Бърз и стабилен контрол на астмата при подрастващи – как да го постигнем в практиката?

Брой № 3 (41) / юни 2017, Инхалаторни устройства

Кремена Найденова Медицински университет – София, клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска“

 

Кореспонденция: Д-р Кремена Найденова, бул. „Св. Георги Софийски“ 1, УМБАЛ „Александровска“, София 1431, kremi_19@abv.bg

 

 

Бронхиалната астма (БA) е един от най-сериозните здравни проблеми в световен мащаб, засягащ хора от всички възрасти, но основно преобладава при млади индивиди. Това е най-честата хронична болест в детството и водеща причина за детска заболеваемост. Характерни са чести отсъствия от училище, посещения в спешни кабинети и хоспитализации. В повечето детски болници в САЩ това е най-често срещаната диагноза при приема.

 

БА в много от случаите започва в ранна детска възраст.

 

Атопията се среща при повечето деца с астма, които са над 3-годишна възраст, а един от най-важните рискови фактори за развитието й е специфичната алергенна сенсибилизация1.

 

В световен мащаб 350 милиона души страдат от астма. Болестта преобладава 8-10 пъти повече в развитите (САЩ, Великобритания, Австралия, Нова Зеландия), отколкото в развиващите се страни.

 

Факторите, отговорни за повишената честота, не са напълно ясни, но промените от околната среда (замърсяване на въздуха), генетичните фактори, хигиенните хипотези и разликите в начина на живот играят потенциална причинно-следствена връзка2,3.

 

Преди пубертета разпространението на астмата е 3 пъти по-високо при момчетата, отколкото при момичетата. По време на юношеството разпространението е равностойно при двата пола.

 

БА при възрастни е по-честа при жените. Няколко изследвания са показали по-тежкото й протичане при женския пол в съчетание със затлъстяване.

 

Юношеството е преходен период от детство към зрялост, където настъпват важни психологични и физически промени4,5. Това е етап от живота, който се характеризира с интензивно развитие, емоционални, психологични, социални промени, период на сътресения, неловкост, непокорство и непредсказуемост6.

 

Няколко фактора могат да влияят на развитие на БА в детството и еволюция на заболяването през юношеството. Атопията и бронхиалната хиперреактивност (БХР) са рискови фактори за развитие на астма или персистиране и тежест на респираторните симптоми. Рисков фактор за увреждане на белодробната функция (БФ) и персистиране на заболяването при юношите е сенсибилизацията към целогодишни алергени – акарите от домашен прах.

 

Променящият се модел на болестта в юношеството може да зависи и от влиянието на външните фактори. Някои от тях са в зависимост от тяхната активност, интереси и хобита. Риск за по-тежко протичане на БА може да се провокира от активно или пасивно пушене на цигари, по-продължително пребиваване в затворено помещение, промяна в хранителните навици, злоупотреба с алкохол и повишен контакт с химически субстанции.

 

Замърсителите във въздуха предизвикват зачестяване на респираторните симптоми и допринасят за повишаване на БХР. Пасивното пушене се асоциира с повишени симптоми, влошена БФ и тежест в протичането на БА при деца. Възможно е да се повиши рискът от астма с късно начало и респираторни симптоми при възрастни, има и съществени доказателства за влияние на ранното излагане на цигарен дим върху белодробното развитие.

 

Експозицията на тютюневият дим от околната среда (ETS – environmental tobacco smoke) сред децата, която може да започне още преди раждането и да продължи през детството, е важна и предотвратима причина за детската заболеваемост. При някои наблюдения е установено, че ETS повишава респираторните симптоми и заболяваемостта и намалява БФ при деца.  Деца на майки с пренатално пушене имат понижена БФ, което предполага, че по време на вътреутробното развитие влиянието на цигарите може да има дълготрайни ефекти върху растежа и развитието на белия дроб. ETS засяга деца от всички възрасти7.

