GENUAIR – поглед на пулмолога „отвътре навън“

Брой № 3 (41) / юни 2017, Инхалаторни устройства

Ваня Юрукова, д.м., МБАЛББ „Света София“ ЕАД, Клиничен център по Белодробни болести, Медицински университет – София

 

Кореспонденция: Доц. д-р Ваня Юрукова, д.м., зам. изпълнителен директор на МБАЛББ „Света София“ ЕАД, бул. „Акад. Иван Гешов“ №19, 1431 София; е-mail: vania_youroukova@hotmail.com

 

 

Доставянето на медикаменти по инхалаторен път е крайъгълен камък в лечението на обструктивните болест и. Устройствата, които са на разположение, се различават по начина за получаване на дозата и доставяне на лекарството в дихателните пътища (ДП)1,2,3. Всеки инхалатор има предимства и недостатъци, които може да повлияят на употребата, удовлетвореността на пациента, спазването на терапията и в крайна сметка да се отрази на клиничните резултати2,4. Въпреки разнообразието, инхалаторните техники и придържане към лечението са под оптималните изисквания, което води до слаб отговор към лечението, лош контрол на болестт а, увеличени преки и непреки разходи5-8. Наличие на устройство, лесно за употреба,  може да улесни прилагането и да подобри постоянството и спазването на лечението, особено при пациенти със специфични затруднения1,2,6.

 

Инхалаторът Genuair® (регистрирана запазена марка на AstraZeneca A.B., Mölndal, Sweden), е иновативен многодозов, активиращ се от вдишването, сух прахов инхалатор (DPI) за доставяне на aclidinium bromide (дългодействащ мускаринов рецепторен антагонист) самостоятелно или в комбинация с formoterol fumarate (дългодействащ β2-агонист), с индикация – поддържащо лечение на ХОББ9.

 

Като сух прахов инхалатор Genuair® води до подобрение на инхалаторната терапия поради елиминиране употребата на пропеланти; липсващ ефект на студения фреон; опростена инхалаторна техника; редуцирано сътрудничество и подобрен комплаянс при лечение от страна на пациента; по-висока депозиция в белите дробове; редуцирана вариабилност на инхалаторната доза; намалени локални и системни странични явления; подобрение консистенцията на дозата и на лечебните резултати5,10. Най-голямото предимство за пациентите е минимизиране на броя на действията, необходими за подготовката на задействането на устройството11.

 

Genuair® „отвътре“ или технически параметри, които обезпечават оптималната белодробна депозиция

 

Ефективността на сухите прахови инхалатори зависи от размера на инспираторния дебит (ИД), генериран от пациента и от турбуленцията, произведена чрез вътрешното съпротивление на устройството2. Докато ИД варира според пациентските способности и кондиция, то турбуленцията е различна за всяко устройство и е зависима от техническия дизайн1.

 

Инхалаторът Genuair® е в групата DPI със средно съпротивление на въздушния дебит (при спад на налягането 5-10 Mb2ar 1/ L/min-1), за които е характерно, че деагрегацията и микродисперсията на  медикаментите са релативно независими от ИД на пациента, тъй като движещата сила е в състояние да произвежда „сама за себе си“ турбуленция, необходима за ефективна микродисперсия на  лекарството. За Genuair® е характерна ниска скорост на частиците, много добро разпределение на лекарството в белите дробове, ниска вариабилност на дозата при инхалиране, което води до подходящо доставяне на медикамента, съответно на оригиналната заявка9. Наблюдава се режим на операционна устойчивост, който способства за ненатрупване на лекарството и ефективно производство на частиците, намаляване на загубите в горните ДП и аеродинамичната вариабилност на самите частици. Тези характеристики са особено важни в условията на реалния живот при пациенти с ограничен ИД.

 

 

Genuair® има оптимизирана система на въдушния поток (циклон дисперсна система), която гарантира ефективна деагломерация на инхалирания прах. Вътрешното инспираторно съпротивление на Genuair® е 0.031 kPa0.5 L/min при размер на ИД 64 L/min (Табл. 1)5.

