Мариела Георгиева, АСМП Белодробни болести, Видин
Коста Костов, Клиника по белодробни болести, ВМА
Инхалаторният път на доставка на медикамента в белите дробове се счита за най-оптималният за постигане на бърз лечебен ефект и оптимален контрол на болните с обструктивни белодробни болести, защото се постигат високи концентрации в мястото на патологичния процес при минимум странични ефекти. За разлика от оралната или интравенозна терапия, инхалаторната доставя медикаментите директно в лумена на дихателните пътища (ДП) и в мястото на терапевтично действие. Поради тази причина системната доза на повечето аерозолни лекарства е по-ниска спрямо съответната орална или интравенозна терапия. Директната доставка до белите дробове позволява също така по-бърз бронходилататорен отговор, като при някои бронходилататори (БДТР) с пролонгирано действие продължителността на ефекта е увеличена.
Лечението на бронхиална астма и ХОББ се извършва чрез инхалаторни устройства, носещи съответните ефективни медикаменти – БДТР и инхалаторни кортикостероиди (ИКС). В терапевтичните програми на кистичната фиброза също има инхалаторни медикаменти.
Доставянето директно в белите дробове на медикаментите чрез инхалаторни устройства постига достатъчно високи концентрации в дихателната система и по–малки в системното кръвообращение, което потенциално води до подобрена ефективност. Необходимо е много добро познаване на инхалаторните медикаменти и техните комбинации, инхалаторните устройства, фармакокинетичните и фармакодинамични особености на активните съставки, особеностите на доставянето на медикаментите в ДП и степента на депозиция, локалните и системни терапевтични ефекти, различните техники на инхалиране, страничните ефекти. Изборът на устройство за оптимално лечение трябва да е строго индивидуално за конкретния пациент и конкретната болест, необходима е и увереност, че той може и ще го използва правилно, съобразно физическите си и ментални възможности. Няма никакъв смисъл в това да се изписва ефективен медикамент в устройство, което пациентът не може да използва правилно.
Известно е, че съвременните инхалаторни устройства се различават по формата на устройството, неговата специфична собствена резистентност, вида и размера на частиците, скоростта на аерозолния поток, зависимостта или независимостта на дозата от инспираторния въздушен поток (ИВП), дали се генерира мъгла или струя и по степента на затруднение на пациента при ползване на устройството. При коректно използване на устройствата, с правилната техника, препоръчана от производителя, всички инхалери са достатъчно ефективни и постигат клиничен ефект, въпреки необходимостта от различни дози. Много пациенти не ползват правилно своите устройства, защото не са били обучени или защото модифицират показаното. Както в повечето терапевтични области, непридържането към предписания лечебен режим е често. По тази причина лечебните алгоритми препоръчват инхалаторната техника на пациента и придържането към терапията да се оценяват преди всяка промяна на терапията. Инхалаторната техника трябва да бъде представяна и оценявана само от компетентно медицинско лице.
Съвременните критерии за идеално инхалаторно устройство са1:
· пълно улеснение за пациента за избягване на риска от некоректно използване на устройството, за да се постигне ефективна доставка в белите дробове дори и при лоша техника/координация на пациента.
· Висока депозиция само в белите дробове, за да се достави необходимата доза на точното място и минимализиране на системните ефекти.
· Еднаква, постоянна депозиция, доставяща точното количество и винаги.
· Функционален дозов брояч, позволяващ на пациента да се информира бързо и лесно за използваните и оставащи дози.
· Възможност за успешно доставяне на много дози без необходимост от ново зареждане на устройството.
· Ефективна доставка на всички видове молекули и размери на частиците.
· Ниска цена, която да е достъпна както за пациента, така и за здравната система.
При всички случаи идеален е този инхалатор, който се ползва от висока степен на одобрение от болшинството пациенти.
