Александра Червениванова, Клиника по белодробни болести, ВМА – София
В продължение на много години тютюнопушенето e водеща причина за развитието на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и белодробен карцином (БК)1. То се асоциира и с развитието на дифузни интерстициални белодробни болести (ДИББ). В последната класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП) се въвежда понятието „ИИП, свързани с тютюнопушене“, включващи респираторен бронхиолит с интерстициална белодробна болест (РБ-ИББ) и десквамативна интерстициална пневмония (ДИП). Други интерстициални белодробни болести, при които тютюнопушенето има водеща или предразполагаща роля, са белодробната Лангерхансова хистиоцитоза; белодробна фиброза, свързана с тютюнопушене; идиопатична белодробна фиброза; синдром на комбинирана белодробна фиброза и емфизем (Табл. 1)2.
Този обзор има за цел да се представят етиологични фактори , клинични характеристики и насоки за лечение на РБ-ИББ и ДИП.
В последната ревизия на официалното становище както на Американското торакално дружество, така и на Европейската респираторна асоциация относно международната мултидисциплинарна класификация на ИИП се въвежда понятието „Интерстициална пневмония, свързана с тютюнопушенето“, което включва РБ-ИББ и ДИП2.
РБ, РБ-ИББ и ДИП представят хистологичния спектър на натрупване на макрофаги в бронхиолите, с разлики в зависимост от степента и разпределението на това натрупване, регистрирано от компютърна томография с висока разделителна способност (КТВРС). Няколко КТВРС и хистологични характеристики могат да съществуват съвместно при един и същ пациент. В клиничната практика тези нарушения често „съжителстват“ с увреждането на белите дробове при ХОББ и БК2.
РБ-ИББ е рядко състояние, при което патологичните лезии на РБ се проявяват клинично като ИИП при помлади пушачи, настъпващи при 1 пациент от 109 случая с хистологично доказана РБ2 .
РБ-ИББ протича асимптоматично, но може да доведе до субклинична, минимална дисфункция на малките дихателни пътища. Клиничното представяне на РБ-ИББ включва кашлица и диспнея, проявяващи се през третата до шестата декада от живота, с предимно засягане на мъжкия пол. Аускултаторно се установяват базални инспираторни пукания. Въпреки бронхиолоцентричния характер на промените, функционалните тестове показват смесен вентилаторен дефект, с леко до умерено понижение на дифузионния капацитет за въглероден оксид (DLCO). Обструкцията на дихателните пътища е лека. КТВРС демонстрира бронхиолоцентричен тип на разпределение на измененията, манифестиращи се със зони тип „матово стъкло“, лошо отграничени центрилобуларни нодули и задебелени бронхиоларни стенички. Описаните промени се разпределят предимно в горните отдели на белите дробове при относително запазване на основите (Фиг. 1)2.
РБ-ИББ представлява честа хистологична характеристика при настоящи и бивши пушачи и отразява „физиологичния“ възпалителен отговор към тютюнопушенето. Най-отличителният (хистологичен) белег на РБИББ е наличието на бронхиолоцентрични клъстери от пигментирани макрофаги – т.нар. „пушачески“ макрофаги (съдържащи светлокафяв, фино гранулиран пигмент) в дихателните бронхиоли, обхващащи съседни алвеоларни пространства с променливо, но неспецифично перибронхиоларно удебеляване на алвеоларните септи. Характерно е, че интерстициалната фиброза е минимална. (Фиг. 2)2.
Диференциалната диагноза на РБ-ИББ най-често включва подостър хиперсензитивен пневмонит (ХП). Центрилобуларни нодули, промени тип „матово стъкло“, без задебеляване на бронхиалната стена, се наблюдават често при пациенти с подостър ХП. Макроморфологичният образ е много близък и налага събиране на допълнителна информация за пациента. ХП рядко засяга настоящи или бивши пушачи. Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ) е важен полуинвазивен диагностичен инструмент– наличието на пигментни макрофаги и липсата на лимфоцитоза предполагат диагнозата РБ-ИББ и изключват случай на ХП. В клиничната практика диагнозата на РБ-ИББ се постига все по-често без хирургична белодробна биопсия на базата на клинични и образни характеристики, както и на резултатите от БАЛ.