 

Диагностични затруднения

 

 

Теоретично при тийнейджърите диагностицирането на БА трябва да е по-лесно, отколкото при по-малките деца, тъй като има по-малко заболявания в диференциално диагностичен план и изследването на БФ е по-лесно. Въпреки това  недиагностицирането и липсата на лечение е доста често срещано в тази възрастова категория. Това може да се дължи отчасти на невъзприемане на болестта, подценяването на нейната тежест, тенденцията да се отричат симптомите и нежеланието да се потърси медицинска помощ5.

 

С оглед на социалното и икономическо въздействие на астмата върху юношите е необходимо включване на обучителни програми за болестта, контрола и лечението в училищата и проследяването от страна на медицинските специалисти4. Училището е мястото, където децата са физически по-активни и имат възможност да участват в различни спортни дейности. 50% от юношите с астма съобщават, че получават астматичен пристъп в училище. Като се има предвид колко е важно да се разпознават пристъпите и да се лекуват незабавно, учителите трябва да са запознати със заболяването и начина за справяне с тях5.

 

В едно международно изследване на астмата и алергиите в детската възраст се сравнява разпространението и тежестта на астмата и атопичните заболявания при деца във Великобритания и други страни. Една трета от тийнейджърите са имали чести нощни симптоми на задух в предходните 12 месеца, не са провеждали инхалаторна терапия през предходната година и не са диагностицирани с астма8.

 

При момичетата е два пъти по-вероятно да не се диагностицира БА в сравнение с момчетата ( 69% срещу 33%)9.

 

Обикновено, недиагностицирането е свързано с понижена физическа активност, повишено телесно тегло, тютюнопушене и семейни проблеми.

 

Диагнозата – БА при подрастващите може да се затрудни поради няколко фактора. Подрастващите често отричат  симптомите си, което създава диагностични и терапевтични усложнения. Също така е малко вероятно да потърсят медицинска помощ независимо от състоянието си. Кашлицата е най-често пренебрегваният симптом, сравнено със свиркащото дишане и задуха. Неразпознатата астма при физическо усилие  (exerciseinduced asthma) се среща в 30% от подрастващите атлети. Проявява се с необичаен задух. Някои от тях, особено тези с дългогодишна анамнеза за астма, не осъзнават или подценяват тежестта на бронхиалната обструкция. Тези пациени често са асимптомни, но при функционално изследване на дишането показват бронхообструктивни изменения. Характерна особеност на БА при подрастващи са атипичните симптоми. Общопрактикуващите лекари и педиатрите обикновено първи влизат в контакт с пациента, затова тази връзка е важна и отговорна за ранната диагностика и започване на ефективно лечение10. От друга страна свръхдиагнозата на астмата при подрастващи също трябва да се има в предвид. Много често следните заболявания погрешно се диагностицират като астма при юноши:

 

1. Дисфункцията на гласните връзки (Vocal cord disfunc tion, VCD) – неорганично разстройство на ларинкса, което включва неволно парадоксално движение на гласните връзки по време на дишането. Симптомите на нарушението включват диспнея, стягане в гърдите, кашлица, стягане в гърлото, хрипове или промяна на гласа. Повечето пациенти с VCD са предимно от женски пол, а сред юношите и децата има тенденция да се провокира от физическо натоварване и обикновено се бърка с астма, предизвикана от физическо усилие. Поставяне на диагнозата включва индиректна ларингоскопия  на гласните връзки по време на симптомите. Трябва да се има предвид, че VCD може да е придружаваща БА патология.

 

2. Синдром на хипервентилация.

 

3. ГЕРБ (гастро-езофагеална рефлуксна болест) при бебета и подрастващи е честа причина за необяснима кашлица.

 

4. Психогенната кашлица – повтаряща се кашлица през целия ден, която липсва по време на сън и отклоняване на вниманието.

 

5. Кистична фиброза – по-леките й форми или тези с нормална функция на панкреаса, които се проявяват по-късно в детството, дори и при възрастните, могат да имитират астма и често се поставя грешна диагноза и се предписва неправилно лечение.

 

Заболеваемост и смъртност

 

Голяма част от заболеваемостта от астма в юношеството се дължи на недиагностицирането. Дори и диагностицирана и след прилагане на лечение, заболеваемостта продължава да нараства. В детска възраст високата заболеваемост от астма допринася за голяма смъртност в тийнейджърските години.