Аерозолни инхалаторни средства (pMDI)
Устройството с отмерени дози (аерозолният инхалатор) е въведено през 1950 год. като първата преносима, мултидозова доставяща система за бронходилататори. То все още е най-предписваното инхалаторно устройство. До скоро лекарствата, доставяни с pMDI бяха формулирани с пропелент хлорофлуорокарбон (CFC) и малко количества ексципиенти (като клапни лубриканти). Хлорофлуорокарбоните днес са заменени от хидрофлуороалкани (HFA) поради забрана за използване на хлорофлуорокарбон. В повечето европейски страни се използват инхалатори без CFC. Има известни разлики между CFC и HFA продуктите. Основна разлика е, че струята, освобождавана от повечето HFA-pMDI има по-ниска скорост и по-висока температура. Тези промени частично решават проблема с ефекта от вдишването на студения фреон при CFC pMDI, който караше доста пациенти в миналото да не ползват системно своите инхалатори. Друга разлика е, че много HFA-pMDI формули съдържат малки количества етанол. Това повлиява вкуса, но увеличава още температурата и намалява скоростта на аерозола. Такива изключения (алкохолно съдържимо и намалена скорост на струята) са салбутамол, флутиказон, салметерол, будезонид (pMDI) както и комбинацията флутиказон и салметерол (pMDI). Пациентът трябва да бъде осведомен, че при неупотреба за повече от няколко дни на pMDI, то той трябва да бъде иницииран отново (впръскване встрани на 2 до 4 дози).
Факторите, които описват един аерозол, са доза и аеродинамичен диаметър. Те са получени чрез ин витро измервания на характеристиките на частиците. По отношение на дозата винаги трябва да се съобразява дали това е номинална доза (тази която е отмерена) или емитираната доза (дозата за доставяне, която излиза от инхалатора) (Табл. 1).
Напр. беклометазон pMDI (хидрофлуороалкан, HFA) е наличен като 100 мкг номинална доза в Европа и 80 мкг в САЩ, въпреки че тези две референтни дози не са едни и същи, дозата, която получава пациентът, е една и съща. Лекарствената доставка чрез респираторния тракт е много по-комплексна от оралната. Успешната терапия изисква доставяща система, която да генерира лекарствени частици с подходящ диаметър така, че те да проникнат отвъд орофаринкса и ларинкса и да бъдат депозирани в белите дробове. Аеродинамичният диаметър се смята за най-важния фактор за аерозолната депозиция. Средния аеродинамичен диаметър (ММАD) е този диаметър, при който половината от частиците са по-големи по маса и 50% са по-малки. След постъпването в устната кухина частичките на аерозола претърпяват депозиция, седиментация и Брауново движение в зависимост от техния размер. Частиците над 5 микрона най-вече се отлагат в орофаринкса и се поглъщат. Това частично е резултат от инерция, свързана с масата на частицата, която намалява нейната способност да следва въздушния поток, когато той сменя посоката си към по-долните етажи на ДП. Важно е да бъде минимизирана кортикостероидната депозиция в орофаринкса поради риска от локални странични ефекти като орална кандидоза и дисфония. Частиците с размер 1-5 микрона имат най-голям потенциал за белодробна депозиция. Аерозолите с преобладаваща фракция такива частици имат голяма вероятност за висока белодробна депозиция. Оптималният размер на частиците в аерозолите, използвани в педиатричната практика, е неясен. Най-вероятно той е по-малък от оптималния размер при възрастни поради по-тесните ДП и по-високия вътрелуминален поток. По-големите частици, с размери над 4-5 микрона, се отлагат предимно в приводящите ДП, докато по-малките частици остават във въздушния поток и биват отведени до периферните ДП и алвеоларните зони. В периферията скоростта на потока намалява и частичките се отлагат предимно чрез седиментация. Частици с размер 0,1-1 микрона са обект на Брауново движение (най-изразено при частици с размер под 0.5 микрона) и се отлагат при контакт със стената на ДП или една част от тях (около 40%) се издишват обратно. Колкото по-дълго е времето на „престой” в малките, периферни ДП, толкова по-голяма е вероятността за депозиция чрез седиментация и Брауново движение. Препоръчва се задържане на дишането след инхалиране на аерозолен медикамент, за да се увеличи времето на престой с последващо нарастване на депозицията в периферните ДП. Инхалираните частици, които не са отложени, се издишват.
