Контролирана астма – постижима цел с комбинираното инхалаторно лечение

Брой № 3 (23) / септември 2013, Фенотипи при ХОББ и астма

(Нов поглед в PRISMA – PRospectIve Study on asthMA control)

 

Съвременното схващане за бронхиалната астма поставя в центъра на болестта контрола на астмата (КА) като показател, свързан с качеството на живота (КЖ), притежаващ прогностична стойност по отношение на бъдещ риск и определящ адекватността или необходимостта от промяна на лечението. В последните години дори тежестта на астмата се определя не толкова от степента на симптоматиката, колкото от количеството на медикаментите, необходими за постигане на КА, коетосе превръща в неотменима терапевтична цел при всеки отделен пациент1-3. Това предопределя един по-прагматичен подход, насочен пряко към нуждите на бол­ния, и обяснява повишения интерес към нивото на КА, както в клиничните проучвания, така и в практиката.

В следващите редове ще бъдат обобщени резултатите от лонгитудиналната фаза на първото голямо обсервационно проучване (PRISMA – PRospectIve Study of AstMA Control), с дизайн, специфично насочен към изследване на нивото на КА в реалната практика и неговата еволюция в рамките на 12 месеца.

Проучването е стартирало през 2009 г., като са включени възрастни пациенти с астма от 56 респираторни центъра в Италия и се състои от крос-секционна и лонгитудинална фаза. Основните резултати от крос-секционната фаза показаха, че независимо че повечето пациенти имат добър КА, около 1/3 от пациентите са частично контролирани или неконтролирани. Единствено последните две групи болни са проследени по време на лонгитудиналната фаза4,5.

Цели и дизайн на проучването

Целта на PRISMA е да се измери проспективно нивото на КА в продължение на 12 месечен обсервационен период, при пациенти, чиято астма е класифицирана като неконтролирана или частично контролирана по време на крос-секционната визита, както и да установи пропорцията на пациентите с неконтролирана и частично контролирана астма, които постигат КА в продължение на 12 месеца. Вторични цели са: оценка на причините за липса на КА, изследване КЖ и връзката му с нивото на КА, значението на факмакологичното лечение за броя на екзацербациите и консумирането на здравни ресурси.

PRISMA се състои от крос-секционна и проспективна 12 месечна фаза с визити на всеки 3 месеца, общо 5 за една година, като данните са събирани по време на всяка визита. Според протокола на обсервационните проучвания, пациентите не са рандомизирани по време на набирането им и принадлежността им към дадена терапевтична стратегия е била определяна единствено от решението на лекаря, съобразно съвременната клинична практика.

В проучването са били включени първите 50 последователни пациенти, посетили всеки от 56-те клинични центъра, изпълнили следните критерии: а) дадено писмено информирано съгласие; б) възрастни пациенти, пушачи или непушачи с диагностицирана поне 6 месеца преди първата визита астма; в) пациенти, способни да разбират и попълват въпросниците. Изключващите критерии са били: а) пациенти, включени в други клинични проучвания в последните 12 месеца; б) пациенти с тежки или инвалидизиращи болести; в) бременни жени. Само пациентите с неконтролирана или частично контролирана астма спрямо резултата от Тест за контрол на астмата (ТКА) по време на крос-секционната визита са включени в проспективната фаза5.

 Изследвани показатели

За оценка нивото на КА в последните 4 седмици преди всяка визита е използвана самооценка чрез попълване на ТКА. Резултатите от ТКА варират между 5 (много лош КА) и 25 (пълен КА) точки, като резултат в границите 20-24 дефинира контролирана астма, 16-19 точки – частично контролирана, а под 16 точки – неконтролирана. ТКА е валидиран проспективно в няколко проучвания3. КЖ е оценявано чрез EuroQoL-5D (EQ-5D) въпросникът, който е стандартизиран тест за самооценка при широк кръг от здравословни състояния и провеждано лечение. Максималният резултат – 1, показва най-добър здравен статус, а минималният – 0, сравним със смърт. Допълнително пациентите са оценявали собственото си здраве по визуална аналогова скала (ВАС) със стойности от 0 до 100 точки. Всички въпросници са попълвани от всеки участник по време на всяка визита.

