Диференциация и антифибротична терапия на дифузни белодробни болести в зависимост от характеристиката на интерстициалните (ретикуларни/фиброзни) изменения

Брой № 4 (67) / септември 2022, Интерстициални белодробни болести с прогресираща белодробна фиброза.

Използвани съкращения:

 

ДИББ – Дифузни интерстициални белодробни болести

ИИП – Идиопатични интерстицилни пневмонии

ИБФ – Идиопатична белодробна фиброза

ППФЕ – Плевропулмонална фиброеластоза

ОФОП – Остра фибриноза и организирана пневмония

ДИП – Десквамативна интерстициална пневмония

КОП – Криптогенна организирана пневмония

КТ – Компютърна томография

ЛИП – Лимфоидна интерстициална пневмония

ОИП – Остра интерстициална пневмония

РБ-ИББ – Респираторен бронхиолит – Интерстициална белодробна болест

КВБ – Колагено-васкуларни болести

РА -  Ревматоиден артрит

СС -  Системна склероза

ССТБ – Смесена съединително-тъканна болест

ПМ – Полимиозат

ХП -  Хиперсензитивен пневмонит

ЛКХ – Лангерханс клетъчна хистиоцитоза

БАП – Белодробна алвеоларна протеиноза

ВРКТ – Високоразделителна компютърна томография

FVC – Форсиран витален капацитет

DLco – Дифузионен капацитет за въглероден окис

 

 

 

Едно от предизвикателствата пред практикуващите лекари е тълкуването на често описваните от рентгенолози и патолози термини „ретикуларен“ и „фиброзен“ тип  интерстициални белодробни изменения. Безпокойствата са повече свързани с термина „фиброза“, който при повечето случаи се приема като краен стадий в развитието на възпалителния процес (end-stage lung). В тези термини се влага различно съдържание от специалистите по образна диагностика и хистопатология. Те се  използват в описанията при над 200 болести, както в ранния, така и в късния им стадий, някои от тях са с позната, други – с непозната етиология. Онова, което ги обединява, е възпалението и фиброзата, развиващи се предимно в белодробния интерстициум. Тази група болести са обозначавани като дифузни интерстициални белодробни болести1. Впоследствие се оказа, че при повечето от тях има ангажиране и на алвеоларните пространства, което наложи наименованието дифузни паренхимни белодробни болести2.Последва сепариране на отделни групи в различни класификации: Идиопатични интерстициални пневмонии; Интерстициални пневмонии с автоимунна характеристика; Прогресираща фиброзираща интерстициална белодробна болест (ПФ-ИББ) 3,4.

 

През последните две десетилетия основните насоки в диагностиката и в лечението в областта на интерстициалната патология бяха насочени към ИБФ и съответно бяха постигнати консенсуси по отношение диагностиката и антифибротичната терапия. Но не по-малко сериозен диагностичен и терапевтичен проблем представлява групата с ретикуларен/фиброзен тип изменения НЕ-ИБФ, които могат да протичат с картината на Прогресивна белодробна фиброза– Табл. 15.

 

 

 

Табл. 1

 

 

Ретикуларният и фиброзният тип рисунък, описвани от образната диагностика, са тясно преплетени в зоната на белодробния интерстициум, който като цяло се състои от алвеоларен епителиум, ендотел на алвеоларните капиляри, респираторни бронхиоли и артериоли, екстрацелуларен матрикс, представляващ гелоподобна материя, състояща се от колаген, еластин, ретикулин, протеогликани, мастни и плазмени клетки. Анатомично белодробният интерстициум е центрилобуларен, интерлобуларен и перилобуларен.

 

Разнообразни въздействия (натрупване на течност, клетъчна инфилтрация) водят до задебеление на алвеоларната стена и екстраалвеоларната тъкан (перибронховаскуларна, интерлобуларна и висцерална плевра), които като съвкупност очертават ретикуларния тип рисунък. В рамките на този рисунък протичат процеси на етапи:

 

 

Болни, които са във фаза възстановяване и организация, могат да покажат еволюция към пълно възстановяване, бавна прогресираща фиброза или бързо влошаване (остра екзацербация). Такива заболявания се считат за потенциално реверзиблени – КОП, ХП, ЕП, ДАУ, НСИП – клетъчен вариант. При болните с промени „фиброза“ еволюцията може да бъде към: обратно развитие, стабилна фиброза, прогресивна фиброза, бързо влошаване (остра екзацербация). Тоест изходът може да бъде както лош, така и добър. Заболявания с подобен ход се считат за потенциално иреверзиблени – ИБФ, НСИП – фиброзен вариант, колагеноваскуларни болести с белодробно ангажиране, хроничен ХП, азбестоза, фибротична саркоидоза4-6.

