ХОББ: Дискусия около понятията – дефиниции, диагностични критерии, таксономия

Брой № 3 (71) / юни 2023, Пулмологията – избрано от 2022 година

Използвани съкращения:

ДП – дихателни пътища

ИКС - инхалаторни кортикостероиди

КТ - компютърна томография

ФОВ - фиксирана обструкция на въздушния поток

ХБ - хроничен бронхит

 

ХОББ има нарастващо глобално разпространение и е голям товар за здравеопазването на всяка държава. Болестта придоби епидемиологични размери с над 300 милиона болни по целия свят, имайки предвид обстоятелството, че близо 70 % от болните остават недиагностицирани, особено в слабо развитите системи на здравеопазване и в слабо развитите страни, където повечето случаи остават недиагностицирани и нелекувани. Някои редакции на понятията, с които боравим в разбирането за ХОББ, налагат нов преглед на новите концепции около дефиницията и диагнозата на ХОББ и някои несъответствия, които имат значение за по-задълбоченото разбиране на болестта.

 

 

Относно дефинирането и класифицирането на болестта

 

GOLD наскоро актуализира своята дефиниция за ХОББ като „хетерогенно белодробно състояние, характеризиращо се с хронични респираторни симптоми (диспнея, кашлица, отделяне на храчки) поради аномалии на дихателните пътища (бронхит, бронхиолит) и/или алвеолит (емфизем), които причиняват трайна, често прогресираща обструкция на въздушния поток”1. Въпреки това, постоянната обструкция на въздушния поток може да бъде причинена от фактори, различни от тютюнев дим, най-честият в държавите с високи доходи, но не всички причинни фактори са свързани с възпаление на дихателните пътища (ДП), което се счита за отличителен белег на ХОББ. Такива фактори са тези, които възпрепятстват растежа на белите дробове в ранна въз раст, бронхиална астма и последствията от инфекции, като например белодробно увреждане след туберкулоза и бронхиектазии. Тези различни патологии вече са дефинирани от GOLD като „етиотипове“ в новопредложената таксономия за ХОББ (Табл. 1)1.

 

 

 

Табл. 1. Предложение на GOLD за таксономия (етиотипове) при ХОББ1

 

 

„Етиотипното“ разделяне на пациентите с ХОББ има слабо въздействие върху лечението на болестта, тъй като, с изключение на α1-дефицит на антитрипсин (A1ATD) като пример за генетично обусловена ХОББ, лечението не се различава между отделните етиотипове. Отчасти това се дължи на факта, че клиничните изпитвания са фокусирани върху тютюневия дим като причина за ХОББ, така че доказателствената база за лечение на трайна обструкция на въздушния поток от други причини като цяло отсъства и това остава незадоволена потребност. Предложените от Комисията Lancet пет вида ХОББ като цяло съответстват на етиотиповете на GOLD, но използват различна терминология. В допълнение към разликата в терминологията, класификацията GOLD включва категории за ХОББ, свързани с бронхиална астма и „идиопатична“ ХОББ (табл. 2)2.

 

Трябва да се внимава с някои от тези етиотипове на ХОББ, тъй като патологиите в основата им, например нарушен растеж и развитие на белите дробове, вероятно не представляват продължаваща възпалителна белодробна болест, което обикновено се счита за характеризиращо ХОББ. Такива състояния не са ХОББ, в смисъл на генетично податлив бял дроб, който е изложен на вредни инхалаторни фактори от околната среда и предизвикване на възпалителни промени в ДП и алвеолите. По този начин етикетирането на такива състояния като „ХОББ“ крие риск от свръхлечение. Освен това някои индивиди съчетават няколко етиотипове. Всъщност може да се твърди, че всички ХОББ са „генетично обусловени“ в по-голяма или по-малка степен2. Въпреки това, етиотипизирането има някои предимства. Това може да повиши осведомеността сред широката медицинска общност (не само тези, работещи в респираторната медицина), че постоянната обструкция на въздушния поток може да бъде причинена от други фактори, различни от тютюнопушенето. Етиотипизирането може също да предизвика клинични изпитвания, фокусирани върху специфични популации от пациенти с ХОББ, като тези с ХОББ, свързани с експозиция на биомаса, което може да подобри персонализирания подход в управлението на болестта. Затова етиотипизирането има място в класификацията на ХОББ, с признанието, че някои пациенти могат да принадлежат към множество етиотипове и е необходим по-унифициран подход към етиотипизирането, като се имат предвид разликите между GOLD и Комисията Lancet (Lancet Commission)1-3.

