До каква степен насоките за лечение на ХОББ се прилагат при реални пациенти?*

Брой № 3 (19) / септември 2012, Болести на белия дроб, причинени от тютюнопушене

Италианско наблюдателно проучване

Антонио Корадо а,*, Андреа Роси б, в

 аОтделение за интензивно лечение на респираторни заболявания, болница „AOU Careggi“, Флоренция, Италия

бОтделение за респираторни заболявания, Отделение за сърдечносъдови и торакални заболявания, болница „AOUI Verona“, Италия

Получено на 31 януари 2012 г., прието на 13 март 2012 г.

Обобщение

Основна информация: Според насоките на международната инициатива „GOLD“, лечението на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) трябва да отговаря на тежестта на обструкцията на въздушния поток, оценена според процента на ФЕО1 отпредвидената стойност. Редовното лечение с дългодействащи бронходилататори трябва да бъде предписвано на симптоматични пациенти, при които ФЕО1 < 80%. Инхалаторни кортикостероиди трябва да бъдат добавяни при пациенти, при които ФЕО1 < 50% от предвидената стойност и при които заболяването се обостря често.

Цел: Да се установи дали пулмолозите следват насоките на инициативата „GOLD“, когато предписват лечение за ХОББ.

Методи: Многоцентрово, наблюдателно проучване на база на моментното състояние (cross-sectional study) беше проведено в 49 белодробни отделения, разпределени равномерно на територията на цялата страна. Демографските и клиничните данни на всеки пациент, както и лечението, което приема понастоящем, бяха въведени в електронна база данни.

Резултати: В проучването участваха 4094 пациенти (средна възраст 70,9 + 9,4; мъже 72,4%, жени 27,6%). Заболяването беше класифицирано по отношение на своята тежест като: леко (745), умерено тежко (1722), тежко (923), много тежко (704). Независимо от тежестта на заболяването, инхалаторните кортикостероиди, приемани самостоятелно или в комбинация с дългодействащи бронходилататори, бяха използвани при 15,2% и 66,8% от пациентите, съответно. Уместността на фармакологичното лечение на пациентите, страдащи от ХОББ, беше определена съгласно препоръките на инициативата „GOLD“. Лечението беше подходящо при 37,9% от пациентите и неподходящо при 62,1%, p< 0,0001. Неуместността на лечението се дължеше на предписване на недостатъчно лекарства при 7,2% и на прекалено много лекарства при 54,9% от пациентите. Наличието и броят на обострянията на заболяването бяха важен фактор за свръхпредписването на излишни лекарства в стадии I и II.

Изводи: Настоящото проучване показва, че има слаба връзка между препоръките на международната инициатива „GOLD“ и настоящата клинична практика, както и че обострянията на заболяването може да окажат влияние върху свръхпредписването на излишни лекарства.

© 2012 Elsevier Ltd. Всички права запазени.

КЛЮЧОВИ ДУМИ

Уместност; хронична обструктивна белодробна болест; международни насоки на инициативата „GOLD“; фармакологично лечение

Въведение

Настоящите международни насоки по отношение на ХОББ1-4 препоръчват редовен прием на дългодействащи инхалаторни бронходилататори, включително бета-2 агонисти (LABA) и антимускаринови лекарства (LAMA) като монотерапия или в комбинация с инхалаторни кортикостероиди (ICS) за контрол на симптомите на ХОББ и предотвратяване обострянето на заболяването.5-7 Въпреки това са съобщени данни за значително несъответствие между препоръките и клиничната практика8. Освен това, въпреки значителните усилия за популяризиране и разпространение на насоките, те не са широко възприети или прилагани от общопрактикуващите лекари и пулмолозите9.

За да проучи дали италианските пулмолози следват международните препоръки при фармакологичното лечение на пациенти, страдащи от стабилна ХОББ, Италианската асоциация на работещите в болниците пулмолози (AIPO: Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri) планира да проведе национално проучване, включващо 65 белодробни отделения на територията на цялата страна. В настоящото проучване ние сравняваме препоръките на инициативата „GOLD“ и настоящата клинична практика.

Методи

Настоящото наблюдателно, неинтервенционално многоцентрово проучване на база на моментното състояние (cross-sectional study) беше проведено между 1 април 2009 г. и 30 ноември 2009 г. в амбулаториите на италиански белодробни отделения, разположени на територията на цялата страна, в университетски, многопрофилни и областни болници. AIPO избра шестдесет и пет отделения за участие в проучването. Протоколът беше одобрен от местните комисии по етика на всички участващи центрове. Всички пациенти дадоха своето писмено информирано съгласие за участие в проучването. Всички пациенти, страдащи от стабилна ХОББ, които са посетили амбулаторията на отделението за първи път или за редовно проследяване, бяха оценени като подходящи за проучването и регистрирани в електронната база данни, разработена от AIPO. Във всяко отделение, един или повече специалисти попълваха в електронна клинична карта на пациента клинична информация за пациентите, при които ХОББ е потвърдена като диагноза. В електронната клинична карта на пациента трябваше да се попълни следната основна информация: демографски данни, данни относно тютюнопушене в миналото или понастоящем, спирометрично доказателство за диагностицирана ХОББ, симптомите, съобщени от пациента по време на визитата, определяне на стадия с използване на ФЕО1 според инициативата „GOLD“, както и настоящата лекарствена терапия. Всички електронни клинични карти на пациентите бяха изпратени онлайн до централната база данни на изследователския център на AIPO за обработка на данните и анализ, който беше заслепен по отношение на самоличността на пациентите. Диагнозата ХОББ е поставена въз основа на анамнезата, физикалния преглед и спирометричното изследване в стабилно клинично състояние (стойност на ФЕО1/ ФВК по-ниска от 70% след прием на бронходилататори). Тежестта на ХОББ беше определена въз основа на стойностите на процента на ФЕО1 от предвидената стойност:

