Фибробронхоскопска екстракция на чуждо тяло в бронхите след електрохирургическо отстраняване на гранулациите

Резюме

Екстракцията на чужди тела (с костен произход) от бронхите се извършва най-добре с ригиден бронхоскоп под обща анестезия. Използването на фибробронхоскоп в тези случаи изисква предварителни мерки за отстраняване на гранулационната тъкан.

Цел. Описание на случай на екстракция на чуждо тяло – пилешка кост от десния долнодялов бронх след електрохирургическо отстраняване на гранулационната тъкан.

Материал и методи. Пациентът е 63 годишен мъж, който има оплаквания повече от месец : кашлица, задух и накрая фебрилитет. На рентгенографията на белите дробове се намери засенчване на десния долен дял. На компютър-томографското изследване на торакса се намериха данни за структура с костна плътност в периферията на десния главен бронх и въздушни бронхограми. При фибробронхоскопия се намери чуждо тяло, което беше покрито в около 50% от гранулационна тъкан. След отстраняването и чрез електрокоагулация с катетър се извърши екстракция с фиброщипка.

Обсъждане: Използват се различни мерки за намаляване на гранулациите, в случая – електрохирургията. При неуспех би трябвало да се прибегне до използуването на ригиден апарат.

Заключение: Екстракцията на костно чуждо тяло с фибробронхоскопа е възможно при успешно третиране на гранулациите чрез ендобронхиална електрохирургия.

Ключови думи: ендобронхиално чуждо тяло, фибробронхоскопия, ендобронхиална електрохирургия

Summary

Fibrobronchoscopic extraction of endobronchial foreign body after removal of granulation tissue by endobronchial electrosurgery

Extraction of endobronchial foreign bodies with bone origin is usually done by rigid bronchoscopy under general anaesthesia. The utilization of fibrobronchoscope in such cases is need of measures for the removal of granulation tissue.

The aim. To present a case of extraction of foreign body – chicken bone, from the right lower lobe bronchus after endobronchial electrosurgery and granulation tissue removal.

Patient and methods. A sixty three year old man with one month complaints such as cough , breathlessness and fever (the days before presentation). On the chest X-ray right lower lobe opacification was visible. On computer tomography of the chest a bone structure was seen at the end of left main bronchus with air bronchograms. During fibrobronchoscopy a foreign body was found covered 50% with granulation tissue. Using a catheter for electrocoagulation most of the tissue was removed and the foreign body was extracted by fibroforceps.

Discussion. There are different methods for the endobronchial removal of granulation tissue. In this case electrosurgery was applied. If this approach failed the rigid bronchoscope had to be used.

Conclusion. Extraction of bone foreign body with fibrobronchoscope is possible after successful treatment of the granulation tissue.

Key words: endobronchial foreign body, fibrobronchoscopy, endobronchial electrosurgery.

Correspondence: V.Andreev, MD, Clinic for Pneumonology and Phthisiatry, UMHAT “Dr. Georgi Stranski”, Pleven 5800, tel.+359 64 886 641; GSM 0888 756 201; e-mail: valez@mail.bg

Екстракцията на чужди тела от бронхите е медицински проблем, с който рутинно се срещат лекарите, които извършват бронхоскопии.

При възрастни пациенти чуждото тяло рядко причинява проблеми, изискващи спешна намеса. Най-често симптомите на обструктивния пулмонит се появяват постепенно и поради неповлияването им се стига до фибробронхоскопия. В тези случаи най-често се намират зъби или кости от аспирирана храна. Екстракцията на чуждото тяло обикновено се извършва с ригиден бронхоскоп под обща анестезия. Използването на фибробронхоскоп в случаи, когато чуждото тяло е „вклинено” в бронха и е покрито с гранулационна тъкан, обикновено е без успех.