 

 

Табл. 2. Етиотипове при ХОББ, предложени от Комисията Lancet (Lancet Commission)2

 

Етиотипове
Тип 1 Генетично детерминиран ХОББ
Тип 2 Клинични прояви в ранна възраст
Тип 3 Свързан с инфекции
Тип 4 Свързан с тютюнопушене или с дишане на пари (vaping)
Тип 5 От вредности в околната среда

 

 

Новата редакция на GOLD 23 предлага и промяна в дефиницията на екзацербацията на ХОББ. Старата дефиниция беше много обща и неспецифична: „Остро влошаване на респираторните симптоми, което изисква допълнителна терапия“. Новата дефиниция избягва някои ограничения и гласи: „Събитие, характеризиращо се с диспнея и/или кашлица и храчки, които се влошават в рамките до 14 дни, придружени от тахипнея и/или тахикардия и често се свързва с повишено локално и системно възпаление, причинено от инфекция на дихателните пътища, замърсяване или друго увреждане на дихателни пътища“1. Що се отнася до тежестта на екзацербациите, те се класифицират по старому в три форми – лека, умерена и тежка – като се предлагат и биомаркери за различаването им. Тези маркери се извеждат бързо и могат да дадат навременна ориентация в тежестта:

  • Лека екзацербация – диспнея < 5 (според визуалната аналогова скала), дихателна честота под 24/мин, сърдечна честота под 95/минута, CRP < 10 мг/л, SaO2 ≥ 92% на стаен въздух.
  • Умерена екзацербация(минимум три от пет маркера) – диспнея ≥ 5 (според визуалната аналогова скала), дихателна честота ≥ 24/мин, сърдечна честота ≥ 95/минута, CRP ≥ 10 мг/л, SaO2 < 92% на стаен въздух.
  • Тежка екзацербация – задух, хиперкапния, респираторна ацидоза, състояние, което изисква хоспитализация.

 

 

Някои диагностични разяснения

 

Съвременното разбиране за ХОББ е за възпалителна болест на белия дроб, която възниква, когато генетично податлив индивид е изложен на достатъчно интензивен вреден стимул във вдишвания въздух. На тази концепция е базирана и дефиницията на GOLD, която гласи: „ХОББ е хетерогенно белодробно състояние, характеризиращо се с хронични дихателни симптоми (диспнея, кашлица, експекторация и/или екзацербации), дължащи се на аномалии на дихателните пътища (бронхит, бронхиолит) и/или на алвеолите (емфизем), които причиняват персистиращо, често прогресиращо ограничение на въздушния поток“. Въпреки че редактираната дефиниция на GOLD за ХОББ е широка, има разлика между дефиницията и диагностичните критерии, които изискват наличието на постбронходилататорна фиксирана обструкция на въздушния поток (ФОВ)1. Но някои причини за ФОВ се дължат на различна патология, без наличие на възпалителен процес, който се счита за класическо условие при ХОББ. Например емфизем без ФОВ не отговаря на диагностичните критерии за ХОББ, но е част от дефиницията на ХОББ. Това несъответствие изисква по-широки диагностични критерии за ХОББ, за да се приведе в съответствие с по-широката дефиниция на ХОББ и за по-добро отразяване на спектъра на ХОББ, свързан с експозиция на вредни инхалаторни нокси. Това мнение се споделя от членовете на Комисията Lancet, които не предлагат алтернативна дефиниция на ХОББ, но заявяват, че ХОББ може да се диагностицира и чрез алтернативни тестове за белодробна функция или чрез компютърна томография (КТ) на белите дробове, поради което ФОВ не трябва да бъде задължителен диагностичен критерий2. Налагането на ФОВ, под формата на съотношение на ФЕО1/ФВК < 0.70 като задължителен диагностичен критерий, води до някои допълнителни диагностични ограничения. Хората с клинично значима болест често се диагностицират късно, когато вече са настъпили необратими щети. По времето, когато обструкцията на въздушния поток, дефинирана по-горе, бъде открита, пациентите са загубили 40% от своите терминални бронхиоли4. Обратно, почти 50% от пушачите без ФОВ имат емфизем при КТ, свързан с повишени симптоми и риск от бъдеще за развитие на ФОВ, в сравнение с пушачи без емфизем5. При това 50% от пушачите без ФОВ имат ежедневно респираторни симптоми и тази група е три пъти по-вероятно да получи респираторна инфекция от асимптоматични пушачи6. Разминаването между по-широката GOLD дефиниция на ХОББ и диагностичните критерии може да попречи на хора с „чист“ емфизем да получат подходяща грижа и терапия. При пациенти с комбинирана белодробна фиброза и емфизем, които имат инвалидизиращи симптоми, може да има също „нормална“ спирометрия7.

