Клинични характеристики на ХОББ – астма оverlap

Астма и ХОББ се считат за различни болести, но много пациенти имат характеристики и от двете съ­стояния. Тези болни могат да имат различно клинично представяне, еволюция и отговор към лечението¹. За съжаление, болните с ХОББ – астма оverlap обикновено се изключват от клиничните проучвания². Поради тази причина знаем сравнително малко за тези пациенти. В последните години се наблюдава нарастващ научен интерес към тези болни.

Hardlin M et al. осъществяват срезово изследване, като сравняват пациенти с ХОББ и астма с такива само с ХОББ от кохортата на COPDGene проучването³. От 915 болни с ХОББ 119 (13%) съобщават за поставена от лекар диагноза астма преди 40-годишна възраст. В групата с ХОББ и астма има сигнификантно по-висок процент бол­ни с чести и тежки екзацербации (ЕКЦ) в сравнение с групата само с ХОББ (Фиг. 1).

Фиг. 1. Екзацербации: Процент на чести и тежки екзацербации сред болните с ХОББ в сравнение с тези с ХОББ и астма. *p<0.0001.

След аджустиране за възраст, пол, тютюнопушене (пакет-години) и раса, пациентите с ХОББ и астма демонстрират почти два пъти по-голям риск за чести ЕКЦ (OR 1.93 [1.24, 3.02], p=0.004) и над три пъти по-висок риск за тежки ЕКЦ (OR 3.55 [2.19, 5.75], p<0.0001). Като чести екзацербатори са дефинирани пациенти, които са имали две или повече респираторни ЕКЦ, изискващи приложението на антибиотици, стероиди или преглед от лекар или хоспитализация в предходната година. Тежките ЕКЦ са дефинирани като респираторни ЕКЦ в предходната година, изискващи посещение в спешен център или хоспитализация.

След аджустиране за BMI, възраст, пол, тютюнопушене (пакетогодини) и раса пациентите с ХОББ и астма имат по-лошо качество на живот, със сигнификантно по-висок SGRQ (p=0.009), като разликата е клинично значима (5.2 точки).

Кauppi P et al. проучват популация от 1546 болни с диагноза астма или ХОББ или и двете⁴. Пациентите са разпределени в три групи: астма (n=1084), ХОББ (n=237) и  астма и ХОББ (overlap syndrome) (n=225). Диагнозата астма се базира на следните критерии: постбронходилататорно увеличение на FEV₁≥12%, вариабилност на PEV ≥15%, умерено тежка или тежка бронхиална хиперреактивност или спад на FEV₁≥15% след тест с физическо натоварване. ХОББ се дефинира чрез необратима хронична бронхиална обструкция (FEV₁/FVC<0.70) след бронходилатация и анамнеза за дългогодишно тютюнопушене. Най-лошо качество на живот, определено чрез респираторен въпросник AQ20, имат болните с overlap syndrome. В логистичния регресионен модел, който използва групата с астма като база за сравнение, overlap групата и групата с ХОББ демонстрират по-висок риск за ниско качество на живот (OR 1.9, 95%CI: 1.2-3.2) и (OR 1.8, 95%CI: 1.0-3.2) респективно.

Miravitles et al. анализират данни от EPI-SCAN проучването. EPI-SCAN е мултицентрово, срезово популация-базирано изследване в 11 града в Испания, което включва 3885 участника на възраст 40-80 години⁵. ХОББ е дефиниран чрез постбронходилататорно отношение FEV₁/FVC<0.70. Overlap между астма и ХОББ се приема, ако пациентите потвърдят, че в миналото са били диагностицирани с астма. Общо 385 (10.1%) субекта са диагностицирани с ХОББ и 67 (17.4%) са класифицирани като ХОББ-астма overlap. Болните с overlap имат по-тежка диспнея и повече хриптене (p<0.001) (Фиг. 2), и по-чести ЕКЦ (p<0.001).

