Дихателни нарушения по време на сън – определение, класификация, диагностични методи и лечение

Брой № 4(8) / декември 2009, Медицина на съня

Бурното развитие на медицината на съня е обусловено от широкото разпространение на нарушенията на съня. Един от важните аспекти на направлението медицина на съня е диагностиката и разработването на методи, коригиращи дихателните нарушения по време на сън. Това определя засиления интерес на лекарите пулмолози към дадения проблем. В резултат от многобройни научни разработки през 1976 г. се появява окончателната формулировка на симптомокомплекса на патологично нощно преустановяване на дишането (Guilleminault C., 1976), наречен синдром на обструктивна апнея-хипопнея или синдром на обструктивна сънна апнея (ОSAHS, ОSAS ).1 Най-характерни и често наблюдавани прояви на този симптомокомплекс са колапсът на гълтачния отдел на горните дихателни пътища (ГДП), повишеното съпротивление към въздушния поток и хиповентилационните дихателни нарушения с различна степен на проявление. Синдромът на обструктивна сънна апнея е широко разпространена сред населението патология. По данни на различни автори честотата на това нарушение варира от 2% сред жените до 4% сред мъжете в трудоспособна възраст (Yong T,1993).2

Синдромът на обструктивна сънна апнея съществено понижава продължителността на живот и нарушава неговото качество. Повишената дневна сънливост, промяната в личностните характеристики, нощното хъркане и сексуалните разстройства стават причина за индивидуални и социални конфликти на пациентите. Често наблюдаваните при пациенти с ОSAS артериална хипертония и нарушение на сърдечния ритъм значително повишават риска от внезапна смърт по време на сън.3 Пациенти с ОSAS са потенциално опасни за обществото по време на управление на превозни средства. За това свидетелства същественото повишаване на честотата на автомобилните произшествия (повече от 12 пъти) при пациенти с ОSAS в сравнение със здрави.4 Високоразвитите страни в света, такива като САЩ, осъществяват държавен подход и политика към нарушенията на съня и бодърстването и този факт не е случаен. DM Hiestand et al. анализират и публикуват данни от Sleep in America 2005 Poll, проучване на National Sleep Foundation, с оглед оценка на риска от сънна апнея сред американската популация.5 Авторите цитират, че честотата на OSAS в Америка се оценява на 5-10 % от популацията. Изчислено е, че само около 10% от популацията е адекватно скринирана за наличие на дихателни нарушения по време на сън (ДНВС), като тази оценка се базира на честотата на рисковите фактори. Предполага се, че популацията, изложена на риск от наличие на ДНВС, е много по-голяма и поради това е уместно да се дефинират методи за прецизно скриниране на потенциалните пациенти. Авторите установяват въз основа на използваните методи, че 19% от пациентите на възраст от 18 до 29 години имат повишен риск за наличие на ДНВС, като рискът за лицата между 30 и 40 години нараства до 25% и 33% за възрастовата група 50-64 години. След 65-годишна възраст рискът се понижава на 21%.5 Днес тези данни имат нови измерения, като преките и непреки медицински разходи за недиагностицираната сънна апнея са предмет на редица студии.

Eпидемиологични данни

Епидемиологичните студии определят обструктивната сънна апнея (ОSA) като най-честото дихателно нарушение по време на сън. Заболеваемостта от ОSA не е точно определена, тъй като все още не съществуват точни изводи поради дългия латентен период до окончателното поставяне на диагнозата. Изучаването на предпоставките и причините, довели до развитието на ОSA, описването на рисковите фактори са важна стъпка с оглед възможността за извеждането на тези данни за социалномедицинско приложение. За ранното развитие на обструкцията на ГДП (хъркане) и развитието на апнея съществуват различни модели, но липсват достатъчно лонгитудинални проучвания. Социалноикономическите въздействия на дневната сънливост и императивната необходимост от сън могат да бъдат подозирани по косвени данни, като например повишената честота като брой злополуки от наличие на ОSA сред шофиращите, отнесена като средна стойност към броя на шофьорите.6 Според данни от проучване на Findley et al. всеки пациент с тежка форма на ОSA заспива за кратко време най-малко веднъж седмично по време на шофиране (секунден сън).4 Счита се, че около 40 000 случая на злополуки годишно в САЩ могат да бъдат предотвратени, ако заболяването бъде своевременно открито и адекватно лекувано. Към това се прибавя и фактът, че причинените поради умора при шофиране злополуки най-често са тежки и с много жертви.7