 

Сред тийнеджърите с астма, които съобщават за задух в предходните 12 месеца, 70% имат четири или повече екзацербации, 66% – нарушение в съня поне веднъж седмично, 62% страдат от затруднение в речта, 72% съобщават за нарушение в ежедневните дейности и много от тях имат симптоми при физическо усилие в предходната година8.

 

Неконтролираната астма, която е резултат от непридържане към лечението или влиянието на други фактори, е основна причина за детска инвалидност. Това може да доведе до понижаване качеството на живот, неблагоприятни последици за детето и семейството, включително екзацербации, хоспитализации и дори смърт. Острата екзацербация е често срещана при децата. Данните от National Health Interview Survey установяват повишаване на астматични пристъпи при деца, като близо две от всеки три деца с астма са имали поне един астматичен пристъп през последните 12 месеца. Тийнеджърите и децата от малцинствата не се придържат към лечебната схема, което допринася за нарастване на заболеваемостта и смъртността11.

 

Погрешното разбиране, че астмата не се нуждае от редовно лечение, освен когато се проявят симптоми, може да доведе подрастващите до често приложение на бързо действащ β2-агонист във високи дози по време на екзацербация, вместо да потърсят медицинска помощ. За съжаление профилактичната терапия се пренебрегва.

 

Отношение и психологически проблеми при подрастващите с астма

 

Проучване при деца, които израстват с хронични заболявания, включително и астма, установява повече когнитивни нарушения, гняв, тревожност, отколкото при здрави деца.

 

При младите астматици са по-изразени депресията и пониженото самочувствие  спрямо пациенти, страдащи от рак или диабет12.

 

При по-голяма част от децата с БА се налага системна и продължителна медикаментозна терапия, което води до болничен престой и отделяне от семейството и дома. Това носи редица негативни последици в психологичен план с появата на тъга и депресия13.

 

Установена е по-висока честота на поведенчески проблеми, обучителни трудности, диагностицирана депресия при деца с БА. Разстройство с дефицит на внимание и хиперреактивност е най-често срещаното поведенческо отклонение при деца с БА – честотата му е два пъти по голяма, а при тежка форма на астма – почти три пъти по голяма от общата популация. Почти 50% от децата с БА имат клинично значими симптоми на депресия13.

 

Контрол на астмата при подрастващи

 

Контролът на астмата при подрастващи е затруднен и изисква различен подход, основно заради промяната в протичане на заболяването, необходимост от непрекъснато лечение, поведенческите промени в тази възрастова група и затруднения контакт със здравните работници14. Неправилният подход от страна на последните също може да е причина за лошия къмплаянс.

 

Придържането към лечението трябва да се подпомогне чрез обучение и проследяване от страна на здравните специалисти.

 

Причини за терапевтичното неповлияване може да са и отлаганите консултации със специалист или употребата на облекчаващи средства, които успокояват, но не повлияват възпалението в белия дроб.

 

За да се оцени контрола на заболяването и за да се коригира правилно терапията, трябва да се направи оценка на увреждането и риска. Астмата варира с течение на времето, първоначално е необходимо проследяване на всеки 2-6 седмици  и след това на всеки 1-6 месец.

 

Обучението на пациента е от съществено значение. Пациентът трябва да разпознава симптомите на влошаване на астма, да избягва тригерите и алергените от околната среда, да прилага правилна инхалаторна техника и да следва писмен план за действие.

 

Придържане към терапията

 

Въпреки ефективното лечение за БА, което доказано намалява заболеваемостта и смъртността, придържането към терапията е значително ниско и варира между 30% и 70% описано в публикации, но реално е още по-ниско – под 50%.

 

Непридържането може да доведе до лош контрол на астмата, което да влоши качеството на живот, да увеличи разходите за здравеопазване, да доведе до загуба на продуктивност и дори риск от смърт.

