Хронична кашлица и екстраезофагеални симптоми при ГЕРБ – ролята на оториноларинголога в тяхната диагноза и лечение

Резюме

Най-честите причини за хронична кашлица (ХК) са от белодробен произход, постназално натичане и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). ХК при ГЕРБ се дължи на езофагеално-трахеобронхиален кашличен рефлекс, предизвикан от киселинна експозиция в долната част на хранопровода и микро- и макроаспирация на езофагеално съдържимо. Аспирацията води до хронични възпалителни промени на горните дихателни пътища (ГДП) в резултат на постоянното химическо въздействие. Пациенти с подобна клинична картина често са обект на диагностика и лечение и от оториноларинголози. Ролята на УНГ специалиста е не само да установи хроничните възпалителни промени на ГДП, дължащи се в много от случаите на ГЕРБ, но и да постави сравнително точна диагноза на ГЕРБ чрез типичната картина при ларингоскопия – т.нар. заден ларингит.

Abstract

The most frequent causes for chronic cough are from pulmonary origin, post nasal drip and GERD. The chronic cough in GERD is caused by esophageal-tracheobronchial reflex due to the acid exposition in the distal part of the esophagus and micro and macroaspiration of esophageal contents. The aspiration leads to chronic inflammatory changes of the upper respiratory tract due to the permanent chemical influence. Patients with similar clinical presentation are often diagnosed and treated by otorhinolaryngologists. The role of the otorhinolaryngologist is not only to identify the chronic inflammatory changes in the upper respiratory tract caused by GERD, but also to set the a relatively precise diagnose of GERD by the typical findings in laryngoscopy – the so called posterior laryngitis.

На пръв поглед ГЕРБ (гастро-езофагеална рефлуксна болест) би трябвало да бъде обект на дейността на гастроентеролозите поради естеството на патологичните промени, свързани с хранопровода и начина на лечението му. ГЕРБ обаче има и симптоми, които са извън обичайните за гастроинтестиналния тракт – т.нар. екстраезофагеални симптоми. Те се дължат най-вече на хроничните възпалителни промени на ГДП в резултат от постоянното химично въздействие върху тях. Един от най-честите екстраезофагеални симптоми е хроничната кашлица (ХК). Пациенти с подобна клинична картина често са обект на диагностика и лечение също от оториноларинголози и пулмолози. Ролята на УНГ специалиста е не само да установи хроничните възпалителни промени на горните дихателни пътища, дължащи се в много от случаите на ГЕРБ, но и да постави сравнително точна диагноза на ГЕРБ чрез типичната картина при ларингоскопия – т.нар. заден ларингит.

Kашлицата е много честа причина за посещение при лекар. За ХК говорим тогава, когато нейната продължителност надвишава 8 седмици. Според R. Irwin et al (1981) основните причини за хроничната кашлица са 3 – с произход в долните дихателни пътища, горните дихателни пътища и ГЕРБ¹.

При децата се счита, че кашлицата, свързана с ГЕРБ, е 4-15%^2,3.

Оториноларинголозите се срещат често с оплаквания на пациенти с хронична кашлица, причинена от проблеми в горните дихателни пътища, като т.нар. постназално натичане (post nasal drip) и ГЕРБ.

Гастро-езофагеалният рефлукс (ГЕР) представлява преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода без повръщане. Патологичните промени в лигавицата на горните отдели на аеро-дигестивния тракт, в резултат на дразненето от киселинността на стомашното съдържимо, се дефинират като гастро-езофагеална реф­луксна болест (ГЕРБ). За ларинго-фарингеален рефлукс (ЛФР) говорим, когато рефлуксът на стомашното съдържимо достига до ларинго-фарингеалната област^4,5.

ЛФР и ГЕРБ са две свързани, но различни заболявания, с различни рискови фактори, патофизиология, отговор на лечение и изход. Нещо повече, диагностичните методи за изследване на ГЕРБ и ЛФР са различни. Въпреки че някои болни отговарят едновременно на критериите на ГЕРБ и ЛФР, по-често се среща самостоятелното проявление на двете заболявания^4,10.