 

Образната диагностика е водеща в откриването и проследяването на ретикуларния/фиброзен тип  рисунък. До 1970 г. основно се разчиташе на стандартната белодробна рентгенография, но относно ДИББ тя показа ниска сензитивност и специфичност, като при 10% от хистологично доказани изменения показват нормална рентгенограма.

 

През последните десетилетия КТ се наложи като по-сензитивен образен метод, даващ срези 10 – 20 мм. И особено ВРКТ (Високоразделителната компютърна томография) срези 0,5 – 1 ми дават оптимална визуализация на белодробния паренхим, като в някои проучвания коректната диагноза относно ИБФ, използвайки ВРКТ, достига 94%2,6,7.

 

 

Стъпка 1. Дали Дифузната белодробна болест е фибротична?

 

  • Наличие на промени тип „пчелна пита“ (honeycom-bing) / анатомично дисторзио.
  • Фини ретикуларни сенки наред с промени тип „матово стъкло“.
  • Тракционни бронхиектазии наред с промени тип „матово стъкло“.

 

 

Стъпка 2. Дали ВРКТ профилът предсказва за ИБФ?

 

  • Предоминиране на базалната, субплеврална болест.
  • Проминиращи микрокистични или макрокистични изменения (honeycombing).
  • Малко или никакви промени тип „матово стъкло“.

 

 

Стъпка 3. Дали ВРКТ (HRCT) промените са атипични за ИБФ?

 

  • ИБФ с атипични прояви.
  • НСИП – фибротичен вариант.
  • КОП с еволюция към фибротична болест.
  • Фибротична саркоидоза.
  • Фибротичен ХП.
  • Фибротична азбестоза.

 

По-стойностна диференциация на ДИББ се получава, когато има съпоставяне на хистопатологичните с образните прояви.

 

Главната находка от ВРКТ (HRCT) на ретикуларния рисунък се представя от тънка мрежа свързани помежду си ивицести (линеарни) сенки, които на места се представят като по-плътна мрежа, обусловена от структурата на центрилобуларния и интралобуларния интерстициум. ВРКТ позволява ретикуларния интерстициален рисунък да се подразделя на три групи: гладък, нодуларен, неправилен (ирегуларен)7-9.

 

 

I. Гладък ретикуларен рисунък

 

Той се характеризира с еднакво задебеление на бронхиалните стени, увеличение диаметъра на съседните съдове и фина ретикулация при запазена лобуларна структура. Това интерстициално задебеление най-често е причинено от оток, клетъчна инфилтрация или токсични субстанции. С такива гладки ретикуларни изменения са най-често три заболявания:

1. – Карциноматозен лимфангит: Представлява метастази в белите дробове от интра- или екстрапулмонални тумори – гърда, стомах, панкреас и простата. Основните хистопатологични лезии не променят белодробната архитектура, въпреки че лимфните съдове са запълнени с карциномни клетки и често е налице перилимфатична съединителна тъкан.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза включва: хематологични заболявания (лимфоми, левкемия) – имунохистохимията може да е диагностична в тези случаи; саркоидоза – налице са грануломи при липсващи карциномни клетки; белодробен оток – интералвеоларните клетки са едематозни.

 

Радиологичната диференциална диагноза включва главно: белодробен оток, саркоидоза и ЛИП (фиг. 1).

 

 

Фиг. 1. КТ – Гладки ретикуларни (линеарни) интерстициални изменения при Карцино-матозен лимфангит.

 

 

2. – Интерстициална амилоидоза: Тя е общ термин, с който се обозначава акумулация на фибриларни протеини с ниско молекулно тегло с три главни типа на белодробно ангажиране: трахеобронхиално, нодуларно и паренхимално – интерстициално, като последният тип се представя като алвеолосептална амилоидоза, съпътстваща се от лимфоплазматични инфилтрати, гигантски клетки и калцификати.

 

Хистопатологична диференциална диагноза се прави главно с фиброзиращи заболявания – ХП, НСИП и саркоидоза; лимфопролиферативни болести – миелом; колагенози; невроендокринни тумори (карциноиди, дребноклетъчен карцином).