Усложненията и последващите ОSA заболявания като артериална хипертензия с всичките й неблагоприятни последствия са още едно доказателство за голямото значение на ранното откриване и лечение на сънната апнея. При пациенти със заболявания на сърдечносъдовата система могат да се спестят много допълнителни разходи, както и продължителност на живот, когато пациентите бъдат поставени на адекватно лечение.8, 9 T Young et al. осъществяват епидемиологично проучване, включващо и полисомнографско изследване при 692 рандомизирани мъже и жени на възраст между 30 и 60 години, работещи в едно държавно предприятие.2При 9.1% от всички мъже е регистрирано наличие на апнея индекс (АІ) ≥15/час сън, при 15% АІ е над 10/час сън и при 24% АІ е няд 5/час сън. Тъй като 15.5% от мъжете са дали анамнестични данни за дневна умора, липса на отмора след събуждане от сън и неконтролирана сънливост, след изчисляване на комбинацията от двата критерия диагнозата ОSAHS е поставена при 4% от мъжете, участващи в проучването. Заедно с изследването при 352 мъже е осъществено изследване и на 250 жени и е представено по същия начин. При 9% от всички жени е налице апнея/хипопнея индекс (АHI) над 5/час сън, 22.6% от жените имат анамнестични данни за дневна сънливост, като след изчисляване на двата критерия се получава честота на ОSAS сред изследваната група от 2%, т.е. много по-ниска от очакваната. Подобна честота на заболяването е установена и от Gislason et al. въз основа на анкетиране на 2016 жени на възраст между 40 и 59 години.10Честотата на нарушението сред изследваната възрастова група се изчислява на 2.5%. Тези резултати подчертават значението на OSA и при жени. Изглежда скептицизмът и резервираното поведение, особено към лечението при жени, се явява вероятнa причина за недостатъчното търсене на помощ за диагноза и лечение.

Физиология и патофизиология на дишането по време на сън

Дишането е физиологичен процес, който се подчинява както на волеви (кората на главен мозък), така и на неволеви (емоционални, метаболитни, неврални и ендокринни) контролни механизми. По време на сън се достига до редукция на фино регулирания автономен контрол на дишането. Резултиращата от това дестабилизация води до повишена чувствителност към много фактори, които, от една страна, могат да увредят механично дихателния поток, а от друга, могат да нарушат координацията на дихателната мускулатура посредством механизми на ниво централна нервна система (ЦНС). Механичните фактори, както и тези на ниво ЦНС, имат тясна връзка помежду си в патогенезата на дихателните нарушения по време на сън и водят до дихателна недостатъчност, която се манифестира със съответната клинична симптоматика. Дори в рамките на един нормален сън дихателните усилия намаляват. Максималната минутна вентилация намалява, тъй като се понижават както дихателната честота, така и дихателният обем. Поради това се повишава парциалното налягане на СО2 (РаСО2) с около 2-8 mm Hg, а парциалното налягане на О2 (РаО2)се понижава с 5-10 mm Hg. Различни фактори могат да доведат до състояния, при които дишането по време на сън периодично или трайно да бъде в рамките на физиологично толерираните граници.

Нарушаването на вентилацията, протичащо с хипопнеи и апнеи по време на сън, може да доведе до повишена заболеваемост. Честотата и продължителността на тези нарушения определя размера на клиничните оплаквания. При пациенти, при които е налице предхождащо нарушение на газообмена поради подлежащо белодробно заболяване или недостатъчност на механиката на дишане, подобни нарушения по време на сън могат да доведат до влошаване на газообмена, което би могло да бъде първа симптоматична клинична изява. Тази комбинация, както и нарушената регулация на дишането по време на сън, са наречени Overlap-Syndrome.11 Разбирането, че дихателните нарушения по време на сън клинично могат да се представят с чисто неспецифични симптоми като умора, понижаване на качеството на живот или могат да имат въздействие върху други органи и системи, е прието сравнително по-късно.