Важни фактори за успешна инхалаторна терапия са морфологията на орофаринкса и ларинкса, както и инспираторния обем/поток на пациента. Инспираторният поток определя скоростта на генерираните частици и вероятността за отлагане в орофаринкса. За да се минимизира вероятността за депозиция в горните ДП и да се увеличи доставянето в белия дроб, когато се използват аерозолни инхалатори с или без въздушна камера (спейсър), вкл. и при активирани с вдишване pMDI, се препоръчва пациентът да инхалира бавно. Бавно означава пълно вдишване за 2-3 секунди при децата и 4-5 секунди при възрастни след дълбоко издишване. Така се осигурява поток около 30 л/мин. – „идеалният” поток при използване на pMDI. Следва „задържане” на вдишването за 7–10 сек. и бавно издишване.
Ограничения на аерозолната терапия
Не всички инхалаторни устройства са подходящи за всички пациенти. Това се дължи както на разлика в самите устройства, така и в необходимостта от специфични инхалаторни техники, като последните изискват различни когнитивни способности от пациентите. При аерозолните инхалатори с отмерени дози най-честите грешки са липса на координация между инициирането на дозата и инхалирането, както и спирането на инхалацията вследствие на ефекта на студения фреон. Често когато пациентите инхалират краткодействащ БДТР, те инхалират и втора доза, ако преценят, че не са получили достатъчно облекчение от първата. В резултат на това се стига до лоша инхалаторна техника и потенциално лош контрол на заболяването чрез увеличаване на дозата. Пациентите не получават тази обратна връзка при други видове инхалаторни терапии. Затова е необходимо обучение за постигане на добра инхалаторна техника, която да отговаря на нуждите на конкретния пациент.
Сухи прахови инхалери (DPIs)
Наличните в момента сухи прахови инхалери са малки и преносими, активират се с вдишването, така че не е необходима координация между инициирането на дозата и вдишването. Съществуват два основни типа: 1) мултидозов прахов инхалер, който съдържа много дози в устройството и 2) еднодозов сух инхалер (капсули). Също така има две версии на мултидозовия инхалер: а) дозите са в общ резервоар и се отмерват индиректно от пациента при инхалиране; б) заводски сепарирани дози, опаковани в блистери вътре в устройството. Повечето сухи инхалери са от резервоарния тип. Всички сухи инхалери изискват пациентът да зареди доза преди инхалирането, което е описано в съответната листовка. Пациенти, които не изпълнят съответната процедура, не получават доза, независимо от инхалаторната ман евр а след това.