 

Радиологичната диференциална диагноза е най-честа с алвеоларната микролитиаза; саркоидоза; силикоза и други пневмокониози10.

 

 

3. – Интерстициален белодробен оток: Обичайно е кардиогенен, хемодинамичен и представлява акумулация на течност в интерстициална, а при по-тежките случаи и в алвеолите, като лимфните съдове могат да са ектазирани. Хистопатологична диференциална диагноза се прави с ОИП, при която могат да са налице хиалинни мембрани и тромбози в малките съдове; карциноматозен лимфангит – дилатирани лимфни съдове, съдържащи карциномни клетки и с нормален белодробен паренхим. Главно, радиологичната диференциална диагноза се прави с карциноматозен лимфангит, при който са по-чести нодуларните изменения11.

 

 

II. Нодуларни ретикуларни изменения

 

Характеризират се със задебеление на централния и/или периферния интерстициум, свързано с микронодули в интерстициума от клетки или субстанции, като архитектурата на лобула е запазена. Типични нодуларни интерстициални изменения се наблюдават главно при три заболявания: Ранна азбестоза; Карциноматозен лимфангит и Интерстициална азбестоза.

 

Ранна азбестоза – причинява се от азбестови фибри и се характеризира с бавна прогресираща фиброза, като в крайния стадий се стига до кистична болест.

 

Основните хистопатологични лезии включват интерстициална фиброза около малките дихателни пътища, като при напредване на процеса се ангажират зони в паренхима и висцералната плевра и формиране на промени тип „пчелна пита“ с възможно наличие на азбестови телца. За диагнозата азбестоза е нужно наред с наличието на фиброза да има и наличие на азбестови телца. Ако са налице само азбестови телца без фиброза, това показва само експозиция, но не и болест.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза се прави главно с: ОИП – превалира перилобуларната фиброза с бронхиолоектазии и фибробластни огнища в съчетание с нормален паренхим: НСИП-фиброзен вариант – дифузна фиброза в алвеоларните септи; саркоидоза – фиброза с лимфатично разпределение и грануломи; ДИП – дифузна акумулация на интраалвеоларни макрофаги_

 

Радиологичната диференциална диагноза на ранната азбестоза се прави най-често ОИП; колагеноваскуларните болести и лекарствената белодробна токсичност (фиг. 2)12. 

 

 

 

Фиг. 2. КТ – Нодуларни ретикуларен тип изменения при Азбестоза

 

 

Ретикуларните нодуларни изменения на практика се налага да бъдат отдиференцирани и от Чистите нодуларни сенки и когато те са с диаметър под 3 мм, се обозначават като микронодули, а между 3 – 5 мм са макронодули и обичайно са локализирани във вторичните лобули. Когато са над 1 см, те не се класират като нодули, тъй като по размер са извън лобулите. Тези нодуларни лезии се подразделят на: центрилобуларни; безсистемни (случайни) и перилимфатични. Радиографската диференциална диагноза на центрилобуларните нодули включва ХП; РБ-ИББ; БЛКХ. На безсистемните (случайни) нодули – силикоза; милиарна туберкулоза и метастази. Перилимфатичните нодули са характерни за саркоидозата в грануломатозния стадий и ЛИП13,14.

 

 

III. Неправилни (неравни) ретикуларни изменения

 

Те се манифестират с наличие на различни по степен на задебеление на интерстициалните структури по хода на лобуларните ръбове и перибронховаскуларните връзки, оформящи неправилен зигзаг ход в своята архитектура. Тези изменения обичайно се съпътстват с тракционни бронхиектазии и неравен ход на следващите ги съдове и бронхи. С подобна образна характеристика са фиброзиращите ДИББ: хроничен хиперсензитивен пневмонит; колагено-васкуларни болести; лекарствена токсичност; фиброзираща саркоидоза; НСИП – фиброзен вариант и ОИП/ИБФ7,9.

