Голямото предизвикателство в избора на специализиран пробиотик за пациенти на антибиотична терапия

Брой № 4 (52) / септември 2019, Бактериални респираторни инфекции, придобити в обществото

На въпросите на INSPIRO за пробиотиците в практиката на лекаря отговаря д-р Ирен Цочева

 

Винаги ли прилагате пробиотик при пациенти на антибиотична терапия?

 

Антибиотиците са едни от най-често изписваните медикаменти в детската възраст. Преобладаващата част от тези прескрибции е в амбулаторни условия и за съжаление, въпреки че използването им в до една трета от случаите е необосновано, злоупотребата с тези медикаменти продължава.

 

От друга страна през последните 20 години пред очите на учените се разкри един нов, непознат микросвят в човешкия организъм, а именно човешкият микробиом. Значението му за здравето, както и въздействието на различни фактори, като възраст, хранене, прием на медикаменти и т.н., е обект на усилени проучвания. Макар че все още сме далеч от дефиниране на огромната мрежа от взаимодействия, благодарение на проекта Човешки микробиом (Human Microbiome Project) се натрупаха и анализираха огромно количество данни. Приблизително 10 пъти повече е броят на микробните клетки в човешкото тяло от броя на соматичните клетки. 100 трилиона е броят на микроорганизмите, които не просто обитават, а синергично живеят с човека. Развитието на човешкия микробиом започва още пренатално, повлиян от майчиния организъм, следва изключително чувствителния „критичен прозорец“ на кърмаческата възраст и към 3-годишна възраст се достига до сравнително стабилна чревна микрофлора, наподобяваща тази на възрастен. Паралелно с развитието на чревния микробиом съзрява и чревната имунна система. Нормално функциониращият чревен микробиом има метаболитни, структурни и протективни функции с ключово значение за поддържане здравето на целия организъм.

 

Приеманите антибиотици от своя страна са основен фактор, въздействащ върху чревната микрофлора. Нарастващ брой изследвания предполагат причинно-следствена връзка между чревната дисбиоза и многобройни заболявания, както на гастро-интестиналния тракт, така и извън него. Антибиотик-асоциираната диария (ААД) е най-честият проблем, който засяга до 62% от пациентите и може да се появи в период до 2 месеца от началото на антибиотичния прием. ААД е най-видимият ефект на антибиотичното лечение върху чревния микробиом, но далеч не единственият. Мащабно ретроспективно клинично наблюдение показва категорична, дозозависима връзка между прием на антибиотици до 2-годишна възраст и изявата на астма и атопичен дерматит впоследствие.

 

Субгрупов метаанализ, обединяващ 6 клинични проучвания (89 837 деца) доказва, че всеки един допълнителен антибиотичен прием в ранна детска възраст увеличава със 7 % риска от наднормено телесно тегло. Това са значими здравословни рискове, от които аз, като детски лекар, искам да предпазя малките си пациенти в случаите, когато антибиотичната терапия е необходима. И тук на помощ идват „добрите бактерии“ – пробиотиците. Смисълът на приложението им е ребалансиране на микрофлората чрез специфични пробиотични щамове.

 

Имате ли ваши критерии, които следвате, когато избирате пробиотик за пациенти на антибиотична терапия?

 

При антибиотично лечение настъпва драстично намаление в микробиомното микробно число. При проведено проучване се установява, че още на 3-ия – 4-ия ден от АБ-лечение микробиомът е редуциран средно с 30 % при участниците в проучването, а при някои индивиди дори наполовина. Но не само количествено е изменението в чревния микробиом, но и качествено. Биоразнообразието е опустошено и възстановяването му отнема над 2 години. Логично от изложеното по-горе следва, че на масивна атака, каквато е антибиотичното лечение, трябва да отговорим с многобройна армия от бързоделящи се и максимално нечувствителни пробиотични щамове. И наистина тази логика е доказана от многобройни in vitro и in vivo проучвания. Ефектът от пробиотиците се определя като дозозависим, колкото e по-висока дозата, толкова e по-добър ефектът. Установи се още, че не всички пробиотици са еднакви в способността си да редуцират ААД. Такива с доказан ефект са групите на Lactobacillus spp., Bifidobacteria spp., Saccharomyces boulardii, Bacillus coagulans.