 

Коренспондиращото спадане на налягането е 6.6-9.5 kPa, с най-нисък размер на вариабилност при стандартно отклонение, по-ниско от 1%.

 

Общата доставена доза, дозата фини частици и разпределението на частиците (при aclidinum bromide 50  μg и 400 μg) са независими от ИД (2 l и 4 l), при доставяне чрез инхалатора при налягане под 4 kPa и размер на ИД приблизително 65 l/min12.

 

Общата белодробна депозиция и депозицията по области чрез Genuair® е проучена при 12 здрави доброволци12. Единична доза от аклидиниев бромид 200 μg, радиомаркиран с 99mTc и TechneCoat метод, е приложена  чрез  Genuair® при върхов инспираторен дебит (ВИД) 90 l/min. Използвана е гама сцинтиграфия чрез гама камера. Средният процент на депозиция на аclidinium bromide като процент от отмерената доза е 30.1±7.3%, като процент от доставената доза (дозата, излязла от мундщука) е 34.0±8.0% или осреднена обща белодробна депозиция на аclidinium bromide е 32.5% от отмерената доза (за пациенти, инхалиращи между 66 и 78 l/min) или 29.3% от отмерената доза (за пациенти инхалиращи 8099 l /min) (Фиг. 1).

 

Тези резултати доказват, че депозицията остава постоянна при ВИД 66-99 l/min с нисък коефициент на вариация между пациентите (24%). Не е установена корелация между цялата белодробна депозиция и размера на ВИД (r=0.055)12.

 

 

Фракциите на фините частици на медикамента преди маркирането, след маркирането и радиомаркирането са подобни (40.3±5.6%, 41.6±4.8% и 42.1±2.5%, респективно като процент от доставената доза). Регионалната белодробна депозиция по области за aclidinium bromide е проучена при доброволци чрез вентилационна сцинтиграфия с инертен газ криптон 81mKr12. Депозицията на аclidinium bromide чрез Genuair® е определена в 6 концентрични зони на белите дробове. Депозицията е най-висока в най-вътрешната централна част (средно 9.9% от отмерената доза) и най-ниска в най-външната периферна част (средно 2.6% от отмерената доза) (Фиг. 2)12.

 

Въпреки че е възможно отлагането на медикамента в белите дробове при пациентите с ХОББ да е сходно с наблюдаваното при здрави доброволци, се очаква по-ниско отлагане на лекарството в периферните части поради стесняване на ДП и усилване на депозицията на лекарствените частици по инерция в централните ДП9.

 

 

Установена е висока повторяемост на качеството на аеродинамичния  аерозол при всички измервания и на дозата на фините частици.

 

При in vitro проучвания  е доказано, че доставените фини частици на aclidinium 200 μg и 400 μg са независими от инспираторния поток и остават постоянни при дебит между 45 и 95 l/min.

 

Температурата и влажността може да повлияят върху стабилността на DPI формулировката, но стабилността на aclidinium 200 μg, доставен чрез Genuair, не се влияе от атмосферните фактори. Средната доставена доза и дозата на фини частици остават непроменени  при различни условия на околната среда (висока температура 25-40°C и влажност 60-75%) за срок  на съхранение от 3 г.9.

 

ВИД при прилагане на Genuair® е проучен в немаскирано, рандомизирано, в три периода, кръстосано проучване при пациенти (n=48) с умерена до тежка ХОББ13. Пациентите са рандомизирани за инхалиране на плацебо прах през Genuair®, HandiHaler®A (бавна, дълбока инхалация съгласно инструкциите на производителя) или HandiHaler®B (бърза, енергична инхалация). Най-високият ВИД, генериран чрез Genuair® (97.7±15.7 L/min) при пациенти с умерено тежка и тежка ХОББ, е сигнификантно по-висок от този, генериран чрез инхалатор HandiHaler®, независимо дали e  приложен бавно и дълбоко или бързо и силно (51.2±10.4 и 64.3±8.7 L/min, респективно; p<0.001). Подобно, средният ВИД чрез Genuair® е сигнификантно по-висок от постигнатия чрез HandiHaler® (p<0.001)13.