 

 

1. – Хроничен хиперсензитивен пневмонит. Тази хронична форма се отнася към ДИББ, причинявани от повтарящи се инхалации на  сензитивни нискомолекуларни органични антигени и химикали. За хроничните форми на ХП е характерна хистологичната триада (мононуклеарен бронхиолит, дифузен хроничен възпалителен инфилтрат и малки ненекротизиращи грануломи), които прогресивно могат да бъдат заменени от хоразнообразнимогенна инфилтратфиброза, но обичайно възпалението преобладава.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза с: ОИП/ОИП – фиброзата започва от субплевралните региони и липсват грануломи; НСИП-дифузни бронхиолоцентрични лезии и рядко грануломи, затова в някои класификации ХП е включен към НСИП; саркоидоза – перилимфатични добре оформени грануломи, докато при ХП недобре оформени грануломи, съдържащи гигантски клетки и понякога холестерол; Синдром на Сьогрен – преобладава лимфоидната хиперплазия с герминални центрове. Инфекция с Mycobacterium-avium може да имитира ХП (hot tub lung).

 

Радиологична диференциална диагноза на хроничния ПХ включва: ОИП/ИБФ – изразен огнищен honeycombing предимно базално и периферно; НСИП – предоминират промени тип „матово стъкло“; азбестоза – субплеврални линии, плеврални плаки, кръгли ателектази с ограничена прогресия към промени тип „пчелна пита“ (фиг. 3).

 

 

Фиг. 3. КТ – Неправилни (неравни) ретикуларен тип изменения при хроничен ХП

 

 

Диференциация на хроничния ХП се прави и с някои по-редки пневмокониози: При въглекопачи (антракоза); работещи с желязо и оксижен (сидероза); метално почистване, съдържащо калаен двуоксид (станоза); при инхалация с талксъдържащ магнезиев силикат (талкоза) с възможност да протича с грануломи и фиброза; болест на твърдите метали – алуминий и титан13,14.

 

 

2. – Колагено-васкуларни болести. Те са групи, свързани с разнообразни хистологични прояви в белите дробове. Клиничната картина и радиологичната находка са ключови за интерпретация на белодробните биопсии при колагенозите. Много от лекарствата, използвани за лечение на колагенозите, са имуносупресори и подобни болни са изложени на различни инфекции, които могат да наложат изследване на култури и специални оцветявания.

 

Хистологичната диференциална диагноза: ревматоиден артрит – НСИП, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит, кавитиращи субплеврални плаки, мозаична перфузия, зони на консолидация вследствие на инфекции; системен лупус еритематодес – паренхимални консолидации, лупус пневмонит, организирана пневмония, хеморагия и дифузно алвеоларно увреждане; полимиозит/дерматолиозит – НСИП, организирана пневмония; синдром на Сьогрен – ЛИП, задебеление на въздушните пътища; анкилозиращ спондилит – фибробулозна болест14.

 

Системната склероза като ИББ се проявява най-често под формата на НСИП и ОИП. При 70 – 90% от случаите те се развиват в рамките на първите 3 години. Клиничните изяви при СС са белег на напреднала болест и решаващи в такива случаи за диагностиката са: ВРКТ и ФИД (с акцент на ФВК и дифузионен капацитет), наред с положителна имунология – АНА(+), Анти-Scl-70(+) и позитивни антицентромерни антитела. Специална диференциация се налага с полимиозит/дерматомиозит и с антисинтетазния синдром.

 

Радиологична диференциална диагноза се прави най-често с ОИП/ОИП, като кистичните прояви са по-големи: азбестоза – промените тип „матово стъкло“ са по-редки  и  са налице субплеврални линии и плаки (фиг. 4).

 

 

Фиг. 4. КТ – Напреднали ретикуларен тип изменения при Системна 

 

 

3. – Лекарствена токсичност. Голям брой лекарства могат да причинят белодробни увреждания, изразяващи се с различни хистопатологични прояви. Основните хистопатологични прояви включват дифузни лимфоцитни инфилтрати, ненекротизиращи грануломи, фиброза с различна степен на изява и промени тип „пчелна пита“. Хистологичната диференциална диагноза включва: НСИП-клетъчен и фиброзен вариант; ХП – лимфоплазматични инфилтрати и лошо оформени грануломи. Радиологичната диференциална диагноза е най-честа с ОИП/ИБФ, където превалират промени тип „пчелна пита“ базално и субплеврално; колагено-васкуларна болест – превалира базална фиброза; азбестоза – плаки суб-плеврално и базално.

