Диференциална диагноза на идиопатичната белодробна фиброза

Идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ) е едно от най-често срещаните заболявания с неуточнена етиология и висока смъртност при възрастни лица, сред идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП). ИИП не е синоним на ИБФ, тъй като с тези състояния могат да се свържат други заболявания с подобно клинично протичане и изменения, установени с образни методи на изследване, като хроничен хиперсензитивен пневмонит (ХСП), системни съединителнотъканни болести (ССТБ), медикаментозно индуцирана фиброза, азбестоза, фамилна ИБФ, синдром на Hermansky–Pudlak и др. Прецизната диагноза на ИБФ изисква добро познаване на тези заболявания и прецизен диферанциално-диагностичен подход^1-3 (Фиг. 1).

Фиг. 1. Препоръки на NICE за диагностично поведение при съмнение за ИПФ (модифицирана по препоръките на NICE, 2016).

ИБФ се среща най-често при възрастни пациенти, при които са изключени всички други възможни етиологични фактори, водещи до развитие на прогресивна интерстициална белодробна фиброза – експозиция на вредни пулмотропни вещества от околната среда и в бита; медикаменти с профибринотичен ефект, системни съединителнотъканни заболявания и др. По-висока заболеваемост се наблюдава сред мъже – настоящи и бивши пушачи, обикновено на възраст над 60 години, с прояви на тежък безпричинно прогресираш задух. ИБФ е заболяване, което е сравнително рядко при лица под 50 годишна възраст. Няма точни епидемиологични данни за разпространението на това заболяване. Според резлични източници то варира от 2 до 29 на 100 000 сред общата популация. Широката вариабилност се дължи на недиагностицирани случаи или на грешка в диагнозата. Около 5 до 6% от общия процент на диагностицирана ИБФ се дължи на фамилна ИБФ^{1, 4, 5}.

Съществуват множество заболявания, които протичат със симптоми и клинични прояви, наподобяващи ИБФ – повече от 200 белодробни болести и синдроми, което значително затруднява извеждането на прецизна диагноза. Ранните симптоми, характерни за ИБФ, са прогресивно засилващ се задух без отключваща причина, упорита суха кашлица, крепитации в двете белодробни основи, барабанни пръсти. Те много често се интерпретират като симптоми, свързани с възрастта, хронична зайстойна сърдечна недостатъчност, хронични белодробни заболявания (бронхиална обструкция или паренхимни нарушения), белодробна грануломатоза, ГЕРБ, като поставянето на точна диагноза понякога отнема месеци, дори години. За прецизиране на диагностичния процес като златен стандарт са приети образните методи на изследване и инвазивна диагностика, а именно високорезолютивна компютър-томография (ВРКТ) и видеоасистирана торакоскопия или други методи за осъществяване на отворена хирургична биопсия с хистологична верификация^{2, 6} (Табл. 1 и Фиг. 2).

Табл. 1. Критерии за ИБФ въз основа на находките от ВРКТ 6.

Фиг. 2. Диагностичен алгоритъм при ИБФ – модифицирано по 6.

За прецизно диагностициране на ИБФ трябва да се изключат множество други заболявания, при които вторично се развиват дифузни интерстициални фиброзни промени. Това налага стриктно спазване на основните диагностични стъпки за изработване на правилен диференциално-диагностичен план. Съмнението за ИБФ обикновено възниква няколко месеца след появата на симптомите, когато няма други етиологични фактори за появата им⁷. Подробното снемане на анамнезата и обстойния клиничен преглед са първата стъпка в диагностичния процес. При наличие на специфичните за ИБФ симптоми и клинични находки диагнозата се верифицира след целенасочено провеждане на следните основни диагностични процедури: конвенционална рентгенография на бял дроб, ВРКТ, функционално изследване на бял дроб (спирометрия, дифузионен капацитет), изследване на артериални кръвни газове или пулсоксиметрия, отворена белодробна биопсия с хистологична верификация, серологични диагностични тестове (при съмнение за системни съединителнотъканни болести), шест минутен тест при ходене^1,3,4,8,9.

Ако е необходимо, за прецизиране на диагнозата могат да се проведат и някои допълнителни изследвания – бронхоскопия с изследване на БАЛ, ехокардиография, десностранна сърдечна катетризация и др. Провеждането на трасбронхиална биопсия не е показано за диагностициране на ИБФ, поради ниска информативност и специфичност. Получените резултати трябва да се обсъждат от мултидисциплинарен екип, включващ специалисти по белодробни заболявания, специалисти по интервенционални изследвания на белия дроб и гръдна хирургия, специалисти по образна диагностика, патоморфолози и специалисти от други клинични дисциплини при съмнение за съответното заболяване.

