Хирургическо лечение на коагулирал травматичен хемоторакс

РЕЗЮМЕ

Плевралните изливи са често усложнение на изолираните закрити гръдни травми. При 20% от болните рутинно прилаганото лечение – плеврално дрениране, не води до пълно евакуиране на излива. Коагулиралият хемоторакс е нерядко усложнение на закритата гръдна травма.

Материал и метод: За периода октомври 2005 г. – септември 2014 г. в Клиниката по гръдна хирургия са постъпили 372 болни с  хемоторакс след изолирана закрита гръдна травма. Торакоскопски са оперирани 43 (16%) болни, като при 37 причината бе коагулирал хемоторакс, а при 6 продължаващо кървене. С торакален дренаж дефинитивно са лекувани 329 (84%) пациенти.

Резултати: Шест болни бяха торакоскопирани повече от един път поради рецидивиращи сепарирани плеврални изливи или развил се емпием. Средното оперативно време при торакоскопия през последните 3 години бе 35 минути /от 20 до 90 мин/. Плевралните дренове отстранявахме след спиране на екстравазацията средно след 3 дни. Не сме извършвали торакотомия по повод на хемоторакс след закрита гръдна травма. Нямаме смъртност сред торакоскопираните болни.

Обсъждане: Торакоскопската хирургия е подходящ метод за диагностика и лечение на болни, претърпели гръдна травма.

SURGICAL TREATMENT OF  COAGULATED TRAUMATIC HEMOTHORAX

Asenov R*, Yordanov D*, Badarov T, *Yordanov V*, Gindeva I**

*Department of Thoracic Surgery – Military Medical Academy Sofia, Bulgaria

**Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care Department – Military Medical Academy Sofia, Bulgaria

SUMMARY

Introduction: Pleural effusion is a common complication of isolated blunt chest injuries. In 20% of the cases the routine treatment – intercostal drainage – does not lead to complete evacuation of the effusion. Coagulated haemothorax is a not rare complication of chest trauma and is to be found often after blunt trauma.

Materials and methods: For the period Oct 2005 – Sept 2014, 372 patients with haemothorax after isolated blunt injury are hospitalized in the Department of Thoracic Surgery. Chest tube insertion was the choice of treatment for 329 of the cases (84%), thoracoscopy was performed in 43 patients (16%). In 37 of the cases coagulated haemothorax was the reason for thoracoscopic surgery and prolonged bleeding in additional 6 cases.

Results: Six patients had separated pleural effusions which caused more than one VTS operation due to empyema and contralateral pleural effusion. The operative time in last 3 jears was 35 min (20-90 min). We did not perform thoracotomy of any patient with traumatic haemothorax after blunt injury. Nobody from the thoracoscopic treated patients died.

Discussion: Thoracoscopic surgery is an adequate and appropriate method for diagnosing and treatment of patients with blunt chest trauma.

Плевралните изливи (ПИ) са често усложнение на изолираните закрити гръдни травми. Традиционното лечение с плеврално дрениране е изчерпващо мероприятие в 80% от случаите. Непълно евакуиране на излива се наблюдава до 20% от болните, лекувани само с торакален дренаж¹. Коагулирал хемоторакс, се открива при 5% до 8% от пациентите със закрити гръдни травми и се дължи на непроведено или неправилно проведено лечение на хемоторакса². Торакоскопската хирургия се обособи като важен метод за диагностика и лечение на болни, претърпели закрита гръдна травма, тъй като позволява избягване на усложнения и пропускане на интраторакални лезии.

За периода октомври 2005 г. – септември 2014 г. в Клиниката по гръдна хирургия на ВМА са постъпили 372 болни с хемоторакс след изолирана закрита гръдна травма. При 43 болни (16%) извършихме торакоскопия в спешен или планов порядък.  С торакален дрен бяха лекувани 329 (84%) пациенти.. Торакоскопски по повод на коагулирал хемоторакс оперирахме 37 болни (13%), а при 6 причината бе продължаващо кървене. Двадесет и девет болни с коагулирал хемоторакс бяха преведени в клиниката от други болници – 10 до 37 дни след травмата. От тях на 13 въобще не беше поставен плеврален дрен, при 10 за дренаж бяха използвани неподходящи, тънки и меки тръби, а при 6 дренажните тръби бяха разположени на нетипични места. Останалите 8 болни постъпиха първично в клиниката в период от 10 до 26 дни след прекарана гръдна травма.