 

Genuair® „отвън“ – характеристики, които имат отношение към удовлетвореността на пациента от  инхалаторната техника.

 

Устройството Genuair® е многодозово и готово за  прилагане, притежава механизми за обратна връзка (визуална и звукова), които показват успешна инхалация, дозов индикатор, защитна система срещу празен инхалатор и предпазване от предозиране.

 

Инструкциите за работа с Genuair® са лесни за следване, което намалява риска от грешки при обучение. Инхалациите чрез Genuair® в 97.2% са успешни, потвърдено чрез механизма за обратна връзка (при инхалиране контролният прозорец се променя от зелен в червен цвят), активиране на задействащия механизъм и оптимален ВИД (ВИД≥45 l/min)13.

 

Проучване върху успешната употреба, удовлетвореността от характеристиките на различни инхалаторни устройства (Genuair®, Diskus®, HandiHaler® и Respimat®) и пациентското предпочитание показва, че общият процент за успешно изпълнение на три тествани задачи (отваряне на инхалатора, приготвяне на доза и почистване на инхалатора) е най-висок при Genuair® (69%). Genuair® получава най-висока оценка за общо удовлетворение (4.03), най-висока оценка за удовлетворение при манипулационните показатели (4.39) и при показатели за взаимодействие (4.32) от максимална оценка 514.

 

Genuair® получава най-високата оценка (4.30), когато се вземат предвид всички показатели14. Тези данни са подкрепени и от други изследователи15.

 

 

Над 90 % от пациентите предпочитат Genuair® по отношение на външен вид,  комфорт, безопасност и удобство. Повече от 50% от пациентите, които тестват устройства Genuair®,  Breezhaler® и HandiHaler®, предпочитат Genuair® и го възприемат като най-лесен за използване (Фиг. 3)16.

 

Средният брой опити, насочени към постигане на първо правилно задвижване е по-нисък с Genuair®, отколкото с Breezhaler® и HandiHaler® (1.5 срещу 2.5-2.6, р <0.0001). Genuair® е най-лесен за използване и най-малко проблематичен според решението (преценката) на респираторна сестра (0.0001), най-лесно научаем (0.0001) и след един успешен курс при повече от 56% от пациентите от първия опит (Фиг. 4)16.

 

 

Устройства, които изискват  по-малко мануални действия за тяхното активиране, осигуряват по-добро приложение, използване  и правилна употреба след по-малко опити.

 

Същите изследователи проучват предпочитанията и приемливостта за Breezhaler®, Genuair® и Respimat® при амбулаторни пациенти  с астма и ХОББ чрез „Въпросник за работа с респираторно устройство“. Характеристиките на тестваните устройства са показани на Табл. 2.

 

 

Резултатите от въпросите за предпочитанията на пациентите и оценката на сестрата са представени на Фиг. 5.

 

 

Genuair® и Respimat® са най-харесвани и се възприемат като най-лесни за използване от пациентите, докато Breezhaler изисква най-висок брой опити за първо правилно задействане (2.6 срещу 1.6; р<0.001)17.

 

Честотата на  коректното приложение при сравнение на Genuair®  с Respimat® е сигнификантно по-висока с Genuair®  (96.0±7.4% и 89.1±12.8%, респективно; р<0.001)18. Пациентите изискват сигнификантно по-малко инструкции за правилно боравене с устройството и правят по-малко технически грешки в сравнение с Respimat®.