За поставяне на точна диагноза ИБФ е необходимо да се осъществи диференциално-диагностичен план с оглед изключване на други най-често срещани болести и синдроми, със сходна клинична изява и патоморфологичен субстрат – дифузна интерстициална фиброза (Фиг. 3)^{2, 10-13}.

Фиг. 3. Класификация на най-често срещаните интерстициални фиброзни белодробни болести (модификация по 12)

ИИП представляват група заболявания, характеризиращи се с възпалителни и/или дифузни фиброзни промени в белия дроб, обединени въз основа на сходни клинични, физикални, образни и хистологични характеристики. Обикновено те се наблюдават при имунокомпрометирани лица и много често са свързани с други подлежащи болести, сред които и системните съединителнотъканни болести (ССТБ)¹³.

Неспецифична интерстициална пневмония (НИП)

Въпреки подобните симптоми на тези при ИБФ, обикновено при НИП могат да се подозират определени етиологични фактори (нарушения в имунитета, вкл. и HIV; медикаменти с белодробна токсичност, инфекциозни фактори, ССТБ). При пациентите с ИБФ няма установена етиология. При голяма част от ИИП не се установяват патологични серологични находки, но при други още в началото на заболяването се откриват циркулиращи серумни автоантитела без типичните системни или извънбелодробни прояви. С оглед това редица изследователи в тази област предлагат въвеждането на термина „овърлап“ при недиференцирани „ССТБ асоциирани с ИББ“¹³. Морфологичната характеристика при НИП включва модел, изграден въз основа на находката от ВРКТ, и хистопатологична характеристика от отворена белодробна биопсия. От образните изследвания се установява неспецифична белодробна фиброза с предимно базално разположение; ретикуларни нарушения с тракционни бронхиектазии; промени тип „матово стъкло“. Последната находка почти никога не се среща при ИБФ. Много често в двете основи, предимно перидиафрагмално, се оформят зони на консолидация, асоциирани с фиброза. При някои случаи се оформят и перибронховаскуларни кисти със или без преустройка тип „матово стъкло“, и линеарни ретикуларни промени. Наличието на консолидация на белодробния паренхим и кисти не се наблюдават при ИБФ (вж. табл. 1 – трета колонка)^{6, 14-16}.

Криптогенна организирана пневмония (КОП)

За разлика от ИБФ, КОП се среща във всички възрастови групи. Хистопатологичните характеристики на КОП много често наподобяват тези при постинфекциозни усложнения, медикаментозна токсичност, въздействие на радиационни фактори, автоимунни нарушения и неопластични заболявания и могат да са свързани с вторична организирана пневмония. Липсата на изброените фактори дава основание за диагноза КОП. Симптомите и клиничните прояви наподобяват тези при ИБФ. Протичането обикновено е подостро, въпреки че може да се наблюдава и фудроянтен ход на болест­та. Водещи симптоми са прогресиращ задух, кашлица и фебрилитет. При ИБФ фебрилитетът не е обичайно срещан симптом. Находките от ВРКТ при КОП са много добре описани. Водеща е консолидацията, дифузна или с бронхоцентрично и субплеврално разположение и промени тип „матово стъкло“. В много от случаите се установява наличие на малки нодули (под 1 cm) в зоните на организираната пневмония. Тези  промени изключват ИПФ⁶. Изследването на БАЛ след бронхоскопия при КОП показва типични промени – изразена лимфоцитоза и леко увеличение на неутрофили и еозинофили. Голяма част от лимфоцитите са CD-8 позитивни^17-20.

Десквамативна интерстициална пневмония

Въпреки сходната клинична изява на ИБФ и десквамативната интерстициална пневмония (ДИП), последната има специфична хистопатологична характеристика, описана преди близа 40 години. Установяват се следните промени: дифузно отлагане на пигмент, наличие на макрофаги в алвеоларните пространства, фокално уплътняване на интерстициума. КТ промени при ДИП се характеризират със засягане не само на базалните, но и на върховите и средния дял на белия дроб с водеща преустройка тип „матово стъкло“. При част от пациентите се наблюдават кистични промени в долните белодробни дялове. Тези находки не асоциират с промените, характерни при ИБФ^{6, 21-23}.