Разделянето на дихателните нарушения по време на сън и разграничаването им от нормалните физиологични параметри и от явната патология показва неточности. Въпросът дали определен пациент ще бъде лекуван и кой ще бъде наблюдаван в дългосрочен порядък e въпрос, който и днес все още не е еднозначно решен в клинично отношение. Това се дължи на факта, че взаимовръзката доза-ефект между честотата на проявление на отделните нарушения и степента на изява на болестно-специфичните особености не може да бъде преценена. Полезно в ежедневната практика е оценяването на ДНВС да не се разглежда като самостоятелно нарушение, а като комплекс от мултифакторно обусловени нарушения, които могат да са съпровождащ симптом или да са директно последствие от различни заболявания.

Класификация на дихателните нарушения по време на сън – дефиниции и Международна класификация на болестите

Макар че дихателните нарушения по време на сън съставят значителното мнозинство от нарушенията на съня, базисното разбиране на нарушенията е необходимо за добрата клинична практика. Наред с дихателните нарушения на съня са налице и други нарушения, които могат да усложнят диагнозата или лечението на апнеята по време на сън. С оглед облекчаване работата на специалистите по медицина на съня, познаване и обобщаване на всички тези нарушения са въведени различни класификации.

Системи на класификация на нарушенията на съня. Четири големи класификации на нарушенията на съня имат важно значение за клиничната практика: (1) диагностична класификация на нарушенията на съня и бодърстването (DCSAD), (2) международна класификация на нарушенията на съня (ICSD), (3) международна класификация на болестите, 9-та ревизия (ICD-9-СМ), (4) международна класификация на болестите, 10-та ревизия (ICD-10).

Първите две (DCSAD и ICSD) са пълни и подробни класификации на нарушенията на съня, включително и на дихателните нарушения по време на сън, и са използвани първоначално от специалистите по медицина на съня. Другите две (ICD-9-СМ и ICD-10) са обширни класификации на болестите, използвани в клиничната медицина и имат ограничено използване в медицината на съня. Числовите кодове за диагноза в ICD-9-СМ и ICD-10 широко се използват за съставяне на медицински записи и за епидемиологични цели.12,13, 14,15

През септември 2005 г. е публикувано второто издание на международната класификация на нарушенията на съня (ICSD-2), което е резултат от ревизия и преработка от Международната комисия за ревизия на международната класификация на нарушенията на съня (International Comission for the Revision of the ICSD) на Американската академия по медицина на съня (American Academy of Sleep Medicine, AASM).16 Според международната класификация на нарушенията на съня (ICSD-2) те се разделят на следните групи: (1) инсомнии, (2) дихателни нарушения по време на сън: (a) синдроми на централна сънна апнея, (б) синдроми на обструктивна сънна апнея и (в) синдроми на хиповентилация и хипоксемия по време на сън, (3) хиперсомнии, (4) нарушения на циркадния ритъм, (5) парасомнии: (a) парасомнии, асоциирани с NREM-съня, (б) парасомнии, асоциирани с REM-съня и (в) други парасомнии, (6) асоциирани със съня двигателни нарушения: (а) Restless-Legs-Syndrome (синдром на неспокойните крака) и (б) PLMD (синдром на периодично движение на крайниците), (7) изолирани симптоми, вариации на норма и нерешени проблеми, (8) други нарушения на съня, (9) аppendix A: нарушения на съня, асоциирани с класифицирани другаде заболявания и (10) аppendix B: психиатрични и поведенчески нарушения, които често са предмет на диференциална диагноза при нарушенията на съня.