Патогенезата на ХК, причинена от ГЕРБ, се основава на езофагеално-трахеобронхиален кашличен рефлекс, предизвикан от киселинна експозиция в долната част на хранопровода и микро- и макроаспирация на езофагеално съдържимо (10-15% от случаите)^11,14.

Кашлицата от различен произход също може да предизвика рефлукс. Тя води до свързана с преглъщането релаксация на долния езофагеален сфинктер или негова временна релаксация, която на фона на повишено трансдиафрагмално налягане да даде рефлукс. Рефлуксът стимулира чрез eзофагеално-трахеобронхиален рефлекс отново кашличен пристъп. Повечето рефлукс-предизвикани кашлични пристъпи са свързани с дистален, а не проксимален рефлукс. Кашлицата корелира с дистални, а не проксимални експозиции на киселина. В тези случаи по-често се намира дистален езофагит, а ларингоскопски и бронхоскопски рядко се откриват следи от киселинно предизвикано увреждане^15,16.

От гледна точка на специалиста по УНГ болести по-голям интерес предизвикват случаите на ГЕР с микроаспирация, при недостатъчност на проксималния сфинктер на хранопровода – ЛФР. Въпреки че връзката между киселинния рефлукс и ларинго-фарингеалната патология е известна от повече от 4 десетилетия, оториноларинголозите й обръщат голямо внимание едва в последните десетина години^17,18.

Екстраезофагеални симптоми

Точната честота на ЛФР не е известна. При около половината от пациентите с ларингеални и гласови проблеми се намират прояви на ЛФР. Koufman et al (1991) демонстрират чрез рН метрия, че при 62% от болните с ларингеален карцином, ларингеална стеноза, globus pharyngeus, дисфагия и ХК се установява рефлукс на стомашен сок⁵. Симптоми на рефлукс се установяват при 4-10% от пациентите с УНГ проблеми, но се предполага, че тази статистика е занижена^17,18. Сред пациентите с гласови разстройства ЛФР е още по-чест^5,8,17,18.

Основните симптоми при ЛФР се причиняват от хронично дразнене на лигавицата на ГДП от повишената киселинност на стомашното съдържимо. Проявите са предимно от ларинкса и фаринкса, но макар и по-рядко може да има симптоми и от страна на носа и ушите. Има съществена разлика между основните симптоми на ГЕРБ и ЛФР. Оплакванията при пациентите с гастро-интестинални симптоми се появяват предимно в легнало положение. Симптомите на ЛФР се проявяват през деня, в изправено положение на болните. За разлика от пациентите с ГЕРБ, болните с ЛФР не са с наднормено тегло. Основният симптом на ГЕРБ – паренето зад гръдната кост (89% от пациентите) се среща едва при 6-40% от болните с ЛФР. Само 12-18% от пациентите с ЛФР имат езофагит^4,10.

Най-честият симптом на ЛФР е усещането за чуждо тяло в гърлото – globus, което се среща при 23-60% от пациентите. Дисфония, поради оток и възпалителни промени по гласните гънки, също е характерна за ЛФР. При 57-94% от пациентите са налични ларингеални изяви. При част от пациентите се установява и пароксизмален ларингоспазъм^4,10.

ХК и “прочистване” на гърлото са следващите по честота симптоми – 43%. Много от пациентите с ХК, причинена от рефлукс, нямат типични симптоми за ГЕРБ (парене и регургитация), особено при по-възрастни пациенти – до 75%^4,10.

Клиницистът трябва да има предвид ГЕРБ при всеки пациент с ХК, който не пуши, има нормална гръдна рентгенография, не е на АСЕ-инхибитор и няма постназална секреция. За ГЕРБ трябва да се мисли и при пациенти с астма с неалергична етиология и късно начало, които имат нощни пристъпи. Липсата на парене не трябва да изключва диагнозата¹⁹.