Актуалната антиастматична терапия е била регистрирана при всяка визита.

Пациентите са считани за лекувани с определен медикамент, ако е бил приеман в продължение на 5 последователни дни през 3-те месеца, предшестващи визитата. За сравнение на нивото на КА между отделните терапевтични групи, само пациентите, които са получавали съответното лечение в последните 4 седмици, са включени в анализа на ТКА. Вероятните причини за лош КА са регистрирани според становището на лекаря.

Екзацербациите са били отчитани заедно с консумирането на здравни ресурси следствие на астма (хоспитализации, посещения на спешни центрове и амбулаторни визити) при всяка клинична визита. Екзацербациите са дефинирани като влошаване на симптомите, което е наложило: увеличаване на терапията, употреба на системни кортикостероиди, непланирана амбулаторна визита или посещение в спешен център5.

Резултати

Характеристика на пациентите и контрол на астмата

Общо 1017 неконтролирани или частично контролирани пациенти са били включени в периода януари-октомври 2009 г. и проследени в рамките на 1 година, като близо 70% са осъществили всички визити. Средната възраст е 46 години, като 66,3 % (n=674) са били жени. Пациентите с неконтролирана астма са 566 (55,7%), а тези с частично контролирана – 451 (44,3%). Неконтролираните пациенти са съобщили за по-лоша комуникация с лекаря в сравнение с частично контролираните (25,3% спрямо 16,2%, р<0,001).

При неконтролираните е регистриран и по-висок брой на пациенти с обезитас (22,3% и 16,6 % съответно при р=0,021), както и по-голяма честота на синуита (13,4% към 8,4%) спрямо частично контролираните. Най-често използваната терапия е фиксирана комбинация от инхалаторен кортикостероид (ИКС) и дългодействащ β2-агонист (ДДБА) при 48,3% от пациентите, левкотриен-рецепторен антагонист (ЛТРА) при 23,6% и само ИКС при 11,2%. Клиничната характеристика на пациентите, провели последната проследяваща визита на 12-ия месец, е представена в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика на пациентите по време на визитата на 12-ия месец5.

 

 

общо

контро-

лирани

частично котролирани

неконтро-

лирани

overall

p

Брой пациенти, n (%)

739

598 (80.9)

87 (11.8)

54 (7.3)

Тютюнопушене, n (%)пушачи

непушачи

бивши пушачиa

няма данни

136 (18.4)

468 (63.3)

128 (17.3)

7  (0.9)

113 (18.9)

384 (64.2)

97 (16.2)

4  (0.7)

14 (16.1)

50 (57.5)

21 (24.1)

2  (2.3)

53 (11.2)

328 (69.3)

91 (19.2)

1  (0.2)

 0.437

Подобрение с поне 3 точки в ТКА , n (%)

642 (86.9)

572 (95.7)

55 (63.2)

 15 (27.8)

 <0.001b

Качество на живота,  nEQ-5D резултат, средно (СО)

ВАС резултат, средно (СО)

733

0.87 (0.19)

80.0 (13.6)

593

0.91 (0.13)

83.8 (10.2)

86

0.87 (0.19)

67.2 (12.1)

50.87 (0.19)

0.62 (0.30)

58.9 (16.0)

<0.001c

<0.001d

Противоастматично лечение,  n (%)без лечение

ИКС/ДДБА

ЛТРА

ИКС

β2-агонист с кратко действие

59 (56.2)

602 (81.5)

237 (32.1)

71 (9.6)

42 (5.7)

55 (9.2)

484 (80.9)

165 (27.6)

55 (9.2)

21 (3.5)

3 (3.5)

72 (82.8)

42 (48.3)

7 (8.1)

13 (14.9)

1 (1.9)

46 (85.2)

30 (55.6)

9 (16.7)

8 (14.8)

a –спрели тютюнопушенето поне 1 година по-рано

b –  Корекция на Бонферони (КБ) р<0.001 за всички сравними групи

c- КБ р<0.001 за пациентите с контролирана спрямо тези с частично или неконтролирана, КБ р=0.060 за пациентите с частично контролирана спрямо тези с неконтролирана

d- КБ р<0.001 за пациентите с контролирана спрямо тези с частично или неконтролирана, КБ р=0.004 за пациентите с частично контролирана спрямо тези с неконтролирана