 

  • Стадий I — Лека ХОББ (ФЕО1 > 80% от предвидената стойност);
  • Стадий II — Умерена ХОББ (50% < ФЕО1 < 80% от предвидената стойност);
  • Стадий III — Тежка ХОББ (30% < ФЕО1< 50% от предвидената стойност);
    • Стадий IV — Много тежка ХОББ (ФЕО1 < 30% от предвидената стойност или ФЕО1 < 50% от предвидената стойност с PaO2 < 60 mmHg).

 

Медицинското лечение на ХОББ и на следните придружаващи заболявания (сърдечносъдови, диабет, затлъстяване, дислипидемия, обструктивна сънна апнея, хронична бъбречна недостатъчност, остеопороза и депресия) бяха регистрирани. Всички центрове имаха възможност да включват пациенти, които са посетили техните отделения в рамките на 9 месеца и отговарят на следните критерии: да бъдат на възраст над 40 години; пушачи или бивши пушачи; с клинично диагностицирана ХОББ съгласно версията на инициативата „GOLD“, която е достъпна към момента на провеждане на проучването1; обструкцията на въздушния поток при тях не е напълно обратима (съотношение на ФЕО1 / ФВК < 0,7 след прием на бронходилататор). При пациентите, които са прегледани за първи път, спирометричното изследване е извършено при включване в проучването, освен ако не е налично от предходния месец.

Всички медицински лечения отговаряха на стандартната клинична практика, като решението за предписване на каквото и да било лечение беше напълно независимо от решението за включване на пациента в проучването.

Уместността на фармакологичното лечение на пациентите, страдащи от ХОББ, и видът на неуместността – дали се дължи на предписване на недостатъчно или излишни лекарства, бяха определени съгласно насоките на инициативата „GOLD“.1

Предписването на недостатъчно лекарства беше определено като липса на:

I. редовно лечение с дългодействащи бета-2 агонисти (LABA) или дългодействащи антимускаринови лекарства (LAMA) при симптоматични пациенти в стадии II, III, IV.
II. предписване на инхалаторни кортикостероиди (ICS) като добавка към дългодействащите бронходилататори (в общия случай дългодействащи бета-2 агонисти (LABA)) при симптоматични пациенти, които получават чести обостряния на заболяването (минимум 1 път годишно през последните 3 години) в стадии III и IV.

Предписването на излишни лекарства беше определено като редовно лечение с:

III. Дългодействащи бета-2 агонисти (LABA) или дългодействащи антимускаринови лекарства (LAMA), или инхалаторни кортикостероиди (ICS) в стадий I.

IV. Инхалаторни кортикостероиди (ICS) в стадий II.

V. Инхалаторни кортикостероиди (ICS) като допълнение към дългодействащи бронходилататори в стадии I и II.

VI. Инхалаторни кортикостероиди (ICS) като допълнение към дългодействащи бронходилататори в стадии III и IV при пациенти, които не получават чести обостряния на заболяването.

Предписването на точно количество лекарства беше определено като:

VII. Отсъствие на редовно лечение в стадий I.

VIII.Редовно лечение с дългодействащи антимускаринови лекарства (LAMA) или дългодействащи бета-2 агонисти (LABA) (или двете) при симптоматични пациенти в стадий >II.

IX. Редовно лечение с инхалаторни кортикостероиди (ICS) като добавка към дългодействащи бронходилататори, в общия случай като комбинации с фиксирана доза (FDC) при пациенти, които получават чести обостряния на заболяването в стадии III и IV.

Критериите за изключване бяха следните:

  • клинични признаци, които предполагат наличие на бронхиална астма или астма, която е била диагностицирана от лекар преди;
  • отказ от участие;
  • друга декомпенсирана органнна недостатъчност;
  • известни неопластични заболявания;
  • тежки психиатрични заболявания.

Анализ на данните

Обемът на извадката на настоящото проучване е определен въз основа на очакваното разпространение на ХОББ на национално ниво, което беше оценено на 6%10 с + 1,53% доверителен интервал и при хипотеза за 10% отпадащи участници, следователно, теоретичният брой на пациентите за включване беше 3686. Резултатите бяха дадени като средни стойности (стандартно отклонение (СО)) за данните с нормално разпределение и като медиани с интерквартилния обхват (ИКО) за променливите величини с не-нормално разпределение. При повтарящите се измервания беше използван дисперсионен анализ за проверка на разликата между средните стойности на няколко подгрупи на променлива величина (многократно проучване). Ние дефинирахме фармакологичното лечение като двоична променлива величина (уместно и неуместно) съгласно препоръките относно различните стадии на тежест на заболяването, предложени от инициативата „GOLD“. Бяха проведени двумерни анализи с критерия хи-квадрат (за качествени променливи) и двустранни t-изпитвания. Р стойност, равна на < 0,05, беше приета за статистически значима. Анализите бяха проведени с използване на MedCalc (версия 11.0.0.0).