Саркоидоза

Саркоидозата е системно заболяване с предимно засягане на белия дроб, но и с различни извънбелодробни прояви. Диагностичните критерии за саркоидоза според ATS, ERS и Световната асоциация за саркоидоза и други грануломатозни заболявания (WASOG) са следните: 1) Специфични клинични изяви и радиологични находки; 2) Наличие на характерни за заболяването грануломи от хистологично изследване; 3) Изключване на други заболявания с подобни находки – инфекциозни, автоимунни, експозиция на вредни пулмотропни вещества. За разлика от ИБФ, при саркоидозата има установени определени промени в HLA алелите, които асоциират с болестта (HLA-DR17, HLA-DRBI*15/DQBI*0602 и др.). Заболяването е свързано с промени в имунната активност, лимфоцитоза и сигнификантно повишение на лимфоцитното съотношение CD4/CD8 в белия дроб и другите засегнати органи. Установява се повишена експресия на TNF-α и IL-1β. Тези промени не се установяват при ИБФ²⁴.

Респираторните симптоми при ИБФ и саркоидозата са сходни, но при повече от пациентите със саркоидоза те се облекчават бързо на фона на лечение със системни кортикостероиди. При голяма част от болните със саркоидоза болестта достига ремисия на фона на поддържащо лечение с тези медикаменти до спонтанно обратно развитие. При ИБФ не се наблюдава такъв ход на протичане на болестта²⁵.

За разлика от ИБФ при саркоидозата освен засягането на белия дроб е много характерно въвличането на други органи и системи – лимфаденопатия, предимно хилусна и медиастинална; кожни промени (еритема нодозум, lupus pernio); очни патологични промени – хронични увеити, сух кератоконюнктивит, катаракта, глаукома; сърдечна и чернодробна патология, и др.

Установените чрез образните методи на изследване промени при саркоидозата са много характерни и въз основа на степента на нарушенията се извършва стажиране на заболяването. Наличието им –  лимфаденопатия, нодуларни промени, тумороподобни формации, линеарна фиброза и преустройка тип „матово стъкло“, обхващащи всички белодробни зони, изключват възможността за ИБФ⁶.

Хистопатологичната характеристика при саркоидозата е характерна – наличие на добре оформени епителоидно клетъчни грануломи, обкръжени с пръстен от лимфоцити и фибробласти, и различна по степен периферна депозиция на колаген. В грануломите могат да се установят цитоплазмени включвания от гигантски клетки наречени телца на Schaumann.

Тези специфични клинични, радиологични и патоморфологични находки, характерни за саркоидозата, отхвърлят възможност за диагноза ИПФ^24,25.

Хиперсензитивен пневмонит (ХСП)

ХСП е дифузно паренхимно белодробно заболяване с изява на алергичен алвеолит, развиващ се под влияние на различни външни фактори, вследствие променен имунен отговор при предразположени индивиди. Заболяването протича в три основни форми: остра, подостра и хронична, в зависимост от степента на експозиция към съответните антигени. В диференциално-диагностичен план с ИБФ има значение най-вече хроничната форма. Основните симптоми при ХСП са бавно прогресиращ задух, суха кашлица, дребни влажни звънливи хрипове в двете белодробни основи, астено-адинамия и загуба на тегло. За разлика от ИБФ при аускултация по-рядко се установяват крепитации базално (само в случаите на съпътстващ бронхиолит). Барабанни пръсти могат да се наблюдават само при 20 до 50% от случаите. При ХСП за разлика от ИБФ симптомите са в тясна връзка с експозицията на отключващите алергични фактори. От голямо значение е установяването на наличие на антитела към тях при проведени серологични изследвания. Има разлика в находките от образните методи на изследване и хистологичните резултати при двете заболявания. За разлика от ИБФ, при ХСП от ВРКТ се установяват фиброзни промени, предимно в горните белодробни дялове с водеща перибронхиална фиброза. Специфичните за ХСП хистопатологични находки включват: 1) Т.нар. “bridging” фиброза, т.е. линеарна връзка между центрилобуларни и перилобуларни зони (субплеврално и/или парасептално); 2) Наличие на интерстициално разположени (не интаалвеоларно) гигантски клетки или грануломи; 3) Съпътстващ бронхиолит с бронхиоцентрична увреда и перибронхиална метаплазия, наричана „ламбертоза”.  Откриват се повече от 1 критерий според табл. 1, трета колонка, които изключват ИПФ^{6, 26-29}.

