Двама са малко, трима са много – астма и ХОББ най-после заедно

Когато мислим за клинично припокриване (overlap), имаме предвид случай, при който един пациент показва симптоми на повече от една болест. В епидемиологични проучвания е установено, че при възрастни с обструктивна белодробна болест в немалка част от случаите има припокриване на симптоми на астма с такива на ХОББ и това е вероятно най-честият вариант на припокриване сред възрастни с обструктивни белодробни болести. Според P.G. Gibson и J.L. Simpson  не повече от 20% от възрастните пациенти с обструктивни белодробни болести  имат самостоятелно протичане на емфизем или хроничен бронхит¹. Чистите случаи на астма и ХОББ са по-скоро малцинство и по-често в състояние на припокриване². Този синдром на припокриване се разпознава също по едновременното съществуване на повишена вариабилност на дихателния поток при непълна обратимост на бронхиалната обструкция до нормални функционални нива. На физиологично ниво вариабилността се потвърждава със засиления бронхиален отговор при тест за бронхиална хиперреактивност, а непълната обратимост  на обструкцията се доказва по редуцирания постдилататорен ФЕО₁. Трябва да се има предвид, че наличието на бронхиална обструкция може да опорочи теста за бронхиална хиперреактивност. Подобни пациенти често имат инфламаторни промени, напомнящи ХОББ – неутрофилно възпаление и ремоделиране на дихателните пътища, и затова в литературата този фенотип на припокриване най-често се описва при пациенти с ХОББ^3,4. Рисковите фактори при това състояние са смесени – зряла възраст, бронхиална хиперреактивност, тютюнопушене, екзацербации на астма и респираторни инфекции, като всички те имат отношение към нарастващата загуба на белодробна функция. Съществено значение при възникване на този смесен клиничен синдром има кръстосването на общи патогенетични пътища и рискови фактори на астма и ХОББ. Пациентите с overlap syndrome се изключват от научните студии и представляват проблем както от диагностичен, така и от терапевтичен характер, което означава, че за една не малка част от пациентите с ХОББ не важат данните за ефикасността на терапевтичните резултати от такива научни студии. Така е невъзможно да се хвърли допълнителна светлина върху този синдром и да бъде изучена по-дълбоко неговата характеристика¹. Това е анахронизъм, защото пациентите с припокриващ синдром са в по-голяма тежест на здравеопазването, отколкото „чистите” случаи на протичане на астма или ХОББ, и в световен мащаб нарастват.

Специалистите и лекарите от общата практика често са затруднени при подобно припокриване на астма с ХОББ и прибягват до помощта на понятия като „астма с хроничен бронхит, хроничен обструктивен бронхит, астма с постоянна обструкция или ХОББ с обратимост”. За описание на това състояние се използват и няколко диагностични термини, включващи думата „overlap”, като най-използваният от тях е overlap syndrome. Досега липсва общоприет термин, общоприета характеристика или консенсусна дефиниция за тази категория на хронична обструкция, въпреки многото съществуващи определения за нея и глобалното разпространение, независимо от расовите различия³. Дефинициите на астма и ХОББ, които се ползват в общата практика, не вземат предвид пациентите с припокриващи се характеристики. Всички знаем, че при съществена част от пациентите астма и ХОББ не съществуват като отделни болести и е необходимо да се преосмисли цялата концепция на разделното им съществуване. Това припомня „холандската хипотеза” на Dick Orie, която предупреждаваше за единния произход на бронхообструктивните болести, в основата на който стои бронхиалната хиперреактивност. Лутането в терминологичната проблематика и липсата на единна концепция по тази тема поставя и въпроса за адекватността на общоприетите схеми за лечение, които в повечето случаи не вземат предвид категорията пациенти с фенотип ХОББ-астма overlap.

Повечето съвременни автори, експерти в ХОББ, считат, че болестта може да съществува съвместно с астма, с тази уговорка, че трябва да се имат предвид следните различия при двете болестни единици: (a) по-изразената вариабилност на симптомите при астма; (б) възрастта на пациента; (в) анамнеза на дългогодишен пушач при ХОББ; (г) предимно нощна симптоматика при астма и предимно сутрешни (след ставане от сън) симптоми при ХОББ; (д) наличие на алергична компонента (алергичен ринит и/или риносинуит, положителни кожно-алергични проби и т.н.) и фамилна обремененост за атопия при астма; (е) характер на възпалението при астма (еозинофилно, стимулирано от CD₄+ Т-ЛИ) и ХОББ (неутрофилно, с участие на МА и CD₈+ Т-ЛИ); (ж) често пълна функционална обратимост на обструкцията при астма (спонтанно или след терапия) и непълна обратимост при ХОББ (обикновено под 15% или под 200 мл); (з) различия в терапевтичните ефекти на различните лекарствени препарати (антихолинергици при ХОББ и кортикостероиди при астма).

Независимо от демонстрираните различия на двете нозологии, случаите на съвместно протичане са реалност в клиничната практика. По литературни данни с течение на годините 16% от пациентите с астма развиват непълна бронхиална обратимост. Подобно развитие имат най-често болните с астма, които имат дълъг стаж на пушачи, а те са около 30% от астматиците. Това често са астматици с дългогодишна работа с инхалаторни дразнители. Подобни са и данните сред пациентите с ХОББ, като най-малко 15% от тях имат припокриване с характеристики на астма. Те развиват ХОББ, която запазва някои от характеристиките на астма (вариабилност на симптомите и функционалните параметри, бронхиална хиперреактивност, изразена бронходилататорна реакция при употреба на бронходилататори). Освен това дългогодишната астма, особено тежките и неадекватно лекувани форми, водят до необратимо ремоделиране на дихателните пътища по типа на ХОББ със съответно необратимо ограничение на въздушния дебит. Така се появява т.нар. астматична форма на ХОББ или ХОББ с успоредно (съвместно) протичаща астма. Това прави трудно отграничаването на двете болести при някои пациенти.

Комитетите на GOLD и GINA публикуваха през настоящата година съгласуван текст, посветен на синдрома на припокриване на астма и ХОББ, който се основава на детайлизиран обзор на наличната литература и предлага консенсусна методология за разграничаване между астма, ХОББ и overlap на астма и ХОББ, като за последната клинична единица се предлага термина Asthma COPD overlap syndrome (ACOS). В този консенсусен документ се представят някои от характеристиките на ACOS с използване на синдромен подход, поставящ еднаква тежест върху белезите на астма и ХОББ, без акцент върху формулирането на конкретно определение. Целта е да се информира клиничната общност за това специфично комбинирано протичане и да се дефинира ACOS чрез набор от фенотипи, които могат своевременно да бъдат разпознати чрез характерни клинични, радиологични и генетични идентификатори. Следващата стъпка е възприемането на този синдром повсеместно и включването му в национални препоръки за диагноза и лечение.

Илюстрация: д-р Петър Чипев

Литература

1. Gibson P. G., Simpson J. L. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009; 64: 728–735.
2. Gibson P. G., and V. M. McDonald. Why is COPD phenotyping like sorting
3. diamonds? Eur Respir J 2014; 44: 277–279
4. Hardin M, Cho M, McDonald M-L, et al. The clinical and genetic features of COPD-asthma overlap syndrome. Eur Respir J 2014; 44: 341–350.

5. Marsh SE, Travers J, WeatherallM, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008; 63: 761–767.