 

Резултати

От 65-те отделения, които се включиха в проучването, 16 го напуснаха след първоначалното им съгласие за участие поради технически причини, като ограничена вътрешна организация или липса на време. Данните бяха събрани от 49 отделения. Географското разпределение на отделенията беше както следва: 19 (38,7%) в северната част, 17 (34,7%) в централната част и 13 (26,5%) в южната част на Италия. Шест отделения бяха в университетски болници, а 43 – в многопрофилни и областни болници. На 30 ноември 2009 г. бяха включени 4 094 пациенти. Броят на набраните пациенти според вида на болницата беше както следва: 3 682 (88,5%) в многопрофилни и областни болници и 472 (11,5%) в университетски болници. По географска област, броят на включените пациенти беше както следва: 1 393 (34%) в северната част, 1 784 (43,6%) в централната част и 917 (22,4%) в южната част. Медианата на броя на случаите по отделения беше 76, а интерквартилният обхват (ИКО) беше 47,5 – 106,5. ХОББ беше диагностицирана при 30% от пациентите преди 2000 г., при 28% преди 2005 г. и при 42% между 2005 г. и 2009 г.

Характеристики на пациентите

В Таблица 1 са описани характеристиките на групата пациенти, както и разпределението между стадиите според инициативата „GOLD“. Интересен е фактът, че почти 16% от пациентите, страдащи от ХОББ, никога не са пушили, а заболяването при 8,5% от тях е било в най-тежкия стадий, т.е. IV.

Придружаващи заболявания

Според информацията в Таблица 1, 74% от пациентите страдаха от придружаващи заболявания. Честотата на възникване на придружаващите заболявания се увеличи прогресивно с увеличаването на тежестта на заболяването от 64% до 74% при леките и умерените стадии, до 77% и 81% при тежките и много тежките стадии, съответно (тренд на критерий хи-квадрат 11,866, p = 0,0006). Системната хипертония беше най-често срещаното самостоятелно придружаващо заболяване (52,4%). Хроничната сърдечна недостатъчност, дилатиращата кардиомиопатия и хроничната исхемична кардиопатия заедно формираха 26,5% от всички придружаващи заболявания. 17,7% от пациентите страдаха от затлъстяване, 12,1% – от диабет, 10,2% – от дислипидемия, 5,1 % – от обструктивна сънна апнея, а 1,8%, 3,1%, и 3,3% – от хронична бъбречна недостатъчност, остеопороза и депресия, съответно. Сърдечносъдовите придружаващи заболявания, включително хипертония, представляваха 78,8% от всички придружаващи заболявания, свързани с ХОББ.

Обостряне на заболяването и прием в болница

За обостряне на заболяването не са съобщили 110 пациенти. От общо 3 984 пациенти, 62% съобщиха за поне едно обостряне, възникнало през предходните години. Броят на обострянията варираше от 1 до 10, средна стойност 2,17 (1,64); 95% ДИ (доверителен интервал) 2,11 – 2,24. 1079 пациенти съобщиха за едно обостряне по време на предходната година, докато 1378 пациенти съобщиха за две или повече обостряния на заболяването. С увеличаване на тежестта на заболяването, подгрупата на пациентите с две или повече обостряния, демонстрира стабилно и значимо повишение на честотата на възникване на обострянията с 20,7 и 26,8% в стадии I и II, и с 39,9 и 61,3% в стадии 3 и 4 p < 0,0001. (Таблица 1).

Деветстотин седемдесет и осем пациенти съобщиха за поне един или повече случая на хоспитализация поради дихателни проблеми през предходните години. Броят на приемите в болница варираше от 1 до 10, средна стойност 1,73 (1,28); 95% ДИ 1,64 – 1,81. Изглежда тежестта на заболяването е оказала влияние върху случаите на прием в болница, съобщени през изминалата година, като съотношението на приетите в болница пациенти се увеличава успоредно на тежестта на заболяването. Подгрупата на пациентите, които са били приети в болница 1 или повече пъти, демонстрира статистическо значимо увеличение на процента на случаите на прием в болница от стадий 1 (9,6%) до стадий 4 (56,8%) p < 0,0001. Противоположно на това, процентът на пациентите, които не са били приети в болница, намаля значително от стадий 1 (90,4%) до стадий 4 (43,2%) p = 0,0108, Таблица 1.