Други симптоми са болки в гърлото – дължащи се на хроничния фарингит или тонзилофарингит, дисфагия – поради пептични язви или стриктура на хранопровода, халитоза, хиперсаливация, оталгия.

Според Belafsky et al (2001) индекс на симптомите на рефлукс (RSI) над 5 предполага наличие на ЛФР(Табл. 1)²⁰.

Табл. 1

Диагнозата от гледна точка на оториноларинголога се поставя чрез ларингоскопия. Наличието на еритема и хипертрофия в аритеноидната, интераритеноидната области и ларингеалната повърхност на епиглотиса, оток на истинските гласни гънки, грануломи и контактни язви на гласните гънки предполагат до голяма степен ЛФР^4,6.

Според Belafski et al. (2001) oбщ резултат от Reflux Finding Score над 11, при наличие на типичните клинични прояви е силно суспектен за ЛФР(Табл. 2)^21,22.

Табл. 2

Останалите методи за диагностика са повече обект на гастроентерологията: рН метрия на хранопровода, манометрия на хранопровода, измерване на дебелина на стената на хранопровода чрез високочестотно интралуминално ултразвуково изследване. За повишена киселинност се прие­мат стойности на рН<4, въпреки че увреждания на ларингеалната лигавица от пепсина могат да се получат и при рН<5. Критериите за ГЕРБ при pН мониториране са 45-50 епизода на рефлукс с рН<4 за 24 часа, но 3 случая на ЛФР седмично са в състояние да причинят тежко възпаление и увреждане на ларинкса⁹. Известно е, че 24 часовата рН метрия на хранопровода е златен стандарт за диагностика на ГЕРБ, но в клиничната практика изчезването на симптомите след 3 месечно лечение с инхибитори на протонната помпа 2 пъти дневно се счита като достоверен тест. Емпирична терапия с инхибитори на протонната помпа е оправдана и по-евтина в сравнение с провеждане на диагностични тестове и последващо лечение²³.

Въпреки че усложненията на ЛФР може да налагат и хирургично лечение, периоперативната антирефлуксна терапия е много важна за постигане на оптимален резултат.

Според R. Irwing e необходимо избягване на мазни храни, подправки, лук, чесън, кафе и др.; спиране на пушенето; спиране или намаляване на употребата на алкохол; хранене не по-късно от 4 часа преди лягане и по-малки порции, особено вечер; по-високо положение на главата при сън²⁴.

Медикаментозната терапия включва най-вече лечение с инхибитори на протонната помпа (PPI). Докато при ГЕРБ симптомите на езофагита могат да се контролират и с еднократно приемане на инхибитор на протонната помпа, за подтискането на симптомите при ЛФР е необходимо двукратно приемане на препарата поради по-голямата уязвимост на лигавицата на ларинкса и фаринкса в сравнение с тази на хранопровода. Нещо повече, подобрението на симптоматиката при ГЕРБ може да настъпи бързо след започване на PPI терапията, докато за изчезването на симптомите при ЛФР е необходимо няколкомесечно лечение. Поради по-тежкото увреждане на лигавицата на ларингофаринкса в сравнение с тази на хранопровода, лечението на ЛФР трябва да е по-агресивно и по-продължително. Инхибиторите на протонната помпа са ефективни в 88% от случаите, при които се установява повишена киселинност /рН<4/ и в около 50% при случаите с нормална киселинност⁵.

При суспекция за ХК, дължаща се на ЛФР или ГЕРБ, се започва терапия с инхибитори на протонната помпа и Н2 блокери за период от 2-3 месеца. При добър отговор терапията се прецизира и остава като поддържащо лечение. При персистиране на клиничните симптоми се провежда консултация с гастроентеролог с измерване на фаринго-езофагеална рН-метрия, манометрия и др.²⁶.