 

 

„Предшестваща ХОББ“ или концепцията „Pre-COPD“

 

Абсолютното изискване за обструкция на въздушния поток за диагноза на ХОББ ограничи и научните изследвания и по този начин и базата от терапевтични доказателства, особено за ранните увреждания, където нуждата от иновативни лечения е най-голяма. Това доведе и до разработването на концепцията за „Предшестваща ХОББ“ в GOLD, т.н. „Pre-COPD“. Понятието „Pre-COPD“ е спорно, отчасти защото не всички хора, класифицирани по този начин, ще прогресират до ХОББ. Това понятие в GOLD включва пациенти без ФОВ, но които имат респираторни симптоми и/или „други откриваеми структурни и/или функционални аномалии“1. В това понятие някои автори включват и пациенти без функционални и структурни аномалии3. Включването на тези групи пациенти под шапката на ХОББ ще помогне за по-ранна диагноза и терапевтична интервенция. Трябва да се има предвид, че не всички пациенти с характеристика на „Pre-COPD“ ще развият болестта в бъдеще. От друга страна,  не всички от тях се считат за болни, защото имат минимални симптоми и не приемат за необходими каквито и да са диагностични и терапевтични намеси, независимо че и при тях има подлежащ възпалителен процес с риск за бъдеща прогресия. Още повече, че прилагането на двойна бронходилатация при симптомни пушачи без ФОВ няма терапевтичен ефект3.

 

Инициативата GOLD отделя и пациентите с рестриктивна спирометрия или с т.н. фенотип „PRISm“, при които има запазено съотношение ФЕО1/ФВК ≥ 0.70, но нарушена спирометрия (рестрикция с обструкция), където ФЕО1 < 80% от предвидената стойност. И двете групи са разнородни, включително някои пациенти с промени, които ще прогресират до ХОББ, и други с много различна патология и фенотипове. Предлага се подход, който да разшири диагностичните критерии, за да включи тези с патология преди диагностицирането на ХОББ, които има вероятност да прогресират до ХОББ. Лечението и подходът към фенотип „PRISm“ са по-трудни, като се има предвид, че този модел на аномалия не винаги се отнася до причини, които водят до ХОББ и обикновено се наблюдава при хора с по-висок индекс на телесна маса (BMI) и интерстициални белодробни болести (рестрикция!), които също могат да страдат от ХОББ, но са „прикрити“ от наличната рестрикция, която не позволява навременна диагноза според възприетите класически спирометрични критерии за ФОВ.  От друга страна, фенотип „PRISm“ може да не е стабилен във времето. Предизвикателство е, че клиничните изпитвания като цяло са ограничили набирането до тези, които отговарят на традиционната спирометрична дефиниция на ХОББ, изискваща обструкция на въздушния поток, която игнорира важни групи, включително, но не само: хроничен бронхит, фенотип „PRISm“ и емфизем. Наличието на доказателства, че двойната бронходилатация не подобрява респираторните симптоми при настоящи и бивши пушачи без ФОК, подчертава и необходимостта от преодоляването на пропуските в изследванията за терапевтичните възможности в различните фенотипни групи3.

 

 

Фиксираната обструкция на въздушния поток (ФОВ) като диагностичен критерий

 

Допълнителен проблем с оставането на ФОВ като задължителен диагностичен критерий за ХОББ е чувствителността. Ръчните спирометри надеждно диагностицират обструкция на въздушния поток и могат да бъдат полезни в настройките за първична медицинска помощ, въпреки че достъпът и опитът в спирометрията остават много променливи, независимо че това е основен тест за диагностициране на тази социално значима болест. Мониторингът на пиковия (върховия) експираторен поток/дебит (PEF, ВЕД) има приемливо съответствие със спирометрията за откриване на обструкция на въздушния поток и може да се използва с въпросници за ХОББ като инструмент за откриване безсимптомни случаи в слабо развитите страни. При липса на достъпна спирометрия, алтернативните диагностични методи като върхов дебитомер (peakflow meter) могат да бъдат използвани за идентифициране на най-застрашените и следователно най-нуждаещите се от диагностична спирометрия. СЗО заяви, че при липса на достъп до спирометрия, липсата на постбронходилататорно подобряване на ВЕД означава, че диагнозата ХОББ е „вероятна“ при наличие на клинични симптоми, предполагащи ХОББ8. Експираторните потоци в средата на издишването (mid-expiratory flow, MEF), макар и по-малко възпроизводими от ФЕО1 и ВК, могат да се използват за диагноза на болест на малките дихателни пътища9. Снижение на средния експираторен поток (MEF) е установено при хора с „Предшестваща ХОББ“ (Pre-COPD) и прогнозира бъдещ спад във ФЕО1 при различни рискови групи, при които още няма развит ХОББ според дефиницията на GOLD10.

