GOLD 2016 – какво е новото?

През януари 2016 г. на сайта www.goldcopd.org беше публикуван обновеният доклад на Световната инициатива за ХОББ (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)¹. Макар на пръв поглед промените да са малко и да изглеждат козметични (7 допълнени изречения със съответните референции, 6 допълнени нови референции и 3 нови таблици), те от една страна потвърждават офор­милите се тенденции при пациентите с ХОББ, а от друга, извеждат на преден план нови, съществени за лечението факти.

След като през 2011 г. оценката на пациентите с ХОББ бе допълнена с оценка на симптомите и на риска за екзацербации (ЕКЦ), популацията бе разделена на 4 групи – А, В, С и D². Проведените в последствие проучвания показват, че изборът на скала за оценка на симптомите (САТ (COPD Assessment Test) тест или mMRC (Modified British Medical Research Council Questionnaire)) оказва влияние на категоризирането на пациента в дадена група. Група С е с най-малко пациенти в сравнение с другите групи. Групи А и D са относително стабилни, а при В и С се наблюдава временна стабилност. Пациентите от група В са с повече придружаващи болести и те имат нива на смъртност и честота на хоспитализации подобни на тези от група С. Пациентите от групи А и В, които по определение са с нисък риск от ЕКЦ, получават неадекватно по-големи дози инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и бронходилататори. Тези тенденции са отразени за първи път в доклада за 2015 г. и са препотвърдени в доклада от 2016 г.^1,3.

Ето основните промени в новата редакция на GOLD:

1. Окачественото като неадекватно приложение на ИКС в групи А и В директно насочва към едно съществено допълнение в доклада от 2016 г. – извеждането от лечение с ИКС на пациентите с ХОББ с нисък риск от ЕКЦ е безопасно, ако бъдат оставени на поддържащо лечение с дългодействащи бронходилататори (ДДБД) (стр. 25, лява колона, първи абзац, нова референция 618). Това идва като допълнение към съществуващата констатация, че регулярното лечение с ИКС не променя динамиката в спада на ФЕО₁, както и смъртността.

Други три важни допълнения в новата версия на доклада също са в частта за лечение на стабилна ХОББ и се отнасят до кортикостероидите.

2. Еднократното приложение на комбинацията ИКС/дългодействащ β2-агонист не се различава значимо по отношение на ефикасността си спрямо двукратния ѝ прием (стр.25, дясна колона, трети абзац, нова референция 619);

3. Използването на системните кортикостероиди за лечение на остри ЕКЦ подобрява симптомите и белодробната функция, намалява неуспеха от лечението, съкращава болничния престой и намалява вероятността за повторна хоспитализация по повод ЕКЦ в рамките на 30 дни след първата (стр.25, лява колона, първи абзац, нова референция 620) ¹.

Други интересни нови допълнения са свързани с благоприятния ефект от добавянето на рофлумиласт към ДДБД (нова референция 621), бронхоскопските обем-редуциращи техники (стр. 20, дясна колона, последна точка от ключовите точки), ролята за възникването на болестта при лоша вентилация на жилищата и използването на биомаса за горене и готвене (стр.5, дясна колона, четвърти абзац, нова референция 615)¹.

Акцентът в промените на доклада от 2016 г. отново е насочен към лечението с ИКС. Ретроспективен поглед върху докладите от 2010 г. до 2016 г. показва, че частта за ИКС се е „радвала“ на най-много изменения^1-6. Това потвърждава, че дискусията за мястото на ИКС в лечението на ХОББ не е „затворена страница“ в историята на болестта.

В доклада от 2010 г. е посочено благоприятното влияние на ИКС върху спада на белодробната функция, здравословното състояние на пациентите, изявеността на симптомите и честотата на ЕКЦ, а оттеглянето им от терапията може да доведе до по-чести ЕКЦ при някои пациенти. Същевременно, с ниво на доказателственост А в доклада е посочено, че „в много проучвания е уста­новено, че ИКС не повлияват дългосрочния спад на ФЕО₁ при пациентите с ХОББ“. Освен това, „лечението с ИКС може да повиши вероятността от развитие на пневмонии и не намалява общата смъртност“⁴.

В доклада от 2011 г. частта за риска от пневмонии е отпаднала, но е обърнато внимание на противоречивите данни за влиянието на ИКС върху възпалението при ХОББ².

В доклада от 2015 г. е посочено, че при пациенти с тежка и много тежка ХОББ ИКС могат да бъдат извадени от лечението на пациентите постепенно за 3-месечен период от време, без това да повиши средносрочния риск от ЕКЦ, въпреки че белодробната функция се влошава³.

Така се стига до допълнението от 2016 г., посочващо, че при пациентите с нисък риск от ЕКЦ ИКС могат да бъдат оттеглени от терапевтичните им схеми и заменени с ДДБД безопасно по отношение на риска от ЕКЦ¹. По този начин дискусията за ролята на ИКС в лечението на ХОББ се насочва към два основни момента – влиянието им върху възпалението при ХОББ и върху риска от ЕКЦ. В тази насока в анализ на Ernst et al. от 2015 г. на резултатите от три големи проучвания – TORCH (Towards a Revolution in COPD Health), SUMMIT (Study to Understand Mortality and Morbidity in COPD) и INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations) се посочва, че ИКС не оказват благоприятен ефект върху преживяемостта на пациентите, независим от ефекта на ДДБД, нямат ефект върху спада на ФЕО₁, а ролята им за намаляване честотата на тежките ЕКЦ е неясна⁷.

Идеята на промените, въведени в доклада от 2011 г., е лечението на ХОББ да бъде максимално индивидуализирано, т.е. предписаните медикаменти да отговарят на профила на пациента². В този аспект, място за ИКС в лечението на ХОББ има, но то трябва да бъде внимателно уточнено.

В анализа си Ernst et al. посочват, че ефекта на ИКС в редуциране на честотата на ЕКЦ е вероятно надценено и при тежки ЕКЦ не по-голям от ефекта на ДДБД. Необходимо е, приложението на ИКС да се ограничи до малцинството от пациентите, при които те биха имали ефект. Пациентите с ХОББ, при които ИКС биха имали благоприятен ефект, са:

• с анамнеза за астма и атопия в детска възраст
• начало на респираторните нарушения преди 40 г. възраст
• пушачи със стаж под 20 пакет-години
• с нарастване на ФЕО₁ с ≥ 12% и с ≥ 400 ml след бронходилататор
• с нормален дифузионен капацитет
• с периферна еозинофилия и/или еозинофили в храчките
• при които ФЕО₁ не е под 50%
• при които лисват чести ЕКЦ⁷.

Имайки предвид данните за общата безопасност и ефективност на ДДБД при пациенти с ХОББ без астма-компонент, използването на ДДБД без асоцииран ИКС трябва да бъде предпочитано на всички нива на тежест на болестта⁷.

Литература:

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2016, available at: www.goldcopd.org
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, available at: www.goldcopd.org
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2015, available at: www.goldcopd.org
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2010, available at: www.goldcopd.org
5. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2013, available at: www.goldcopd.org
6. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2014, available at: www.goldcopd.org

7. Ernst P, Saad N, Suissa S. Inhaled corticosteroids in COPD: the clinical evidence. Eur Respir J 2015; 45: 525–537