Клиничен случай

В представения клиничен случай се касае за мъж на 47 години, който постъпва в клиниката с оплакване от кашлица, жълти храчки и фебрилитет с продължителност една седмица. Поради неповлияване от амбулаторното лечение се приема в клиниката за диагностично уточнение и лечение. На направената фасова рентгенография на бели дробове се намери засенчване на десния долен дял (Фигура 1). Извършената КТ на торакса обаче показа освен ателектазата и наличие на структура с костна плътност в края на десния главен бронх (Фигура 2).

По време на фибробронхоскопията се установи, че това изменение е кост, покрита с гранулационна тъкан, която „фиксира” чуждото тяло почти неподвижно. Не бе възможно да се направи екстракция с фиброщипка. Използван бе катетър за електрохирургия, чрез който се отстрани гранулационната тъкан , както и система за електрохирургия PSD-20 и фибробронхоскоп с керамичен край на фирмата Olympus. Процедурата се извърши на пулсове от по 10 секунди , а подаваната мощност бе 20 Вата. По този начин чуждото тяло се освободи и можеше да бъде екстрахирано с фиброщипка (Фигура 3).

На направената контролна рентгенография на гръдния кош след 3 дни нямаше вече описаните изменения.

Обсъждане

В дискусионен план случаят е интересен в няколко аспекта. Първо – диагнозата на чуждото тяло в бронха. На фасовата рентгенография на белите дробове няма данни за костна структура в паренхима. Както съобщават Zissin et al. нерезорбиращата се пневмония е съмнителна за наличието на чуждо тяло в бронхите и КТ на белите дробове е често първият диагностичен метод¹. На фигура 2 се вижда добре, че в края на междинния бронх се намира тяло с костна плътност. След него започва инфилтрат, в който се намират въздушни бронхограми, които показват , че обструкцията вероятно не е тотална.

Вторият аспект е самото екстрахиране на чуждото тяло. В подобен случай най-добре е това да става чрез ригидна бронхоскопия под обща анестезия. Ригидната щипка може добре да захване и чрез нея може добре да се завърти чуждото тяло с висока плътност според нуждата от придвижване в бронха. Освен това може да се разкъсат гранулациите, които пречат на екстракцията. Това е „класическият” подход^2,3,4. Други автори използват разнообразни начини за отстраняване или намаляване на гранулационната тъкан с различен успех^5,6.

Фигура 4. Екстрахираното чуждо тяло – кост от пиле.

Ние избрахме малко по-различен вариант, който избягва ригидната бронхоскопия и общата анестезия⁷. Освобождаването от гранулационната тъкан се оказа решаващо. Това стана чрез електрокоагулация с електрокатетър, което се приема за класически прийом в отстраняването на ендобронхиална тъкан. След това екстракцията с фиброщипка на вече нефиксираното чуждо тяло не създаде проблем.

Манипулацията доведе и до почти пълна резорбция на „незорбиращия се инфилтрат”, както се вижда на фигура 4.

Литература

1. Zissin R, Shapiro-Feinberg J, Apter S, Smorjik J, Hertz M. CT findings of the chest in adults with aspirated foreign bodies. Eur. Radiol 2001;11(4):606-11.
2. Nalaboff К , Solis J, Simon D. Endobronchial Foreign Body
3. Extraction. A New Interventional Approach. Chest 2001; 120:1402–1405.
4. RamosM, Fernandez-VillarA, RivoJ, LeiroV, Garcia-FontanE, BotanaM, TorresM and CanizaresM. Extraction of airway foreign bodies in adults: experience from 1987–2008. Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;9:402-405. doi:10.1510/icvts.2009.207332.
5. Terada Y, Sakaguchi Y, Kono T, Nohara J, ,Noguchi T.- Intrabronchial Foreign Body Extracted With Tranilast and Corticosteroid. Ann Thorac Surg 2008;86:1686-1688.
6. Sheski F, Praveen M. Endobronchial Electrosurgery: Argon Plasma Coagulation and Electrocautery. Sem in Respir & Crit Care Med. Interv Pulmonology. 2004; 25(4):367-374.
7. Una D, Poch M, Lopez C, Abreu A. Fiber optic bronchoscopy in extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in adults. Arch. Bronchopneumol. 1998 Feb; 34(2):76-81