Фармакологично лечение

От включените в проучването 4 094 пациенти, общо 302 (7,4%), от които 263 в стадии I – II и 39 в стадии III – IV, не приемаха никакво редовно фармакологично лечение за ХОББ, останалите 3792 (92,6%) приемаха редовно поне 1 лекарство (p = 0,0001). 2786 от тези пациенти (73,5%) използваха бронходилататори, 578 (15,2%) приемаха монотерапия с инхалатори кортикостериоди (ICS), а 2534 (66,8%) приемаха инхалаторни кортикостериоди (ICS) в комбинация с дългодействащи бронходилататори. Сто и трима пациенти (3,7%) приемаха редовно перорални кортикостероиди. В Таблица 2 е дадена информация за вида на лекарствата, използвани от 3792-мата пациенти по време на всеки стадий на заболяването. Дългодействащите антимускаринови лекарства бяха предписвани във всички стадии на заболяването, вариращи от 41 до 49,5% в стадии I и II, и от 61 до 66,8% в стадии III и IV, съответно. От всички пациенти, дългодействащите антимускаринови лекарства (LAMA) бяха предписвани като монотерапия в 11% от случаите, в 39% – заедно с фиксирана дозова комбинация (FDC), а в 4% – с инхалаторни кортикостероиди (ICS). Инхалаторните кортикостероиди (ICS) в комбинация с дългодействащи бета-2 агонисти като комбинация с фиксирана доза (FDC) бяха най-предписваните лекарства: 45,6 и 67,3% в стадии I и II, 75,4 и 74,4% в стадии III и IV. Комбинация с фиксирана доза (FDC) беше приемана самостоятелно в 24,8% от случаите, а в 41,9% – в комбинация с дългодействащ бронходилататор. Инхалаторни кортикостероиди (ICS) бяха приемани във всички стадии на заболяването, като процентът им беше най-висок (19,6%) в стадий IV, а най-нисък (11,2%) в стадий I, p = 0,0192. Инхалаторни кортикостероиди (ICS) бяха приемани като монотерапия в 3,9% от случаите, а в 11,3% – заедно с дългодействащ бронходилататор. Дългодействащи бета-2 агонисти (LABA) бяха приемани като монотерапиия в 4,1% от случаите, в 3,7% – в комбинация с инхалаторни кортикостероиди (ICS), а в 2,7% – заедно с дългодействащ бронходилататор.
Таблица 1 Характеристики на пациентите според тежестта на ХОББ в съответствие със стадиите, определени от инициативата „GOLD“.

Характеристики

Всички пациенти

Лека Умерена Тежка Много тежка p стойност

(N = 4094)

(N = 745) (N = 1722) (N = 923) (N = 704)
18,2% 42,1% 22,5% 17,2%
Възраст, години, средна стойност (СО) 70,9 (9,4) 69,2 (10,0) 70,6 (9,6) 71,6 (8,9) 72,5 (8,5) <0,001a
Мъжки пол, % 72,4 65,1 70,5 77,1 78,8 <0,0011б
Женски пол, % 27,6 34,9 29,5 22,9 21,2
Настоящ пушач, % 24,8 27,2 28,0 22,2 17,9 <0,0001в
Бивш пушач, % 59,4 50,3 54,7 64,8 73,6
Непушач, % 15,8 22,4 17,3 13,0 8,5
ИТМ (кг/м2), средна стойност (СО) 27,4 (5,3) 27,6 (4,8) 27,8 (5,3) 26,9 (5,1) 27,0 (5,8) <0,001г
Наличие на поне 1 придружаващо заболяване, % 74 64 73,6 77 81,3 = 0,0006д
Характеристики

Всички пациенти

Лека

Умерена

Тежка

Много тежка

p стойност

(N = 3984)

(N = 726)

(N = 1677)

(N = 893)

(N = 688)

Обостряния на заболяването: 0, % (1527) 38,3 55,5 42,6 32,6 17,3

= 0,0001е

= 1, % (1079) 27,1 23,8 30,6 27,5 21,4

=0,5702ж

>2, % (1378) 34,6 20,7 26,8 39,9 61,3

<0,0001з

Прием в болница: 0, % (3006) 75,4 90,4 84,0 72,2 43,2

= 0,0108и

>1, % (978) 24,6 9,6 16,0 27,8 56,8

<0,0001к

 

За 110 пациенти не са съобщени данни за броя обостряния на заболяването и хоспитализации, затова в анализа са включени 3984 пациенти.

a ANOVA, Еднофакторен дисперсионен анализ, F-съотношение 17,526.

б Критерий хи-квадрат за тренд: Хи-квадрат (тренд) 10,701.

в Критерий хи-квадрат: Хи-квадрат 121,315; комбиниране на бивш пушач и непушач в сравнение с пушач: Хи-квадрат (тренд) 26,990, p < 0,0001.

г ANOVA, Еднофакторен дисперсионен анализ, F-съотношение 6660.

д Хи-квадрат (тренд) 11,866.

е Хи-квадрат (тренд) 12,569.

ж Хи-квадрат (тренд) 0,481.

з Хи-квадрат (тренд) 47,093.

и Хи-квадрат (тренд) 5,730.

к Хи-квадрат (тренд) 72,870.

 

Процентът на пациентите, лекувани с 1 или повече лекарства за всеки стадий на заболяването, е посочен във Фиг.1.

