Рада Маркова, МЦ „Първа Детска Консултативна клиника“ – София, МУ – Плевен
Кореспонденция: Доц. д-р Рада Маркова, д.м, София 1000, бул. „България“ 51А, Първа Детска Консултативна клиника – София, rada_markova@yahoo.com
През последните десетилетия бронхиалната астма (БА) показва тенденция за нарастване като честота и разпространение в световен мащаб както за детското, така и за възрастното население. По данни на СЗО понастоящем от астма страдат над 350 млн. души по света, което я прави една от най-сериозните в икономическо и здравно отношение хронична болест.
Епидемиолози и клинични изследователи забелязват, че през последните 20 години е налице по-тежко протичане на детската астма (ДА) в урбанизираните райони, свързано с повече хоспитализации или смърт1. Налага се едно ново терминологично определение в литературата за астмата в урбанизираните райони: „inner-city asthma”. След 1990 г. се наблюдава бурен изследователски период, посветен на изясняване на рисковите фактори за ДА в големите градове и определяне на редица мерки (медицински, социални и икономически), които да подобрят контрола на болестта и да намалят посещенията в спешни отделения поради обострена астма, както и хоспитализациите.
В средата на 1990-те години на миналия век Националният Институт за алергии и инфекциозни заболявания (NIAID) на САЩ спонсорира мащабно астма-проучване сред децата от големите градове, наречено National Cooperative Inner-City Asthma Study (NCICAS). Това проучване включва 1528 англо- или испаноговорящи градски деца на възраст 4-9 години в осем американски града. Целта на проучването е била да се определят факторите, които са отговорни за болестността от астма при градските деца и да се изведат мерки за намаляване на този риск, свързани с фактори на външната среда, обучение и поведение. Проучването отнема две години и продължава с още две години втора фаза. Детайли от проучването могат да се намерят в The Journal of Pediatric Pulmonology: “Characteristics of Inner-City Children with Asthma: The National Cooperative Inner-City Asthma Study” – брой 24 от 19972.
Друга гледна точка на проблема за астмата в урбанизирания свят е, че е налице съществена промяна в съвременните алергии. Тя е обусловена от множество причини, като: отглеждане на децата в затворени пространства, съществена роля на екранните устройства, роля на атмосферното замърсяване, стресовия начин на живот, нарастване значимостта на някои нови алергени (напр. алтернария) и др. Голям брой от публикуваните изследвания показват значима роля на т.нар. “indoor” (вътрешни, домашни) алергени за развитие и заболеваемост от ДА3. Мишки, котки, куче, домашен прах, хлебарки, тютюнопушене, азотeн диоксид и др. се считат за важни „indoor“ алергени и иританти. Децата от урбанизираните райони са сенсибилизирани и изложени на разнообразни алергени4. Ще анализираме ролята на последните за изява на симптомите на астма при децата от големите градове.
Миши алерген: Два са основните миши алергени: Mus m 1 and Mus m 2, които се откриват в миша урина, косми и пърхот. Тези алергени се откриват често в домове и училища, както и в места, изобилстващи с храна, като столове, кафетерии и др. Деца в училищна възраст имат по-висока сенсибилизация към миши алерген и повече отсъствия поради обострена астма. Нивата на алергия към миши антиген в училищата на големите градове са значимо по-високи от тези в домовете. Мишият алерген е характерен за децата от големите градове, като при тях сенсибилзация и „свиркане“ се наблюдава още в първата година, за разлика от децата от предградията или селата. При всяко 10-кратно нарастване на мишия алерген се установява с 87% нарастване на шансовете за астма-свързано събитие при децата с астма от урбанизираните райони5.