Пациентите с РБ-ИББ обикновено имат благоприятна прогноза. Болните, които са преустановили тютюнопушенето, могат да покажат регресия в находката, както като интензитет, така и като промяна в характера. Кортикостероиден курс на лечение може да бъде приложен, когато болестта не се повлиява въпреки отказа от тютюнопушене2.
ДИП
Kaкто при респираторния бронхиолит, така и при ДИП се установява пряка връзка с продължителностт а на тютюнопушенето, но тя не е така силна2.
ДИП обикновено се среща при мъже в четвърта до шеста декада, проявява се с кашлица и диспнея ( както при РБ-ИББ). ДИП е честа при пушачи, но може да се асоциира и с редица други болести – при пациенти, изложени на прахова експозиция или друга интоксикация. Описани са случаи на ДИП при деца с мутации на гена на повърхностно активния протеин2.
КТВРС образът следва патоморфологичния и демонстрира екстензивни периферни, симетрични промени по типа матово стъкло, ангажиращи долните дялове на белите дробове. Тези промени могат да се представят като дифузно или огнищно засягане на белодробния паренхим. На този фон в зависимост от давността се виждат задебелени субплеврални линии, тракционни брон хиектазии и малки кистични участъци, представляващи дилатирани алвеоларни дуктуси или фокуси на цен три лобуларен емфизем (Фиг. 3)2,3.
Патологичната картина при ДИП се представя от интерстициална фиброза и изпълнени с пигментни макрофаги алвеоли (Фиг. 4). Разликата с РБ-ИББ е в степента и разпределението на промените, които ангажират периферните и субплеврални зони, без да показват бронхиолоцентрично разпределение. Алвеоларната архитектура е добре запазена с лек хроничен възпалителен клетъчен инфилтрат в интерстициума2,3.
Анализът на БАЛ обикновено показва неспецифично увеличение на алвеоларните макрофаги и неговата роля при ДИП се счита за несъществена. Може да се наблюдава леко увеличение на процента еозинофили и неутрофилни клетки. Сигурна диагноза ДИП е възможна само след хирургична белодробна биопсия2.
Прогнозата на ДИП е по-лоша от тази при респираторния бронхиолит. Намалението на DLCO може да се използва за проследяване хода на болестта. Хипоксия се развива само в по-късните етапи на болестта. При 70 % от пациентите с ДИП се постига десет годишна преживяемост, като липса на отговор към лечението е рядко. При някои пациенти може да настъпи внезапно подобрение (вероятно свързано със спиране на тютюнопушенето). До една четвърт от пациентите могат да продължат да се влошават въпреки провеждането на кортикостероидна терапия и в този случай е необходима белодробна трансплантация2.
Послания за клиничната практика
1. Тютюнопушенето се асоциира с развитието на ДИББ, въпреки че точните механизми на увреждане все още не са добре проучени.
2. Скринингови проучвания за ранно идентифициране на БК с нискодозов компютърен томограф показват, че почти 10 % от пушачите имат интерстициални белодробни промени, които могат да прогресират, ако пациентът продължи да пуши. Дали тези скринингови тестове могат да идентифицират свързани с тютюнопушене ИИП, предстои да бъде оценено в бъдещи проучвания2.
Литература
1. Houghton AM, Mouded M, Shapiro SD. Common origins of lung cancer and COPD. Nat.Med. 2008; 14:1023 – 4.
2. Margaritopouloulos G, Harari S et al. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia: A reviw. Respirology 2016 21, 57-64
3. Кирова Г. Новото в разбирането на интерстициалните болести на белия дроб – погледът на рентгенолога. ИнСпиро, 2016. Брой № 2 (35), април 2016