От 3 792 пациенти, приемащи поне едно лекарство, 102 бяха изключени от последващия анализ, тъй като броят на обострянията на заболяването не е бил записан в клиничната карта на пациента. Лечението при останалите 3 690 беше класифицирано въз основа на насоките в инициативата „GOLD“ (вж. Методи) като подходящо при 1399 пациенти (37,9%) и като неподходящо при 2291 (62,1%), p < 0,0001. Неуместността на лечението се дължеше на предписване на недостатъчно лекарства при 267 пациенти (7,2%) и на свръхпредписване на излишни лекарства при 2024 (54,9%). Фиг. 2 са показани моделите на предписване на точно количество, недостатъчно и излишни лекарства според тежестта на заболяването, групирани в стадии I - II и III – IV. В Таблица 3 са изложени модели на предписване при пациенти, при които не е възникнало обостряне, в сравнение с пациенти, при които са възникнали 1 или > 2 обостряния на заболяването. Фармакологичното лечение на пациентите, при които не е възникнало обостряне, включваше свръхпредписване на излишни лекарства при 80 и 74% от пациентите в стадии I - II и при 80 и 82% от пациентите в стадии III – IV. Недостатъчно лекарства бяха предписани при 5% от пациентите в стадий II и при 9 и 12% от пациентите в стадии III и IV, съответно. При пациентите, при които е възникнало 1 обостряне на заболяването, честотата на свръхпредписване на излишни лекарства е висока в стадии I (85%) и II (79%), като се понижи до 0% през стадии III и IV, докато случаите на предписване на недостатъчно лекарства варираха от 0% до 5% в стадии I и II и 17% и 11% в стадии III и IV.

Таблица 2 Вид лечение според тежестта на заболяването при 3792 пациенти, които са приемали поне едно лекарство.

 

Лечение

Всички пациенти

Леко

Умерено Тежко

Много

тежко

p стойност

(N =

3792) (N =17% 642) (N =41% 1562) (N = 893)24% (N =18% 695)
LAMA, % 54 41 49,5 61 66,8

= 0,0001

LABA, % 10,5 15 11 8,7 7,8

= 0,1815

FDC, % 66,8 45,6 67,3 75,4 74,4

= 0,0001

ICS, % 15,2 11,2 14,5 15,9 19,6

= 0,0192

SABA, % 6,3 10,3 4,9 5,5 6,6

= 0,6832

Ксантин, % 2,2 1,3 1,4 3,5 3

= 0,0814

SABA/SAMA, % 1,6 0,3 1 2,5 3,2

= 0,5883

Други, % 0,6 0,5 0,4 0,9 0,7

= 0,1424

 

Фигура 1 Фармакологично лечение според тежестта на заболяването

 

Фигура 1 Фармакологично лечение според тежестта на заболяването

LAMA = дългодействащи антимускаринови лекарства; LABA = дългодействащи бета-2 агонисти; ICS = инхалаторни кортикостероиди; FDC = Комбинация с фиксирана доза;

При пациентите с > 2 обостряния на заболяването се наблюдаваше допълнително увеличение на свръхпредписването на излишни лекарства в стадии I (88%) и II (84%), в сравнение с тези без (80 и 74%) или само с 1 (85 и 79%) обостряне, p < 0,0001 и p = 0,0022, съответно. При пациентите с >1 прием в болница беше наблюдаван вид неуместност, който бе подобен на този при пациентите с >2 обостряния на заболяването. Нямаше разлика в честотата на свръхпредписване на излишни лекарства в стадии I (84% спрямо 88%, p = 0,5954), II (80% спрямо 84% p = 0,2321), III и IV (0% за двете), съответно; предписването на недостатъчно лекарства беше 0% за двете групи в стадий I, 5% спрямо 4% (p = 0,6852) в стадий II, 15% спрямо 12% (p = 0,3584) в стадий III и 15% спрямо 13% (p = 0,4764) в стадий IV, съответно. На Фиг. 3 е показан видът на лекарствата, приемани от пациентите, при които е възникнало обостряне на заболяването, както и от пациентите, при които такова не е възникнало. Фиксираните дозови комбинации (FDC) самостоятелно или в комбинация с дългодействащи антимускаринови лекарства (LAMA) са най-често предписваните лекарства във всички стадии на заболяването при двете групи пациенти. Когато разглеждаме комбинацията с фиксирана доза (FDC) самостоятелно и комбинацията с фиксирана доза (FDC) заедно с дългодействащи антимускаринови лекарства (LAMA), честотата на свръхпредписване на излишни лекарства в стадии I и II при пациенти без обостряне на заболяването, беше 40 и 64%, съответно, като се увеличи до 58 и 72% при наличието на > 1 обостряния.

Фигура 2 Модели на предписване на точно количество, недостатъчно и излишни лекарства според тежестта на заболяването при 3 792 пациенти, лекувани редовно с поне едно лекарство.

Фигура 2 Модели на предписване на точно количество, недостатъчно и излишни лекарства според тежестта на заболяването при 3 792 пациенти, лекувани редовно с поне едно лекарство.

По време на стадии III и IV честотата на свръхпредписване на излишни лекарства беше 64 и 78% при пациенти без обостряне на заболяването, като спадна до 0% при наличието на > 1 обостряне. Честотата на предписване не беше повлияна от географското разпределение, както е посочено в Таблица 4. Не е установена разлика в честотата на предписване на недостатъчно или прекалено много лекарства между университетските болници (4,2% и 51%) и областните отделения (7,6% и 55%) p = 0,8543 и 0,2819, съответно.