Пациентите трябва да бъдат инструктирани как да вдишват от сухия инхалер. Най-напред те трябва да издишат до ниво ФОК. Не трябва да се издишва в инхалера, тъй като това води до „издухване” на дозата извън устройството. Неспособността да се осъществи правилно издишване преди инхалиране е най-често срещаната грешка при DPI. Емисията на доза от сухия инхалер намалява и когато той е изложен на извънредно ниски или високи температури, както и влажност. Затова сухите инхалери трябва да бъдат съхранявани в хладно и сухо място. За да се осигури добър поток и консистенция при отмерване на дозите, DPI се произвеждат, като лекарствените частици са прикрепени към носител или като агломерати под формата на пелети. За да се подобри белодробната депозиция, лекарствените частици се деагломерират по време на инхалация. Това се постига с генерирането на турбулентна енергия вътре в DPI. Тя е произведение на потока, създаван от пациента по време на инхалация, умножен по резистанса (съпротивление) на инхалера. По тази причина всички налични в момента сухи инхалери се класифицират като пасивни устройства. Увеличаването на инспираторния поток се асоциира с по-добър резултат за съответното устройство. Различните сухи инхалери нямат еднакъв вътрешен резистанс спрямо потока и варират от нисък към висок. Наличието на резистанс определя необходимостта от дълбоко и силно (интензивно, бързо) вдишване, за да се получи коректна доза и този ИВП трябва да се поддържа колкото е възможно по-дълго при инхалацията. Неспособността да се вдиша дълбоко и силно е честа грешка при ползването на DPI. Резистансът може да бъде класифициран като необходимия въздушен поток, който може да предизвика пад в налягането от 4 kPa. Тази стойност е препопъчвана от различните фармакопеи за ин витро характеризиране на емитираните дози от DPI. Устройство с нисък резистанс е това, което изисква поток над 90 L/min, за да се постигне подходящия пад на налягането. Устрой ства със среден резистанс са тези, които изискват поток от 60–90 L/min. Среден към висок резистанс изисква 50–60 L/min и висок резистанс изисква поток под 50 L/min. Пациентите трябва да вдишват по-бързо през устройство с нисък резистанс. Въпреки това, поради факта, че вътрешната енергия в сухия инхалер е една и съща, независимо дали се вдишва бавно през инхалер с висок резистанс или бързо през такъв с нисък резистанс, деагрегацията на прахта в инхалера ще бъде една и съща. По тази причина не е уместно да се класифицират или сравняват устройствата според инспираторния поток. DPI с висок резистанс имат тенденция да генерират малко по-голяма белодробна депозиция, отколкото тези с нисък такъв, но клиничното значение на този факт не е известно. Още повече, че с увеличаването на потока се увеличава депозицията в централните ДП и съответно равномерността на разпределение в ДП намалява.
При сухите прахови инхалери пациентът трябва да инхалира така силно и дълбоко, че да преодолее вътрешния резистанс спрямо потока и да генерира ефективна инхалаторна доза. DPI изискват турбулентна енергия, за да деагрегират състава си и да образуват доза фини частици при инхалаторната маневра. Колкото по-голяма е енергията, създавана от ИВП на пациента, толкова поефективна е деагрегацията към фини частици. Под определно ниво на енергията деагломерацията е неефикасна и това резултира в намаляване на емитираната доза и съответно на порцията малки частици. Под това ниво пациентът ще получи много малък или никакъв терапевтичен ефект от медикамента. Например, Turbuhaler изисква минимален ИВП около 30 L/min, а оптималният ИВП за устройството е около 60 L/min. Novolizer не освобождава доза при инспираторен поток под 35 L/min. Друга доза не може да бъде отмерена, докато не се достигне това ниво. Easyhaler и Clickhaler са ефективни при нисък ИВП. За Diskus и Handihaler минималния ИВП е около 30 L/min. Проучвания са показали, че децата в предучилищна възраст с астма и пациентите с ХОББ могат да имат затруднения с постигането на минимален поток през някои DPI, както и че ИВП намалява по време на екзацербация.
В обобщение, най-честите грешки при ползването на сухите инхалери са невъзможността да се издиша до ниво ФОК преди самото вдишване, както и невъзможността да се направи силна и дълбока инхалация, което изисква не само интензивно (особено в началната трета на инхалацията), но и достатъчно продължително вдишване.
Белодробни болести и депозиция
Степента на белодробна увреда значително повлиява начина на лекарствена депозиция в белия дроб при инхалация. Няколко проучвания са доказали,че степента на депозицията в големите ДП се увеличава с увеличаване на мукусната агрегация, при увеличен турбулентен въздушен поток и при нарастване на обструкцията. Това показва, че при тежка белодробна увреда малко или нищожно количество медикамент се отлага в белодробната периферия. Този факт не е клинично значим за БДТР, но може би е важен за ИКС.