Съвременни дефиниции. Aпнея се дефинира като редукция на въздушния поток с повече от 75% за 10 или повече секунди. Апнеите се регистрират в рамките на извършването на нощно полисомнографско изследване.17 Обструктивна апнея (ОA) се дефинира като явяваща се по време на сън обструкция на екстраторакалните дихателни пътища, която води до редукция на дихателния поток през устата и носа под 25% от изходното ниво.Централна апнея (CA) е явяващо се периодично спиране на дишането и липса на назален и орален въздушен поток при липса на дихателно усилие. Апнея-индекс (АІ) се дефинира като среден брой на апнеи с продължителност над 10 секунди, изчислен за един час сън. Хипопнея е ограничение на въздушния поток с повече от 50% и по-малко от 75% от изходната му стойност за 10 или повече секунди. Хипопнея-индекс (НІ) се дефинира като среден брой на хипопнеи с продължителност над 10 секунди, изчислен за един час сън. Апнея-хипопнея индекс (АHI) се дефинира като среден брой на апнеи и хипопнеи с продължителност над 10 секунди, изчислен за един час сън. В англо­езичната литература апнея-хипопнея индексът е придобил общественост като Respiratory disturbance index (RDI), който се дефинира като брой на апнеи и хипопнеи или respiratory effort related arousals, изчислени за един час сън. Аrousal (събуждане, микросъбуждане) – според критерии на ASDA от 1992 г. този термин дефинира наличие на алфа-активност, ЕЕG регистрирана по време на сън, с продължителност между 3 и 15 секунди. Аrousal Index (АrІ) (индекс на събуждане) се дефинира като брой на микросъбуждания за един час сън и се изчислява за всеки час сън. Respiratory arousal index (RAI) се дефинира като среден брой на микросъбуждания (arousal), предизвикани от апнеи, хипопнеи или от respiratory effort related arousal, изчислени за един час сън. Respiratory effort related arousals (RERA) са микросъбуждания, обусловени от нарушеното дишане и фрагментиращи съня, които се срещат при пациенти с обструктивна сънна апнея; при анализа на PSG те се изчисляват равнопоставено на обструктивните апнеи и хипопнеи. Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) или синдром на повишено съпротивление на ГДП, е състояние, което може да премине както патофизиологично, така и клинично в ОSA; разглежда се като една от формите на обструктивна сънна апнея/хипопнея и днес се нарича още respiratory effort-related arousal, RERA.17

Синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS). Характеризира се с повтарящи се епизоди на парциална или пълна обструкция на горните дихателните пътища по време на сън. За поставяне на диагнозата е необходимо изпълнение на критерий А или на критерий В плюс критерий С. Критерий А е наличие на ексцесивна дневна сънливост, която не може да се обясни с наличието на други фактори. Критерий В е наличие на два или повече от следните фактори: (1) чувство на задушаване или борба за въздух по време на сън, (2) повтарящо се събуждане от сън, (3) неотморяващ сън, (4) дневна умора и (v) нарушена способност за концентрация. Критерий С е налице, когато нощното мониториране доказва ≥ 5 централни дихателни нарушения за един час сън. Критерий С е нормокапния в будно състояние (РаСО2 < 45 mm Hg).

Синдром на хиповентилация и хипоксемия по време на сън (SHVS). Характеризира се с абнормно повишаване на PaCO2 по време на сън, което води до тежка хипоксемия, еритроцитоза, белодробна хипертония, белодробно сърце и дихателна недостатъчност. Десатурациите могат да бъдат по-дълги от една минута и са по-тежки по време на REM-фазата на съня. За поставяне на диагнозата е необходимо изпълнението на критерии А и В. Критерий А е наличие на едно или по-вече от следните нарушения: (1) cor pulmonalae; (2) белодробна хипертония; (3) ексцесивна дневна сънливост, която не може да се обясни с наличието на други фактори; (4) еритроцитоза; (5) хиперкапния в будно състояние (РаСО2 > 45 mm Hg). Критерий В е налице, когато нощното мониториране демонстрира едно или и двете от следните нарушения: (1) повишаване на РаСО2 по време на сън с > 10 mm Hg в сравнение с будно състояние; (2) десатурация на кислорода по време на сън, която не се обяснява с епизоди на апнея или хипопнея.