 

Общата стойност на обучението на пациент с Genuair® (включва времето на сестрата за демонстрация и присъствие по време на инхалирането от пациента) е € 1.38 ± € 1.2119. Времето на сестрата за обучение на пациента и времето на пациента за подготовка на устройството е по-кратко при Genuair® и Respimat®, като общо времето за научаване на двете устройства е сигнификантно по-кратко, отколкото за устройство Breezhaler®. Обучението с Breezhaler® е най-скъпо, тъй като разходите за пациент са € 2.35 ± € 1.26, което е 3-4 пъти по-високо от това за Genuair® и Respimat® (и при двете устройства стойност на пациент е € 1, с незначителни разлики) (Фиг. 6)19 .

 

 

Respimat® като инхалатор мека мъгла и Genuair® като сух прахов инхалатор са най–удобни от икономическа гледна точка.

 

Други изследователи също потвърждават, че повечето пациенти с ХОББ с умерена до тежка обструкция предпочитат Genuair® пред Breezhaler (72.7 % срещу 27.3%; р<0.001)20. Средните общи оценки на удовлетвореност са по-високи за Genuair®, отколкото за Breezhaler® (5.9 срещу 5.3, съответно; р<0.001)20. Цялостната оценка за предпочитание и удовлетвореност е значително повисока с Genuair® в сравнение с Breezhaler®.

 

По-възрастните пациенти се нуждаят от повече опит и за изпълнение на първа правилна инхалация, техният успех е по-нисък и те се нуждаят от повече време, за да научат как се прилага устройството правилно. Правилната употреба на инхалаторни устройства може да бъде проблематична при пациенти в напреднала възраст поради трудности, свързани с възрастта.

 

Genuair® е добре приет и лесен за употреба в представителна извадка от населението на Италия на възраст над 65 години21. След първия тест устройството се счита за „практично/ удобно“ от 90% от пациентите и „лесно за използване“ от 89%. Средното време за разяснение на инхалаторната техника и изпълнение на правилно вдишване е 1‘38“± 1‘37“. 70% от анкетираните се нуждаят от по-малко от 2 минути, без различия между групите по отношение на възраст, ниво на образование, използване на устройства и наличие на артрит/ артроза. Тези характеристики го правят добре обоснован, правилен избор при пациенти в напреднала възраст, тъй като Genuair® позволява по-добре да се справят пациентите, независимо  от проблемите и трудностите,  свързани с възрастта.

 

Изключително лесното боравене с устройството е основание Genuair® да бъде препоръчан на пациенти с ХОББ, които по-малко се придържат към терапията поради затруднения в ползването на други сухи прахови инхалатори.

 

Послания за клиничната практика

 

· Инхалаторът Genuair® е иновативно, многодозово устройство за приложение на сух прах aclidinium bromide самостоятелно или в комбинация с formoterol.

· Наличие на мундщук и циклон дисперсна система усилват флуида и динамиката на частиците и осигуряват ефективна деагломерация на инхалирания прах в подходящ аерозол, дори при нисък дебит и обем.

· Genuair® е от групата на сухи прахови инхалатори със средно съпротивление, вътрешното инспираторно съпротивление на устройството е 0.031 kPa0.5L min при размер на ИД 64 L/min.

· Общата белодробна депозиция остава постоянна при ВИД 66-99 l/min и е 29.5-32.5% от отмерената доза.

· Средната доставена доза и дозата на фините частици на aclidinium, доставени чрез Genuair, остават непроменени  при висока температура (2540°C ) и влажност 60-75% за срок  на съхранение 3 г.

· Фракцията на фините частици на медикамента е висока (над 40% като процент от доставената доза) и е независима от размера на ИД.

· Genuair®е лесен за употреба, притежава множество механизми за обратна връзка и за безопасност.

· Genuair® се приема добре, предпочитан е пред други сухи прахови инхалатори и е добър избор при пациенти в напреднала възраст, които по-лесно да се справят, независимо от проблемите и трудностите, свързани с възрастта.

· Изключително лесното боравене с Genuair®  e основание да бъде препоръчан при пациенти с ХОББ, които по-малко се придържат към терапията поради затруднения в ползването на други DPI.