Лекарствени рецептори
Рецепторите за инхалаторните БДТР са разположени в целия бял дроб, но най-голям е ефектът върху рецепторите в гладката мускулатура на ДП. Чрез активиране на тези рецептори БДТР „разтварят” (дилатират) по-големите ДП. Кортикостероидините рецептори също са представени по хода на ДП и е доказано, че възпалението съществува във всички региони на белия дроб при астма и ХОББ. Поради тази причина равномерното разпределение на ИКС след инхалирането е за предпочитане.
Назална срещу орална инхалация
Носът е по-ефективен филтър от устата. Поради това инхалирането през устата е предпочитан път за аерозолна доставка към белите дробове. Това е потенциален проблем при лечението в педиатричната практика. Например, когато деца се лекуват с небулизатори или pMDI и използват лицева маска, те често дишат и през носа в маската. Докато абсолютната ефикасност, преценена като белодробна доза, при носово дишане е ниска, сравнена с вдишването през устата, общата инхалирана доза на кг/тегло е относително по-висока при деца, дишащи и през носа, сравнено с възрастни, вдишващи през устата. Така че дозата в белите дробове на кг/тегло при вдишващи през носа деца е вероятно подобна на достигната от възрастни само през устата.
Техника на инхалиране и депозиция
Инхалаторната техника при различните устройства се различава и познаването на инхалаторния способ и техника на инхалиране е съществено условие за терапевтична ефективност и контрол на болестта. Дори пациентът да се придържа стриктно към предписаните дозировки, инхалаторната терапия може да е неефективна, ако лоша инхалаторна техника лимитира количеството лекарство, подлежащо за белодробна депозиция. Множество проучвания са доказали, че висок процент от пациентите не използват устройствата ефективно или защото не са били обучени, или защото са забравили какво им е било показано. Неправилното използване на различните устройства е много разпространен проблем и с големи вариации между различните устройства може да достигне дори до 94% от случаите1. Затова при всеки нов преглед трябва да бъде проверявана инхалаторната техника. Много от пациентите, които демонстрират добра техника в клинични условия, ползват устройствата неефективно при рутинна домашна употреба. Медицинският персонал трябва да се увери, че пациентът е в състояние да ползва инхалатора си ефективно, че пациентът е компетентен в използването му и че разбира напълно риска от неправилното използване, което води до ниски или никакви дози в белия дроб. Компетентността и комплайансът на пациента трябва да бъдат проверявани регулярно, особено ако пациентът използва различни устройства, с различна техника. Например използването на pMDI изисква добра координация, бавна и дълбока инхалация, докато DPI трябва да се ползват с интензивна (силна) в началото, дълбока и продължителна инхалация. Добре е, ако пациентът е обучен и е свикнал с качественото използване на едно устройство, да не преминава на друг тип такова без ново обучение.
Избор на инхалаторно устройство
Изборът на устройство се обуславя от два фактора: налични устройства на пазара, които доставят желания медикамент, и способността и мотивировката на пациента да ги използва ефективно.
В табл. 2 са представени наличните в момента устройства за доставка на най-често предписваните медикаменти, а в табл. 3 представяме информация за избор на правилно аерозолно устройство за пациенти с добра/лоша координация при вдишване и за пациенти с достатъчен/недостатъчен ИВП2. Пациентите с лоша координация са основно деца и възрастни. Където е възможно, трябва да се използва един тип устройство за всички видове инхалаторна терапия. Това не винаги е възможно.
При избора на инхалер би следвало да се познават типовете устройства, които са налични за различните класове медикаменти, предимствата и недостатъците на всяко устройство, за да се избере устройство, което пациентът може да ползва ефективно; пациентът да бъде обучен на коректната инхалаторна техника за конкретното устройство, както и да се проверява регулярно тази техника. Препоръчително е да се оценява придържането към лечението при всяка визита и да не се преминава към ново устройство без ново обучение и мотивиране на пациента.