ССТБ обхващат голям спектър от заболявания и синдроми с водеща автоимунна генеза. Те включват системна склероза, системен лупус еритематозус (СЛЕ), ревматоиден артрит (РА), синдром на Sjӧgren, смесена съединителнотъканна болест и др. Една от честите прояви в хода на тези заболявания е засягането на белия дроб и развитие на интерстициална пневмония с оформяне на дифузна белодробна фиброза и последващи хронична дихателна недостатъчност, вторична пулмонална хипертония, десен тип сърдечна недостатъчност и тенденция към хиперкоагулационни състояния с рецидивиращи белодробни тромбоемболични усложнения. Симптомите и клиничните прояви от страна на дихателната система наподобяват тези при ИБФ, но се открояват множество разлики. Началото на ССТБ е предимно в млада активна възраст, между 25 – 45 години. Те се характеризират с продължителен ход на болестта, като обикновено първите изяви са извънбелодробни. В сравнително редки случаи първо се диагностицират интерстициални пневмонии с белодробна фиброза, при субклинично протичане на останалите симптоми⁹. Основните специфични клинични изяви на ССТБ, които изключват ИБФ, са:

• Системна склероза -  кожни промени, феномен на Raynaud, промени в дисталните фаланги на пръстите, флексионни контрактури, улцерации (върху воларната страна на пръстите, лакти, глезени), специфични промени на лицето, артропатия, миопатия, висока честота на коло-ректален карцином. Задухът при тези пациенти не винаги корелира с промените в белодробния паренхим, тъй като поради слабост на дихателната мускулатура настъпват изразени нарушения в дихателната механика;
• СЛЕ – кожни промени (макулопапулозен обрив, телеангиектазии, васкулитни кожни промени), типичен пеперудовиден обрив в областта на лицето – фиксиран едем, плосък или надигнат, по бузите и в основата на носа (обикновено се обостря от ултравиолетови лъчи), ставни и мускулни болки и скованост без изразена деформация на ставите, нефропатия с бъбречна недостатъчност, полисерозит. Няколко гена от регионите на HLA клас II и III увеличават релативния риск за развитие на СЛЕ, както следва: DR2, DR3 и нулевите алели за С4 (C4A.Q0 r C4A.Q0.Q0).
• РА – водещи ставни промени с ангажиране на малките стави (предимно интрафалангеални, симетрично засягане), артралгия, деформация и оточност на ставите, полиартрит, синовит, кардиомиопатии, засягане на бъбреците, сърцето и полисерозит. Предразположени са млади индивиди, принадлежащи към HLA-DR4. Около 15 – 20% от пациентите с ревматоиден артрит могат да развият синдром на Sjӧgren със съпътстващ сух кератоконюнктивит. При други се развива синдром на Felty – хроничен РА, спленомегалия и неутропения.

При ССТБ се развива рестриктивен тип дихателна недостатъчност, обособена не толкова от интерстициалната белодробна фиброза, колкото от нарушената механика на дишането, всл. дермато-миозитните промени, засягащи и дихателната мускулатура. В хода на болест­та настъпва изразено снижение на дифузионния капацитет, вследствие на настъпилите васкулитни промени и преустройка в белодробното микроциркулаторно русло.

Изключително важна в диагнозата на ССТБ е серологичната диагностика и установяването на различни циркулиращи антитела, някои от които са специфични за отделните заболявания и синдроми: ANA >1:320, положителен ревматоиден фактор над два пъти от нормалните стойности, Anti- CCP, Anti-Ro (SS-A) и Anti-La (SS-B), Anti-Smith (специфични за СЛЕ), Anti-topoisomersae, антикардиолипинови антитела,  и др. При ИБФ серологичните тестове са негативни. От радиологичните изследвния се установява дифузна интерстициална белодробна фиброза, обикновено след по-продължителен ход на болестта. Засягат се всички отдели на белия дроб, понякога с мозаичен характер; задебеляване на алвеоларната мембрана; периброхиална фиброза; микронодуларни промени; преустройка тип „матово стъкло“; плеврални и перикардни изливи. Голяма част от така представените образни находки не се наблюдават при ИБФ^12,30-35.