Степени на тежест на OSA. Класифицира се на (1) лека – при АНІ 5-15 /час сън, (2) средно тежка – при АНІ 15-30 /час сън и (3) тежка – при АНІ повече от 30/час сън.17

Диагностичен подход при ДНВС

Клиничната оценка, като самостоятелно средство за поставяне на диагноза, извършена дори и от специалист по медицина на съня, има ограничено значение при поставяне на диагноза OSAS.18,19 Оценката на симптомите и тяхната комбинация може да подобри диагностичната точност, което води до развитие на модели за клинично предсказване.             Ексцесивната дневна сънливост е най-надеждният анамнестичен белег, който свидетелства за наличие на дихателни нарушения по време на сън (ДНВС).Този симптом често се омаловажава или пренебрегва от пациентите. Ако липсват анамнестични данни за ексцесивна дневна сънливост, се поставя на обсъждане въпросът за лечение на средно тежка и тежка OSA. Различни студии обаче показват, че тежестта на сънната апнея и дневната сънливост не показват корелация, което потвърждава факта, че редица други нарушения на съня могат да доведат до ексцесивна дневна сънливост.20, 21, 22 Освен това трябва да се прави разлика между дневна сънливост и други симптоми на умора, които пациентите подценяват.23 Често пациентите идват за диагностично уточняване поради нарушения на съня по повод решаване на проблемите им, свързани с друго соматично заболяване – артериална хипертония, импотентност, полиглобулия при липса на дихателна недостатъчност и др. В този смисъл е необходимо събиране на информация относно хранителния режим, употребата на алкохолни средства24, 25, 26, анамнеза за теглото на пациентите (опити за отслабване), употреба на никотин27, алергии (затруднение на носното дишане) с оглед оптимална преценка и определяне на стратегията при лечение.28

Полисомнография (PSG), кардиореспираторна PSG , полиграфия. „Златен стандарт” за диагностициране на дихателни нарушения по време на сън e нощното PSG изследване, което дава детайлна информация за стадиите на съня, нарушенията на дишането и промяната в кръвните газове, както и регистрацията и оценката на други променливи, като позиция в леглото, сърдечна честота, сърдечен ритъм, мускулен тонус и контрактилност (Фиг. 1, 2)29 Полисомнографията е метод за изследване на съня посредством използване на електроенцефалография, електроокулография и електромиография. Анализът на получените по време на това изследване сигнали дават възможност за класификация на стадиите на съня и графично представяне на хипнограмата.

 

Фигура 1. Подготовка на пациент за PSG.

 

Фигура 2. PSG запис при пациент с ОSAS.

 

През 1968 г. комисия под ръководството на Rechtschaffen и Kales разработва препоръки за осъществяване и анализиране на PSG, които са валидни и днес.30 Регистрирането на ЕЕГ по време на сън при човек се основава на 10-20 системата за позициониране на електродите. За полисомнографско измерване, съобразно критериите на Rechtschaffen и Kahles е необходимо наличие само на едно отвеждане – С4-А1. Друго ЕЕГ отвеждане – С3-А2 се монтира симетрично и регистрира сигнали с оглед подсигуряване на данните. Движенията на очите се регистрират с помощта на ЕОГ-отвеждания. С оглед отграничаването на очните движения от делта-вълни и артефакти, свързани с движение, електродите, монтирани латерално от левия и десен външен очен кант, се отвеждат срещу аурикуларен референтен електрод (А1). Този референтен електрод може да бъде монтиран и на мастоидния израстък. Други ЕМГ-отвеждания се монтират на менталната или субментална мускулатура. В допълнение се монтира ЕКГ-електрод, който идентифицира възможни ЕКГ-артефакти при сигнали на ЕЕГ, ЕОГ и ЕМГ.

Методи за амбулаторно мониториране. Кардио-респираторните полиграфски мониторни системи се използват за регистрация и мониториране на следните физиологични параметри: (1) регистрация и проследяване на дишането – честота и продължителност на дихателни паузи, (2) честота и степен на тежест на кислородна десатурация, (3) регистрация на сърдечна честота и (4) регистрация на позицията в леглото по време на сън. През последните години се предлагат апарати, които се обслужват лесно и просто. Амбулаторното мониториране осигурява по-висока специфичност в сравнение с анамнезата. То е удобно за пациента, тъй като се извършва в домашна обстановка и при технически проблем изследването може да се повтори. При клинични демонстративни случаи респираторната полиграфия може да верифицира диагнозата.

