Дихателни нарушения по време на сън*

Дихателни нарушения по време на сън се наблюдават при широк спектър от патологични състояния и представляват голям медико-социален проблем. Те водят до редица усложнения от страна на дихателната, сърдечно-съдовата, ендокринната и други системи с висок процент заболеваемост, инвалидизация на болните и смъртност.

Синдромът на ОСА се определя като съвкупност от симптоми вследствие на интермитентно, повтарящо се ограничение и/или пълно прекъсване на въздушния поток през горните дихателни пътища (ГДП) по време на сън. При пълна непроходимост на ГДП и липса на въздушен поток се говори за апнея, а при частична обструкция с намаляване на напречното сечение на лумена на ГДП, съпроводено с хиповентилация, се касае за хипопнея. Aпнея/хипопнея индексът (AHI) отразява броя на дихателните нарушения за един час.

Епидемиологични проучвания показват висока болестност и широк спектър от различни по тежест форми на ОСА, които често остават недиагностицирани. Изчислените стойности за болестност се колебаят в широки граници според различните автори и подбраните критерии за оценка. За формите с разгърната клинична картина (АНI ≥5 и екстремна дневна сънливост), болестността във възрастовата група 30-60 години е 4% за мъже и 2% за жени. При изследване на субклиничните форми, обаче, тя драстично нараства. Направените изчисления въз основа на Wisconsin Sleep Cohort Study показват болестност от 9 % за жени и 24% за мъже, като се имат предвид и недиагностицираните форми (АНI ≥5).

ОСА се среща във всички възрастови групи, като честотата се увеличава с възрастта. Така при деца болестността е 2-8%, при хора от 30 до 65 години – 9% за жени и 24% за мъже (АНI ≥5), а над 65 години 56% от жените и 70% от мъжете отговарят на критериите за АНI≥10(5).

Болестността от ОСА е далеч по-висока, отколкото се е смятало преди, като честотата при мъже е 2 до 3 пъти по-голяма от тази при жени преди менопауза. Инсуфициенцията по отношение диагностика и лечение на заболяването води до влошаване качеството на живот на пациентите и повишена смъртност в сравнение с общата популация. Особено застрашен контингент са шофьорите и работещите с опасни машини, които поради дневната сънливост излагат на допълнителен риск не само своя живот, но и този на околните.

Етиологията на ОСА не е добре изяснена. Възможно е наличието на наследствена компонента. Подозират се някои особености в лицевата и фарингеалната морфология и физиология – уголемени тонзили и увула, макроглосия и абнормно разположение на максилата и мандибулата. Вероятно в етиопатогенезата на ОСА участват централни механизми, свързани с регулацията на мускулния тонус по време на сън. Доказано е участието на серотонина (5-HT) като стимулатор на дилатацията на ГДП. По време на сън активността на серотониновата трансмисия до дилатиращите мускули намалява, което над определена граница води до обструкция на ГДП и респективно до апнея (хипопнея). Въпреки тези данни, лекарства, които селективно повишават концентрацията на 5-HT (re-uptake инхибитори -SSRI) имат слаб или никакъв ефект върху пациенти с ОСА. Поради по-ниската болестност при жените пременопаузално се обсъжда ролята не естрогените като протективен фактор.

Рисковите фактори за развитие на ОСА са: напредване на възрастта; мъжки пол; затлъстяване; употреба на седативи; тютюнопушене; употреба на алкохол.

По време на сън тонусът на фарингеалните мускули се понижава, което води до падане на корена на езика и мекото небце и до стесняване или пълна обструкция на лумена на ГДП. Намалява или спира потокът на въздуха и вентилацията на алвеолите. Настъпва преходна десатурация. В опит да се преодолее обструкцията се повишава инспираторното усилие, което води до събуждане или преминаване в предходни фази на съня (повърхностен сън). Това позволява повишаване на мускулния тонус и премахване на обструкцията (често се манифестира със силно изхъркване). При задълбочаване на съня същият цикъл се повтаря. Това може да се случи стотици пъти за една нощ. Нарушава се нормалната архитектоника на съня. Преобладават 1 и 2 фаза на Non-REM. Редуцирана е по продължителност REM фазата, както и фази 3 и 4 на Non-REM. Тотално променената структура на съня резултира в невъзможност за почивка, незадоволително качество на съня, хронична умора, дневна сънливост, тревожност, депресивни симптоми.