Ролята на УНГ специалиста в диагнозата на ХК и другите екстраезофагеални прояви на ГЕРБ и ЛФР е особено важна. Ранното откриване на симптомите е невъзможно без участието на оториноларинголог, предвид честата липса на езофагеални оплаквания при тези болни. Насоченото мислене в посока екстраезофагеален ГЕРБ е единственият начин да се помогне на такива пациенти.

Литература

1. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum andfrequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123(4 Pt1):413-7.
2. Holinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope, 1991; 101(6 Pt 1):596-605.
3. Juchet A, Bremont F, Dutau G, Olives JP. Chronic cough and gastroesophageal reflux in children. Arch Pediatr 2001 ; 8 (Suppl 3):629-34.
4. Koufman JA, Wiener GJ, Wallaceu CWC, Castell DO. Reflux laryngitis and its sequelae: the diagnostic role of ambulatory 24-hour monitoring. J Voice 2:78-79, 1988.
5. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 101(4 pt 2 Suppl 53):1-78, 1991.
6. Koufman J, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: consensus conference report. J Voice 10(3):215-216, 1996.
7. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 123:385-388, 2000.
8. Koufman JA, Wright SC. Laryngopharyngeal reflux and voice disorders. In: Diagnosis and Treatment of Voice Disorders, Third Edition. San Rubin JS, Sataloff RT, Korovin GS (Eds.). pp. 419-430. Plural Publishing, Inc., San Diego, California, USA, 2006.
9. Postma GN, Belafsky PC, Aviv JE, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux testing. Ear Nose Throat J 81(9 Suppl 2):14-18, 2002.
10. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, Bogdassarian R, Nostrant TT. Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 96:387-392, 1987.
11. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Chronic persistent cough and gastrooesophageal reflux. Thorax 1991; 46(7):479-83.
12. Irwin RS, Madison JM, Fraire AE. The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux. Am J Med 2000 ; 108 (Suppl 4a):73S-78S.
13. Ruth M, Carlsson S, Mansson I, Bengtsson U, Sandberg N. Scintigraphic detection of gastropulmonary aspiration in patients with respiratory disorders. Clin Physiol 1993; 13(1):19-33.
14. Hogan WJ, Shaker R. Supraesophageal complications of gastroesophageal reflux. Dis Mon 2000; 46(3):193-232.
15. Laukka MA, Cameron AJ, Schei AJ. Gastroesophageal reflux and chronic cough: which comes first? J Clin Gastroenterol 1994; 19(2):100-4.
16. Davis MV. Relationship between pulmonary disease, hiatal hernia, and gastroesophageal reflux. N Y State J Med 1972; 72(8):935-8.
17. Sataloff RT, Castell DO, Katz PO, Sataloff DM. Reflux Laryngitis and Related Disorders, Third Edition. Plural Publishing, Inc., San Diego, California, USA, 2006a.
18. Sataloff RT, Castell DO, Katz PO, Sataloff DM. Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux. In: Reflux Laryngitis and Related Disorders, Third Edition. Sataloff RT, Castell DO, Katz PO, Sataloff DM (eds.). pp. 83-104. Plural Publishing, Inc., San Diego, California, USA, 2006b.
19. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993; 104(5):1511-7.
20. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). Laryngoscope 2002; 16:274-277.
21. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001a; 111:1313-1317,.
22. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope,  2001b; 111:979-981.
23. Williams RBH, Ali GN, Wallace L, Wilson JS, DeCarle DJ, Cook SJ. Esophagopharyngeal acid regurgitation: dual pH monitoring criteria for detection and insights into its mechanisms. Gastroenterology. 1999; 117:1051–1062.
24. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough : a cost effectiveness analysis. Proc AMIA Symp 2001:383-7.
25. Irwin RS. Management of chronic cough. In: George R (ed.) Pulmonary and critical care update, Vol.9, Northbook III ACCP, 1994; 9:1-8.
26. Nord H. Extraesophagial symptoms. What role of the PPI? Am J Med. 2004; 117(5A):56S–62S.