 

При деца и подрастващи придържането е значително по-ниско. При тях грижите за лечение зависят от възрастните, тяхната мотивация, отношение и фактори от околната среда. Когато детето е безсимптомно, родителите преустановяват поддържащото лечение поради страх от поява на странични лекарствени реакции. Малките деца имат езикови затруднения при съобщаване на симптомите си, по този начин трябва да разчитат на наблюдението на родителите при влошаване на състоянието. Използването на  небулизатори при малките деца също създава терапевтично затруднение. Известно е, че 40%-50% от кърмачетата и малките деца плачат, когато им се приложи небулизираща маска. Прилаганата по този начин инхалаторна терапия затруднява родителите, тъй като е трудно за транспортиране и изисква време за почистване. Това може да доведе до отказ от страна на родителите за придържане към плана за лечение на астма, а неправилното използване да намали ефикасността. Когато детето навлезе в юношеството, се появяват нови фактори, които да възпрепятстват придържането. Те са свързани с недостатъчна информираност относно протичането на болест та, промяна в подкрепата от страна на родителите, желание за независимост и рисково поведение.

 

При подрастващите настъпват поведенчески промени. Ограничаването на физическата активност, като например спортът и танците, и необходимостта от лечение (особено когато носят инхалатор със себе си) ги правят различни от техните връстници, а те не искат да се различават от тях15. Отричат тежестта на симптомите и нуждата от редовно лечение, притесняват се от страничните ефекти на инхалаторните кортикостероиди (ИКС), лошият им вкус, нежелание за ежедневен прием на медикаменти. Тинейджърите са склонни да приемат еднократно или двукратно своите лекарства, отколкото повече пъти. Инхалаторната терапия се предпочита пред пероралната. Обучението и препоръките за лечение на астма са от съществено значение, но не са достатъчни да подобрят къмплаянса.

 

Юношите са нетърпеливи и смятат, че редовната употреба на инхалатора е неефективна, тъй като не получават веднага резултат. Друг проблем е неправилната употреба на инхалаторните устройства. Установено е, че тийнейджърите прилагат лечението си само когато се почувстват болни и застрашени, прекаляват с употребата на β2-агонистите поради бързия облекчаващ  ефект.

 

Лечение

 

Основната цел на лечението е да се постигне и поддържа контрол на астмата чрез намаляване на тежестта на настоящите симптоми и минимизиране на бъдещия риск16. Текущият контрол се характеризира с честотата на симптомите, употребата на медикаменти за облекчение, БФ и степента на ограничаване на физическата активност. Бъдещият риск включва в по-дългосрочен план фактори, като честотата на екзацербации, намаляване на БФ във времето и неблагоприятни ефекти от лечението.

 

При лечение на БА се прилага стъпаловидният подход на GINA, който се актуализира всяка година. Необходимо е да се осъзнае нуждата от стъпаловидна терапия – при влошаване на състоянието стъпка нагоре и при постигнат адекватен контрол стъпка надолу (преоценка на състоянието се прави на три месеца).

 

Според препоръките, ИКС са предпочитан  първи терапевтичен избор17. Те са най-ефективните медикаменти за подтискане на възпалението в дихателните пътища при БА. Редица проучвания демонстрират превъзходството на ИКС над антилевкотриените като монотерапия при астмата. Целта на терапията с ИКС е да се поддържа най-ниската ефективна доза, за да се избегнат странични ефекти. По този начин се подобряват основните белодробни показатели, намаляват дневните симптоми и употребата на бързодействащ β2 агонист (SABA).

 

Пациенти с лош контрол на БА, прилагащи ниска доза ИКС, имат възможност за увеличаване на дозата на ИКС или добавяне на дългодействащ β2 агонист (LABA). Добавянето на LABА към вече приеманата доза ИКС е за предпочитане при деца над 12 години.

 

Алтернативен подход при лечение на астмата е да се използва BUD/FORM или BDP/FORM като поддържаща и облекчаваща терапия, което осигурява  опростен режим на лечение само с един инхалатор. По този начин отпада нуждата от SABA 18.