 

Фокусирането върху ФЕО1, несигурен сурогатен маркер за крайния резултат, е забавило развитието на нови терапевтични интервенции при ХОББ. Ако спирометрията не покаже ограничение на въздушния поток след бронходилататор, тогава могат да се използват други тестове за идентифициране на хора, които вероятно имат ХОББ. Измерването на белодробните обеми може да покаже признаци на хиперинфлация, характерна черта на ХОББ и емфизем, и разкрива потенциал за полза от обем редуциращи интервенции. Измерването на дифузионния капацитет на белия дроб за въглероден монооксид е добър прогностичен маркер за смъртността по всякаква причина при ХОББ и дава по-добра физиологична оценка на емфизема1. Импулсната осцилометрия измерва съпротивлението на въздушния поток при дишане и дава предимство пред зависимата от усилието спирометрия и може да бъде по-чувствителен маркер за ранно увреждане на малките ДП от спирометрията11,12. Т.н. многократен „breath nitrogen washout“ е иновативна техника, използвана за измерване на индекса на белодробния клирънс, който може да идентифицира обема на мъртвото пространство, обема на вентилаторна хетерогенност, т.е. зоните на нормална вентилация и нарушена такава  (характеристика на ранна ХОББ)13,14. Индексът на белодробния клирънс е повторим и свързан с редуциран ФЕО1 и по-чести хоспитализации на ХОББ15,16. В диагностичния алгоритъм на Комисията Lancet ХОББ може да бъде диагностицирана, ако един или повече от тези алтернативни белодробни функционални тестове са патологични. За много от тези тестове, особено разработените наскоро (например импулсна осцилометрия и индекс на белодробния клирънс), липсват международно договорени граници за обструктивна болест на ДП. Следователно, използването им за сигурна диагноза на ХОББ е предизвикателство за практикуващите клиницисти.

 

 

Компютърната томография (КТ) на бял дроб като диагностичен метод за ХОББ

 

КТ на гръдния кош е диагностичен тест с нарастващо значение при оценката на ХОББ и употребата му става все по-популярна и широко разпространена (особено в страните с по-високи доходи). Характеристиките на ХОББ, видими на КТ на гръдния кош, като емфизем и зони на хиперинфлация (air trapping), корелират със симптомите, прогресията на болестта и риска от екзацербация17. Комисията Lancet заявява, че ХОББ може да бъде диагностицирана въз основа на резултатите от КТ на бял дроб и това би било в съответствие с GOLD дефиниция, но не и с диагностичните критерии, заложени в дефиницията, които не са полезни при пациенти с„Pre-COPD“ и липса на ФОВ. Въпреки това трябва да се има предвид, че някои от тези характеристики на КТ на гръдния кош не се срещат изключително при ХОББ. КТ има важна роля и след поставяне на диагнозата ХОББ. Може да идентифицира важни съпътстващи болести (като бронхиектазии и коронарна артериална болест), които може все още да не са диагностицирани и са независимо свързани с общата смъртност. КТ може да насочи диагностичното мислене и към α1-антитрипсинов дефицит, където има базално преобладаващ емфизем. Все повече се признава, че α1-антитрипсиновият дефицит е недостатъчно диагностициран, така че има аргумент за скрининг на всички пациенти с ХОББ в области с по-високо разпространение. Генотипът PiZZ се среща при 0,08–0,24% от европейските пациенти с ХОББ18. Тестването за α1-антитрипсинов дефицит трябва да бъде прилагано при пациенти с ХОББ на възраст < 50 години, които имат характерен панлобуларен емфизем, при които е необходима оценка и на чернодробно засягане, налага обмисляне на семеен скрининг, за да се направи навременна преценка за необходимостта от заместваща терапия, където тя е налична19. КТ може също да покаже наличието на белодробни нодули, включително белези, насочващи към белодробен рак. Емфиземът, диагностициран при КТ, е свързан с повишена смъртност от рак на белия дроб, което допълнително подчертава значението на КТ в диагностичната обработка на ХОББ, тъй като емфиземът не може да бъде диагностициран с помощта на конвенционална спирометрия. КТ е от съществено значение за оценка на допустимостта за интервенции за намаляване на белодробния обем. Обратно, все по-широко разпространеното използване на КТ за скрининг на рак на белия дроб предлага възможности за откриване на недиагностицирани преди това случаи на ХОББ чрез докладване на емфизем като „случайна“ находка20.

