Ефективност на циклезонид при бронхиална астма

Брой № 4 (16) / декември 2011, Функционално изследване на белия дроб

Според определението на GINA 2010 (Global Initaitive for Asthma) астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища (ДП), в което играят роля много клетки. Хроничното възпаление е свързано с хипереактивност на ДП, водеща до чести епизоди на задух, свиркане и стягане в гръдния кош, кашлица, предимно през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено се свързват с дифузна, но вариабилна обструкция на ДП, която е обратима, спонтанно или след лечение1.

Бронхиалната астма спада към групата на т.нар. социално значими болести, защото е широко разпространена болест, засяга различни възрастови групи от населението, използва значително количество финансови ресурси на здравната система и е причина за чести отсъствия от работа и училище, когато не е контролирана (табл. 1). Поради това в GINA 2010 са залегнали следните основни цели на лечението на болестта:

  1. Постигане и поддържане на контрол на симптомите.
  2. Поддържане на нормална физическа активност.
  3. Поддържане на белодробна функция, максимално близка до нормалната.
  4. Предотвратяване на екзацербациите.
  5. Избягване на страничните ефекти от ме­­ди­ка­мен­тите.
  6. Намаляване на смъртността от астма1.
Характерис-
тики
Контролирана Частично
контролирана
Неконтро лирана
Дневни
симптоми
Няма (2 или
по-малко
седмично)
Повече от 2
седмично
Три или повече
характериситки
на частично
контролираната
Ограничена
активност
 Няма  Има
Нощни
симптоми
 Няма  Има
Нужда от
рилийвър
Няма (2 или
по-малко
седмично)
Повече от 2
седмично
Белодр.
функция (ВЕД
или ФЕО1)
 Нормална Под 80% от
най-добрата
за пациента

Табл.1 Контрол на астмата според GINA 2010.

 

За лечението на астмата се използват медикаменти, които могат да се разделят на две групи – контролери и рилийвъри (спасяващи). Първите се приемат ежедневно като дългосрочна терапия за поддържане на астмата под контрол поради техните противовъзпалителни ефекти. Рилийвърите се използват при нужда поради способността им бързо да премахват бронхоконстрикцията и да облекчават симптомите. Лечебните вещества се въвеждат по различни пътища в организма – инхалаторно, орално или инжекционно. Инхалаторната терапия се използва с предимство, тъй като при нея веществото се доставя директно в дихателните пътища, което води до високи концентрации в мястото на действие и същевременно нисък риск от системни странични ефекти. Според препроръките на GINA 2010 основно място в лечението на астмата заемат инхалаторните глюкокортикостероиди1 (табл. 2).

Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3 Стъпка 4 Стъпка 5
Информация за пациентите
Контрол на околната среда
БДБА при
нужда
БДБА при нужда
Контроле-
ри – въз-
можности
Избери
едно
 Избери едно Към стъпка
3 избери
едно или
повече
Към стъпка
4 добави
едното
Ниска доза
ИКС
Ниска доза
ИКС + ДДБА
Средна
или висока
доза ИКС +
ДДБА
Перорални
ГКС (ниска
доза)
 ЛТМ Срeдна или
висока доза
ИКС
Ниска доза
ИКС + ЛТМ
ЛТМ
Теофилин с
бавно осво-
бождаване
Анти IgE
медикамен-
ти
Ниска доза
ИКС + теофи-
лин с бавно
освобожда-
ване

Табл. 2 Лечение на астмата според GINA 2010. БДБА – бързодействащи бета агонисти. ДДБА – дългодействащи бета агонисти. ИКС – инхалаторни кортикостероиди. ЛТМ – левкотриенови модификатори. ГКС – глюкокортикостероиди.