Обсъждане

Данните от нашето проучване показват несъответствие между препоръките на инициативата „GOLD”1 и леченията, предписвани от италианските лекари на пациентите, страдащи от стабилна ХОББ, по време на своята клинична практика. В други държави също е съобщено за ниска степен на придържане към препоръките във връзка с пациентите, страдащи от ХОББ8,11. В рамките на италианско проучване, проведено наскоро от Казола и кол.12 беше установено, че общопрактикуващите лекари предписват лечение, без да вземат предвид тежестта на обструкцията на въздушния поток, а пациентите, страдащи от ХОББ, обикновено са недолекувани. Още по-наскоро същият автор13, използвайки същата база данни, съобщи за понижение на предписването на комбинации с фиксирана доза (FDC) от 55,9%, които са били предписвани на пациентите, страдащи от ХОББ, през 2006 г. до 47,8% през 2008 г.13 Нашите данни, касаещи голям брой пациенти, потвърждават неуместната употреба на инхалаторни кортикостероиди (ICS), въпреки че пациентите от нашето проучване са насочени към специализирани центрове. Смятаме, че нашите данни са надеждни, тъй като са събрани от белодробни отделения във всички региони на Италия от пулмолози, които доброволно са се включили в проучването от чисто научен интерес.

Съществуват няколко причини за несъответствието между насоките и клиничната практика. (1) Обикновено, лечебните заведения не насърчават прилагането на насоките в клиничната практика. (2) Отделните лекари смятат, че насоките ограничават тяхната свобода на вземане на клинични решения. (3) В случай на ХОББ, свръхпредписването на прекалено много инхалаторни кортикостероиди (ICS) предполага, че върху диференциалната диагностика за разграничаване на астма и ХОББ не е поставен достатъчен акцент, както и че комбинацията с фиксирана доза (FDC) има репутацията на ефективно и безопасно лекарство и при двете заболявания, която се дължи основно на нейната ефективност при лечението на астма.14 Наскоро проведено в Нова Зеландия проучване установи, че астмата е преобладаващият фенотип на ХОББ при участващите в проучването пациенти.15 Разликата между хронична астма и ХОББ не винаги е ясна. Въпреки това, белодробната функция на пациентите с астма и фиксирана обструкция на въздушния поток се различава от тази на пациентите, страдащи от класическа ХОББ.16 Установяването и разбирането на разликите между астма и ХОББ може да предложи нов поглед към механизмите и лечението на хроничните белодробни заболявания.17(4) Последната причина може да бъде и следната: наличните насоки са някак недостатъчни за реалния живот. Например, определянето на стадия на ХОББ въз основа на процента на ФЕО1 от предвидената стойност не взема предвид други фундаментални аспекти от патофизиологията на ХОББ като белодробното свръхраздуване, ограничение на въздушния поток при издишване, капацитет и издръжливост на физическо натоварване. Всички те са независими, слабо свързани помежду си променливи величини.

Освен това, честотата и тежестта на обострянията на заболяването само се споменават в насоките във връзка със стадиите на тежко и много тежко протичане на заболяването. Наскоро стана ясно, че възникналите в миналото обостряния на заболяването са основният определящ фактор за честите обостряния във всички стадии, определени от инициативата „GOLD“.18

 

 

Таблица 3. Модели на предписване на точно, недостатъчно и излишно количество лекарства според тежестта на заболяването при 3690 пациенти без обостряния на заболяването в сравнение с 1 и 2 обостряния

Таблица 3  Модели на предписване на точно, недостатъчно и излишно количество лекарства според тежестта на заболяването

По време на проучването беше установено, че при 22% от пациентите, страдащи от ХОББ, са възникнали чести обостряния при умерените форми на заболяването. При вторичен анализ на набора данни от проучването TORCH, Дженкинс и кол.19 установиха, че при пациентите с умерена ХОББ (стадий II), лечението с комбинация с фиксирана доза (FDC) ефективно намалява честотата на обостряне на заболяването с 31%, а рискът от смърт – с 33%. Тези стойности бяха по-високи от стойностите, касаещи другите стадии на заболяването. В изследваната от нас популация, пациентите с 1 или >2 обостряния на заболяването през изминалата година бяха 63%, от които 12,4% и 38,2% се намираха в лекия и умерен стадий, съответно. Това би могло да обясни само частично прекомерната употреба на някои лекарства, особено при пациенти в стадий II, където процентът на случаите на свръхпредписване на излишни лекарства се е увеличил по статистически значим начин при пациентите с 1 (79%) или >2 обостряния на заболяването (84%), в сравнение с пациентите, при които не е възникнало обостряне на заболяването (74%), p = 0,0022. Въпреки това, при 37% от пациентите, при които не е възникнало обостряне на заболяването, неуместността на лечението беше особено висока като случаите на свръхпредписване на излишни лекарства варират от 74 до 82% във всички стадии на тежест на заболяването. За този факт няма логично обяснение и трябва да се проучи допълнително.

Фигура 3 Вид лечение според тежестта на заболяването и модели на предписване на точно, недостатъчно и излишно количество лекарства според тежестта на заболяването при пациенти без или с > 1 обостряния на заболяването.

 

Фигура 3 Вид лечение според тежестта на заболяването и модели на предписване на точно, недостатъчно и излишно количество лекарства според тежестта на заболяването

* LABD = дългодействащи бронходилататори; цифрите показват процента от пациенти

При разглеждане на моделите на предписване на лекарства не бяха открити разлики между различните географски области или между университетските и болничните отделения. Трябва да подчертаем, че понастоящем никоя от насоките не съдържа приоритети или ползи за пациента, а те са важни елементи при разработването на насоките.20

Таблица 4. Модели на предписване на точно, недостатъчно и излишно количество лекарства според тежестта на заболяването при 3690 пациенти с 1или повече, или без обостряния на заболяването, разположени в различни географски области.