 

 

Други диагностични методи при ХОББ

 

Допълнителни диагностични изследвания могат да помогнат за прецизиране на фенотиповете и етиотиповете на ХОББ и да дадат информация за терапевтичния отговор при лечими цели (treatable traits). Броят на еозинофилите в кръвта насочва текущите фармакологични алгоритми при лечение на ХОББ, базиран на доказателства, защото по-високите стойности предсказват по-добър отговор на инхалаторната кортикостероидна терапия (ИКС). Пълната кръвна картина също е полезна за информиране за анемия като диференциална причина за задух, а полицитемията като индикатор за хронична хипоксемия. Има няколко нови диагностични теста за ХОББ, които могат да достигнат до клиничната практика в бъдеще. Параметричното картографиране на отговора (parametric response mapping), базирано на техника, използваща КТ изображения на гръдния кош, може да диагностицира наличието на болест на малките ДП21,22. Изкуственият интелект, основан върху КТ изображения,  вероятно ще придобива все по-голямо значение в диагностиката на ХОББ и в оценката на тежестта и фенотипа на ХОББ и за подпомагане на интерпретацията и качеството на спирометрията21,22. Промени в белодробния микробиом се срещат при различна тежест на ХОББ и показват разлики при чести и редки екзацербатори, но това засега остава в сферата на изследванията23,24. Бъдещата диагноза и стратификация ще подобрят подхода при ХОББ подобно на белодробния рак, при който анализът на ендобронхиалната биопсия се използва за определяне на генетични мутации и насочване на лечението.

 

 

Важността на ранната диагноза при ХОББ

 

Поради несъответствията между дефиницията и диагнозата, включително хетерогенността на болестта, ХОББ често не се диагностицира навреме. Навременната диагноза е ключът към успешната терапия на ХОББ. Забавената диагноза означава натрупване на необратимо белодробно увреждане. За момента е доказано, че само намаляването на експозицията снижава риска от болестта и нейната прогресия, ако експозицията се редуцира още в началото на болестните промени; въпреки това, има пространство и цел за бъдещи терапевтични възможности и модифициращи болестта терапии. На този етап най-честата предотвратима експозиционна причина за ХОББ в развитите икономически страни е тютюнопушенето, въпреки че по-малко от 50% от тежките пушачи развиват болестта25. В развитите страни честотата на болестта при мъже и жени е почти равна, но жените страдат по-тежко, с по-изразен задух, с по-лошо качество на живот и с по-чести екзацербации26. Пасивното излагане на цигарен дим, както и други способи за инхалиране на тютюнев дим (напр. лула, пура, водна лула), марихуаната, също са рискови фактори за ХОББ26. Трябва да се отчита фактът, че в слаборазвитите икономически среди ХОББ е по-чест при непушачи (по-често при млади жени) и честотата му сред тази група е 60 – 70% от случаите. Причина за това е излагането на населението в тези страни на вредния дим от горенето на биомаса, което води до високи нива на домашно въздушно замърсяване. Понеже слаборазвитите страни са отговорни за около 85% от случаите на ХОББ в света, техният дял определя и високото глобално ниво на ХОББ при непушачи, което достигна ниво над 50%26.  Това прави некоректно определянето на ХОББ като болест, характерна за пушачите. Естественото протичане на други хронични възпалителни състояния, като ревматоиден артрит и възпалителни заболявания на червата, се трансформира чрез ранното започване на модифициращи болестта интервенции преди натрупването на необратими увреждания на органите. Защо някои специфични терапевтични  интервенции като терапията, насочена срещу туморния некротичен фактор, не са успешни, дори опасни при ХОББ, е въпрос без отговор днес. Вероятно причината се крие в късното начало на терапията при напреднала увреда на белия дроб, на променения микробиом и насложената коморбидност. Забавеното започване на терапията означава хронични симптоми, повишен риск от екзацербации и от развитие на съпътстващи заболявания, особено сърдечносъдови заболявания. Забавената диагноза води до забавено оптимизиране на грижите и до увеличаване на общите разходи за здравеопазване.

 

Необходимостта от ранна диагноза на ХОББ наложи, освен дискусията около спорния термин “Pre-COPD“, и около други термини, които предполагат заострено внимание върху ранните фази на болестта. Такива термини са „Латентна ХОББ“, „Ранна ХОББ“, „Лека форма на ХОББ“, „Млада ХОББ“. В това отношение трябва да се идентифицират и случаите с хроничен бронхит, съществен компонент на ХОББ, отразяващ възпалителния процес в ДП.