Индикации за нощна полисомнография. Нощна полисомнография е показана при пациенти, при които е налице съмнение за наличие на нарушения по време на сън, съпроводени с дневни симптоми и неотморяващ сън.

Лечение на дихателните нарушения по време на сън

Етиологията и патогенезата на дихателните нарушения по време на сън са мултифакторни и поради това лечението им не винаги е лесно. Независимо от вида на нарушението, вниманието на специалистите по медицина на съня се фокусира обичайно върху проблем в ГДП, където най-често се намира дефектът, предизвикващ обструкция, като непосредствена причина, водеща до дихателно нарушение по време на сън. Тяхното познаване и своевременно установяване дава възможност за вземане на правилно решение, касаещо избора на лечение.

Първата позната терапевтична опция за лечение на сънната апнея е била трахеостомията, призната като средство на избор през 60-те и 70-те години.31 Байпасът, осъществен през трахеостомата, е единственото средство, осигуряващо пълно лечение. Днес вентилацията с постоянно позитивно налягане (СРАР) е основно средство на избор при лечение на дихателни нарушения по време на сън, което се използва от хиляди пациенти по света. Дали това лечение е абсолютният избор е въпрос на дискусия, тъй като част от пациентите се отказват от него още преди да са подложени на домашна вентилация, а при други, които в началото толерират лечението, само 46% покриват минималния стандарт за камплаянс при домашна вентилация.32 Други причини за липса на камплаянс са наличието на назална конгестия, сухота на лигавицата, дискомфорт към маската и др. В тези случаи влизат в съображение други терапевтични опции, особено при олигосимптомни пациенти с АНІ < 15.

Съвременната медицина предлага различни възможности за лечение на дихателните нарушения по време на сън. Изхождайки от различните причини, стоящи в основата на развитието на тези нарушения, както и от разнообразието на клиничните форми, рисковите фактори и последствията от тях, в основата на правилния избор на най-подходящ терапевтичен метод стои поставянето на правилната диагноза. Освен вентилацията с постоянно позитивно налягане, методите за лечение на ДНВС включват: (1) общи мерки, като оптимизиране на теглото, промяна на стила на живот и лечение на подлежащите заболявания; (2) хирургични интервенции при затлъстяване; (3) хирургични оториноларингологични интервенции за лечение, като радиофреквентна терапия, лазер-асистирана увулопалато­пластика, оперативни интервенции за подобряване на назалното дишане, аденотомия, тонзилектомия тонзилотомия и др.; (4) приложение на орални устройства; (5) промяна в позицията на тялото по време на сън; (6) медикаментозно лечение.

Вентилация с позитивно налягане. Вентилацията с постоянно позитивно налягане е терапия на избор при по-голяма част от пациентите с ДНВС. Тя се осъществява посредством вентилатор или турбина, генериращи въздушен поток с повишено налягане, който посредством шлаух и маска се аплицира в ГДП (Фиг. 3). Съществуват различни устройства, осигуряващи различни режими на вентилация, прилагани при пациенти с ДНВС. Най-често използваното устройство за вентилация осигурява вентилация с постоянно позитивно налягане (continuous positive airway pressure, СРАР). За лечение на пациентите се използват и машини, осигуряващи следните режими на вентилация: (1) Вilevel positive airway pressure (BiPAP) – устройства, генериращи два типа налягане – ниско експираторно и високо инспираторно; (2) VPAP – устройства, генерирщи вариабилен въздушен поток; (3) автоматични или автотитриращи autotitrating positive airway pressure (APAP), генерирщи вариабилен въздушен поток, контролиран с помощта на компютърни алгоритми с оглед определяне на оптимално налягане; (4) устройства за неинвазивна вентилация в различни модуси и режими (noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV), обезпечаващи вентилаторно подпомагане.33

Лечението на OSA с CPAP машина за първи път е въведено и описано от С. Sullivan et al. през 1981 г.34 В тяхното съобщение се докладват наблюдаваните ефекти при пет пациенти с тежка OSA, лекувани със CPAP. Сравнително ниски налягания довеждат до пълно преодоляване на обструкцията на ГДП по време на непрекъсвания сън. Апликацията на всички форми на позитивно налягане се осъществява посредством назална или лицева маска, т.е. под формата на неинвазивна механична вентилация.

