Как да оценим тежестта на астмата в клиничната практика?
Тежестта на астмата се оценява ретроспективно от нивото на лечение, необходимо за контрол на симптомите и екзацербациите. Тежестта на астмата не е статична величина и може да се променя след месеци и години.
Тежестта на астмата може да се оцени, когато пациентът е бил на редовно контролиращо лечение за няколко месеца.
Лека астма е астма, която е добре контролирана на Стъпка 1 или Стъпка 2, т.е. при необходимост само спасителен медикамент или в комбинация с ниска доза контролиращи медикаменти – ниски дози инхалаторни кортикостероиди (ICS), левкотриенови рецепторни антагонисти или кромони.
Умерено-тежка астма е добре контролирана на Стъпка 3, т.е. с ниска доза инхалаторен кортикостероид/дълго действащ β агонист (ICS/LABA).
Тежка астма е астма, която изисква лечение на Стъпки 4 или 5, т.е. високи дози ICS/LABA, за да се предотврати превръщането ù в „неконтролирана” или астма, която остава „неконтролирана” въпреки това лечение. Много пациенти с неконтролирана астма могат да бъдат трудно лекувани в резултат на неадекватна или неподходяща терапия, или персистиращи проблеми с придържането към лечението или коморбидности (риносинуити или обезитет). Според работната група на European Respiratory Society/American Thoracic Society дефиницията за тежка астма трябва да бъде резервирана само за пациенти с рефрактерна астма и за тези, при които отговора към лечението на коморбидностите е непълен.
Тежка астма в друг контекст
За описание на участници в епидемиологични и клинични проучвания, тежестта на астмата често е била базирана на предписаната стъпка на лечение. Например пациенти с терапия на Стъпка 2 често се описват, като имащи лека астма; тези на Стъпки 3-4, като имащи умерено-тежка астма; и тези на Стъпки 4-5, като имащи умерено-тежка и тежка астма. Този подход се базира на схващането, че болните получават подходящо лечение и тези, на които е предписана по-интензивна терапия, имат по-тежки подлежащи заболявания. Обаче това е сурогатна мярка и предизвиква недоразумение, тъй като повечето проучвания изискват участниците да имат неконтролирани симптоми при включването. За клинични и епидемиологични проучвания е препоръчително пациентите да се категоризират чрез стъпката на лечение, без намесване на тежестта.
За страни с ограничени ресурси, в които в момента няма достъп до медикаменти, (ICS) World Health Organization дефинира тежката астма като „нелекувана тежка астма”. Тази категория кореспондира с друга класификация: „неконтролирана астма при пациенти, неполучаващи контролирана терапия”.
Друг език относно тежестта на астмата
„Тежка” често се използва за описание на интензивността на симптомите на астма, на степента на обструкцията на въздушния поток или на природата на една екзацербация. В старата литература, посветена на астмата, са използвани много различни класификации за тежест. Много от тях са подобни на съвременните концепции за контрол.
Пациентите могат да възприемат астмата си като тежка, ако имат интензивни и чести симптоми, но това не означава непременно подлежащо тежко заболяване, тъй като симптомите могат бързо да станат добре контролирани с приложението на ICS. Важно е здравните професионалисти да комуникират ясно с пациентите какво означава думата „тежка”.
Как да разграничим неконтролираната от тежката астма?
Повечето пациенти с астма могат да постигнат добър контрол на симптомите и да минимализират честотата на екзацербациите с редовно контролиращо лечение, някои пациенти обаче няма да достигнат едната или двете цели даже с максимална терапия. При някои болни това се дължи на наличието на рефрактерна тежка астма, но при много други е в резултат на коморбидности, персистиращи фактори от околната среда или психологични фактори. Важно е да се направи разграничение между тежката астма и неконтролираната астма, като последната е по-честа причина за персистиращи симптоми и екзацербации и може лесно да бъде подобрена. Началните стъпки, които трябва да бъдат предприети, за да се идентифицират най-честите причини за неконтролирана астма са показани в табл. 1
Най-честите проблеми, които трябва да бъдат изключени преди диагнозата тежка астма да бъде поставена, са:
- Лоша инхалаторна техника (до 80% от пациентите)
- Лошо придържане към терапията
- Неправилна диагноза астма, със симптоми, дължащи се на алтернативни състояния, като дисфункция на горните дихателни пътища, сърдечна недостатъчност и др.
- Коморбидности и комплицирани състояния, като риносинузити, гастроезофагеален рефлукс, обезитет и обструктивна sleep apnea
- Продължаваща експозиция на сенсибилизиращи или дразнещи агенти в дома или работната среда.
Литература
- GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2014.