По време на десатурационните епизоди организмът е подложен на хроничен стрес. Това води до намалена секреция на азотен окис, повишено отделяне на интерлевкин-6, тумор некротизиращ фактор-алфа и други проинфламаторни цитокини. Описаните патологични каскади са свързани с развитие на инсулинова резистентност, артериална хипертония, метаболитен синдром, системна атеросклероза и повишен кардио-васкуларен риск.

Основните симптоми на ОСА са ексцесивна дневна сънливост, нарушена концентрация и мотивация, трудности при изпълнение на всекидневните задължения, раздразнителност, понижено либидо, хронична умора, незадоволителна почивка, неспокоен сън, хъркане, никтурия, артериална хипертония и др. Колкото са по-тежки дихателните нарушения по време на сън, толкова са по-изразени симптомите, но има и пациенти, при които подобна корелация не се наблюдава. Симптомите могат да варират по интензитет в различните дни. В повечето случаи клиничната картина не е напълно разгърната и оплакванията са до голяма степен неопределени, но въпреки това качеството на живот е сериозно нарушено, което налага своевременна диагноза и лечение.

Съществува независима връзка между артериалната хипертония и ОСА. Пациентите с ОСА имат значително по-високо кръвно налягане в сравнение със здрави контроли (при изключване на останалите рискови фактори за хипертония). Лечението на ОСА води до значимо понижаване на артериалното налягане и съответно – на сърдечно-съдовия риск.

ОСА представлява крайна степен от целия клиничен спектър дихателни нарушения по време на сън – от тихо и ритмично дишане през задълбочаващо се хъркане до повишена резистентност на ГДП, хипопнея и апнея. Важен показател при изследването на ОСА е апнея/хипопнея индексът (AHI), който отразява броят на дихателните нарушения за един час. Въз основа на стойностите, изчислени за AHI, синдромът на ОСА се разделя на три степени:

лека AHI ≥ 5-14/час;

умерена AHI – 15-30/час;

тежка AHI > 30/час;

AHI се използва и като индикатор за проследяване резултатите от лечението и еволюцията на заболяването. AHI може да се повиши с възрастта, което кореспондира с по-голяма тежест на нарушенията. При адекватно лечение AHI намалява и достига нормални стойности (под 5). Нелекуванeто на ОСА води до редица усложнения. Вследствие спирането на дишането по време на сън нивото на кислорода в кръвта спада. Целият организъм е подложен на стрес. Повишава се кръвното налягане; нарушена е нормалната цикличност на съня, като са значително намалени важни за нормалната функция на мозъка фази; настъпват промени в някои мозъчни структури, което води до тревожност и депресивни симптоми; активирани са жлезите с вътрешна секреция; повишено е нивото на хормоните на стреса; затруднена е работата на сърцето. Пациентите с ОСА за застрашени в по-голяма степен от: инфаркт; животозастрашаващи нарушения в сърдечния ритъм; мозъчен инсулт; екстремно наднормено тегло; инсулинова резистентност и диабет; депресия, понижен когнитивен потенциал⁴.

Синдром на алвеоларна хиповентилация при обезитас се дефинира като наличие на затлъстяване (BMI>30) с или без хиперкапния в будно състояние при налична хипоксемия.