Хлебарки: Немската и американска хлебарка са найчестите причинители на сенсибилизация към хлебарков алерген. Bla g 1 и Bla g 2 са основни хлебаркови алергени, които се откриват в екскрети и фекални маси. Хлебарките се срещат в гъсто населени райони, градска среда, урбанизирани общества с нисък социално – икономически статус. В мащабното проучване NCICAS се изследва хлебарков алерген от прах, получен от 476 детски стаи. Проучването установява, че в 85.3% от пробите са налице значими нива на хлебарков алерген. В някои щати тези нива достигат 98% (щата Индиана), а за Ню Йорк са около 77%. Експозицията на хлебарков алерген се счита с огромно значение за високото разпространение на астмата при деца от урбанизираните градове. Сенсибилизацията към последния корелира с тежестта и разпространението на ДА, визитите в спешни отделения и хоспитализациите6.
Домашен прах: Der p 1 и Der p 2 са основите алергени, идентифицирани в домашния прах от микрокърлежите от типа Dermatophagoides farrinae и Dermatophagoides pteronyssinus. Цистеиновата протеаза, която се открива в частички фецес на микрокърлежите, се счита за потенциалния индуктор на алергичната реакция.
Микрокърлежите се установяват при децата с астма и в домашната, и в училищната среда, като алергенните нива са пропорционални на влажността на средата. В Ню Орлеанс астматиците с влага в дома над 50% имат три пъти по-голям риск за реакция към домашен прах. И обратно, в североизточните щати, където климатът е сух, са налице пренебрежимо ниски нива на домашно-праховия алерген. Задръжката на микрокърлежи е основно в спалното бельо, матраците и въглавниците. Сенсибилизацията към домашен прах има пряка корелация със спешните визити поради обострена астма и хоспитализациите. Затова мерки като акарициди, смяна и почистване на матрака, пране и мокро почистване на стаите, въздушно филтриране, йонизатори и др. могат да бъдат използвани с добър, но не и с дълготраен ефект6.
Куче и котка: Кучето и котката са най-разпространените домашни любимци. Техните алергени са Fel d 1 и Can f 1, респективно и се откриват в тяхна слюнка, кожа, косми и козина. Високи нива на споменатите алергени могат да се установят във въздуха и праха на домове с домашни любимци. Задържат се в килими и други космести постелки и по дрехите на децата и родителите им. По отношение на домашните любимци проучванията имат противоречив характер: едни показват по- скоро протективен ефект по отношение на алергии, а други – роля за обостряне при подлежаща сенсибилизация. Вероятно резултатите зависят от експозицията, сенсибилизационен статус и др. Наличието на домашен любимец се асоциира с понижение на ИгЕ на 18-годишна възраст. Съжителството с котка при деца с атопичен дерматит може да намали риска от развитие на ранна детска астма. Друго проучване на McHugh и сътр. установява , че наличието на котка или куче в дома се асоциира с развитието на астма и екзема6. Последното се подкрепя от още изследвания, които показват нарастване на тежестта на астмата и на използването на облекчаващи медикаменти при сенсибилизирани деца7. Понастоящем се коментира отглеждането на т.нар „хипоалергенни“ животни, което не намира все още научно-обоснована подкрепа.
Мухъл: Няколко широко застъпени алергена като Alternaria, Cladosporium, Aspergillus и Penicillium имат рисково значение за развитие на ДА8. Концентрацията на мухъл е по-висока в домове с висока влажност, инвазия на хлебарки и котки. Установено е, че сенсибилизацията към Alternaria се свързва с повишен риск за астма–хоспитализации9. Освен тази плесен всички останали плесени от групата се асоциират с нарастване на дневните симптоми на астма и непланувани астма–визити. Подчертава се значението на дограмите и проветряването на жилищата за намаляване на влажността в дома.
Тютюнопушене: Цигареният дим съдържа твърди частици и летливи компоненти, които са силни очни и респираторни иританти, токсиканти, мутагени и канцерогени10. Многоцентрови проучвания показват, че над 50% от градските деца с астма са изложени на тютюнопушене и над 60% от тях имат родител – активен пушач11-13. Родителското тютюнопушене се асоциира в голяма степен с експозиция на децата на цигарен дим, което е най-често свързано с нисък социално-икономически статус и депресивни симптоми при родителите. Въпреки доброто познание за възможните вредни ефекти от цигарения дим, родителите не показват тенденция за предпазване на децата от дълготрайна тютюнева експозиция. Голям мета-анализ в базата данни Cochrane установява, че повечето интервенционални проучвания с цел намаляване експозицията на децата на цигарен дим са неефективни14. Експозицията на цигарен дим сигнификантно обостря БА, а пушенето на майката по време на бременността значимо увеличава риска от ДА15. Доказана е повишена честота на астма на двегодишна възраст16. Постнаталната експозиция на цигарен дим също се асоциира с епизоди на затруднено дишане17.