Клинично болните с коагулирал хемоторакс бяха в увредено общо състояние, но хемодинамично стабилни. Най-честите симптоми бяха: задух при усилие, анемичен синдром левкоцитоза с олевяване, следобеден фебрилитет до 38 градуса, отслабено до липсващо дишане от засегнатата страна. На рентгенография и КТ се виждаше различна по обем плеврална колекция. Ехографското изследване не винаги даваше убедителен резултат след оформяне на коагула.

С въвеждане на широки тръбни дренове на типично място не успявахме да аспирираме плевралния екстравазат. При тези болни поставяхме показания за извършване на торакоскопска операция. Нейните цели бяха: евакуиране на хемоторакса и резидуалния излив, извършване на плевролиза, разгъване на подлежащия бял дроб и предотвратяване на развитието на плеврален емпием.

Операцията извършвахме в странично положение на болния, при комбинирана инхалационна анестезия и двупросветна интубация. Инспектирахме плевралната кухина през достъп в 7-мо междуребрие, по средна аксиларна линия. Обемът на  хеморагичните изливи бе от 500 мл до 4000 мл, често локулирани в разнокалибрени „чашки”. Коагулиралият хемоторакс се представяше с течна и по-голяма желевидна съставка, която лежеше утаена на декливни места – над диафрагмата и паравертебрално. При давност на хемоторакса над 14 дни наблюдавахме процес на фиброзна организация на коагула. С напредването си този процес може да предизвика развитието на посттравматичен фиброторакс и пулмофиброза. При откриване на източник на кървене постигахме хемостаза с различни начини на електрокоагулация, включително с помощта на аргон-плазма.

След огледа пласирахме на подходящо място втори и при необходимост трети торакопорт в гръдната стена. Извършвахме широка плевролиза по тъп и остър начин. С иригация и аспирация разбивахме и евакуирахме хемоторакса. По-плътни, организирани коагули раздробявахме с граспер и след това ги изтегляхме с инструмент. Извършвахме неколкократен обилен лаваж на плевралната кухина с до 2000 мл топъл физиологичен серум и завършвахме оперативната интервенция с плеврално дрениране с един широк дрен. Плевралният дрен оставяхме на аспирация до спиране на секрецията – средно 3 дни /2 до 7 дни/. Плеврален лаваж в следоперативния период проведохме при седем болни с клинични и микробиологични данни за развиващ се септичен процес, като използвахме до 500 мл топъл хибитан на процедура. Провеждахме антибактериално, противовъзпалително, секретолитично и антикоагулантно лечение, ранно раздвижване на болния в деня на операцията и активна рехабилитация от първия следоперативен ден.

От постъпилите в Клиниката 372 болни  с хемоторакс след изолирана закрита гръдна травма торакоскопски спешно или планово оперирахме общо 43(16%) болни, от тях 37 по повод на коагулирал хемоторакс и шестима хемодинамично стабилни пациенти за продължаващо кървене. Шест болни бяха торакоскопирани повече от един път поради рецидивиращи сепарирани плеврални изливи или развил се емпием. Средното оперативно време при торакоскопия през последните 3 години бе 35 минути /от 20 до 90 мин/. Количеството на евакуирания екстравазат варираше от 500 до 4000 мл. Плевралните дренове отстранявахме след спиране на екстравазацията средно след 3 дни.Средната продължителност на болничния престой общо при нашите болни бе 6 дни (от 3 дни до 30 дни).

След торакоскопия пациентите възстановяваха работоспособността си  след 30 дни.

Не сме извършвали торакотомия по повод на хемоторакс след закрита гръдна травма.

Нямаме смъртност сред торакоскопираните болни.

Хемотораксът е честа последица на закритите гръдни травми. Източник на кървене могат да бъдат всички структури в гръдния кош, но най-често са съдовете на гръдната стена. Кръвозагубата от междуребрените артерии може да достигне животозастрашаващи размери. Навременното установяване на източника на кървене, откриването на лезии на белодробния паренхим, перикарда, сърцето и диафрагмата са от изключителна важност при лечението  и за предотвратяване на появата на усложнения.