 

Индуцираните лекарствени белодробни увреждания се манифестират под различни форми. Хронична интерстициална пневмония: амиодарон, метотрексат, циклофосфамид, сулфасалазин, прокарбазин. Дифузно алвеоларно увреждане: ямиодарон, азатиоприн, сулфасалазин, циклофосфамид, злато, митомицин. Организирана пневмония: амиодарон, кокаин, сулфасалазин, метотрексат, злато. Облитериращ бронхиолит: пенициламин. Хронична еозинофилна пневмония: карбамазепин, кокаин, сулфасалазин, тетрациклин. Хеморагичен алвеолит: амфотерицин, кокаин, хероин, митолицин, антикоагуланти. Белодробна еозинофилия: кокаин, метадон, метотрексат, митомицин. Грануломатозно възпаление: БЦЖ, кокаин, метотрексат, прокарбазин15.

 

 

4. – Саркоидоза – ранна (грануломатозна) и напреднала (фиброзираща). Саркоидозата е мултисистемно грануломатозно заболяване с неизвестна етиология, характеризираща се с наличие на неказеифициращи грануломи в засегнатите органи с тенденция към фиброзиране при част от болните. Ретикуларният тип изменения могат да са налице както в ранен II стадий, така и при напреднал IV стадий.

 

Хистопатологичните находки в ранния стадий са мултиплени неказеифициращи гигантоклетъчни грануломи с лимфатично разпространение, както и инвазия на съдовете. Грануломите са дискретни агрегати от епителоидни хистиоцити, рядко лимфоцити и мултинуклеарни гигантски клетки, като понякога в цитоплазмата има включвания (телца на Шауман, астероидни телца). Грануломите могат да бъдат заобиколени от еозинофиличен колаген с лимфоцитичен инфилтрат и да показват тенденция към хиалинна фиброза, като е възможно и по-големи лезии да бъдат хиалинизирани. Може да се наблюдава фиброноидна некроза при около 20% от случаите. Необходимо е да се отчита, че некроза в грануломите може да липсва и при случаи на продуктивна милиарна инфекция.

 

Хистопатологичните диференциални диагнози в ранните стадии включват: ХП – грануломите са лошо оформени. Микобактериална и микозна инфекция – некротизиращи грануломи, свързани с възпалителни инфилтрати. Позитивни оцветявания за киселинно-устойчиви бацили и микози. От микозните инфекции особено внимание към хроничната фиброзираща аспергилоза; Хронична берилиоза – анамнеза за експозиция към берилий. Наличието на саркоидни грануломи може да бъде свързано и с: лекарствена реакция, неоплазми със саркоидна реакция, бронхоцентрична грануломатоза, синдром на Чърч-Щраус, Вегенерова грануломатоза.

 

Хистопатологичната картина на напреднала фиброзираща саркоидоза е свързана с наличие на вариабилно количество фиброза, наред с неказеифициращи грануломи. Характерно е центрипетално нарастване на фиброзата (от периферията към центъра). Отлагането на хиалинен депозит в интерстициума води до образуване на фибротични маси, сред които може да има и възпалителен инфилтрат. Тези фиброзни маси могат да бъдат идентифицирани като саркоидозни по наличие на резидуални грануломи.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза на напредналата (фиброзираща) саркоидоза се прави с: НСИП – фиброзен вариант – алвеоларните септи са задебелени без превалиране на лимфатичното възпаление и рядко може да има грануломи; ОИП/ИБФ – налице е фиброза в субплевралните и базалните зони, както и наличие на фибробластни огнища сред зоните на нормален паренхим; ХХП-лезиите са центрилобуларни лимфоплазматични, а грануломите са лошо оформени.

 

Радиографската диференциална диагноза на ранната белодробна саркоидоза включва: карциноматозен лимфангит – превалират ретикуларните изменения пред нодуларните. Силикоза – нодулите нямат предилекция към субплеврален регион, не съдържат въздушна бронхограма и липсват прояви тип „матово стъкло“; ЛИП – малки центрилобуларни нодули с лошо дефинирани ръбове, свързани с тънкостенни кисти. При тези случаи да се търси връзка със Синдрома на Сьогрен, HIV-инфекция и Автоимунна тиреоидна болест.

 

Радиографската диференциална диагноза на напредналата (фиброзираща) саркоидоза включва: Хроничен ХП – фиброзата предимно е  субплеврална и с огнищно разпределение, липсват перилимфатични нодули; Радиационен пневмонит – фиброзата селективно засяга облъчваните места; ОИП/ИБФ – фиброзата е локализирана предимно субплеврално и базално с предоминиране на изменения тип „пчелна пита“.