 

Подобрение в КА е било наблюдавано още при първата визита на 3-ти месец, когато 6,9% от пациентите постигат пълен КА, като този брой нараства плавно във времето, достигайки 22,2% при последната визита. Други 58,7% са с контролирана астма, 11,8% – частично контролирана и 7,3% остават неконтролирани. Основната причина за липса на КА според мнението на лекуващите лекари са коморбидните състояния (36,2% от пациентите), продължаващата експозиция на иританти/тригери (в 34%) и недоброто изпълнение на предписаната терапия (27%)5.

Фармакотерапия и контрол на астмата

Сред пациентите, лекувани с фиксирана комбинация ИКС/ДДБА през послединте 4 седмици преди края на проучването (n=569), 19,0% са с пълен КА, 61,7% имат контролирана астма, 12% – частично контролирана и 7,4% – неконтролирана.

301 пациенти са били лекувани с extrafine beclomethason/formoterol (BDP/F) комбинация в pMDI, 145 са били с терапия budesonide/formoterol (BUD/F) в DPI и 123 с fluticason/salmeterol (FP/S – 46,3% pMDI, 53,7% DPI). При сравняването на различните комбинации се установява, че най-голяма част от лекуваните с extrafine BDP/F постигат КА, спрямо тези, получавали BUD/F или FP/S (табл. 2 и фиг. 1.). Процентът на пациенти с пълен КА, лекувани с BDP/F, е сигнификантно по-висок от този на пациентите, получавали BUD/F (КБ р<0,001). Също така подобрение в резултатите от ТКА с 3 или повече точки е постигнато в по-голяма степен при пациентите, получили extrafine комбинацията, съпоставени с лекуваните с BUD/F. Вероятността за постигане на пълен КА е по-висока при лекуваните с комбинацията extrafine BDP/F спрямо тези, получавали BUD/F (OR 3.8; КБ р<0,001) или FP/S (OR 1.5; КБ р<0,001). Средната дневна доза на ИКС е около 2 пъти по-ниска при лечение с BDP/F, съпоставена и с двете останали комбинации5.

 

Таблица 2. Характеристика на пациентите, лекувани с фиксирана комбинация ИКС/ДДБА поне за 4 седмици преди визитата на 12-ия месец5.

 

Общ брой

n=569

BDP/F extrafine

n=301

BUD/F

n=145

FP/S

n=123

overall

p

Ниво на контрол на астмата,  n (%)напълно котролирана

контролирана

частично контролирана

неконтролирана

108 (19.0)

351 (61.7)

68 (12.0)

42 (7.4)

77 (25.6)

173 (57.5)

31 (10.3)

20 (6.6)

12 (8.3)

102 (70.3)

18 (12.4)

13 (9.0)

19 (15.4)

76 (61.8)

19 (15.4)

9 (7.3)

0.001а

Настоящи пушачи,  n (%)напълно котролирана

контролирана

частично контролирана

неконтролирана

110 (19.3)

25 (22.7)

66 (60.0)

12 (10.9)

7  (6.4)

69 (22.9)

20 (29.0)

39 (56.5)

7 (10.1)

3 (4.4)

25 (17.2)

3 (12.0)

17 (68.0)

3 (12.0)

2 (8.0)

16 (13.0)

2 (12.5)

10 (62.5)

2 (12.5)

2 (12.5)

0.617

0.135

ТКА резултат, средно (СО)

21.5 (3.4)

22.0 (3.4)

20.7 (3.6)

21.3 (3.3)

<0.001b

Подобрение с поне 3 точки в ТКА,n (%)

493 (86.6)

268 (89.0)

116 (80.0)

109 (88.6)

0.024c

Дневна доза ИКС,  nсредно мкг (СО)

537

NA

287

318.8 (114.3)

141

651.1 (291.2)

122

750.6 (371.7)

<0.001d

Пациенти с екзацербацияе,  n (%)

 84 (14.8)

  40 (13.3)

 19 (13.1)

 25 (20.3)