 

При проведено наскоро проучване9 бе установено, че лекарствата за белодробни заболявания, предписани на неселектирана група, при която тежестта на ХОББ варира в широк диапазон, съответстват в малка степен на насоките за фармакологично лечение на инициативата „GOLD“, но са свързани с броя на предходните визити в лечебното заведение във връзка с респираторното заболяване.

Признаваме, че нашето проучване има няколко ограничения. Първото е, че пулмологът, попълнил клиничната карта на пациента, може да е различен от лекуващия пулмолог. Освен това, не сме отчитали дали лекарствените продукти са предписани от пулмолог, друг специалист (гериатър, интернист, и т.н.) или от общопрактикуващ лекар. Второто ограничение, както вече споменахме, е свързано с факта, че не сме установили дали пациентите в действителност са приемали предписаните лекарства. И последно, групата на участниците в настоящото проучване не е сформирана в резултат на епидемиологичен дизайн, а в нея са включени пациенти, които са посетили клиниката, в която се намират участващите в проучването отделения. Въпреки това, групата е доста обширна, т.е. 4 000 пациенти, страдащи от ХОББ, разпределени равномерно по цялата територия на страната, и е много сходна с типа пациенти, страдащи от ХОББ, за които се съобщава в повечето клинични изпитвания.

В заключение, въпреки няколкото ограничения, нашето наблюдателно проучване ни съобщава две важни послания:

1) Насоките на международната инициатива “GOLD” не се спазват стриктно от пулмолозите в клиничната им практика. Комуникацията между Комисиите, изготвящи насоките, и лекарите в клиниките трябва да се подобри.

2) Комисиите, изготвящи насоките, трябва да вземат предвид това несъответствие и да се опитат да разберат дали насоките всъщност не успяват да отразят реалността и, поради тази причина, също трябва да бъдат оптимизирани.

Група на AIPO по проучване COPD3

Vincenti Rigoletta. Presidio Ospedaliero di Massa – Carrara – Fivizzano Carrara, Dottorini Marco. Polo di Riabilitazione Respiratoria e Prevenzione Tisiopneumologica Perugia; Santelli Giorgio Ospedale Regionale Ca’ Foncello Treviso; Bonavia Marco. Ospedale la colletta Arenzano GE; Pretto Paolo Azienda Sanitaria di Bolzano; Barone Pasquale A.O.G. Panico Tricase (LE); Cilenti Vincenzo Istituto Regina Elena – Polo Oncologico IRCCS Roma; Paggiaro PL Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana-Ospedali Riuniti di S. Chiara Pisa; Ranzanici Stefano Ospedali Riuniti di Bergamo; Baglioni Stefano Ospedale Santa Maria Della Misericordia Perugia; Greco Pietro Osp. F. lli Crobu Iglesias Cagliari; Pasqua Franco Casa di Cura San Raffaele Velletri RM; Moretti Maurizio Presidio Ospedaliero di Massa – Carrara – Fivizzano Carrara; Carone Mauro Fondazione S. Maugeri Cassano delle Murge-BA; Girbino Giuseppe Clinica Universita di Messina-Clinica delle Malattie Respiratorie ME; De Tullio Renato Asl BA – Dipartimento dI Prevenzione Bari; Sella Dino Ospedale S. Chiara Trento; Nutini Sandra A.O.U. Careggi – S.O.D. Pneumologia II Firenze; Bertini Stefania A.O.U Careggi SOD-Terapia Intensiva Pneumologica e Fisiopatologia Toracica Firenze; Sciarabba Giuseppe Divisione Pneumologia Azienda Ospedaliera V. Cervello Palermo; Puglisi Giovanni Divisione di Pneumologia Azienda Ospedaliera S.Camillo – C.Forlanini ROMA; Maselli Rosario Centro Oncologico di Eccellenza Catanzaro; Saltini Cesare Policlinico Universita di Tor Vergata Roma; Baldi Sergio Ospedale S. Giovanni Battista Torino; Centanni Stefano AO San Paolo – Polo Universitario Milano; Potena Alfredo Azienda Ospedale Universita Arcispedale S. Anna Ferrara; Tirone Francesco Ospedale Generale di Zona – Lungro – CS; Picariello Monica A.O.U Careggi SOD-Terapia Intensiva Pneumologica e Fisiopatologia Toracica Firenze;Vianello Andrea Azienda Ospedaliera Padova; Viola Benedetto Azienda Ospedaliera Umberto I – A Rizza Siracusa; Zucchi Luigi Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova Reggio Emilia; De Michele Fausto A.O.R.N. “A. Cardarelli – U.O.C. Fisiopatologia Respiratoria Napoli; Rossi Marcello Policlinico le Scotte Azienda ospedaliera Senese Siena; Del Prato Bruno A.O.R.N. “A. Cardarelli – UO di Endoscopia Bronchiale e Interventistica Napoli; Negrin Rolando Ospedale San Bortolo – ULSS 6 Vicenza; Vitacca Michele Fondazione S. Maugeri Lumezzane Brescia; Casalini Angelo Azienda Ospedaliera di Parma; Idotta Giuseppe O.C. Cittadella ASL 15 Alta Padovana Cittadella PD; De Padova Filippo Ospedale Pneumologico A.C. Cartoni Rocca Priora RM; Mastroberardino Michele Azienda Ospedaliera San G. Moscati – Ospedale Maffucci Avellino; Naldi Mario Azienda Sanitaria USL 8 Arezzo Ospedale San Donato Arezzo; Nosenzo Marco Presidio Ospedaliero di Imperia – ASL 1 Imperia; Parrella Roberto Ospedale “D. Cotugno” Napoli; Fracchia Claudio Fondazione S. Maugeri – Clinica Del Lavoro Montescano PV; Di Re Luigi Ospedale Mazzini Teramo; Brusasco Vito Universita’ di Genova, Genova; Ligia Gian Paolo Ospedale R. Binaghi Cagliari; Confalonieri Marco Ospedale di Cattinara Trieste; D’Adduzio Franco AUSL BA/2 Barletta, Barletta BA; Falcone Franco Ospedale Bellaria Bologna.

