Даяна ал Моаед, Коста Костов
Кореспонденция: д-р Даяна ал Моаед, УМБАЛ „Св. Анна“, Клиника по вътрешни болести, d.m90@hotmail.com
Представяме любопитен клиничен случай, който от гледна точка на не особено често срещаното в практика терапевтично решение, дава възможност за придобиване на диференциално-диагностичен опит и попълване на диагностичната ни памет.
От анамнезата
Касае се за жена на 48 год., с инициали Т. З. Й., която при постъпване в клиниката на 06.03.2019 г. съобщава за кашлица с необилна гнойна експекторация с кървав примес. Оплакванията са с давност около месец. От два дни с повишена телесна температура до 38°С. Преди около 20 дни прилагала антибиотично лечение с частично повлияване на оплакванията, но не дава информация за названието на медикамента. Персистират болка в дясната гръдна половина, кашлица и субфебрилитет. Пациентката съобщава, че често боледува от „пневмонии“ (не представя медицинска документация).
Преди 40 години е преживяла операция на хранопровода след химическо изгаряне от погълнат натриев хидроксид (NaOH, сода каустик). Извършена е пластика с използване на сегмент от дебело черво. Не предоставя медицинска документация за извършената интервенция.
Поддържаща терапия – няма.
Алергия към храни и медикаменти – не съобщава.
От физикалното изследване
Жена на видима възраст, отговаряща на действителната, в леко увредено общо състояние, адекватна, ориентирана за време, място и собствена личност. В момента на прегледа е афебрилна. Кожа и видими лигавици розови. Език влажен, необложен. Щитовидна жлеза – неувеличена. Не се палпират увеличени лимфни възли по достъпните за палпация зони. Кифосколиоза на гръден кош.
Перкуторната находка върху гръдния кош не показа патологични промени.
При аускултация на белия дроб дишането е отслабено везикуларно в дясна гръдна половина, с прибавени единични дребни влажни хрипове. В лявата белодробна половина дишането е везикуларно без добавени хрипове.
Сърцето е в нормални перкуторни граници, сърдечната дейност е ритмична, с честота от 95 уд/мин, кръвното налягане, измерено над лакътната става със стандартен апарат, е 110/70mmHg.
Коремът се палпира на нивото на гръдния кош, респираторно подвижен, без палпаторна болка и хепатоспленомегалия. Липсват перкуторни данни за асцит. Реналното сукусио е двустранно отрицателно.
Крайниците са без отоци и със запазени пулсации двустранно на достъпните a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior и a. dorsalispedis.
Лабораторни изследвания
Левкоцити – 11.23 *109/l; Лимфоцити – 1.48 *109/l; Моноцити – 0.75 *109/l; Гранулоцити – 8.73 *109/l; Еозинофили – 0.25 *109/l; Базофили – 0.02 *109/l; Лимфоцити – 13.2 %; Моноцити – 6.7 %; Гранулоцити – 77.7 %; Еози нофили – 2.2 %; Базофили – 0.2 %; Еритроцити- 4.75 *1012/l; Хемоглобин – 116.0 g/l; Хематокрит – 37.2 %; MCV – 78.3 fl; MCH – 24.4 pg/l; MCHC – 312.0 g/l; RDW-CV – 16.6 %; RDW-SD – 46.5 fl; Тромбоцити (Tr) – 473.0 *109/l; MPV – 9.4 fl; PDW – 9.8 ; PCT – 0.447 %; Натрий – 140.0 mmol/l; Калий – 4.7 mmol/l; Глюкоза – серум – 4.9 mmol/l; Креатинин – серум – 60.0 μmol/l; Дата: 06.03.2019 – pH – 7.424 ; pCO2 – 51.0 mmHg; pO2 – 33.7 mmHg; HCO3 – 32.6 mmol/l; tCO2 – 34.2 mmol/l; SataO2 – 65.2 %; BE – 6.7 mmol/l; CRP – 55.2 mg/l; Храчка: Коментар на резултат: • Организъм – Moraxella (Branh.) catarrhalis; К-во: > 105; Оценка: Антибиограма – Amikacin: 6 [R] – Ampicillin-sulbactam: 6 [R] – Cefotaxime: 30 [S] – Ceftriaxone: – Ciprofloxacin: 6 [R] – Moxifloxacin: – Tetracycline: 18 [S] – Cephalothin: 30 [S] – Cefuroxim: 30 [S]
Образни изследвания
Състояние след стернотомия. Разгънати бели дробове. Усилен белодробен рисунък парахилерно. Неразширени хилусни сенки, съдово структурирани. Емфизематозни промени вдясно. На фона на петнисто-ивичести изменения, предимно в средно белодробно поле – вероятно възпалителни изменения, е налична плътна сянка със септирания в нея – за доуточняване с КТ.К. д.синуси – непроследим изцяло десен кдс.
