постига диагностичен успех в 67,7% от случаите при периферния карцином с размери от 1,5-7,0 см.⁷⁷

Хистологичното или цитологично верифициране е крайъглен камък за по-нататъшното протичане на заболяването и неговата прогноза. Честотата на хистологична подтипове се е променила през последните 30 години. Плоскоклетъчен-клетъчен карцином е бил най-честият подтип на недребноклетъчния белодоробен карцином. Въпреки това, честотата на този подтип е намаляла, докато честотата на аденокарцином се е увеличила.³⁹

Малките по размери пулмонални лезии (ПЛ) най-често се диагностицират по хирургичен път чрез торакотомия или видео-асистирана торакохирургия при отрицателно фибробронхоскопско изследване.⁵⁴ Трудността в хистологичната верификация на много малки периферни засенчвания с размери под 10 mm с използването на бронхоскоскопски минимално инвазивни техники е значителна. В 21 случая със засенчвания <10 mm, негативни с бронхоскопски техники на диагностициране, чрез видеоасистирана торакална хирургия (ВАТХ) са доказани 14 карцинома и 5 атипични аденоматозни хиперплазии на паренхима.⁵⁶ Освен за диагностика на малките по размер солитарни лезии ВАТХ служи за радикална (сегментна и лоб) резекция.

В заключение е необходимо да се отбележи, че посредством ТБТАБ може да се осигури диагноза във всички случаи с видими ендобронхиално разположени карциноми, тя е ценен и минималноинвазивен диагностичен метод при периферния белодробен карцином.⁴¹ През последните 3-4 години се въвеждат нови биопсични техники, които съчетават предимството на щипкована и иглена биопсия. Herth публикува опита на Gasparini и други автори с нов трансбронхиален тънкоиглен форцепс-игла (TBNF). TBNF е специален инструмент за биопсия, който съчетава характеристиките на иглата (микрофаска на върха за проникване през бронхиалната стена) с това на форцепс (две назъбени челюсти, които могат да бъдат манипулирани в открита и закрита позиция). Тези опити показват тенденцията за снижаване на инвазивността и повишаване на ефективността на бронхоскопската диагностика.

„От скромно начало като чисто любопитство, изкуството на бронхоскопията напредва с бързи темпове. Целите на хилядолетието са въвеждане на нови технологии и подобрения в установени техники, за да се улесни ранното откриване на карцинома, прецизна биопсия на възли и белодробни инфилтрати, почти пълно изследване на медиастинума с комбинация от ендоскопски техники и по-ефективно функционално палиативно лечение на туморите. Всеки бронхолог ще се сблъсква с все по-голям брой инструменти и оборудване, които обещават да бъдат по-добри от предходните”.

Литература:

1. Бенов Е. Бронхоскопски биопсични методи и трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия. Дисертация. София, 1986.
2. Бенов Е, Костадинов Д, Кърджиев Б, Власов В, Мичев К. Палиативно лечение на бронхиалния карцином с неодим –ИАГ лазер. Българо-съветски научен симпозиум “Своевременна диагностика и комбинирано лечение на рака на белия дроб” Варна. 1-2.10.1988.
3. Сосков Н.Трансбронхиалната пункция на вътрегръдните лимфни възли. Фтизиатрия 1970; 4: 171-174.
4. Сосков Н.Стойност и показания на перибронхиалната иглена биопсия при диагнозата на белодробния рак. Пневмология и фтизиатрия 1975; 4: 177-181.
5. Сосков Н. Върху бронхоскопската характеристика и диагноза на белодробния рак. Дисертация. 1976.
6. Anderson RW, Arentcen CE. Carcinoma of the lung.Surg Clin North Am 1980; 60: 793-814.
7. Dasgupta A, Jain P, Minai OA et al. Utility of Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Endobronchial LesionsChest 1999; 115: 1237-1241.Baughman RP. Use of bronchoscopy in the diagnosis of infection in the immunococmpromised host. Thorax 1994; 49: 3-7.
8. Baughman RP, Dohn MN, Loudon RG et al. Bronchoscopy with Bronchoalveolar lavage in tuberculosis and fungal infections. Chest 1991; 99: 92-7.
9. Bernasconi M, Chhajed PN, Gambazzi F et al. Combined transbronchial needle aspiration and positron emission tomography for mediastinal staging of NSCLC. Eur Respir J 2006; 27(5): 889-94.
10. Bilaceroglu S, Gunel O, Eris N et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculous lymphadenitis. Chest 2004; 126(1): 259-67.
11. Bolliger CT, Mathur PN. Interventional Bronchoscopy 2000 ; 30: 66-67.
12. Brouet G, Paley PY, Marche J et al. La ponction pour cyto-diagnostic des adenopathies peri-tracheo-bronchiques isolées.  J Fr Med Chir Thor 1953; 393-398.
13. Brower R, Wang KP, Siegelman S. Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1983;127(Suppl): 83.
14. Buchberger R, Jenny R. Das bronchuscarzinom bei der frau. Klin Wschr 1963; 75: 718-723.
15. Caglayan B, Akturk UA, Fidan A et al. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of endobronchial malignant lesions: a 3-year experience. Chest 2005; 128(2):704-8.
16. Castella J, Buj J, Puzo C et al. Diagnosis et staging of bronchogenic carcinoma by transtracheal and transbronchial needle aspiration. Ann Oncol 1995; 69 (suppl 3): s21-24.
17. White CS, Weiner EA, Patel P et al. Transbronchial Needle Aspiration  Guidance With CT Fluoroscopy. Chest 2000; 118: 1630-1638.
18. Chokhani R, Gasparini S. Transbronchial needle aspiration (TBNA) in the early diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma. Indian J Chest Dis Allied Sci 2003; 45(2): 111-5.
19. Cieslicki J, Ziora D, Kozielski J et al. Transbronchial needle aspiration biopsy in the diagnosis of  peripheral lung lesions. Pneumol Alergol Pol 2002; 70(5-6):284-9.
20. Cortese DA, McDougall JC. Biopsy and Brushing of peripheral lung cancer with fluoroscopic guidance. Chest 1979; 75:141-5.
21. Daniele RP, Elias J, Rossman MD.Bronchoalveolar lavage: role in the pathogenesis, diagnosisq and managmement of intersticial lung dsease. Ann Intern Med 1985; 102: 93-108.
22. Dasgupta A, Fedullo PF, Minai OA et al. Utility of Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of endoronchial lesion. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: A 703.
23. Dasgupta A, Jain P, Minai OA et al. Utility of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of endobronchial lesions. Chest 1999; 115(5): 1237-41.
24. Dasgupta A, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration. An underused diagnostic technique. Clin Chest Med 1999; 20(1): 39-51.
25. Ellis JH. Transbronchial lung biopsy viathe fiberoptic bronchoscope. Expirience with 107 consective cases and comparison with bronchial brushing. Chest  1975; 68: 524-523. Garpestad E, Goldberg SN, Herth F et al. CT Fluoroscopy Guidance for Transbronchial Needle Aspiration. Chest 2001; 119: 329-332.Euler HE, Strauch J, Witte S. Zur Zytodiagnostik mediastinaler Geschwlste. Arch Ohr Usw Helik Hals Usw Helik 1955; 167: 276-383.
26. Fernandez-Villar A, Leiro V, Blanco M et al. Efficacy and Safety of the eXcelon Transbronchial Aspiration Needle in Mediastinal Lymph Node Enlargement: A Case-Control Study. Respiration 2007; 74(2): 208-13.