 

Lactobacillus се делят по-бързо и произвеждат по-голямо количество лактат, който създава неблагоприятна среда за патогените и благоприятна за нормалната микрофлора.

 

Bifidobacteria spp. колонизират основно дебелото черво и изпълняват важни метаболитни и имунологични функции за макроорганизма.

 

Saccharomyces boulardii е дрожда и като такава е нечувствителна към антибиотици. Ефектът ѝ в превенцията на Clostridium difficile-асоциираната диария (КААД) при възрастни и деца е доказан в многобройни проучвания. В 75 % от наличните клинични изпитвания се установява, че бленда от няколко пробиотични щама има по-добър ефект в редукцията на ААД от използването на единичен такъв. Колекцията от щамове с повишена естествена устойчивост към най-често използваните антибиотици също е от съществено значение.

 

Някои колеги споделят опасенията си, че така бихме могли да въздействаме на резистентността и на патогените, но практиката показва точно обратното. Рандомизирано двойно сляпо, плацебо контролирано, клинично проучване установява намален риск от резистентност при успоредно прилагане на пробиотик по време на антибиотично лечение. Възприетото за момента обяснение на този феномен е, че „гладът“ в екосистема, в следствие антибиотично лечение, е най-големият рисков фактор за развитие на мутагенност. За да осъществят своите ползотворни ефекти обаче пробиотиците трябва да преминат живи през агресивната кисела среда на стомаха, да попаднат невредими в тънките черва и максимално бързо да започнат да се делят. С цел оптимизиране на този процес, към пробиотиците се добавят и хранителни вещества, необходими за развитието им, т.нар. пребиотици. Възможна допълнителна полза от приема на един пробиотичен продукт е корекция на дисвитаминозата, настъпваща вследствие антибиотичното лечение, чрез добавяне на витамини от група B.

 

В каква схема изписвате пробиотик при антибиотична терапия – преди, по време или след приключването му?

 

Това е един от най-често задаваните въпроси, както от пациенти на антибиотично лечение, така и от лекарите, които го изписват. И тук аз отново намирам отговора в медицината, базирана на доказателствата. На базата на многобройни проучвания и метаанализи е установено, че ползотворните ефекти от приложението на пробиотици при деца с остра диария са най-изразени, когато приемът е започнат рано в хода на болестта. Както видяхме, антибиотиците въздействат върху чревния микробиом още с първия прием, затова, за да им противодействаме ефективно, пробиотичният продукт също се назначава от първия ден. Така максимално бързо възстановяваме количествено микробиома. За съжаление, възстановяването на биологичното разнообразие е по-бавен процес и е необходимо след приключване на антибиотичната терапия пробиотикът да продължи да се приема поне още 14 дни.

 

С разкриване на значимостта на човешкия микробиом за цялостното здраве на човек започна приложението на пробиотични продукти за най-различни болестни процеси – от атопия и депресия до ААД. Оттук следва, че за да имаме максимален ефект, трябва да подберем и продукт, специално разработен за дадено състояние. Мисията на един пробиотик, който е специализиран конкретно за пациенти на антибиотична терапия, е: „Бързо и в максимална степен количествено и биологично възстановяване на полезните микроорганизми между два антибиотични приема”. Това се постига чрез висока доза, оптимално подбрани, естествено устойчиви на антибиотици пробиотични щамове, прилагани още от първия ден на лечението. И когато говорим за антибиотично лечение и пробиотик още от нулева възраст, в съзнанието ми изплува една любима латинска сентенция: Sine-Quanon – Нещо, без което не можем”. Затова и в работата си с най-ранимите пациенти – децата, се доверявам на пробиотик, специално създаден за специфичните нужди на пациентите на антибиотична терапия.


 

Вашият коментар