 

 

„Латентна“ ХОББ

 

Трябва да се обърне внимание на една специфична група от лица без или с минимални респираторни симптоми и с физиологични и/или структурни промени, които са подходящи за вторична превенция и ранна лечебна интервенция и за потенциално нова област на изследване. Навременна диагностика и персонализираният подход са задължителни при тази популация преди настъпването на необратими увреждания в ДП и/или паренхима. Затова някои автори предлагат въвеждането на термина „Латентна ХОББ“ за лицата със структурни и/или физиологични (функционални) увреждания и никакви или минимални симптоми, които да ги отделят от пациентите с изявена ХОББ (т.е. тези със симптоми и ФОВ). Терминът „латентен“ (речник на Кеймбридж (https://dictionary.cambridge.org) означава: „присъства, но се нуждае от определени условия, за да стане активен, очевиден или напълно развит“. Според Оксфордски речник (www.oxfordlearnersdictionaries.com) „латентен“ се определя като „съществува, но все още не е ясен, активен или добре развит“. Този термин, според авторите, които го предлагат, улавя по-добре протичащия динамичен процес, отколкото терминът „Предшестваща ХОББ“ („Pre-COPD“), който не дава яснота на пациентите и клиницистите дали болестта е налице или не. Физиологичното увреждане може да включва данни за болест на малките ДП, намален дифузионен капацитет за въглероден окис или дори запазено съотношение при нарушена спирометрия (фенотип PRISm), докато структурните аномалии могат да включват наличие на емфизем, аномалии на ДП или хиперинфлация (air trapping) при КТ на бял дроб, или дори доказателства за ремоделиране на ДП при извършване на белодробна биопсия (Фиг. 1)27. „Латентна ХОББ“ ясно предполага наличие на болест, тъй като това не са здрави индивиди, при налични доказателства за белодробна увреда и подлежащи структурни и/или физиологични промени. Терминът „латентна“ подчертава необходимостта от навременна намеса, тъй като пациентите с генетична предразположеност, които имат продължителна експозиция и/или не получават подходяща терапевтична намеса, е по-вероятно да прогресират до клинично проявена ХОББ. Освен това в тази начална фаза, с минимални (или без) симптоми, прилагането на превантивни мерки вероятно ще бъде по-ефективно. Това е етапът, в който имаме възможност да прекъснем еволюцията на ХОББ или дори да приложим мерки и интервенции за пълно излекуване на болестта. Предложеният термин „Латентна ХОББ“ има предимството пред термина „Предшестваща ХОББ“ (Pre-COPD) като по-познат на пулмолозите, като прави разлика между здраве и болест и подчертава необходимостта от навременна, превантивна намеса – съществена цел за бъдещи изследвания.

 

 

 

 

Фиг. 1. „Латентна“ ХОББ27

 

 

Ранна ХОББ

 

Думата „рано“ означава „близо до началото на процес“. Тъй като ХОББ може да започне в ранна възраст и да продължи дълго време, за да се прояви клинично, идентифицирането на „ранна“ ХОББ е трудно. Освен това, биологичното „ранно“, свързано с първоначалните механизми, които в крайна сметка водят до ХОББ, трябва да се разграничи от клиничното „рано“, което отразява първоначалното възприемане на симптоми, функционално ограничение и/или структурни аномалии. По този начин GOLD 2023 предлага да се използва терминът „ранна ХОББ“ само за обсъждане на „биологичните“ първи стъпки на болестта1,26.

 

 

Лека форма на ХОББ

 

Някои проучвания използват „лека“ обструкция на въздушния поток като заместител на „ранна“ болест. Това предположение е неправилно, тъй като не всички пациенти са започнали своето пътуване от нормална пикова белодробна функция рано в зрялата си възраст, така че някои от тях може никога да не страдат от „лека“ болест по отношение на „тежестта“ на обструкцията на въздушния поток и още при първоначалната регистрация обструкцията може да е изненадващо тежка, независимо от ранната възраст. От друга страна, дори нарушенията в белодробната функция при първоначалната регистрация да не са тежки, при тези пациенти болестта не е „ранна“. Това смесване на термините „лека“ с „ранна“ болест не е удачно за практиката. Освен това, „леката“ болест може да се появи във всяка възраст (не е ранна!) и може да прогресира или да не прогресира с течение на времето28,29. Съответно GOLD 2023 предлага „лека“ да се използва само за описание на тежестта на измерената обструкция на въздушния поток спирометрично, така, както е дефинирана в четири форми на тежест1.

 

 

Млада ХОББ

 

Терминът „млада ХОББ“ изглежда ясен, защото е пряко свързан с „хронологичната“ възраст на пациента. Като се има предвид, че белодробната функция достига пик на около 20 години и започва да намалява около 40–50 години, GOLD 2023 предлага оперативно да се обмисли „млада ХОББ“ при пациенти на възраст 20–50 години, независимо от това, че същите никога не са достигали нормална пикова белодробна функция в ранна зряла възраст и/или са имали ранен спад на белодробната функция. ХОББ при тази възрастова група от „млади“ хора може да бъде свързана със значителни структурни и функционални белодробни аномалии със значително въздействие върху здравето. Семейната анамнеза за респираторни болести и/или ранни събития в живота (включително хоспитализации преди навършване на 5 години) се съобщава от значителна част от младите пациенти с ХОББ26.