0.145

 

a– КБ, р=0.001 за BDP/F спрямо BUD/F

b– КБ, р<0.001 за BDP/F спрямо BUD/F, КБ, р=0.039 за BDP/F спрямо FP/S

c– КБ, р=0.029 за BDP/F спрямо BUD/F

d– КБ, р<0.001 за BDP/F спрямо BUD/F и FP/S, КБ, р<0.001 за BUD/F спрямо FP/S

е – в последните 3 месеца преди визитата на 12-ти месец

 

Фиг. 1. Процентно разпределение на пациентите, лекувани с различните фиксирани комбинации ИКС/ДДБА според нивото на контрол, напълно контролирани (ТКА=25 точки), контролирани (ТКА 24-20 точки), частично контролирани (ТКА 19-16 точки) и неконтролирани (ТКА<16 точки)5.

 

* – КБ, р<0.001 за BDP/F спрямо BUD/F за пациентите с пълен контрол

 

 

Качество на живот и екзацербации

Резултатите от EQ-5D и ВАС тестовете са сигнификантно по-високи на 12-ия месец при пациентите с контролирана астма спрямо тези с неконтролирана или частично контролирана. Пациентите, получавали extrafine BDP/F показват статистически значимо по-високи резултати от EQ-5D, спрямо лекуваните с  BUD/F (0,88+0,18 срещу 0,82+0,19, КБ р=0,001). Резултатите от ВАС също са сигнификантно по-високи в групата с extrafine комбинация (82,7+12,5), сравнено с групата с BUD/F (74,9+14,1; КБ р<0,0001), както и с тази с FP/S (77,0+-13,6; КБ р<0,001). Данните са представени схематично на фиг. 2.

 

Фиг. 2. Качество на живота при пациентите, лекувани с различните фиксирани комбинации ИКС/ДДБА по време на визитата на 12-ти месец5.

 

* – КБ, р=0.001 за BDP/F спрямо BUD/F

§ – КБ, р<0.001 за BDP/F спрямо BUD/F и FP/S

 

Общият брой на регистрирани екзацербации през прослeдявания период е 589. При всички визити броят на пациентите с екзацербации е по-нисък в групата с контролирана астма спрямо тези с частично контролирана и неконтролирана. В последните 3 месеца преди завършване на проучването 67 % от пациентите с неконтролирана или частично контролирана астма са съобщили поне една екзацербация и едва 6 % от тези с контролирана (р<0,001), като разпределянето им в отделните терапевтични групи е следното: 13,3% от лекуваните с extrafine BDP/F, 13,1% в групата с BUD/F и 20,3% в тази с FP/S.

Здравни ресурси

Значително редуциране на здравните разходи е било установено по време на едногодишния период на проучването. Близо три пъти е била намалена необходимостта от извънредни амбулаторни визити в последните 3 месеца на 12-месечния период.

Хоспитализациите са били редуцирани от 5,8% по време на крос-секционната фаза до 0,5% по време на последната визита (р<0,001). Сигнификантно понижаване се отчита и на посещенията в спешните звена – 15,4% спрямо 1,9% съответно в крос-секционната и последната проследяваща визита (р<0,001)5.

Анализ на резултатите

Основните резултати от лонгитудиналната фаза на PRISMA показват, че над 80% от начално частично контролирани или неконтролирани пациенти постигат КА в рамките на 1 година (22,2 % от тях – пълен). Причините за липса на КА при последната визита се различават значително от тези, регистрирани по време на крос-секционната фаза, като коморбидните състояния и експозицията на тригери и иританти изместват като водещи фактори непридържането към терапията, липсата на проследяване и незадоволителния контакт лекар-пациент4,5. Тази промяна е логична с оглед намаляването ролята на т.н. „външни фактори”, подобряване комуникацията и грижата за пациента по време на клиничните проучвания. С подобряването на КА значително се редуцират броя на хоспитализациите, амбулаторните и спешни визити, което корелира и с установеното в предходни проучвания6. Настоящото проучване показва, че КА може да бъде постигнат при значителен брой от пациентите при лечение с фиксирана комбинация ИКС/ДДБА, което е в синхрон с резултатите от други съвременни проучвания, определящи комбинацията ИКС/ДДБА като най-ефективна5,7.