Бронходилататори
Salbutamol, formoterol и salmeterol са налични като pMDI с HFA пропелент. Всички HFA формули на формотерол трябва да бъдат съхранявани при 0–4 C˚ преди отпускането на пациента с оглед годността им. Тъй като не може да се гарантира,че всички пациенти ще съхраняват тези продукти на хладно място, би следвало върху тях да се обозначава, че са годни до 12 седмици след отпускането им. Ipratropium е наличен с HFA пропелент. Tiotropium е наличен като инхалер тип „мека мъгла” и като DPI.
Обемна камера (спейсър)
Обемната камера е допълнително устройство за използване с pMDI. Тя може да бъде просто удължител, който увеличава разстоянието между pMDI и орофаринкса и така намалява орофарингеалната депозиция, или посложно устройство с еднопосочна клапа. Последните позволяват на пациента да инхалира статичен облак.
Спейсърите преодоляват проблема с лошата координация и така увеличават депозицията при пациентите с подобен проблем. Поради по-малката депозиция в орофаринкса камерите се препоръчват при лечение с ИКС. Въпреки това известна депозиция все пак настъпва и е необходимо изплакване на устата при всеки ИКС, независимо от устройството. Въпреки че обемът и формата на камерите варират много, те са основно групирани в две категории: 1) малък обем (130–300 mL) и 2) голям обем (600–800 mL). Някои издават звук при твърде бърз инспираторен поток. За тази цел пациентът трябва да е обучен, че при правилна инхалаторна техника не се генерира звук. Някои спейсъри имат възможност да генерират обратен поток, така че да увеличат количеството малки частици, доставяни до пациента. При тях поток от аерозолен медикамент се насочва далеч от устата при инициация и след това се насочва обратн о към нея при инхалирането. Някои pMDI са лицензирани със специфичен спейсър. Основният недостатък на спейсърите е, че са обемни и по-трудно преносими от pMDI и това често резултира в ползването само на pMDI. Камерите водят също така до вариабилност на дозата в различна степен. Допълнителен източник на вариабилност на дозата е акумулирането на електростатичен заряд по стените на спейсъра. Този заряд води до намаляване на дозата аерозол, наличен за инхалиране. Този ефект е най-изразен в новите модели. Ефектът на електростатичния заряд върху клиничния резултат от аерозола е по-малко ясен и може да е различно изразен при различните формули аерозол. Разработени са и различни „нестатични” камери. Затова се наблюдава постепенно преминаване към ползване на Aerochamber, която е направена от „нестатичен” пластичен материал. Друга опция е Vortex, която има изключително тънък метален слой по вътрешната повърхност, който намалява статичното напрежение. Поради това, че камерите обичайно се ползват много месеци, те имат нужда от периодично почистване, за да се избегне запушване на клапния отвор, както и по хигиенни причини. Препоръчва се камерите да се почистват чрез измиване с течност за съдове, изплакване и оставяне да изсъхнат. По този начин пластичният материал се покрива с детергент, който намалява електростатичния заряд, намалява лекарствените загуби по стените на спейсъра и така подобрява белодробната депозиция.
Само една доза трябва да бъде инициирана в спейсъра преди всяка инхалация, тъй като множествените водят до лекарствени загуби в спейсъра поради увеличена турбуленция. Освен това дозата трябва да бъде инхалирана веднага след инициирането й в спейсъра. Отлагането във времето води до намаляване на емитираната доза, тъй като частиците се отлагат по стените на спейсъра.
Най-общо камери с клапен механизъм се назначават за бебета и деца, както и за хора с лоша координация. Те трябва да се ползват, когато се назначават ИКС с pMDI, за да се намалят орофарингеалните странични ефекти и абсорбцията през червата. Спейсъри и обемни камери не се използват с ИВДА-pMDI (активиращи се с вдишването дозир-аерозоли). Не се активира повече от една доза в спейсъра преди всяка инхалация. Инхалира се непосредствено след инициирането на дозата. При промяна в типа на спейсъра е необходима нова оценка и титриране на дозата ИКС до най-ниската ефективна такава.