Затлъстяването може да бъде дефинирано като увеличаване на телесното тегло, изразено в абнормно отлагане на триглицериди в мастните депа с подчертано отрицателен ефект върху организма. Тъй като прецизното измерване на количеството мастна тъкан в тялото изисква провеждането на скъпи и трудно достъпни изследвания, в здравната практика е въведен единен метод за определяне степента на затлъстяване – т. нар. индекс на телесната маса (ИТМ). Описан от A. Quételet (1896 г), ИТМ представлява отношението между телесното тегло в килограми и ръста в метри на квадрат (ИТМ = кг/м²). През 1997 г. Световната здравна организация (СЗО) приема стандарт за класификация на телесното тегло според ИТМ:

ИТМ 18.5-25 – нормално тегло;

ИТМ 25-30 – наднормено тегло;

ИТМ 30-35 – затлъстяване I степен;

ИТМ 35-40 – затлъстяване II степен;

ИТМ >40 – затлъстяване III степен;

Голямото социално значение на затлъстяването се определя от повишаващата се заболеваемост и болестност сред този контингент – честотата на затлъстяването се повишава с изключително бързи темпове в световен мащаб, достигайки епидемиологични пропорции. Според официалната статистика понастоящем 250 млн. души от населението на планетата са диагностицирани със затлъстяване, а 1.1 млрд. – с наднормено тегло, като тенденцията е до 2015 г. тези цифри да достигнат респективно 700 млн. и 2.3 млрд. Още по-тревожни са фактите, че броят на децата със затлъстяване под 5-годишна възраст надхвърля 5 млн. и че разпространението на морбидното затлъстяване III степен (≥ 40 кг/м²) се е увеличило около 6 пъти за последното десетилетие³.

Многобройните сърдечно-съдови, мозъчно-съдови, дихателни, ендокринни и други усложнения на обезитета определят повишена смъртност, нарушена работоспособност и качество на живот на пациентите и представляват голямо социално-икономическо бреме на съвременното общество. Затлъстяването има разнопосочни ефекти върху дихателната система. Променя се респираторната механика, намалява силата и издръжливостта на дихателната мускулатура, намален е комплайънсът на гръдния кош и движението на диафрагмата, нарушава се съотношението вентилация-перфузия – хиперперфузия и хиповентилация на белодробните основи. Наблюдават се промени и от страна на дихателния център. Пациентите със затлъстяване и хиперкапния се отличават с намален дихателен отговор към повишеното парциално налягане на СО₂, без връзка със степента на наднормено тегло или други клинични параметри. Дихателният център трябва да генерира повече импулси за поддържане на нормални Рсо2 и Ро2. Понижена е чувствителността към хипоксемия и хиперкапния. В резултат на тези патологични промени се развива рестриктивен тип вентилаторна недостатъчност, с или без релативна обструкция, съответно алвеоларна хиповентилация и хипоксемия и/или хиперкапния. При наличие на съпътстващи хронична обструктивна белодробна болест и синдром на обструктивна сънна апнея се оформя характеристиката на т. нар. overlap синдром и може да се стигне до животозастрашаваща дихателна недостатъчност.

Терминът „overlap синдром” е въведен през 1985, за да се опишат пациенти, които едновременно страдат от ХОББ и ОСА. Известно е, че едновременното съществуване на двете състояния води до повишена смъртност и в по-голяма степен нарушено качество на живот. От гледна точка на съвременните възможности за терапия, от изключително значение е точната и навременна диагноза на този синдром². Болестността от overlap синдром при пациенти с ОСА се изчислява на приблизително 10 %. Характерни особености на пациентите с overlap са: честотата се увеличава с напредване на възрастта; преобладава мъжкият пол; наличие на изразена бронхиална обструкция; пулмонална хипертония; по-тежка по степен хиперкапния¹. В сравнение с пациенти с “чиста” ХОББ, тези с overlap са по-често с обезитас, с по голяма обиколка на шията, по-често консумират алкохол, имат по-изразена хипоксемия и хиперкапния, отколкото съответства на наличното белодробно заболяване, и по-тежка пулмонална хипертония.

Синдром на повишена резистентност на горните дихателни пътища. Този термин е въведен за първи път от Guilleminault в Станфорд през 1993 г. Характеризира се с хронична дневна сънливост при липсата на апноични паузи или хипопнеи по време на сън, хъркане с прояви на събуждания. Диагнозата се поставя с нощна полисомнография с данни за събуждания и фрагментация на съня, без наличие на апнея и хипопнея.