 

Важен елемент при диференциалната диагноза на ретикуларния тип изменения са различията  между саркоидоза – I стадий и медиастиналната форма на болестта на Ходчкин. При Ходчкин има паралел с нарастване на ретикулния рисунък и нарастването на медиастиналните лимфни възли, докато при медиастиналната проява на саркоидозата често с намаляване на размера на медиастиналните лимфни възли постепенно нарастват ретикуларните белодробни изменения13,15.

 

 

5. – Неспецифична интерстициална пневмония – фиброзен вариант. Фиброзиращата НСИП е една от ИИП и в някои аспекти наподобява ранната ОИП/ИБФ, но с по-добра прогноза. От клиничен аспект терминът НСИП се използва както за идиопатичните ѝ прояви, така е и съставна част на други състояния като лекарствени реакции, колагено-васкуларни болести и хиперсензитивни пневмонити.

 

Основните хистологични лезии на НСИП са изразени в различна степен възпаление и фиброза, проявяващи се в една и съща фаза (времева хомогенност) с редки или липсващи фибробластни огнища. Фибротичният вариант на НСИП се характеризира с дифузна фиброза с малко или липсващи прояви тип „пчелна пита“ и вариабилни клетъчни инфилтрати. Възможни са огнища на организация (организирана пневмония), но липсват еозинофилични инфилтрати и грануломи.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза на фиброзираща НСИП включва: ОИП/ИБФ – превалира фиброзата в субплевралните региони, пространствена и времева хетерогенност на фибротичните зони, съчетано с нормален околен паренхим. ДИП – лека интерстициална фиброза и възпалителен инфилтрат от пигментни макрофаги. Хроничен ХП – фиброза и лошо оформени грануломи. Добре диференциран лимфоцитозен лимфом – дифузни неопластични лимфоидни инфилтрати. Възможно е хистопатологичните прояви на НСИП да се припокриват с много други състояния от интерстициалната патология, като резултати от биопсии от различни места на белия дроб могат да показват едновременно картината на ОИП/ИБФ и НСИП.

 

Радиологичната диференциална диагноза включва: ОИП/ИБФ – периферни прояви тип „пчелна пита“ и рядко тип „матово стъкло“; ДИП – доминират проявите тип „матово стъкло“, ретикуларните изменения са ограничени или липсват; Фиброзираща КОП – фиброза и консолидации периферно и бронхоцентрично; Хроничен ХП – ясно доминират ретикуларните изменения над тип „матово стъкло“ (фиг. 5) 1,2,6-9.

 

 

Фиг. 5. КТ – Напреднали ретикуларен тип изменения при НСИП – Фиброзен вариант

 

 

6. – Идиопатична белодробна фиброза (ИБФ). Обикновена интерстициална пневмония (ОИП, UIP). ОИП (UIP) е хистологичен еквивалент на клиничната диагноза (ИБФ). Терминът UIP става широко употребяван както от рентгенолози, така и от патолози в клиничната практика вместо ИБФ.

 

Хистопатологичните прояви се различават при ранна и напреднала ИБФ. Ранната ИБФ стартира с наличие на малки фибротични изменения в субплевралните зони и интерлобуларните септи със слаба модификация на белодробната архитектура. Характерни са фибробластните огнища, разположени между нормалния бял дроб и фибротичните зони.

 

При напреднала ИБФ е налице хетерогенно, огнищно ангажиране от предимно плътна фиброза субплеврално и базално, наред с ретикуларен тип изменения при минимални или липсващи промени тип „матово стъкло“. Характерни са промени тип „пчелна пита“ в различна степен – малки кръгли кисти (2–10 мм) с дебели стени, разположени в няколко концентрични слоя наред с тракционните бронхиектазии. Също е възможно наличието на малки възпалителни инфилтрати в зоните на фиброза, заедно с хиперплазия предимно в субплевралните зони.

 

Хистопатологичната диференциална диагноза при ранната ОИП/ИБФ включва: НСИП; ХП; БЛКХ и азбестоза, а при напреднала ОИП/ИБФ – колагено-васкуларна болест; НСИП – фиброзен вариант; саркоидоза – фиброзен стадий и азбестоза.

 

Радиологичната диференциална диагноза на ранната ОИП/ИБФ включва: НСИП, колагено-васкуларна болест, лекарствена токсичност и азбестоза, а при напреднала ИБФ: колагено-васкуларни болести, хроничен ХП, напреднала саркоидоза и азбестоза (фиг. 6)2,5,6,9,15,16.