Напоследък се натрупаха много данни за потенциалните вредни ефекти на т.нар. третично пушене, свързано с остатъчно влияние на газове и иританти от цигарения дим в околната среда, които включват никотин, формалдехид, фенол, крезоли, нафталин, нитрозамини и др., които могат да претърпят химична модификация. Тези замърсители могат да персистират седмици до месеци по повърхности и прах в околната среда на задимени помещения и при пълзене или поглъщане от малки деца да имат потенциално вредния ефект на цигарения дим18.
Ендотоксин: Ендотоксинът е компонент на клетъчната мембрана на Грам-негативните бактерии. Тези бактерии са в асоциация с домашни любимци, гризачи, влага и мухъл в жилищата. Токсичните ефекти са свързани с липополизахариди, които съдържат липид. Градските деца с астма са изложени на по-високи концентрации на ендотоксин в учебните стаи, отколкото в дома. В 100% от пробите от училищата и праха в стаите са съдържали ендотоксин със средна концентрация от 13.4 EU/mg и 96.6% от домашните проби са имали нива на ендотоксин със средна стойност от 7.0 EU/mg19. Налице са доказателства за асоциация между ендотоксиновите нива и пристъпите на БА с намаляване на ФЕО1 и увеличаване на астма-свързаните симптоми20. Ендотоксиновото излагане сред градските деца е обратно пропорционално на появата на екзема на първата година и право пропорционално на поява на „свиркане“ на 2-годишна възраст. Ефектът на ендотоксина се потенцира от никотина и NO221 .
Азотен диоксид: Азотният диоксид е газ – атмосферен замърсител, който се освобождава при високотемпературно атмосферно горене. В домашни условия това се случва от газови печки, радиатори и камини с лоша вентилация. Този газ се установява при градски деца с астма в домовете им в по-висока концентрация22.
Мерки за подобряване на домашния микроклимат
Контролът на условията на живот има съществена роля за контрола на ДА. Повечето деца с астма имат сенсибилизация към повече от един алерген и следва да има мултиалергенна стратегия за саниране на домашната среда.
Изработването на компетентен план за регулярно почистване, пране и обработка на спалното белъо на висока температура, ползването на специални прахове за пране, постигане на влажност в дома под 50%, махане на килими, редуциране на меката мебел и на плюшените играчки, подобряване на вентилацията и наличие на централно отопление са от огромно значение за градските сенсибилизирани деца23.
Американската академия по Алергия и Имунология (American Academy of Allergy and Immunology, AAAAI) препоръчва да се избягват дори и хипоалергенни домашни любимци при индивиди с налична сенсибилизация, както и да се ползват НЕРА филтри в домовете при наличен любимец. Препоръчва се борба с гризачи и хлебарки в домовете, смяна на начина на отопление, подобрение на домашната вентилация и др.24.
Послания за клиничната практика
1. Градските деца с астма са изложени на експозицията на редица алергени и иританти от средата както в техните домове, така и в училищната среда.
2. Домашните любимци, гризачите, домашният прах, цигареният дим, бактериалните ендотоксини и азотният диоксид са най-честите алергени за градската среда.
3. Тези потенциални вредни фактори могат да отключат развитието на ДА, както и да влошат клиничния ход при налична такава.
4. Развитието на стратегии за намаляване на ефекта от „indoor“ алергените и редуциране на техните концентрации в домашната среда е важен подход в превенция на астма-екзацербациите на ДА в големите градове.
Литература:
1. Akinbami LJ, Moorman JE, Bailey C et al. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the United States, 2001–2010. NCHS Data Brief. 2012:1–8.