Инхалери тип „мека мъгла” (Soft Мist)
Понастоящем има наличен само един инхалатор тип „мека мъгла” – Respimat Soft MistTM Inhaler. В България и много други страни Респимат доставя инхалаторен тиотропиум бромид (2.5 мкг) с или без олодатерол. Респимат атомизира лекарствения разтвор, използвайки механична енергия от разпръскване. Когато се генерира едно впръскване, разтворът се освобождава през изключително фина система с дюзи. Така се произвежда „фина мъгла”, която е бавноподвижна, с ниска депозиция в устната кухина и гърлото и относително висока белодробна депозиция (~39%).
Избор на комбинация лекарствоустройство за домашна употреба
Лекарствата, използвани за инхалаторно лечение, са бронходилататори, кортикостероиди и комбинирани формули. Те могат да бъдат назначавани с различни устройства – pMDI, DPI, инхалатори тип „мека мъгла” и др. В голямата си част изборът на доставящо устройство зависи от избрания клас медикамент и способностите на пациента. Важно е да бъде предписано устройство, което пациентът може и ще използва ефективно у дома. Спейсър би трябвало да се ползва, когато се назначават ИКС чрез pMDI, и въпреки това пациентите трябва да бъдат съветвани да изплакват устата си и да правят гаргара, с оглед редуциране на риска от орофарингеална кандидоза и минимизиране на системната абсорбция на погълнатото лекарство.
Инхалаторно лечение у дома ползват и пациенти с пулмонална артериална хипертония (PAH, ПАХ), инфектирани с HIV (AIDS) и пациенти с кистична фиброза.
Пациентите с ПАХ инхалират Илопрост (iloprostVentavis), който е лицензиран за употреба при ПАХ с I-neb AAD.
При HIV-инфектираните (AIDS) или имунокомпрометирани пациенти може да се наложи използване на Пентамидин (pentamidine) разтвор за инхалации за лечение или превенция на пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci.
Пациенти с кистична фиброза (КФ)
Пациентите с КФ инхалират обичайно един или повече медикаменти на ден. Тобрамицин разтвор за инхалации е разрешен инхалаторен антибиотик за лечение на P. aeruginosa при пациентите с КФ. TOBI е лицензиран за ползване с PARI LC Plus небулизатор и DeVilbiss PulmoAide компресор. От лятото на 2011 г. инхалаторният тобрамицин като сух прахов инхалатор има разрешение за употреба в някои страни. Друг инхалаторен антибиотик – колистин – също има предписание КФ. Той се инхалира с джет небулизатор. В някои страни азтреонам също е наличен като разтвор за инхалации с eFlow небулизатор. За небулизации също се използват хипертоничен разтвор (7% NaCl) (Hyper-SalTM), както и Muco Clear1 (6% NaCl) и HyanebTM (7% NaCl). Рекомбинантна човешка дезоксирибонуклеаза (rhDNase; dornase alfa) (Pulmozyme) деградира свободната ДНК, която се акумулира в мукуса при КФ подобрява вискоеластичните свойства на секретите в ДП и тяхното очистване3.
Избор на лекарство и устройство в детска възраст
Аерозолната терапия често се използва в детска възраст, но много от индикациите не са подкрепени с доказателства. Много от новите устройства не са одобрени за ползване от деца, има малко проучвания относно ефикасност в тази популация. Изборът на устройство при деца се определя от когнитивните способности на детето. Децата до 3 годишна възраст най-общо не могат да усвоят специфична инхалаторна техника и затова при тях се ползват небулизатори с лицева маска или дозираерозоли /pMDI/ със спейсър и лицева маска. Ако спейсърът с маска не постига плътно прилепване към носа и устата на детето, лекарствената доставка до белите дробове ще е значително намалена. При „борещо се” дете е трудно да се постигне добро прикрепване и инхалираната доза е значително редуцирана. Ако детето плаче, голяма част от дозата се отлага в горните ДП, а не в белия дроб.