 

 

Фиг. 6. КТ – Напреднали ретикуларен тип изменения при ИБФ

 

 

Основните различия на най-честите болести, които протичат с ретикуларен/фиброзен тип изменения:

 

Диференциация

 

ОИП/ИБФ НСИП – фиброзен вариант
Хетерогенност на измененията * Относително еднообразно ангажиране на паренхима
Колаген с малко възпаление * Колаген, смесен с възпаление
Емфизем ± * Емфизем обичайно липсва
Наличие на honeycombing * Няма/начален honeycombing
Наличие на фибробластни огнища * Няма/рядко фибробластни огнища

 

 

ОИП/ИБФ Фибротична саркоидоза
Повечето от болните умират от прогресивна фиброза * Само малък процент имат прогресивна фиброза
Honeycombing в основите и субплеврални зони * Тракционни бронхиектазии в горни лобове
Противовъзпалителната терапия има много ограничена роля * Противовъзпалителна терапия може да е полезна
Острата екзацербация  се свързва с висока смъртност * Острата екзацербация е самоограничаваща се
Белодробната хипертония се среща при някои болни * Белодробната хипертония е често усложнение

 

 

„Фиброзата“ при тези заболявания невинаги означава изход към иреверзиблена цикатризация. Нужна е клинична интерпретация на ретикуларния/фиброзен тип изменения в унисон с рентген-патологичната корелация, тъй като различните фиброзиращи ИББ имат различен отговор от лечебните опции. Но при редица от тях има неумолим ход на прогресиране и недостатъчност от стандартното лечение за спиране на прогресията. Именно в търсенето на общото при тези заболявания ATS предлага документ-консенсус относно Прогресивна белодробна фиброза (2022) 8,5,17.

 

 

Дефиницията на Прогресивната белодробна фиброза (ПБФ) включва болни с ИББ с позната или непозната етиология други освен ИБФ, които имат данни за белодробна фиброза и изпълват най-малко два от проследени три критерия за последната година, като липсва алтернативно обяснение:

 

1. Влошени респираторни симптоми

2. Физиологични данни за болестна прогресия (всяка от следните):

а) Абсолютно намаление на DLco>5% от предвидения при проследяване 1 год.;

б) Абсолютно намаление на DLco>10% от предвидения при проследяване 1 год.

3. Радиологични данни за болестна прогресия (на един или повече от проследяваните):

а) Увеличено нарастване на тракционните бронхиектазии и бронхиолоектазии;

б) Нови промени тип „матово стъкло“ наред с тракционни бронхиектазии;

в) Нови фини ретикулации;

г) Нови или увеличени промени тип „пчелна пита“;

д) Увеличена загуба на лобарен белодробен обем.

 

 

Потенциално фибротични интерстициални белодробни болести, които са селектирани и отговарят на дефиницията за прогресивна белодробна фиброза, са:

1. – Идиопатична Ф-НСИП

2. – Фибротично организирана пневмония

3. – Десквамативна интерстициална пневмония

4. – Фибротични съединително-тъканни болести – свързани с ИББ

5. – Фибротичен хиперсензитивен пневмонит

6. – Фибротична професионална ИББ

7. – Фибротична саркоидоза

8. – Фибротична ЛКХ

9. – Плевропулмонална фиброеластоза

10. – Некласифицирани фибротични ИББ

11. – Други

 

Прогресивната белодробна фиброза (ПБФ) се определя като отделна от ИБФ и тя не е диагноза, а е дефиниция на подлежащо състояние, което включва определени фибротични белодробни болести, прогресиращи подобно на ИБФ.

 

 

Предпочитането на термина ПБФ пред „прогресивна фиброзираща ИББ“ се основава на следните фактори:

1) Болестната прогресия, развиваща се и извън интерстициалното пространство на паренхима на белия дроб;

2) Характеристиката на прогресията е подобна на тази при ИБФ;

3) ПБФ е съпоставим термин с широко приетия и понастоящем използван от клиницисти и пациенти термин „Белодробна фиброза“.

 

Счита се, че не е уместно селектираната група ПБФ да се обвързва с термина „Фенотип“, например „прогресивен фибротичен фенотип“, тъй като той намеква за наличие на определен генотип, но засега няма данни за подобен генотип, свързан с ПБФ. Не се подкрепя и често използваният от клиницистите термин „Клиничен фенотип“, защото и той създава асоциации с термина „генотип“.