 

Литература:

 

1. Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro RW, et al. Importance of inhaler devices in the management ofairway diseases. Respir Med, 2008;102:10–9.

2. Virchow JC. Guidelines versus clinical practice – which therapy and which device. Respir Med, 2004; 98 (suppl B):S28–34.

3. O’Connor BJ. The ideal inhaler: design and characteristics to improve outcomes. Respir Med, 2004;98 (suppl A): S10–6.

4. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration, 2008;75:18–25.

5. Dal Negro.  Dry-powder inhalersand the right things to remember: a concept review. Multidisciplinary Respiratory Medicine. 2015; 10:13 DOI 10.1186/s40248-015-0012.

6. Lavorini F, Fontana GA. Inhaler technique and patient’s preference for dry powder inhaler devices. Expert Opin Drug Deliv,2014;11:1–3.

7. Newman SP, Busse WW. Evolution of dry powder inhaler design,formulation, and performance. Respir Med, 2002;96:293–304.

8. Chapman KR, Fogarty CM, Peckitt C, et al. Delivery characteristics and patients’ handling of two single-dose dry powder inhalers used in COPD. Int J of Chron Obstruct Pulmon Dis, 2011; 6: 353–63.

9. Chrystyn H, Niederlaender C. The Genuair inhaler: a novel, multidose dry powder inhaler. Intern J Clin Pract, 2012; 66: 309-17.

10. Atkins PJ. Dry powder inhalers and overview. Respir Care, 2005;50: 1304-12.

11. Terzano C. Dry powder inhaler and the risk of error. Respiration, 2008; 75: 14–25.

12. Newman SP, Sutton DJ, Segarra R, et al. Lund deposition of aclidinium bromide from Genuair®, a multidose dry powder inhaler. Respiration, 2009; 78: 322-328.

13. Magnussen H, Watz H, Zimmermann I, et al. Peak inspiratory flow through the Genuair® inhaler in patients with moderate or severe COPD. Respir Med, 2009;103: 1832-1837.

14. Hass C, Engdahl K, Albert W, et al. Patient preferences and perceived ease of use in inhaler features: Genuair® vs other inhalers. American College of Chest Physicians Annual Congress, Vancouver, BC, Canada, 30 October–4 November, 2010.

15. Job van der Palen, Ginko T, Kroker A, et al. Preference, satisfaction and critical errors with Genuair and HandiHaller with Genuair® and HandiHaler® in patients with  COPD. ЕRS Annual Congress, Vienna, Austria, September 1-5, 2012.

16. Dal Negro and Povero М. Dry-powder inhalers in patients with persistent airflow limitation: usability and preference. Multidisciplinary Respiratory Medicine, 2016; 11:31DOI 10.1186/s40248-016-0068.

17. Dal Negro and Povero М. Acceptability and preference of three inhalation devices assessed by the Handling Questionnaire in asthma and COPD patients, Multidisciplinary Respiratory Medicine, 2016; 11:7DOI 10.1186/s40248016-0044-5.

18. Ohbayashi H, Kudo S, Ishikawa M. Pulm Ther, 2017; DOI 10.1007/s1030017-0038-2.

19. Dal Negro and Povero М. The economic impact of educational training assessed by the Handling Questionnaire with three inhalation devices in asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease patients. Clinico Economics and Outcomes Research, 2016; 8: 171–176.

20. Pascual S, Feimer J, A de Soyza, et al. Preference, satisfaction and critical errors with Genuair and Breezhaler inhalers in patients with COPD: a randomised, cross-over, multicentre study. Primary Care Respiratory Medicine 2015: 25, 15018; doi:10.1038/npjpcrm.

21. Blasi F, Canonica GW, Centanni S, et al. Genuair® Usability Test: Results of a National Public Survey of the Elderly. Journal of COPD, 2016; vol.13:N3:367-371.

 

Статията е подготвена с любезното съдействието на Астра Зенека България


 

Вашият коментар