При тази форма на белодробна фиброза има ясно определим етиологичен фактор, което я отличава от ИБФ. Медикаментите, които най-често причиняват белодробна фиброза са амиодарон; нитрофуран; метамфетамини; някои антибиотични средства; блеомицин; някои групи хемотерапевтици; част от новите биологично активни медикаменти, като тирозин киназни инхибитори, интерферони (IFN-alpha и beta), анти тумор некротичен фктор-alpha и други. От значение е подробно снетата анамнеза, която включва детайли за повода на лечение с тези медикаменти и продължителността на приема им. Във всички случаи се касае за наличие на основно заболяване – ритъмни нарушения, инфекциозни болести, автоимунни заболявания, хронични хепатити, неопластични болести и др., по повод на които са изписани съответните лекарствени средства. Към терапевтичните методи, които причиняват белодробна фиброза, водещо място заема лъчетерапията. МИБФ може да протече под формата на различни видове интерстициални пневмонии, при които има асоциация между възникването и лечението с високорисков клас медикаменти, причиняващи белодробна фиброза – НСИП, еозинофилна пневмония, организирана пневмония, грануломатозна интерстициална пневмония, дифузна алвеоларна хеморагия и др. За диагнозата на МИБФ се използва констелация от критерии: 1) Възможна връзка между приема на съответния медикамент и появили се без други отключващи етиологични фактори респираторни симптоми, физикални находки и/или промяна от радиологичните изследвания; 2) Правилно идентифициране на лекарството, при добро познаване на неговите характеристики, особено в случаите на прием на повече от два медикамента; 3) Доказан медикамент като етиологичен причинител и данни от КТ с висока резолюция за интерстициални белодробни промени; 4) Изключване на други причини и 5) Положителен ефект от преустановяване на лечението със съответния медикамент при някои от тези лекарства^35-38.

Белодробна токсичност от amiodarone

Аmiodarone е медикамент, изписван при ритъмни нарушения – камерна и надкамерна ектопия. При продължителната му употреба се установяват множество странични реакции, най-сериозни от които са белодробната токсичност, развиваща се по два основни механизма: директни – цитотоксичност, или индиректни – имуномедииращи механизми. Обикновено тези прояви могат да се открият при пациенти с предразположение, лекувани с amiodarone в доза над 400 mg за повече от два месеца. Понякога белодробната токсичност може да се прояви и при поддържащо лечение с доза 200  mg и продължително лечение. Наблюдава се подчертана корелационна зависимост с увеличение на възрастта. Белодробна фиброза се развива при около 5 до 10% от пациенти на лечение с amiodarone. Някои от симптомите, като прогресиращ задух и сух кашлица, са характерни за ИБФ, но други като фебрилитет и плеврална гръдна болка не се наблюдават при нея^{39, 40}.

Лимфангиолеймиомитоза (ЛАМ)

При това заболяване незрелите гладкомускулни клетки могат да пролиферират в белодробната тъкан, бронхиалните, съдови и лимфни структури, предизвиквайки локална обструкция или констриктивни лезии, прогресиращи в кисти. Обикновено се засягат лимфни съдове и лимфни възли в други органи. Тези патоморфологични промени не се наблюдават при ИБФ. Боледуват предимно жени в репродуктивна възраст, за разлика от ИПФ, при която основно се засяга мъжкия пол. Основните симптоми наподобяват тези при ИБФ, но често се наблюдава и хемоптиза. При тези пациенти чести усложнения са спонтанен и рецидивиращи пневмоторакси и хилозни плеврални изливи. Основните промени от радиологичните изследвания са ретикуло-нодуларни промени и преустройка тип „пчелна пита“. За разлика от повечето форми на интерстициална белодробна фиброза белодробните обеми са нормални или увеличени, както при хистиоцитоза Х^6,41,42.

Лангерхансова грануломатоза (ЛХГ, Хистиоцитоза Х)  

Честотата й е около 1 – 5 % от всички ИББ с неизвестна етиология. Основната прекурсорна клетка е дендритна, с мощна стимулаторна и имунна функция по отношение на други клетки. Тя може да еволюира в Лангерхансова клетка, характеризираща се със специфичен CD1a повърхностен антиген. Те могат да се открият в бронхиоларния епител и в кожата. Тютюнопушенето и други иритативни вещества могат да бъдат стимули за тяхната пролиферация. При това състояние процентът на лангерхансовите клетки е три или повече пъти по-висок в бронхо-алвеоларния лаваж. Белодробната форма на заболяването се среща при хора в млада и средна възраст, което го отличава от ИБФ. То може да се ограничи само в белия дроб, но често се засягат и други органи и системи – дълги кости, череп, челюст, гръбначен стълб, хипофиза, със съответни клинични прояви. Спонтанният пневмоторакс може да предшества клиничната изява на болестта. От образните методи на изследване освен дифузна фиброза във всички белодробни отдели без ангажиране на костно-диафрагмалните синуси се установяват и микронодуларни и кистични промени. Наблюдава се не само рестриктивен тип вентилаторни нарушения, характерни за ИБФ, но и обструктивен тип, като последните могат да прогресират в хода на развитие на заболяването^41,43.