Сърдечно-съдова сянка – срединно разположена, със запазени размери и конфигурация.
Десен профил – плътно засенчване ретрокардиално, проследима малка фисура.
Въз основа на анамнезата, физикалния статус, лабораторните данни и рентгенографията на гръден кош поставихме следната работна диагноза:
Дясна огнищна пневмония. Постпневмонична пулмофиброза с бронхиектазии. Състояние след стернотомия и пластика на хранопровода със сегмент на дебело черво.
Така приетата диагностична теза има своите основания от анамнезата на болната за предхождащ фебрилно-интоксикационен синдром, повишените нива на инфламаторни маркери и рентгенологичните данни за възпалителен инфилтрат. С оглед изясняване на белодробната находка беше предложено извършване на КТ на гръден кош.
Фиг. 3 КТ на гръден кош (нативно изследване)
Състояние след стернотомия и пластика на хранопровод с дебелочревни бримки, с видими хаустри, разположени в дясна белодробна половина. Ретрахирана дясна гръдна половина. Медиастинум изместен надясно. В средни сегменти на десен бял дроб, аксиларно се скенира хиперденсна зона, със спикулообразни граници, като освен участъци с позитивна въздушна бронхограма в нея се намира и плътен участък, без проследими бронхи – възможно е да се касае за възпалителни промени. В ДД Ту пулмонис. Ателектатични промени на паренхима в съседство. Сърдечна сянка – нормално представена в условията на нативно скениране.
Фиг. 4 КТ на гръден кош (нативно изследване)
За доуточняване на описаната находка в десен бял дроб е необходимо провеждане на КТ на гръден кош с контраст и консултация с гръден хирург.
Лечение
Проведе се комплексно антибиотично и муколитично лечение с добро повлияване и подобрение на общото състояние. Резорбция на белодробните огнищни инфилтративни изменения с редукция на аускултаторната находка и повишен физически толеранс в рамките на 13 дни.
Разгънати бели дробове. Усилен белодробен рисунък парахилерно. Пневмоничен инфилтрат в дясно средно белодробно поле с кухинна сянка с ниво на течност -абсцес. К.д. синуси – излив в дясно, свободен ляв к.д. синус. ССС сянка – срединно разположена. S-образна сколиоза на торакални прешлени. Състояние след стернотомия.
Въз основа на подобреното общо състояние на болната и тенденцията към нормализиране на възпалителните серумни маркери (виж контролни лабораторни изследвания), преценихме, че инфилтратът в дясно средно белодробно поле не се дължи на абсцес, а е насложен върху възпалителните промени образ от дебелочревния сегмент, използван при пластиката на хранопровода.
Контролни лабораторни изследвания преди изписването
Дата: 17.03.2019 CRP – 6.8 mg/l; Левкоцити – 7.4 *109/l; Гранулоцити – 61.5 %; Лимфоцити – 29.1 %; Моноцити – 5.8 %; Еозинофили – 3.2 %; Базофили – 0.4 %; Гранулоцити – 4.55 *109/l; Лимфоцити – 2.15 *109/l; Моноцити – 0.43 *109/l; Еозинофили – 0.24 *109/l; Базофили – 0.03 *109/l; Еритроцити – 5.02 *1012/l; Хемоглобин – 122.0 g/l; Хематокрит – 38.8 %; MCV – 77.2 fl; MCH – 24.4 pg/l; MCHC – 315.0 g/l; RDW-CV – 16.6 %; RDW-SD – 45.9 fl; Тромбоцити (Tr) – 503.0 *109/l; MPV – 8.6 fl; PDW – 9.4 ; PCT – 0.432 %; P-LCR – 17.6 %; P-LCC – 88.0 *109/l;
Пациентката е изписана на 19.03.2019 г. със следната диагноза:
Пневмония вдясно. Постпневмонична пулмофиброза. Състояние след торакотомия. Състояние след изгаряне на хранопровода от химично вещество и пластика с използване на сегмент от дебело черво.
Дискусия
Представяме този любопитен клиничен случай преди всичко заради спецификата на рентгеновия образ, който може да предизвика редица диференциално-диагностични затруднения – от атипична фиброза с бронхиектазии, до сепарирана асептична кухина, пресен абсцес или обемен процес от друг характер.
Макар да съзнаваме ограничения диапазон на клиничното представяне, заставаме зад заявената диагностична теза и ви предоставяме този интересен случай с надежда, че ще ви бъдем полезни във вашата конкретна специалност и съобразно насоката на нестандартно мислене при конвенционални бронхо-пулмонални симптоми и несъответствия в рентгено-морфологичната находка.
Болната трябва бъде проследена и на последващите контроли да се прецени необходимостта от извършване на повторен КТ на белите дробове с контраст, за изключване на обемен паренхимен процес след съответен диагностичен протокол.