27. Fletcher EC, Levin`s DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy and Fluoroscopically duided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules.West J Med 1982;136: 477-83.
28. Gasparini S. Bronchoscopic biopsy techniques in the diagnosis and staging of lung cancer. Monaldi Arch Chest Dis. 1997; 52(4): 392-8.
29. Gasparini S. Evolving role of interventional pulmonology in the interdisciplinary approach to the staging and management of lung cancer: bronchoscopic mediastinal staging of lung cancer. Clin Lung Cancer 2006; 8(2):110-5.
30. Gobien RP, Valicenti JF, Paris VS et al. Thin-needle aspiration biopsy. Methodes of increasing the accuracy of a negative prediction. Radiology 1982; 145: 603-605.
31. Gupta AK, Prico DM, Blenkisopp WR. Prepoperative length of history and tumour size in central and peripheral bronchial carcinoma. Thorax 20, 1965, 398-404.
32. Hermens FH, Limonard GJ, Termeer R et al. Learning curve of conventional transbronchial needle aspiration in pulmonologists experienced in bronchoscopy. Respiration 2008; 75(2):189-92.
33. Horton L, Hill H. Clinikal oncology. W; B; Sauners Company, 1977.
34. Hsiao CJ, Tang CC, Hui-Chen et al. The value of transbronchial lung biopsy in the diagnosis of peripheral lung tumors according to cell type. Yi Xue Za Zhi 2000; 23(10): 584-9.
35. Hsu LH, Liu CC, Ko JS. Education and experience improve the performance of transbronchial needle aspiration: a learning curve at a cancer center. Chest 2004; 125(2):532-40.
36. Huerta AH, Marrades RM, Torres A. A Clinical Pathway for Diagnosing and Staging Lung Cancer. Clin Pulm Med 2009; 16(3):150-156.
37. Jones DF, Chin R, Cappellari JO, Haponik EF. Endobronchial needle aspiration in the diagnosis of small cell carcinoma. Chest 1994; 105: 1151-1154.
38. Katis K, Inglesos E, Zacharidis E et al. The role of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of periferial lung masses or nodules. Eur Respir J 1995; 8: 963-966.
39. Kvale PA, Bode FR, Kini S. Diagnosis accuracy in lung cancer: Comparison of techniques used in association with flexibile fiberoptic bronchoscopy. Chest 1976; 69:752-757.
40. Kytta J, Pulkkinen K, Koskinen O. Endoscopic aspects of bronchogenic carcinoma. Ann Chir Gynaec F 1962; 51: 361-367.
41. Landman S, Burgener FA, Lim GHK. Comparison of bronchial brushing and percutaneus needle aspiration biopsy in the diagnosis of malignant lung lesion. Radiology 1975; 115: 275-278.
42. Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and managmend of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med 1993; 14: 21-39.
43. Lundgreen R, Bligman F, Angstrom T. Comparison of transbronchial fine needle aspiration biopsy, aspiration of bronchial secretion, bronchial washing, brush biopsy and forceps biopsy in the diagnosis of lung cancer. Eur J Respir Dis 1983; 64: 378-385.
44. Mak VH, Johnston ID, Hetzel MR et al. Value of washings and brushings at fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of lung cancer. Thorax 1990; 99: 373-6.
45. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC et al. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 137-158.
46. Mehta AC, Ahmad M, Nunez C et al. Newer procedures using the fiberoptic bronchoscope in the diagnosis of lung cancer. Cleve Clin J Med 1987; 54: 195-203.
47. Naidich DP, Sussman R, Kutcher WL et al. Solitary pulmonary nodules: CT-bronchoscopic correlation. Chest 1988; 93: 595-8.
48. Oho K, Kato H, Ogava I et all. A new needle for transfiroptic use. Chest 1979; 76. :942.
49. Okazaki M, Takakura S, Fujii H et al. Endoscopic approach to pulmonary diseases: Transbronchial needle aspiration. Kekkaku 2000; 75(1): 41-6.
50. Ono R, Loke J, Ikeda S. Bronchoscopy with curette biopsy and bronchoscopy in the evaluation of periferial lung lesions. Chest 1981; 79:162-66.
51. Pirozinski M. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of periferial lung cancer. Chest 1992; 102: 372-4.
52. Radke JR, Conway WA, Eyler WR, Kvale PA. Diagnostuc accuracy in peripheral lung lesions: factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 1979; 76: 176-9.