Основен симптом при ХОББ е задухът, който е водещо оплакване и при ИБФ. ХОББ е заболяване с дългогодишен ход и изяснена етиология. Водеща е бронхиалната обструкция, вследствие необратимо ограничение на въздушния поток. Това е системно, нискостепенно хронично възпалително заболяване с изразен коморбидитет. Внимателно снетата анамнеза и физикален преглед на пациента насочва към диагнозата. За разлика от ИБФ при ХОББ се установява патологична форма на гръдния кош – емфизематозен; хиперсонорен перкуторен тон; нисък стоеж на долните белодробни граници с ограничена респираторна подвижност, и характерна аускултаторна находка – отслабено везикуларно дишане с удължен експириум и сухи свиркащи и/или хъркащи хрипове. При ИБФ основната находка са крепитации в двете белодробни основи. При ХОББ водеща е бронхиалната обструкция със специфични за заболяването промени в спирометричните показатели – снижение на форсирания експираторен обем за 1 секунда и форсирания витален капацитет, и инедкс на Тифно след бронходилатация < от 70%. При ИПФ се наблюдава рестриктивен тип вентилаторна недостатъчност^44-47.

Бронхиектазната болест се развива в различни възрастови групи в зависимост от етиологията й, която е изяснена – дефицит на алфа1 антитрипсин, чести рецидивиращи бронхо-пулмонални инфекции и др. Има някои общи симптоми при пациентите с ИПФ и бронхиектазна болест – диспнея, барабанни пръсти. Но при бронхиектазната болест се наблюдават симптоми, които не се срещат при ИБФ. Те включват продуктивна кашлица с обилна слузно-гнойна до гнойна при изостряне на заболяването експекторация; хемоптое; чести рецидивиращи инфекции. При аускултация се установява наличието на дребни и средни влажни звънливи хрипове, най-често в двете белодробни основи, без съществена динамика в локализацията им при периодично проследяване на пациентите. От образните методи на изследване се установяват бронхиектатични промени – торбовидни, цилиндрични бронхиектазии без сигнификантна пневмофиброза, които изключват диагнозата ИБФ^6,47,48.

Белодробният карцином се явява по-скоро усложнение в хода на протичане на ИПФ поради значително високия риск от развитието му сред тези пациенти. По данни на  Hubbard и кол рискът за развитие на белодробен рак при ИБФ е 7.31 пъти по-висок в сравнение с общата популация, което най вероятно е свързано с високата фибротична активност⁴⁹.

Често срещано усложнение при ИБФ са съпътстващите дихателни нарушения по време на сън. По данни на Troy  и кол при 88% от изследвани чрез полисомнография пациенти с ИБФ е установен придружаващ синдром на обструктивна сънна апнея (СОСА)⁵⁰. Наличието на СОСА допълнително влошава белодробната функция, вследствие продължителните нощни десатурации, нарушената архитектоника на съня, по-бързото развитие на вторична пулмонална хипертония, по-тежка дихателна и десностранна сърдечна недостатъчност ^{51, 52}.

Хронична застойна сърдечна недостатъчност (ХЗСН)

ХЗСН има продължителен ход на протичане с постепенно задълбочаване на тежестта й до развитие на левокамерна систолна дисфункция. Обикновено етиологията е известна поради наличието на редица предхождащи сърдечно-съдови заболявания, водещи до това състояние – дългогодишна не добре контролирана артериална хипертония, хипер- и дислипидемия, исхемична болест на сърцето, миокарден инфаркт, кардиомиопатии и др. Общ симптом при ХЗСН и ИБФ е прогресиращата диспнея. Но задухът при ХЗСН има определена характеристика – пристъпна нощна диспнея, ортопноична позиция на пациента, облекчаване след прием на диуретици. Различна е и физикалната находка – наличие на прибавени дребни влажни незвучни хрипове в двете белодробни основи, израз на белодробен застой, който може да прерасне в кардиална астма или белодробен оток. Обикновено се установяват и патологични физикални находки от страна на сърцето – разширени сърдечни граници; промяна в тоновете или прибавени патологични тонове; прибавени патологични шумове и др. Характерна е бързата обратна динамика на влажната белодробна находка на фона на диуретична терапия.