Дихателни нарушения по време на сън се наблюдават при широк спектър от патологични състояния. Това налага комплексно изследване и индивидуален подход при всеки отделен случай. Най-честата изява на заболяването е ексцесивна дневна сънливост в резултат от нарушение в циркадните ритми на организма. В диференциално-диагностичен план трябва да се изключат други причини за дневна сънливост – намалено време за сън, депресия, нарколепсия, употреба и/или злоупотреба с лекарства (седатива, психостимуланти, бета-блокери, SSRI антидепресанти), хипотиреоидизъм, други неврологични заболявания.

1. Оценка на дневната сънливост

Повечето пациенти съобщават за неспецифични симптоми, които може да са резултат от недостатъчно време за сън или нарушение в архитектониката на съня. Трябва внимателно да се разпита пациентът за сънливост през деня, задрямване по време на шофиране; трудности при изпълнение на всекидневните задължения; хъркане, регистрирано от страничен наблюдател със спиране на дишането по време на сън; артериална хипертония и др. Получените от анамнезата данни са твърде субективни и ориентировъчни. С цел обективизиране е необходимо да се използват въпросници, напр. The Epworth Sleepiness Scale, които позволяват количествена оценка на дневната сънливост и съпоставимост на резултатите преди и след лечение, както и при различни пациенти (Табл. 1). При The Epworth Sleepiness Scale се преценява вероятността за задрямване или заспиване при определени ситуации, като максималният резултат е 28 точки. Резултат < 11 т. се счита за нормален. При обективно оценена повишена дневна сънливост е необходимо пациентът да се насочи за по-нататъшни изследвания.

Табл. 1. Въпросник Epworth за оценка на дневната сънливост

Колко често Ви се случва да задремете или да заспите при следните ситуации:

                                  Общо:. . . . . . . . . . . . . . . .

0=никога, 1=рядко, 2=често, 3=почти винаги.

2. Обективно състояние – прегледът сам по себе си не може да постави диагнозата, но събраната информация помага да се изключат други причини за оплакванията.

Определяне на ИТМ (по-голямата част от пациентите с ОСА са с ИТМ>30);

Измерване обиколката на шията (при ОСА повече от 43 см);

Оглед на устна кухина и горни дихателни пътища;

Оглед и аускултация на гръдния кош;

Измерване на артериалното налягане;

ФИД, ЕКГ, АКР;

Хормонален и метаболитен профил на пациента.

3. Полисомнография (ПСГ) – единственият обективен метод и златен стандарт в диагностиката на ОСА.

ПСГ се извършва в специализирани центрове с участието на квалифициран персонал. Стандартната ПСГ включва електроенцефалография (ЕЕГ), електроокулография (ЕОГ), електромиография (ЕМГ), електрокардиограма (ЕКГ), дихателни движения и поток на въздуха през носа и устата, пулс-оксиметрия, движения на краката и позиция на тялото, регистриране на хъркането. С оглед прецизна диагностична оценка е желателно провеждането на капнография по време на записа. ПСГ позволява регистриране и отдиференциране на различните дихателни нарушения, както и съпоставянето им с фазите на съня и събужданията на пациента. Предоставя богата информация за основните жизнени показатели и степента на нарушенията им. Освен за поставяне на точна диагноза ПСГ се използва и за мониториране резултатите и определяне на оптималните параметри на провежданата терапия⁴. При неубедителни клинични показания за наличие на дихателни нарушения по време на сън може да се използват скринингови методи.

Такъв метод на изследване, включително и в домашни условия, е пулс-оксиметрия самостоятелно или в комбинация с капнография по време на сън. Записът предоставя информация за наличието на десатурационни епизоди и епизоди на интермитентна хиперкапния през нощта. Въз основа на резултатите от скрининга се преценява и евентуалната необходимост от пълен полисомнографски запис. Трябва да се има предвид, че нормалната оксиметрия не изключва заболяване.

Лечение се налага при всички пациенти с полисомнографски доказан:

синдром на ОСА с AHI≥15 или повече от 10 десатурационни епизода на час, с понижение на сатурацията повече от 4 %;

при синдром на алвеоларна хиповентилация при обезитас;

при синдром на повишена резистентност на горните дихателни пътища;

при невромускулни заболявания, протичащи с нарушения в дишането.