 

По отношение използването на антифибротични медикаменти (Nintedanib и Pirfenidon) е налице консенсус относно тяхното приложение при ИБФ5,16-19. Но по отношение на тяхното приложение при селектираната група ПБФ, особено след резултатите от проучването INBUILD, доказващо забавяне темпа на понижение на белодробната функция  само от приложението на Nintedanib, но не и от Pirfenidon, се препоръчват по-натъшни изследвания относно тяхната полезност и безопасност при селектирания тип не-ИБФ ИББ, манифестиращи се като ПБФ5,19. 

 

Провеждайки диференциално-диагнстичния и терапевтичен подход при заболявания, селектирани като ПБФ, следва да има яснота относно: изключена „окултна“ колагеноза и да са проведени разширени имунологични изследвания; отдиференциране на „остра екзацербация“, която може да се наблюдава при тези заболявания, от постепенно прогресираща фиброза, изискващи по-различен терапевтичен подход. Трябва да се констатира дали са изчерпани възможностите на стандартното лечение, залегнало в терапевтичните консенсуси на тези заболявания, тъй като при редица от тях е провеждано предхождащо имуносупресивно или биологично лечение. Нужна е мултидисциплинарна дискусия относно детайлната диференциална диагноза и стриктното придържане към критериите за включване към антифибротичното лечение.

 

 

Литература:

 

  1. Иванов, Ст. Дифузни Белодробни Фибрози. Монография, Прима прес, София, 2002, София, 1-298.
  2. Costabel, Y, du Bois K, Egan, J. Diffuse Parenchimal Lung Diseases. Prog. Respir. Diseases, Basel, 2009, 2-232.
  3. Cottin V, Wollin L, Fischer A et al. Fibrosing interstitial lung diseases: knowns and unknowns. Eur Respir. Res, 2019, 28, 151-180-190.
  4. George M, Spagnoiop P, Kreuter M et al. Erice ILD working group. Progresive fibrosing interstitial lung disease, Clinical uncertaintie, consensus recommandations and research priorities. Lancet Respir Med, 2020, 8, (9), 925-934.
  5. Raghu G, Yardin M, Richeldi L. et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progresive Pulmonary Fibrosis in Adults. American Thoracic Society documents. An official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. AIRCCM, 9, 205, 2022, 18-47.
  6. Baughman, K, du Bois K. Diffuse Lung disease. London, 2009, 1-280.
  7. Akiro, M. Radiographic Diferentiation of Advanced Fibrocystik Lung Diseases. Ann Am Thoracic Soc, 3, 14, 2017, 432-440.
  8. Иванов, Ст. Дифузни паренхимни белодробни болести. Белодробни болести – част II под ред. проф. К. Костов. In Spiro, 2016, 455-466.
  9. Maffenssant M, Dalpias G, Cancellieri A. Diffuse Lung Diseases. Prog Respir Diseases, Badel, 2009, 2-232.
  10. Milanip P, Russo F, Foli A. The Lung Amiloidosis. European Respiratory Review, 26, 2017, 72-77.
  11. Barile M. Pulmonary Edema. Review of Imaging understading of mechanisnes of Disease, Radiology 30, 2020, 50-57.
  12. Chun Sam. Asbestosis Imaging. Medscape, 11, 2019, 101-106.
  13. Иванов, Ст. Хиперсензитивни пневмонити. Монография, София. 2005, 1-195.
  14. Sabela C. Churg A, Müller M. Hypersensitivity pneumonitis: Spectrum of HRCT an pathologic findings. A J R 2, 188, 2007, 334-344.
  15. Rossi, S et al. Pulmonary Drug Toxiciti. Radilogic and Pathologic Manifestations Radiographics, 5, 20, 2020, 180-187.
  16. Иванов, Ст. Идиопатична белодробна фиброза. Белодробни болести – част II. InSpiro, 2016, 467-476.
  17. Костадинова, В, Радков Й, Матева Д. Практически въпроси за Идиопатична Белодробна Фиброза. In Spiro,, 5, 58, 2020, 9-16.
  18. Иванов, Ст. Pirfenidon при лечение на Идиопатична Белодробна фиброза. Белодробни болести – част II. In Spiro, 2016, 479-480.
  19. Wells A, Flaharty K, Brown Ketal. INBUILD trial investigators Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases – subgroup analyses by intersticial lung diseases. Lancet Respir Med, 8, 2020, 453-480.

 

Вашият коментар