От наличните към момента на проучването на пазара комбинации, най-добър КА и най-голям брой пациенти с максимален резултат от ТКА е постигнат при приложение на extrafine BDP/F, като разликата е статистически значима спрямо BUD/F. Значително по-голям е и броят на пациентите от групата с extrafine BDP/F от тези, лекувани с BUD/F, постигнали минималното клинично значимо подобрение от 3 точки в резултата от ТКА.

По отношение КЖ е наблюдавано подобрение с 21% в цялата изследвана популация. При разглеждане само на пациентите, лекувани с фиксирана комбинация ИКС/ДДБА, тези, получавали extrafine BDP/F, демонстрират по-добро КЖ, сравнени с терапевтичните групи с BUD/F и FP/S5. Тези резултати корелират и с получените от крос-секционната фаза и вероятно са свързани с формулата на тази комбинация и размерът на частиците, които осигуряват достигане на цялото бронхиално дърво, вкл. малките дихателни пътища4,5. Тези резултати са потвърдени и в обсервационно проучване, при което се установява, че началната терапия с beclomethasone с фини частици e предпоставка за сходен или по-добър КА спрямо fluticasone с по-големи размери на частиците8. В един голям метаанализ е установено, че от наличните фиксирани комбинации ИКС/ДДБА, единствено при фиксираната комбинацията extrafine BDP/F е налице сигнификантно подобрение в КА спрямо приложението на отделните медикаменти в отделни устройства, като се счита, че главната причина е размера на частиците и по-доброто третиране на малките дихателни пътища9.

В действителност КА и КЖ корелират с функционалните параметри, отразяващи функцията на малките дихателни пътища, и намаляването на хетерогeнността на вентилацията се свързва с подобряване на симптомите. Постигането на по-добър КА сред популацията пушачи, и то с относително ниски дози на ИКС, подсказва, че вероятно тази група би имала още по-значими ползи от приложението на комбинацията с фини частици5,10.

Заключение

Проспективната фаза на PRISMA представя забележителни резултати по отношение постигането на контрол на астмата. Подобряването на комуникацията и грижите за пациента значително редуцират ролята на външните и поведенчески фактори за лош контрол на болестта. Фиксираната комбинация с ИКС/ДДБА е с най-добър ефект от наличните медикаментозни средства, като по-добрите резултати в групата, лекувани с комбинацията с фини частици, се дължат на по-цялостното третиране на цялото бронхиално дърво, вкл. малките дихателни пътища. Подобряването на контрола на болестта се свързва с по-добро качество на живота, по-нисък риск от екзацербации и по-малка икономическа тежест. По тази причина постигането на контрол на астмата трябва да бъде основна терапевтична цел при отделния пациент.

 

Литература:

  1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. Available from: http://www.ginasthma.org.
  2. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, et al: The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J 2007, 29:56–62.
  3. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Societystatement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009, 180:59–99.
  4. Allegra L, Cremonesi G, Girbino G, et al; PRISMA (PRospectIve Study on asthMA control) Study Group. Real-life prospective study on asthma control in Italy: cross-sectional phase results. Respir Med. 2012;106(2): 205-214.
  5. Terzano C, Cremonesi G, Girbino G, et al; 1-year prospective real life monitoring of asthma control and quality of life in Italy. Respiratory Research 2012, 13:112
  6. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, et al: Clinical management of asthma in 1999: the asthma insights and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000, 16:802–807.
  7. Trautmann M, Banik N, Tews JT, et al: Efficacy of the combination of fluticasone propionate and salmeterol in patients with moderate persistent asthma within a „real-life“ setting. Eur J Med Res 2007, 12:255–263.
  8. Müller V, Gálffy G, Eszes N, et al: Asthma control in patients receiving inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist fixed combinations. A real-life study comparing dry powder inhalers and a pressurized metered dose inhaler extrafine formulation. BMC Pulm Med 2011, 11:40.
  9. Barnes PJ, Nicolini G, Bizzi A, et al: Do inhaled corticosteroid/long-acting beta2-agonist fixed combinations providesuperior clinical benefits compared with separate inhalers? A literature reappraisal. Allergy Asthma Proc 2012, 33(2):140–144.
  10. Thomson NC and Chaudhuri R. Asthma in smokers: challenges and opportunities. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:39–45
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не