 

Възпалението при астма е постоянно, въпреки че симптомите са епизодични1. То засяга всички дихателни пътища, вкл. големите и носа, но по-изразено е в средните по размер бронхи1. Проучванията на редица автори (Baraldo et al., Hogg et al., Yanai et al.) също показват, че възпалителният процес при астмата засяга цялото бронхиално дърво, като най-изразен е той в малките дихателни пътища (МДП) – тези с диаметър под 2 мм2. Резултатите от патоанатомичното изследване на белодробни биопсии и аутопсионни материали показват, че при астмата има значително засягане на МДП от възпалителния процес3,4. В свое проучване Cohen et al. установяват, че е от значение размерът на частиците, с които се провеждат бронхопровокативните тестове5. Те изследват 101 пациента на възраст между 18 и 60 години с доказана лека и средно-тежка астма и атопия. Пушачите, както и болните с ХОББ или друга белодробна болест, са били изключени от проучването. Авторите изследват хиперреактивността на дихателните пътища чрез провокационни тестове с малки и големи частици аденозин монофосфат (АМФ)5. Резултатите показват 20% спад на ФЕО1 при значително по-голяма доза малки частици АМФ, сравнено с големите частици5. Сравнението на концентрациите, провокиращи 20% спад на ФЕО1 (ПК20) за малките, големите и стандартните частици АМФ показва, че ПК20 на големите частици е по-малка от тази на стандартните, която на свой ред е по- малка от тази на малките частици (1,4-2,0 µm)5.

Авторите на цитираното проучване третират пациентите от двете групи (малки и големи частици АМФ) с циклезонид 160 µg еднократно дневно и флутиказон 100 µg двукратно дневно. Не е била отчетена разлика по отношение клиничните ефекти при двата медикамента. По отношение на обратимостта на провокираната бронхообструкция циклезонид (малък размер частици на медикамента) е бил по-ефективен при малките частици АМФ, докато флутиказон (голям размер частици на медикамента) – при големите частици АМФ. Cohen et al. установяват по-голямо подобрение по отношение покачването на ФЕО1 и намалението на издишания азотен оксид (NO) при флутиказона, сравнено с циклезонида. Авторите на проучването обясняват тези резултати с различната медикаментозна подготовка на пациентите преди рандомизирането, различните дози на медикаментите5.

Циклезонид е медикамент за лечение на обструктивни болести на дихателната система и в частност – на бронхиална астма от групата на кортикостероидите6. Той има нисък афинитет за свързване към глюкокортикоидните рецептори, но след перорално инхалиране претърпява ензимно превръщане в белите дробове в неговия основен активен метаболит С21 – десметилпропионил-циклезонид (дес-циклезонид) със силен противовъзпалителен ефект6. По този начин циклезонид се явява лекарство – прекурсор (pro-drug)6. Активният метаболит образува липидни конюгати, което позволява постигането на депо от субстанцията в белите дробове и до по-продължителна бионаличност на мястото на действие7. Механизмът му на действие е свързан с намаляване реактивността на ДП към АМФ6. Установено е, че лечението с инхалаторен циклезонид намалява повишението на броя на възпалителните клетки (еозинофили) и медиаторите на възпалението в индуцирана храчка6. Използването на хидрофлуороалкани (HFA) за носител позволява медикаментът да бъде доставян в белия дроб под формата на малки частици, които достигат до МДП7.

Циклезонид има добра бионаличност в белите дробове – 52%, доказана с γ-сцинтиграфия6. Това се дължи на малките частици, на които се разпрашава медикаментът след освобождаването му от инхалатора, което позволява той да се отложи в малките периферни дихателни пътища, където възпалението при астмата е по-изразено6. Освен това медикаментът има ниска пер­орална бионаличност на активния препарат (под 1%), което не увеличава системната абсорбция и по тази причина са редки системните странични и нежелани ефекти6. Препаратът се свързва с плазмените протеини в 99% и се метаболизира бързо от черния дроб, което също допринася за малкото на брой странични нежелани явления7.