Пациентите с overlap демонстрират сигнификантно влошено специфично качество на живот (11.1 единици St.George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), 95%CI: 4.88-17.36) и намалена физическа активност (3.49 единици London Chest Activities of Daily Living (LCADL), 95%CI: 1.06-5.94). Влошеното с 11 пункта качество на живот освен статистически сигнификантно, е и клинически значимо, тъй като надхвърля значително минимално значимата клинична разлика от 4 точки. Увеличението на SGRQ с 4 единици се асоциира с 5% увеличение на общия риск за смъртност и 13% увеличение на респираторната смъртност⁶.

Amdersen K et al. ретроспективно оценяват данните от болничния регистър на Националния институт по здравеопазване и социални грижи на Финландия за периода 1979-2009 година². Селектирани са пациенти над 34 г. с първична или вторична диагноза астма и ХОББ. Болните са  групирани в три категории според диагнозите, поставени в периода 1979-2009 г.: 1) астма – не са получавали никакво лечение за ХОББ през периода след поставяне на диагнозата; 2) ХОББ – не са получавали никакво лечение за астма през периода след поставяне на диагнозата; 3) overlap синдром – получавали са лечение, както за астма, така и за ХОББ. От болничния регистър са анализирани терапевтични периоди, които са стартирали и приключили през периода 2000-2009 г. Средният брой на терапевтичните периоди е 2.1 при астма, 3.4 при ХОББ и 6.0 при overlap синдром. За посочения 10-годишен период общият брой реализирани леглодни е 939 900 за астма, 1 517 308 за ХОББ и 1 000 724 за overlap синдрома.

Фиг. 2. Респираторни симптоми при пациенти със и без overlap. *p<0.001

Menezes AMB et al. проучват разпространението на астма, ХОББ и ХОББ-астма overlap в Латинска Америка в PLATINO популацията¹. PLATINO е мултицентрово, популация-базирано изследване в 5 държави. Субектите са класифицирани в три специфични групи: ХОББ – постбронходилататорно отношение FEV₁/FVC<0.70; астма – хриптене в предходната година и минимално увеличение на FEV₁или FVC с 12%  и 200 mL; overlap ХОББ – астма – комбинация от двете. От 5 044 субекта 594 (11,7%) са класифицирани като ХОББ, 84 (1,7%) – астма, и 89 (1,8%) – overlap ХОББ – астма. След аджустиране за съпътстващи фактори се установява, че overlap ХОББ – астма се асоциира с по-висок риск за ЕКЦ (PR 2.11; 95%CI: 1.08-4.12), хоспитализации (PR 4.11; 95% CI: 1.45-11.67) и влошен общ здравен статус (general health status – GHS). GHS се оценява от пациента като отличен, много добър, добър, задоволителен и лош.

В заключение:

1. Пациентите с overlap ХОББ – астма демонстрират:

• по-тежко изразени симптоми,
• по-чести екзацербации,
• по-чести хоспитализации,
• намалена физическа активност,
• влошено качество на живот.

Вероятно по-тежките симптоми и увеличената честота на ЕКЦ при тези пациенти оказват въздействие върху физическата активност и качеството на живот⁵.

2. Необходими са в спешен порядък интервенционални медикаментозни и рехабилитационни проучвания при болните с overlap ХОББ – астма.

Литература

1. Меnezes AMB, Montes de Oca M, Perez-Paradilla R et al. Increased Risk of exacerbation and hospitalization in subjects with an overlap phenotype: COPD-Asthma. Chest 2014; 145:297-304.
2. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A et al. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013. DOI:10.1111/crj.12013.
3. Hardlin M, Silverman EK, Graham Bar R et al. The clinical features of the overlap between COPD AND asthma. Respir Res 2011,12:127.
4. Kauppi P, Kupiainen, Lindqvist A et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-285.
5. Miravitlles M, Soriano JB, Ancochea J et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Focus on physical activity and health status. RespirMed 2013;107:1053-1060.
6. Domingo-Salvany A, Lamarca R, Ferrer M et al. Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:680-5.