 

 

Хроничен бронхит

 

Хроничният бронхит (ХБ) традиционно се определя като „кашлица и отделяне на храчки най-малко 3 месеца на година в продължение на две последователни години“ (при липса на друга причина, която може да обясни това предупреждение, което често се забравя). Разпространението на ХБ при пациенти с ХОББ варира от 27% до 35%, като е по-високо при мъже в по-млада възраст, с повече пакет/години тютнопушене, по-тежка обструкция на въздушния поток, от селски райони и с повишена професионална експозиция. ХБ се свързва с ускорено намаляване на белодробната функция, екзацербации и смъртност при пациенти с ХОББ. Лечението на ХБ не е стандартизирано, но може да включва спиране на тютюнопушенето, дългодействащи мускаринови антагонисти, перорални муколитици, антиоксиданти или осцилираща позитивна експираторна пресотерапия. Употребата на инхалаторни муколитици или рекомбинантна човешка ДНК-аза не се оказа ефективна1,26. Криоспрей с дозиран течен азот, реопластика и целева белодробна денервация в момента са подложени на оценка като ново и обещаващо лечение на ХБ.

 

 

Промяна в комбинираната начална оценка на ХОББ – от ABCD към ABE

 

GOLD 2023 модифицира инструмента за оценка ABCD от предишните си издания, като отчита решаващото клинично въздействие на екзацербациите, независимо от нивото на симптомите на пациента. Групите A и B остават непроменени, докато предишните C и D групи вече са обединени в една група, наречена „E“ (от „Екзацербации“). Това има последици върху препоръките за първоначално фармакологично лечение, което в зависимост от стойността на еозинофилите в кръвта, в група „Е“ може да стартира с оптимална бронходилатация или директно с ИКС при високи нива на еозинофили. Практическата стойност на тази промяна трябва да бъде валидирана чрез подходящи бъдещи клинични изследвания1.

 

 

Стратегическо значение на еозинофилите в терапевтичния алгоритъм

 

Както вече споменахме, още в предишните доклади на GOLD, основните фактори, които трябва да се обмислят дали да се започне лечение с ИКС, се основават на анамнеза за предишна екзацербация на пациента и броя на еозинофилите в кръвта. ИКС имат малък или никакъв ефект при брой на еозинофилите в кръвта < 100 клетки/µL-1, докато кръвни еозинофили ≥ 300 клетки/µL-1  идентифицират пациенти със силна вероятност за полза от лечението с ИКС. Има отчитане и на превантивния ефект на ИКС при пациенти със стойности на еозинофилите между 100 и 300 клетки/µL-1, така че е вероятно някои от тези пациенти да се възползват от добавянето на ИКС. Решението за лечение може да се базира на брой на еозинофилите, регистриран и в по-ранни изследвания на кръвта, тъй като еозинофилите в кръвта са много вариабилна група, затова повторните изследвания във времето изглеждат разумна стратегия, въпреки че се наблюдава по-голяма променливост при по-високи прагове. Тук е редно да се отбележи, че стартовото лечение с ИКС няма място в първоначалната оценка, поставяща пациентите в група „А“ и „В“, с изключение на случаите с предхождаща астма, астмоподобна симптоматика или регистрирани високи стойности на еозинофилите ≥ 300 клетки/µL-1 в кръвта1,26, 30.

 

 

Финални послания за клиничната практика:

 

  1. Липсват доказателства за ефективност на лечението на ХОББ, свързано с експозиции, различни от тютюнопушене. Скорошните промени в класификацията на ХОББ привличат така необходимото внимание към други експозиции. Надяваме се, че тези промени ще доведат до проучвания, включващи специфични популации на ХОББ.
  2. Персонализираното лечение може да не е ефективно, ако диагнозата е поставена твърде късно.
  3. Необходимо е привеждане в съответствие на диагностичните критерии с дефиницията на ХОББ.
  4. Необходимо е навременно разпознаване на пациентите с ранните форми на ХОББ, т.н. „Предшестващ ХОББ“, „Фенотип PRISm“ и останалите терминологично дефинирани форми.
  5. Постигането на революционен напредък в терапията на ХОББ изисква посочените фундаментални проблеми да бъдат разгледани и решени.
  6. Необходими са достатъчно научни данни за ефективното навлизане на нови диагностични методи за ранна диагноза на ХОББ.
  7. Високите нива на еозинофилите в кръвта са биомаркер за добър ефект от инхалаторната кортикостероидна терапия.