 

При този подход пациентите получа ват допълнително инхалиране на ИКС към дозата на SABA, когато се нуждаят от облекчаващ медикамент. Тази стратегия е насочена към повлияване на подлежащото възпаление, при повишаване на симптомите19. Приложението на режима SMART (Single Maintenance And Reliever Therapy, SMART – облекчаваща и контролираща терапия в един инхалатор) е свързано с ефективна и добре контролирана терапия, която улеснява лечението при деца и възрастни20. От 24 януари 2017 г. този подход е регистриран и в България за лечение на подрастващи (12-17 г) със средно-тежка и тежка персистираща БА. Symbicort SMART е довел до намаляване честотата на пристъпите, изискващи употреба на орални кортикостероиди (ОКС), хоспитализации и медицинско лечение, както и до значително удължаване на периода до появата на следващата екзацербация. Съществуват достатъчно клинични доказателства за подобряване на контрола и намаляване на бъдещия риск при използване на будезонид/ формотерол в сравнение с комбинацията ICS/LABA плюс бързодействащ β2-агонист, дори когато пациентът получава по-ниска поддържаща доза ИКС. Проведен е posthoc анализ с пет двойно-слепи клинични проучвания, които включват и пациенти в юношеска възраст. С този анализ е показан профилът на безопасност и ефективност на Bud/Form в SMART подход при подрастващи пациенти с персистираща астма на възраст 12-17 години (n=1847)21.

 

Всяко изследване включва двуседмичен run-in период, през който пациентите са получавали обичайната си доза ИКС (STEP, STAY, COMPASS и AHEAD), BUD/FORM 160/4.5 μg два пъти на ден (SMILE), или BUD 200 μg/ден (STEAM), като контролираща терапия. Пациентите са били рандомизирани да получават BUD/FORM SMART или фиксирана доза поддържаща терапия плюс допълнителен облекчаващ медикамент. Първичната крайна точка на post-hoc анализа е времето до първата тежка екзацербация, дефинирана като нуждата от ОКС (за най-малко 3 дни в SMILE, COMPASS и AHEAD) и/или хоспитализация/посещение в спешно отделение в резултат на влошаване на астмата. Вторичните крайни точки за ефикасност включват общ брой на тежките изостряния, промяна на симптомите, свързани с астма, събуждания през нощта, сутрешен върхов експираторен дебит (PEF), FEV1. Въпросник за контрол на астмата (ACQ-5) е включен само в SMILE, COMPASS и AHEAD. По отношение на ефикасността всички проучвания са анализирани поотделно за всички пациенти и за подгрупите на възрастни и подрастващи. Оценката на безопасността е на базата на сборните данни според вида лечение, независимо от дозата, за да се увеличи чувствителността на регистриране на редките събития.

 

Анализът на получените резултати показва, че:

 

1. По отношение на вторичните крайни точки във всички проучвания BUD/FORM SMART е със сходна или по-висока ефективност в сравнение с контролните лечения, с някои вариации при отделните сравнителни терапии.

 

2. По-малко пациенти, приемащи BUD/FORM SMART, са имали необходимост от  ОКС да се справят с тежки екзацербации, отколкото тези, които получават сравняващи лекарства.

 

3. Средната употреба на медикаменти при нужда като цяло е по-ниска в групата, използваща BUD/ FORM SMART, както при възрастните, така и при юношите.

 

4. Средната употреба на BUD/FORM SMART при юноши е била постоянно по-ниска от тази на възрастните в проучванията (0.43 – 0.85 срещу 0.91 – 1.15 инхалации дневно).

 

5. Малка част от подрастващите на BUD/FORM SMART са използвали >12 инхалации за най-малко един ден (0.9 – 7.3%).

 

6. Пациентите в юношеска възраст рядко са използвали >12 инхалации за повече от един ден (0.9 – 1.9%) и никой не го е използвал за >10 дни.

 

Заключение

 

Подрастващите с астма се нуждаят от индивидуален подход, специално внимание и отношение поради поведенческите особености и преходната възраст. Подкрепата от страна на приятели, родители и медицински специалисти им дава възможност да споделят тежестта на симптомите. Те имат нужда от редовно проследяване, обучение в хода на болестта, спазване на препоръките за лечение. Редовното проследяване на инхалаторната техника и правилната употреба на инхалаторното устройство е от изключително значение за терапевтичния успех. Мониториране придържането към ежедневната терапия е определящо за постигане и поддържане на добрия контрол и общото състояние на пациента.