Основно усложнение на напредналата ИБФ е развитието на ексцесивна вторична пулмонална хипертония и десностранна сърдечна недостатъчност. Много често при пациентите с ИБФ се наблюдават ритъмни нарушения – предимно пристъпно или хронично предсърдно мъждене. С напредване на болестта се наблюдава компрометиране на систолната функция на лявата камера и може да се развие ХЗСН^11,53.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Сред основните симптоми на ГЕРБ се наблюдават гръден дискомфорт, чувство на задух и суха кашлица. Но успоредно с това водещи са оплаквания, които не са характерни за ИБФ – пирозис, регургитация на стомашно съдържимо към хранопровода, добър ефект от лечение с инхибитори на протонната помпа. Диагнозата се верифицира чрез провеждане на фиброгастроскопия. При липса на белодробни заболявания няма патологични промени от образните методи на изследване на белия дроб и функционалните белодробни тестове. Трябва да се отбележи, че в голям процент от пациентите с ИБФ, ГЕРБ се среща като съпътстващо заболяване, което допълнително засилва симптоматиката и влошава качеството им на живот^{54, 55}.

Поставянето на точна и прецизна диагноза ИБФ представлява огромно предизвикателство не само за белодробните специалисти, но и за цялата медицинска общност. Необходимо е изготвяне на подробен диференциално-диагностичен план и добро познаване на клиничните, образно диагностичните и хистологичните белези на заболяването. Това налага добра колаборация и вземане на решение от мултидисциплинарен екип. Установяването на съпътстващи заболявания и настъпили усложнения налага комплексен подход в терапевтичното поведение с включване на допълнително лечение за тях. Ранната диагноза на ИБФ дава възможност за своевременно включване на съвременно лечение с биологично активни вещества, което би могло да забави прогресията на заболяването, подобри качеството на живот и физически толеранс на пациентите и увеличи преживяемостта.

Литература:

1. Wim A. Wuyts, Cavazza А., Rossi G., et al. Differential diagnosis of usual interstitial pneumonia: when is it truly idiopathic? Eur Respir Rev 2014; 23: 308–319. – December 01, 2014
2. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J., et al. On behalf of the ATS/ERS/JRS/ALAT Committee An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management Am J Respir Crit Care Med 2011 Vol 183. pp 788–824.
3. Idiopathic pulmonary fifibrosis overview NICE 2016 – National Institute for Health and Care Exellence.
4. Kawano-Dourado L, Kairalla RA. Usual interstitial pneumonia: a pattern or a disease? A reflection upon the topic. J Bras Pneumol. 2013;39(1):111-2.
5. Gribbin J, Hubbard RB, Le Jeune I, et al. Incidence and mortality of idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis in the UK. Thorax 2006;61:980–985.
6. Wells AU. The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) – practical implications. Respir Res. 2013;14 Suppl 1:S2.
7. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Criti Care Med 2013;188:733–48.
8. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: What is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Criti Care Med 2004;170:904–10.
9. Wilson K, Raghu G. The 2015 guidelines for idiopathic pulmonary fibrosis: an important chapter in the evolution of the management of patients with IPF Eur Resp J 2015;44; 4: 883 – 886.
10. Kim DS. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc 2006;3:285–292.
11. Russel AM, Ripamonti E, Vancheri C. Qualitative European survey of patients with idiopathic pulmonary fibrosis: patients’ perspectives of the disease and treatment. BMC Pulmonary Medicine BMC 2016; 16: 10 – 18.
12. Gomez A, King T. Classification of Diffuse Parenhymal Lung Disease. Diffuse Parenhymal Lung Disease Editors U. Costabel, R.M. du Bois and J.J Egan. Karger 2007: 2 – 10.
13. Fisher A, Antoniou K, Brown K, et al. An official European Respiratoru Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features Eur Resp J 2015; 44; 4: 976 – 987.
14. Flaherty KR, Martinez FJ. Nonspecific Interstitial Pneumonia.  Diffuse Parenhymal Lung Disease Editors U. Costabel, R.M. du Bois and J.J Egan. Karger 2007: 161 – 174.
15. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology 2005; 236: 10 – 21.
16. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiological versus histological diagnosis in UIP and NSIP: survival implications. Thorax 2003;58:143–48.
17. Kim DS. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias. Proc Am Thorac Soc 2006;3:285–292.
18. Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J 2006;28:422–46.
19. Gotway MB, Freemer MM, King TE Jr. Challenges in pulmonary fibrosis. 1: Use of high resolution CT scanning of the lung. Eur Respir J 2013;42:750–57.
20. Ryerson CJ, Urbania TH, Richeldi L, et al.  Prevalence and prognosis of unclassifiable interstitial lung disease. for the evaluation of patients with idiopathic interstitial pneumonias. Thorax 2007;62:546–53.
21. Fahr GH, Harley RA, Henningar JA. Desquamative interstitisl pneumonia. An electronic microscopic study. Am J Pathol 1970; 60: 347 – 370.
22. Ryu JH, Myers JL, Capizzi SA, et al. Desquamative interstitial pneumonia and respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease. Chest 2005;127:178–84.
23. Meltzer EB. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet J Rare Dis 2008;3:8.
24. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, et al. Sarcoidosis. Lancet 2014; 383; 9923: 1155 – 1167.
25. 25.   Martinez FJ, Safrin S, Weycker D, et al. The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Intern Med. 2005;142(12 Pt 1):963-7. 
26. Newman LS, Wasfi YS. Sarcoidosis.  Diffuse Parenhymal Lung Disease Editors U. Costabel, R.M. du Bois and J.J Egan. Karger 2007: 129 – 138.
27. Churg A, Muller NL, Flint J, Wright JL. Chronic hypersensitivity pneumonitis. The Am J Surg Pathol 2006;30:201–08.
28. Morell F, Villar A, Montero MÁ, et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis in patients diagnosed with idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective case-cohort study. Lancet Respir Med. 2013;1(9):685-94.
29. Costabel U, Bonella F, Guzman J. Chronic hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Мed  2012; 33:151–163.
30. Fischer A. Interstitial lung disease in suggestive forms of connective tissue disease. J Bras Pneumol. 2015; 39(6): 641-43.
31. Corte TJ, Copley SJ, Desai SR, et al. Significance of connective tissue disease features in idiopathic interstitial pneumonia. Eur Respir J 2012;39:661–68.
32. Castelino FV, Varga J. Interstitial lung disease in connective tissue diseases: evolving concepts of pathogenesis and management. Arthritis Res Ther 2010; 12: 213 – 216.
33. Vij R, Strk ME. Diagnosis and treatment of connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Chest 2013; 143:841 – 849.
34. Antin-Ozerkis D, Еvans J, Rubinowitz A, et al . Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis. Clin Chest Med 2010; 31: 451–478.
35. O’Donnell DE, Ora J, Webb KA, et al. Mechanisms of activity-related dyspnea in pulmonary diseases. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 116–132.
36. Wolf AJ, O’Donell AE. Pulmonary effects of illicit drug use. Clin Chest Med 2004; 25: 217 – 224.
37. Allen JN. Drug-induced eosinophilic lung disease. Clin Chest Med 2004; 25: 77 – 88.
38. Cleverly JR, Screaton NJ, Hiorns MP, et al. Drug-induced lung disease: high-resolution CT and histological findings. Clin Radiol 2002: 57: 292 -299.
39. Wolkove N, Baltzan M . Amiodarone pulmonary toxicity. Can Respir J 2009; 16:43–48.
40. Ott MC, Khoor A, Leventhal JP, et al,  Pulmonary toxicity in patients receiving low-dose amiodarone. Chest 2003; 123: 646–651.
41. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304.
42. Vassallo R, Ryu JH. Smoking-related interstitial lung diseases. Clin Chest Med 2012;33:165–78.
43. 43.   Travis WD, Borok Z, Roum JH, et al. Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol 1993;17:971–86.
44. Mannino DM, Buist AS: Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007, 370:765–773.
45. Chilosi M, Poletti V, Rossi A. The pathogenesis of COPD and IPF: Distinct horns of the same devil? Respiratory Research 2012; 13:3 – 9.
46. Inoue K, Takano H. Gabapentin for refractory chronic cough. Lancet. 2013; 381(9867):623.
47. Athanazio R. Airway disease: similarities and differences between asthma, COPD and bronchiectasis. Clinics (San Paulo), 2012; 67(11):1335-1343.
48. Dias OM, Baldi BG, Costa AN, Carvalho CR. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: an increasingly recognized condition. J Bras Pneumol. 2014; 40(3):304-12.
49. Hubbard R, Venn A, Lewis S, Britton J. Lung cancer and cryptogenic fibrosing alveolitis. A population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(1):5-8.
50. Troy LK, Corte TJ. Sleep disordered breathing in interstitial lung disease: A review. World J Clin Cases 2014;2:828.
51. Lancaster H, Mason WR, Parnell JA, et al. Obstructive sleep apnea is common in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2009; 136(3):772-8.
52. Mermigkis C, Bouloukaki I, Antoniou K, et al. Obstructive sleep apnea should be treated in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Sleep Breath. 2015; 19(1):385-91.
53. Ryerson CJ, Donesky D, Pantilat SZ, Collard HR. Dyspnea in idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review. J Pain Symptom Manage. 2012;43(4):771-82.
54. Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1804-8.
55. Lee JS. The role of gastroesophageal reflux and microaspiration in idiopathic pulmonary fibrosis. Clin Pulm Med. 2014;21(2):81-85.