Лечението се провежда с неинвазивна вентилация. Най-често се използва назална или назално-орална апликация на положително налягане с различни параметри и режими на вентилация.

Лечението с продължително позитивно налягане СРАР е строго индивидуално за всеки пациент. Стойността на подаваното налягане се определя за всеки конкретен случай чрез титриране по време на полисомнографския запис. Налягането се подава от специално изработен за целта апарат. Последният е подходящ за домашно лечение. Поради малките му размери и безшумния режим на работа пациентите лесно свикват с употребата му.

Продължителното позитивно налягане не позволява колабирането на ГДП, като осигурява проходимостта им през цялата нощ. Изчезват десатурационните епизоди, хъркането и честото събуждане. Възстановяват се архитектониката и качеството на съня, нормализира се артериалното налягане, изчезват дневните симптоми. В много от случаите терапията води до редукция на теглото и изчезване на инсулиновата резистентност. Неинвазивната вентилация със СРАР е златен стандарт за лечение на ОСА при пациенти без съпътстващи белодробни и сърдечно-съдови усложнения. При налична хронична обструктивна белодробна болест, хронична дихателна и сърдечна недостатъчност и редица други, постоянната стойност на налягането в двете фази на дишането може да затрудни експириума, да задълбочи наличната дихателна недостатъчност и да влоши състоянието на пациента. Това води до неадекватност в терапевтичния подход, липса на ефект, дори екзацербация на оплакванията и понижен комплайънс от страна на болния. В посочените случаи може да се приложи различна модификация на т.нар. неинвазивна вентилация с две нива на налягане (Bilevel positive airway pressure). Тя е показана за лечение на състояния, свързани с хипоксемия и хиперкапния в стационарна или амбулаторна обстановка, по време на сън и в будно състояние. Възможно е комбинирането на Bilevel вентилация с кислородотерапия.

Съществуват многобройни други режими и апарати за неинвазивна вентилация, които се прилагат предимно в болнична обстановка за лечение на декомпенсирана дихателна и сърдечна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, белодробен оток и други. Неинвазивната вентилация намалява значително нуждата от ендотрахеална интубация и механична вентилация. Тя има и редица предимства: избягват се рисковете и усложненията от интубацията, запазват се естествените защитни механизми на горните дихателни пътища, намаляват се инфекциозните усложнения, осигурява се по-голям комфорт за пациента, апаратурата е мобилна – позволява лечение в домашна обстановка, и не на последно място – финансова целесъобразност.

Фармакотерапията по принцип е неефективна и в никакъв случай не трябва да е първо средство на избор. На пациентите се препоръчва промяна в начина на живот с оглед редукция на теглото, увеличена физическа активност, отказване на тютюнопушенето и консумацията на алкохол, избягване употребата на лекарства, повлияващи мускулния тонус и др. Трябва да е ясно, че при тежки форми (напр. AHI>15) тази промяна би имала ефект само в комбинация с лечение с неинвазивна вентилация. При своевременно и правилно лечение прогнозата е сравнително добра. При тежки дългогодишни форми резултатите от терапията се проявяват по-бавно, но значително намалява рискът от ритъмна смърт и други усложнения на заболяването. Постигането на добър терапевтичен ефект изисква поставянето на прецизна диагноза, диференциране на различния тип дихателни нарушения по време на сън и правилен избор на режима на неинвазивна вентилация. (Фиг. 1)

Фиг. 1. Алгоритъм за диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън

Литература:

1. Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:82.
2. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med. 1985;6:651-661.
3. Fry J, Finley W. The prevalence and costs of obesity in the EU. Proc Nutr Soc. 2005 Aug;64(3):359-62.
4. Management of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome in adults. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

5. Young T. Menopause and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study: an independent association [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A251.

____________

*Темата беше представена в лекция в Курса за продължаващо следдипломно обучение за общопрактикуващи лекари, проведен в рамките на III конгрес на БДББ – 2 юни 2010 г., Пловдив