53. Chin RJ, McCain TW, Lucia MA et al. Haponik: Transbronchial Needle Aspiration in Diagnosing and Staging Lung Cancer. Abstract. ATS meeting, San Diego,California, 24–29 Apr 1999.
54. Rodriguez de Castro F, Lopez FD, Serda GJ et al. Relevance of training in transbronchial fine-needle aspiration technique. Chest 1997; 111:103–105.
55. Selcuk ZT, Firat P. The diagnostic yield of transbronchial needle aspiration in superior vena cava syndrome. Lung Cancer 2003; 42(2):183-8.
56. Schenk DA, Bower JH et al. Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1986; 134:146-148.
57. Shure D, Astarita RW. Bronchogenic carcinoma presenting as an endobronchial mass: Optimal number of biopsy specimens for diagnosis. Chest 1983; 83: 865-867.
58. Shure D, Fedullo PF. Transbronchial needl aspiration of periferial mases. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 1090-1092.
59. Shure D, Fedullo P. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of submucosal and peribronchial bronchogenic carcinoma. Chest 1985; 88(1): 49-51.
60. Soja J, Szlubowski A, Wasowski D et al. Transbronchial needle aspiration as a diagnostic method of mediastinal adenopathy. Prezgl Lek 2005; 62(2): 102-4.
61. Solomon DA, Solliday NH, Gracey DR. Cytology in fiberoptic bronchoscopy: comparison of bronchial brushing, washing and post-bronchoscopy sputum. Chest 1974; 65: 616-619.
62. Stringfield JT, Marcovitz DJ, Bentz RR et al. The effect of tumor size and location on diagnosis by fiberoptic bronchoscopy. Chest 1977; 72: 474-6.
63. Szlubowski A, Soja J, Kuzdzał J et al. Transbronchial lung biopsy as a diagnostic method of peripheral lesions. Pneumonol Alergol Pol 2004;72(11-12):482-6.
64. Takashima S, Sone S, Li F et al. Small solitary pulmonary nodules (< or =1 cm) detected at  population-based CT screening for lung cancer: Reliable  high-resolution CT features of benign lesions. Am J Roentgenol 2003; 180(4): 955-64.
65. Tang CC, Hsiao CJ, Chen H et al. Value of bronchoalveolar lavage combined with transbronchial lung biopsy in the diagnosis of peripheral lung cancer. Changgeng Yi Xue Za Zhi 2000; 23(11): 695-700.
66. Torrington KG, Kern JD.The utility of fiberoptic bronchoscopy in the evalution of the evalution of the soitary pulmonary nodule. Chest 1993; 104:1021-4.
67. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M et al. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of periferial pulmonary carcinoma. Cancer 1967; 20:687-698.
68. Viggiano R, Swensen S, Rosenow E III. Evaluation and managmend of solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med 1992; 13:83-95.
69. Vinson PP, Moersch HA, Kirklin BR. The value of bronchoscopy in the diagnosis of malignant conditions of the lungs. JAMA 1928; 91:1943.
70. Wallace JM, Deutsch AL. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneus needle lung aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. Chest 1982; 81: 665-71.
71. Walter JB, Pryce DM. The site of origin of lung cancer and its relation to histological type. Thorax 1955; 10:117.
72. Wang KP, Britt EJ. Needle brush in the diagnosis of lung mass or nodule through flexible bronchoscopy. Chest 1991; 100(4): 1148-50.
73. Wang MZ, Chen Y, Zhong W et al. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of bronchogenic carcinoma with enlarged mediastinal and /or hilar lymph nodes. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2006; 28(7): 533-5.
74. Wang KP, Gonullu U, Baker R. Transbronchial needle aspiration versus transthoracic in the diagnosis of pulmonary lesions. J Bronchol 1994; 1:199-204.
75. Wang KP, Gupta PK, Haponik EF, Erosan JS. Flexible transbronchial needle aspiration: technical considerations. Ann Oto Rhinolaryngol 1984; 233.
76. Wang KP, Wang KP, Brower R et al. Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Chest 1983; 84: 571-576.
77. White CS, Weiner EA, Patel P, Britt EJ. Transbronchial needle aspiration: guidance with CT fluoroscopy. Chest 2000; 118(6): 1630-8.

78. Wu J, Ohta Y, Minato H et al. Nodal occult metastasis in patients with peripheral lung adenocarcinoma of 2.0 cm or less in diameter. Ann Thorac Surg 2001; 71(6): 1777-8.