 

 

Фигура 3. Вентилацията с постоянно позитивно налягане при пациент с OSAS.

 

Медикаментозно лечение. От дълго време се изучава ефекта на различни медикаменти, които биха имали място в лечението на дихателните нарушения по време на сън.35, 36, 37 Въведени са над 60 субстанции, започващи от ацетил-салициловата киселина, преминаващи през теофилиновите препарати до zopiclon. Обзор, публикуван от Smith et al. през 2006 г., показва, че медикаментозното лечение на обструктивните дихателни нарушения не е ефективно.38

Други методи за лечение. Това са трениране на musculus genioglossus и електростимулация, механични приспособления, като дилататори за носа (вътрешни, външни), ретрактори на езика, „очила срещу хъркане“, вибратори. Обичайно всички допълнителни стимули (звукови, вибрационни, светлинни) водят до допълнително фрагментиране на съня и влошават наличното дихателно нарушение.

Нарушенията на дишането по време на сън имат широко разпространение сред популацията. Те са все по-честа причина за различни усложнения, които могат да повишат смъртността. Асоциирани с ОSAS, те не само водят до редица тежки симптоми през деня, но са предиспозиция за ранна инвалидизация и понижена преживяемост в рамките на проявлението на основното заболяване. Затова ОSAS е независим кардиоваскуларен рисков фактор.

Налични симптоми, като хъркане, дихателни паузи по време на сън и дневна сънливост, правят диагнозата ОSAS вероятна и налагат необходимостта от по-нататъшни изследвания. При пациенти, където е налице субективна симптоматика, или при тези, при които е установена средно тежка ОSAS, съчетана с наличие на кардиоваскуларни рискови фактори, е необходимо започването на лечение с неинвазивна вентилация в домашни условия.

 

Литература

1.  Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976; 27: 465-84

2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328(17): 1230-1235

3. Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, Gorin AB. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103(2): 190-195

4. Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988; 138(2): 337-340

5. David M. Hiestand, Pat Britz, Molly Goldman, and Barbara Phillips. Prevalence of Symptoms and Risk of Sleep Apnea in the US. Population Results From the National Sleep Foundation Sleep in America 2005 Poll. Chest 2006; 130: 780–786

6. Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults. Sleep 1997; 20(8): 608–613

7.  Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents: Cooperative GroupBurgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340: 847–851

8.  Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, Gorin AB. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103(2): 190-195

9. Fletcher EC, Brown DL. Nocturnal oxyhemoglobin desaturation following tracheostomy for obstructive sleep apnea. Am J Med 1985; 79(1): 35-42

10.           GislasonT, Aberg H, Taube A. Snoring and systemic hypertension-an epidemiological study. Acta Med Scand 1987; 222(5): 415-421

11.           Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1985; 6 (4): 651-661

12.           Association of Sleep Disorders Centers Classification Committee. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders, 1st ed, Raven Press, New York, 1979

13.           Diagnostic Classification Steering Committee, Thopy, MJ (Chairman). International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, Rochester, NM, 1990

14.           The International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification. DHHS Publication No. (PHS) 89-1260, U.S. Department of Health and Human Services, March 1989

15.           International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision (ICD-10). World Health Organization, Geneva, 1992

16.           American Academy of Sleep Medicine (2005). (ICSD-2), International classification of sleep disorders. Diagnostic and Coding manual. 2nd edn. AASM Westchester, Illinois

17.           American Academy of Sleep Medicine Task Force 1999 Sleep-related breathing disorders in adults: recom mendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22 (5): 667-689