Ако детето може да бъде обучено да ползва мундщук, това трябва да се използва, тъй като мундщукът увеличава белодробната депозиция в сравнение с лицевата маска.
Има различни начини за инхалиране от дозираерозол (pMDI)+спейсър и мундщук. Най-лесната техника е инхалиране от спейсъра с нормално, спокойно дишане и това е подходящо и при малки, и при по-големи деца. С подходящи инструкции повечето деца над 6-годишна възраст би трябвало да могат да усвоят техниката на единично вдишване чрез pMDI+спейсър. Ако комплайансът е проблем при тази категория, може да се опита и сух прахов инхалер, тъй като голяма част от тях би следвало да могат да възпроизведат силно вдишване, необходимо за този тип инхалер.
Най-общо pMDI+спейсър е обичайно най-евтината опция за аерозолна терапия. Но голяма част от децата в училищна възраст не ползват спейсър и така не се осигуряват оптимални лекарствени концентрации в белия дроб. В този контекст DPI може да бъде по-добра опция, въпреки че не е такава по принцип.
Пациенти на неинвазивна вентилация (НИВ)
Аерозоли могат да бъдат предписвани на пациенти на НИВ (НИВ/NIV) чрез pMDI и спейсър с лицева маска или небулизатор с лицева маска. Въз основа на наличната към момента литература, препоръчваната техника за pMDI при НИВ е: 1) ползване на цилиндричен спейсър (обем около 140 mL) между системата и маската 2) да се разклати pMDI флакона добре и да се фиксира в адаптера на обемната камера; 3) инициира се pMDI в началото на инспираторния поток от вентилатора; 4) повтарят се впръскванията, ако се налага след интервал от поне 15 сек.; 5) мониториране на пациента и оценка на клиничния отговор4.
Използването на инхалери има силна доказателствена база, свързана с дозата на лекарството, което се депозира в белия дроб. Поради факта, че дозата зависи от коректната употреба на доставящата система, предписващият трябва да се увери, че пациентите могат и ще ги ползват коректно. Това означава познаване на наличните устройства към момента, които доставят даден медикамент и техниките за използване на всяко устройство. Лекарят трябва да се увери, че назначеният инхалер е подходящ за дадения пациент с последваща оценка на инхалаторната му техника. Следва да се подчертае, че пациентът не трябва да преминава към нов тип устройство без ново обучение за инхалаторна техника.
Послания за клиничната практика
1. Инхалаторната терапия е препоръчителната терапевтична опция при бронхообструктивните болести, както и при други белодробни болести като КФ и ПАХ.
2. Предимствата на инхалаторната терапия е в доставянето на максимална доза в мястото на патологичния процес, при минимум системни ефекти.
3. Изборът на устройство за инхалаторна терапия трябва да става на принципа на индивидуалния подход и трябва да се съобразява с възрастта и когнитивните способности на пациента.
4. Желателно е инхалаторната терапия при възможност да се извършва с един тип устройство и същото да не се сменя често.
5. Пациентите трябва да бъдат внимателно обучени в инхалаторната техника, която е различна при различните типове устройства и техниката им да се проверява при всеки нов преглед.
6. Инхалаторната терапия при деца има своите особености, които трябва да се познават добре от лекуващите лекари.
Литература:
1. Bjermer L. The Importance of Continuity in Inhaler Device Choice for Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2014; 88:346–352
2. Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC. Inhaler choice in primary care. Eur Respir Rev 2005; 14: 117–122.
3. Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 957–969.
4. Hess DR. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on aerosol delivery. J Aerosol Med 2007; 20: Suppl. 1, S85–S99.