През 2005 г. циклезонид е разрешен за употреба в Германия. Vogelmeier et al. в публикуван през 2010 г. обзор анализират три неинтервенционални проучвания с препарата, проведени в т.нар. реални условия (non-interventional, real-life). Изследвани са били общо 24037 пациента (4401 (Basistherapie bei Asthma mit Alvescо®, BASIS), 8280 (Alvesco® für die Therapie des persistierenden Asthma mit/ohne allergischer Komponente, ATALL) и 11,356 (Alvesco® für die Therapie des persistierenden und/oder allergischen Asthmas, ART)) с лека и средно тежка астма, приемали препарата в продължение на 3 месеца. По-голямата част от пациентите (91.7%) са използвали медикамента в доза 160 µg еднократно дневно, а останалите – 160 µg двукратно дневно. При само 1% е била приложена дозата 80 µg еднократно дневно7.

Отчетените резултати показват подобрение на белодробната функция – нарастване на ФЕО1 с 9,4% за наблюдавания период и на ВЕД с 14%. При 971 пациента е била оценена промяната в количеството издишан NO – 51% спад, сравнено с изходното ниво 7.

Анализът на трите проучвания показва добро повлияване на симптомите на астмата от циклезонида. Отчетено е значително намаление на дневните симптоми на болестта след 3-месечния курс на лечение с препарата. Подобрение е установено и по отношение на нощните симптоми на астмата – процентът на изпитващите нощни симптоми повече от 1 пъти седмично е намалял 10 пъти – от 13,3% на 1,3%. Очаквано се е подобрило качеството на съня на болните от астма7.

Лечението с кортикостероиди винаги е пораждало страх у лекарите и пациентите от развитието на нежелани странични явления, изразяващи се в системни (покачване на телесното тегло, развитие на стероиден диабет, артериална хипертония) и локални ефекти (орална кандидоза, дисфония). Възможността циклезонид да се доставя в организма като неактивно вещество, което се метаболизира в белия дроб от естеразите, както и бързото му елиминиране през черния дроб, намаляват значително опасността от развитието на системни странични ефекти.

В цитираните проучвания е констатирана много малка честота на нежеланите реакции – само при 51 пациента. Най-чести са били дисфонията (0,05%), кашлицата (0,04%). Потискане ефекта на противозачатъчните средства и възникване на нежелана бременност е било наблюдавано при 0,03% от изследваните пациенти. Диспнея, орална кандидоза и дразнене в гърлото са наблюдавани при 0,02% от болните, а гадене – при по-малко от 0,01% от лекуваните пациенти7.

Резултатите от проведените проучвания с циклезонид в реални условия и фармакокинетиката на препарата го правят подходящ за лечението на лека и умерено тежка астма (стъпки 2 и 3 по GINA 2010)1. Медикаментът се прилага обикновено еднократно дневно, което е удобство за пациента. Допълнителна положителна черта на циклезонид е използването на HFA като носител на частиците, което го прави безвреден за околната среда. Накратко можем да обобщим, че циклезонид е модерен, с добър профил на безопасност, удобен за използване и ефикасен препарат за лечение на бронхиалната астма, с който се постига и поддържа контрол над болестта.

Редактор: доц. Коста КОСТОВ, FCCP,
Клиника по пневмология и фтизиатрия, ВМА – София

Литература:

  1. GINA Report 2010, www.ginasthma.com
  2. Contoli M et al, The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal Allergy 2010; 65:141-151
  3. Carroll N, Elliot J, Morton A, et al. The structure of large and small airways in nonfatal and fatal asthma. Am J Respir Crit Care Med 1993; 147: 405–410.
  4. Saetta M, Di Stefano A, Rosina C, et al. Quantitative structural analysis of peripheral airways and arteries in sudden fatal asthma. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 148–143.
  5. Cohen J. et al. Particle size matters: diagnostics and treatment of small airways involvement in asthma Eur Respir J 2011; 37:532-540
  6. Кратка характеристика на продукта Alvesco, предоставена от Nycomed GmBH, Германия на ИАЛ за одобрение
  7. Vogelmeier CF, et al., Efficacy and safety of ciclesonide in the treatment of 24,037 asthmatic patients in routine medical care, Respiratory Medicine (2010), doi:10.1016/j.rmed.2010.09.016

 


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не