Конфликт на интереси

A. Корадо не декларира конфликт на интереси.

A. Роси е получил хонорари за изнесените лекции на конгреси и курсове, за консултации и подпомагане при пътуване във връзка със срещи от: Novartis, Chiesi farmaceutici, Astra Zeneca, Nycomed, GlaxoSmitheKline и Philips; той е получил подкрепа за изследователската дейност от Boeheringer Ingelheim/Pfizer, Novartis и GlaxoSmithKline.

 

Източници

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, www.goldcopd. com; 2008.
2. Pearson M. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;49(Suppl. 1):1 – 232.
3. National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. London, www.nice.org.uk; 2010.
4. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systemic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147:639 – 53.
5. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA, Kesten S, Korducki L, Cornelissen PJ. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s treatment with tiotropium. Eur Respir J 2002;19(2):209 – 16.
6. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD, Gross NJ, Wisniewski ME, Yancey SW, Zakes BA, Rickard KA, Anderson WH. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999;115(4):957 – 65.
7. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM, Thomson MH, Till D, Della Cioppa G. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(5):778 – 84.
8. Roche N, Lepage T, Bourcereau J, Terrioux P. Guidelines versus clinical practice in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2001;18(6):903 – 90.
9. Seaman J, Leonard AC, Panos RJ. Health care utilization history, GOLD guidelines, and respiratory medication prescriptions in patients with COPD. Int J COPD 2010;5:89 – 97.
10. Rennard S, Decramer M, Calverley PMA, et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects’ perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002;20: 799 – 805.
11. Roberts CM, Ryland I, Lowe D, Bucknall CE, Pearson MG. Audit of acute admissions of COPD: standards of care and management in the hospital setting. Eur Respir J 2001;17:343-9.
12. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C. Primary care of the patients with chronic obstructive pulmonary disease in Italy. Resp Med 2009;103(4):582 – 8.
13. Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, Rogliani P. Change in asthma and COPD prescribing by Italian general practitioners between 2006 and 2008. Prim Care Respir J 2011; Apr 20. pii: pcrj-2010-11- 0136, doi: 10.4104/pcrj.2011.00033. [Epub ahead of print].
14. Postma DS, Calverley PMA, Suissa S, Barnes PJ. Pro/Con editorials inhaled corticosteroids in COPD: a case in favour/the case against. Eur Respir J 2009;34. p. 10 – 16.19.
15. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, Williams MV, Aldington S, Shirtcliffe PM, Hansell AL, Nowitz MR, McNaughton AA, Soriano JB, Beasley RW. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63(9):761 – 7.
16. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, et al. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:418 – 24.
17. Kim SR, Rhee YK. Overlap between asthma and COPD: where the two diseases converge. Allergy Asthma Immunol Res 2010 October;2(4):209 – 14.
18. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, MacNee W, Calverly P, Rennard S, Wouters EFM, Wedzicha JA. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 2010;363:1128 – 38.
19. Jenkins CR, Jones PW, Calverly PMA, Celli B, Anderson JA, Ferguson GT, Yates JC, Willits LR, Vesbo J. Efficacy of salmeterol/fluticasone proprionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease:analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Res 2009;10:59.
20. Heffner JE, Ellis R. The guideline approach to chronic obstructive

 

Моля, цитирайте тази статия, публикувана в пресата, като: Корадо А, Роси А, До каква степен насоките по отношение на лечението на ХОББ се прилагат при реални пациенти? Италианско наблюдателно проучване, Respiratory Medicine (Респираторна медицина) (2012), идентификатор на цифров обект: 10.1016/j.rmed.2012.03.008

 

Статията се публикува със съдействието на фирма НОВАРТИС

*Автор-кореспондент.

аОтделение за интензивно лечение на респираторни заболявания, Торакална физиопатологична лаборатория, болница „AOU Careggi“, 50134 Флоренция, Италия.

Тел/факс: +39 0557946559.

E-mail адреси: corradoa@aou-careggi.toscana.it, acorrado@qubisoft.it (А. Корадо).

в от името на групата на AIPO по изпитване COPD3 (вижте членовете на групата на AIPO по изпитване COPD3)

 

0954-6111/S – вижте встъпителната част © 2012 Elsevier Ltd. Всички права запазени.

идентификатор на цифров обект: 10.1016/j.rmed.2012.03.008

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не