2. Weiss KB, Gergen PJ, Crain EF. Inner-city asthma. The epidemiology of an emerging US public health concern. Chest. 1992;101(6 Suppl):362S–7S.
3. Szefler SJ, Gergen PJ, Mitchell H et al. Achieving asthma control in the inner city: do the National Institutes of Health Asthma Guidelines really work? J Allergy Clin Immunol. 2010; 125:521–6. quiz 7–8.
4. Simons E, Curtin-Brosnan J, Buckley T et al. Indoor environmental differences between inner city and suburban homes of children with asthma. J Urban Health. 2007;84:577–90.
5. Sheehan WJ, Rangsithienchai PA, Muilenberg ML et al. Mouse allergens in urban elementary schools and homes of children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:125–30.
6. Permaul P, Hoffman E, Fu C, Sheehan W et al. Allergens in urban schools and homes of children with asthma. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23:543–9
7. Sheehan WJ, Rangsithienchai PA, Wood RA et al. Pest and allergen exposure and abatement in inner-city asthma: a work group report of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Indoor Allergy/Air Pollution Committee. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:575–81.
8. Turyk M, Curtis L, Scheff P et al. Environmental allergens and asthma morbidity in low-income children. J Asthma. 2006; 43:453–7.
9. Wang J, Visness CM, Calatroni A et al. Effect of environmental allergen sensitization on asthma morbidity in inner-city asthmatic children. Clin Exp Allergy. 2009; 39:1381–9.
10. Chan-Yeung M, Dimich-Ward H. Respiratory health effects of exposure to environmental tobacco smoke. Respirology. 2003;8:131–9
11. Halterman JS, Borrelli B, Tremblay P et al. Screening for environmental tobacco smoke exposure among inner-city children with asthma. Pediatrics. 2008; 122:1277–83
12. Butz AM, Halterman JS, Bellin M.et al. Factors associated with second-hand smoke exposure in young inner-city children with asthma. J Asthma. 2011; 48:449–57.
13. Kum-Nji P, Meloy LD, Keyser-Marcus L. The prevalence and effects of environmental tobacco smoke exposure among inner-city children: lessons for pediatric residents. Acad Med. 2012; 87:1772–8.
14. Priest N, Roseby R, Waters E, et al. Family and carer smoking control programmes for reducing children’s exposure to environmental tobacco smoke. Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD001746
15. Hu FB, Persky V, Flay BR et al. Prevalence of asthma and wheezing in public schoolchildren: association with maternal smoking during pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997; 79:80–4.
16. Lannero E, Wickman M, Pershagen G,et al. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE) Respir Res. 2006; 7:3.
17. Miller RL, Garfinkel R, Horton M, et al. Polycyclic aromatic hydrocarbons, environmental tobacco smoke, and respiratory symptoms in an inner-city birth cohort. Chest. 2004; 126:1071–8
18. Ferrante G, Simoni M, Cibella F, et al. Third-hand smoke exposure and health hazards in children. Monaldi Arch Chest Dis. 2013; 79:38–43
19. Sheehan WJ, Hoffman EB, Fu C, et al. Endotoxin exposure in inner-city schools and homes of children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012; 108:418–22.
20. Rabinovitch N, Liu AH, Zhang L, et al. Importance of the personal endotoxin cloud in school-age children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:1053–7
21. Matsui EC, Hansel NN, Aloe C, et al. Indoor pollutant exposures modify the effect of airborne endotoxin on asthma in urban children. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:1210–5.
22. Diette GB, Hansel NN, Buckley TJ, et al. Home indoor pollutant exposures among inner-city children with and without asthma. Environ Health Perspect. 2007; 115:1665–9
23. Phipatanakul W. Environmental factors and childhood asthma. Pediatr Ann. 2006; 35:646–56.
24. Howden-Chapman P, Pierse N, Nicholls S, et al. Effects of improved home heating on asthma in community dwelling children: randomised controlled trial. BMJ. 2008; 337:a1411