 

 

Литература

 

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2023 Report). 2022. Available from: http://goldcopd.org/
  2. Stolz D, Mkorombindo T, Schumann DM, et al. Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: a Lancet Commission. Lancet 2022; 400: 921 – 972.
  3. Ananth S, Hurst JR. ERJ advances: state of the art in definitions and diagnosisof COPD. Eur Respir J 2023; 61
  4. Koo HK, Vasilescu DM, Booth S, et al. Small airways disease in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a cross-sectional study. Lancet Respir Med 2018; 6: 591 – 602.
  5. Oh AS, Strand M, Pratte K, et al. Visual emphysema at chest CT in GOLD „stage 0“ cigarette smokers predicts disease progression: results from the COPDGene study. Radiology 2020; 296: 641 – 649.
  6. Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E, et al. Clinical significance of symptoms in smokers with preserved pulmonary function. N Engl J Med 2016; 374: 1811 – 1821.
  7.  Cottin V, Selman M, Inoue Y, et al. Syndrome of combined pulmonary fibrosis and emphysema: an official ATS/ERS/JRS/ALAT research statement. Am J Respir Crit Care Med 2022; 206: e7 – e41.
  8. World Health Organization. WHO Package of Essential Noncommunicable (PEN) Disease Interventions for Primary Health Care. Geneva, World Health Organization, 2020.
  9. Hoesterey D, Das N, Janssens W, et al. Spirometric indices of early airflow impairment in individuals at risk ofdeveloping COPD: spirometry beyond FEV1/FVC. Respir Med 2019; 156: 58 – 68.
  10. Stockley JA, Ismail AM, Hughes SM, et al. Maximal mid-expiratory flow detects early lung disease in α1-antitrypsin deficiency. Eur Respir J 2017; 49: 1602055.
  11. Desai U, Joshi JM. Impulse oscillometry. Adv Respir Med 2019; 87: 235 – 238.
  12. Xu J, Sun X, Zhu H, et al. Long-term variability of impulse oscillometry and spirometry in stable COPD and asthma. Respir Res  2022; 23: 262.
  13. Bell AS, Lawrence PJ, Singh D, et al. Feasibility and challenges of using multiple breath washout in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 2113 – 2119.
  14. Verbanck S, Schuermans D, Meysman M, et al. Noninvasive assessment of airway alterations in smokers: the small airways revisited. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 414 – 419
  15. Zaigham S, Wollmer P, Engström G. The association of lung clearance index with COPD and FEV1 reduction in ‘Men born in 1914’. COPD 2017; 14: 324 – 329.
  16. Daynes E, Greening N, Owers-Bradley J, et al. The validity of shortened multiple-breath washout testing using sulfur hexafluoride in the assessment of patients with COPD. ERJ Open Res 2021; 7: 00379 – 2020.
  17. Labaki WW, Martinez CH, Martinez FJ, et al. The role of chest computed tomography in the evaluation and management of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1372 – 1379.
  18. Blanco I, Diego I, Bueno P, et al. Prevalence of α1-antitrypsin PiZZ genotypes in patients with COPD in Europe: a systematic review. Eur Respir Rev 2020; 29: 200014.
  19. Huang YCT, Wencker M, Driehuys B. Imaging in α1 antitrypsin deficiency: a window into the disease. Ther Adv Chronic Dis 2021; 12_suppl: 204062232110245.
  20. Steiger D, Siddiqi MF, Yip R, et al. The importance of low-dose CT screening to identify emphysema in asymptomatic participants with and without a prior diagnosis of COPD. Clin Imaging 2021; 78: 136 – 141.
  21. Topalovic M, Das N, Burgel PR, et al. Artificial intelligence outperforms pulmonologists in the interpretation of pulmonary function tests. Eur Respir J 2019; 53: 1801660.
  22. Wang Y, Li Y, Chen W, et al. Deep learning for spirometry quality assurance with spirometric indices and curves. Respir Res 2022; 23: 98.
  23. Ramsheh MY, Haldar K, Esteve-Codina A, et al. Lung microbiome composition and bronchial epithelial geneexpression inpatients with COPD versus healthy individuals: a bacterial 16S rRNA gene sequencing and hosttranscriptomic analysis. LancetMicrobe 2021; 2: e300–e310.
  24. Su L, Qiao Y, Luo J, et al. Exome and sputum microbiota as predictive markers of frequent exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Biomolecules 2022; 12: 1481.
  25. Rennard SI, Vestbo J. COPD: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2006; 367: 1216 – 1219.
  26. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2023; 61:
  27. Gogali A, Kostikas K. Latent COPD: a proposed new term in the diseasenomenclature. Eur Respir J 2023; 61: 2300535 [DOI: 10.1183/13993003.00535-2023].
  28. Agusti A, Hogg JC. Update on the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2019; 381: 1248 – 1256.
  29. Zhou Y, Zhong NS, Li X, et al. Tiotropium in early-stage chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2017; 377: 923 – 935.
  30. James D. Chalmers et al. Eur Respir J 2020;55:2000351

 

Вашият коментар