 

По отношение на различните терапевтични стратегии трябва да се има предвид, че подрастващите са различни в сравнение с други възрастови групи. При тази група пациенти инхалаторите с фиксирана комбинация доказано повишават къмплайънса. Употребата на един инхалатор като облекчаваща и контролираща терапия благоприятства придържането и води до опростен терапевтичен режим, като се избягва употребата на две отделни устройства.

 

Послания за клиничната практика

 

· Възрастовата категория на подрастващите с астма изисква внимателен подход, базиран на комуникация, в която е спечелено доверието на пациента.

· Придържането към терапията и инхалаторната техника са ключови, за да се постигане контрол при подрастващите пациенти.

· Опростеният терапевтичен режим с един инхалатор благоприятства къмплайънса и е за предпочитане в тази възрастова категория.

· Необходимо е включване на образователни програми за БА в училищата, насочени освен към подрастващите, и към учителите.

 

Литература:

 

1. Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention, 2017 www.ginasthma.org

2. Smyth R.Asthma: a major pediatric health issue. Respir Res. 2002;

3 (Suppl 1):S3–S7. 3. Kupczyk M., Haahtela T., Cruz A., Kuna P. Reduction of asthma burden is possible through national asthma plans. Allergy 2010; 65:415–419.

4. Benedictis D, Bush А. The Challenge of Asthma in Adolescence. Pediatric Pulmonology. (2007); 42:683–692

5. Pinto P.,Cordeiro M., Pinto R.Adolescents and school asthma knowledge and attitudes.27; Allergol Immunopathol (Madr). 1999;27:245-53.

6. Price J. Issues in adolescent asthma: what are the needs? Department of Child Health,King‘s College School of Medicine and Dentistry, London, UK, Thorax. 1996 Jan; 51 Suppl 1:S13-7.

7. Maninno D, Moorman J, Kingslay B, et al. Health Effects Related to Environmental Tobacco Smoke Exposure In Children in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155:36-41

8. Kaur B, Anderson HR, Austin J, et al. Prevalence of asthma symptoms, diagnosis and treatment in 12–14 year old children across Great Britain (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC UK). BMJ 1998;316:118–124.

9. Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, et al. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: odense schoolchild study. BMJ 1998; 316:651–657.

10. VanWeel C, Bateman ED, Bousquet J, et al. Asthma management pocket reference 2008. Allergy 2008; 63:997–1004.

11. Desai M., Oppenheimer JJ, Medication adherence in the asthmatic child and adolescent. Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11:454–464

12. Padur JS, Rapoff MA, Houston BK, et al. Psychosocial adjustment and the role of functional status for children with asthma. J Asthma 1995;32:345– 353.

13. Донев В.,Шопова С., Переновска П. Психопатология при деца с бронхиална астма.

14. Rich M, Schneider L. Managing asthma with the adolescent. Curr Opin Pediatr 1996; 8:301–309.

15. Lenney W, Wells NEJ, O‘‘Neill BA. Burden of childhood asthma. Eur Respir Rev 1994; 4:49-62.

16. Bateman E, Redde H, Eriksson G, et al., Overall asthma control: the relationship between current control and future risk, J. Allergy Clin. Immunol 125 (2010) 600e608.

17. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al.The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma, J Allergy Clin Immunol. 2008 May; 121(5):1167-74.

18. Aalbers R. et al. Achieving asthma control with ICS/LABA: A review of strategies for asthma management and prevention. Respir Med, 2016. 111: 1–7

19. Pavord I, Jeffery P, Qiu Y, et al., Airway inflammation in patients with asthma with high-fixed or low-fixed plus as-needed budesonide/ formoterol, J. Allergy Clin. Immunol. 123 (2009) 1083e1089, 1089, e1081e1087.

20. Rabe K., Pizzichin E., Stallberg B. et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial, Chest 129 (2006) 246e256

21. Bisgaard H., Lythgoe D., Jorup C. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy in adolescent patients with astma. Poster presented at the ERS 2016, London UK, 3-7 September 2016


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не