Традиционният подход при пациенти с гръдна травма и плеврална колекция е торакостомията с един или два тръбни дрена, включени на аспирация, и активното наблюдение на болния. Тази тактика е дефинитивна при около 80% от болните³. При 20% от дренираните болни се развиват усложнения^1,4. Една от причините за недостатъците на торакостомията се крие в самата оперативна техника –работи се на сляпо. Използването на троакари за въвеждане на плевралния дрен е свързано с по-висок риск от ятрогенни усложнения. Малкият личен опит на хирурга става причина за по-висок процент на усложнения. Тук става въпрос не само до пряко увреждане на торакални структури, но и до неправилен подбор на тръбния дрен, неефективно позициониране и недостатъчни грижи за дрена в следоперативния период. Предренирането на болни с резидуална плеврална колекция е неефективно в половината случаи, като това особено важи за болни с политравма и такива на изкуствена белодробна вентилация. Процентът на ятрогенни лезии при торакостомия достига 10% в проспективни студии, проведени в големи спешни центрове⁵.

Пропускането на увреждания на белия дроб, сърцето, перикарда и диафрагмата е важен недостатък на традиционния подход при лечението на болни с гръдни травми⁶.

Резидуалните плеврални колекции могат да доведат до развитието на емпием, фиброторакс или пулмофиброза^1,3.

Според Amborgi  и Ahmed показанията за торакоскопска хирургия след травма са^3,6:

• остра хеморагия
• ликвидиране на персистиращ пневмоторакс
• оглед на диафрагмата за лезии
• евакуация на инфектирани плеврални колекции
• откриване и ликвидиране на източниците на продължаващо кървене
• отстраняване на локулирани плеврални изливи
• лечение на коагулирал хемоторакс и хроничен емпием

Торакоскопията дава сигурна диагноза на диафрагмалните лезии в 98% от случаите. Ефективна е в 90% при евакуация на коагулирал хемоторакс, в 86% при евакуацията на емпием и в 82% за контрол на продължаващо кървене. Торакоскопията предотвратява извършването на експлоративна торакотомия. Торакоскопски се удава пълната евакуация на почти всички хемоторакси, а неудачите са свързани с времето, изминало от травмата и вида на плевралната колекция⁸.

Болните, на които непосредственно след травмата се извърши торакоскопия, с лаваж на плевралната кухина, хемостаза, резекция на увреден участък от белия дроб, шев на диафрагмата, имат по-къс стационарен престой, по-кратко време на аспирация и два пъти по-ниски болнични разходи. При извършване на торакоскопия до 3-ти ден след травмата не се развива посттравматичен емпием⁹.

Противопоказани за торакална хирургия са хемодинамично нестабилни болни.

Торакоскопските операции са ефективно средство за диагностика и лечение на закритата гръдна травма и нейните усложнения. За избягването на продължителен стационарен престой, торакотомия и усложнения от травмата, торакоскопията трябва да се проведе колкото се може по-рано. Тя дава значителни диагностични и лечебни предимства и трябва да бъде включена в рутинната клинична практика.

Литература:

1. Todd Heinford B. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg, 1997; 63: 940-43.
2. Pradeep H. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg, 2004; 78 :282-285.
3. Amborgi M.C. Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax. J Cardio vasc Surg, 2002 feb;43;109-12.
4. Landernau R.J. Thoracoscopy for empyema and hemothorax. Chest, 1996;109:2-3.
5. Ahmed N. VATS: state of the art in trauma. Injury, 2004; May 35:479-89.
6. Meyer M.D. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial. Ann Thorac Surg, 1997: 64: 1396-1400.
7. Manlulu A.V. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamikally stablae thoracic injuries.; Eur J Cardiothorac Surg. 2004;jun:25:1048-53.
8. Vassiliu P. Timing,savety and efficacy of thoracoscopic evacuation of undrained posttraumatic hemothorax.; Am Surg;2001 dec:67:1165-9.

9. Casós S.R. and Richardson J.D. Role of thoracoscopy in acute management of chest injury. Curr Opin Crit Care. Dec 2006;12(6):584-9.