18.           Hoffstein V, Szalai JP. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea. Sleep 1993; 16: 118–122

19.           Whyte KF, Allen MB, Jeffrey AA, Gould GA, Douglas NJ. Clinical features of the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Q J Med 1989; 72: 659–666

20.           Doherty LS, Kiely JL, Swan V, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005; 127: 2076–2084

21 Kiely JL, McNicholas WT. Cardiovascular risk factors in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2000; 16: 128–133

22.           Flemons WW, McNicholas. Clinical prediction of the sleep apnea syndrome. Sleep Med Rev 1997; 1: 19–32

23.           Engleman HM, Hirst WS, Douglas NJ. Under reporting of sleepiness and driving impairment in patients with sleep apnoea/hypopnoea syndrome. J Sleep Res 1997; 6: 272–275

24.           Taasan VC, Block AJ, Boysen PG, Wynne JW. Alcohol increases sleep apnea and oxygen desaturation in asymptomatic men. Am J Med 1981; 71:240–245

25.           Mitler MM, Dawson A, Henriksen SJ, Sobers M, Bloom FE. Bedtime ethanol increases resistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomatic snorers. Alcohol Clin Exp Res 1988; 12: 801– 805

26.           Remmers JE. Obstructive sleep apnea. A common disorder exacerbated by alcohol. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 153–155

27.           Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154: 2219–2224

28.           Khoo SM, Tan WC, Ng TP, Ho CH. Risk factors associated with habitual snoring and sleep-disordered breathing in a multi-ethnic Asian population: a population-based study. Respir Med 2004; 98: 557–566

29.           Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Sleep 1997; 20: 406–422

30.           Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized termininology: Techniques and scoring system for sleep stages of human subject, UCLA Brain Information Service/ Brain Research Institute, Los Angeles

31.           Coccagna G, Mantovani M, Brignani F, Parchi C, et al.Tracheostomy in hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1972; 8(5): 1217–1227

32.           Kribbs N. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1993; 147(4): 887–895

33.           George PT. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J Clin Orthod 1987; XXI(3): 171–175

34.           Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1(8225): 862-865

35.           Hedner J, Grote L, Zou D. Pharmacological treatment of sleep apnea: Current situation and future strategies. Sleep Med Rev 2008; 12(1): 33-47

36.           Hein H, Magnussen H. Wie steht es um die medikamentöse Therapie bei schlafbezogenen Atmungs- störungen? Somnologie-Schlafforschung und Schlafmedizin 1998; 2:1432-9123

37.           Hudgel DW, Thanakitcharu S. Pharmacologic treatment of sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(3): 691-699

38.           Smith I, Lasserson TJ, Wright J. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2): CD003002

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

2 коментара към “Дихателни нарушения по време на сън – определение, класификация, диагностични методи и лечение”

Отговори
  1. martin miovski казва:

    ZDRAVEITE
    KAK MOGA DA SE SNABDIA SAS ELEMENTITE NA MASKATA PONEJE MNOGO OMEKNA SILIKONA NA LICEVATA CHAST I ISPUSKAT VUZDUHA
    OT KASATA MOGA LI DA POLUCHA BEZPLATNO I KAKYV E REDA….
    AKO NE OTPUSKA KASATA OT KYDE MOGA DA SI KUPIA .
    KYDE IMA MAGAZIN V VARNA NA KOIA ULICA I TEL. NOMER
    BLAGODARIA VI PREDVARITELNO…
    CHAKAM ODGOVOR……….

  2. MARTIN MIOVSKI казва:

    ZDRAVEITE
    KAK MOGA DA SE SNABDIA SAS ELEMENTITE NA MASKATA PONEJE MNOGO OMEKNA SILIKONA NA LICEVATA CHAST I ISPUSKAT VUZDUHA
    OT KASATA MOGA LI DA POLUCHA BEZPLATNO I KAKYV E REDA….
    AKO NE OTPUSKA KASATA OT KYDE MOGA DA SI KUPIA .
    KYDE IMA MAGAZIN V VARNA NA KOIA ULICA I TEL. NOMER
    BLAGODARIA VI PREDVARITELNO…
    CHAKAM ODGOVOR……….
    martin miovski

Вашият коментар