Аз знам, че нищо не знам за обструктивната сънна апнея. А вие?

Брой № 1 (54) / февруари 2020, Медицина на Съня

Петър Чипев, Димитър Тасков, Кристина Станчева, Филип Алексиев

Медицински център “INSPIRO”
Кореспонденция: Д-р Петър Чипев, специалист по белодробни
болести и медицина на съня, Медицински център INSPIRO, София,
ул. Петър Протич 4, Болница „Зора“
 


 
 

Пролог

Мъжът направи четири дълбоки дишания, чертаейки равномерна синусоида в канала на дихателния поток, но поемайки си въздух за пети път, изведнъж нещо се случи – линията пое хоризонтален ход и дишането спря. Оглушителният ритмичен гърлен звук от съседната стая затихна. През първите четири-пет секунди помислих, че съм загубил слуха си. Изтекоха десет. Блокиралата мисъл в главата ми изведнъж се освободи и премести погледа ми върху монитора. Петнадесет секунди права линия. „Какво става? Дишане има – гръдният кош и корема се движат, сигналът от коланите следва своя синусоидален ход“, но нещо се случваше. Изведнъж я забелязах – тя малко по малко спадаше. Тридесет и пет секунди – чувах само тишината на нощта, сигналът от назалната канюла чертаеше все по-дълга и по-дълга права линия, а кислородната сатурация бе достигнала 80%. Станах и отидох да видя пациента. Канюлата си беше

на мястото, но по зиналата уста, леко изплезеният език и хълцащия звук, който издаваше, той изглеждаше сякаш се задушава. Сякаш невидима ръка го беше стиснала за гърлото и искаше да го убие. Коремът и гърдите му правеха силни, сакадирани тласъци в опит да поемат въздух. Върнах се в командната зала – 50 секунди без дишане. Кислородна сатурация – 58%. Внезапно ме обзе паника. „Ами, ако умре?“. Бях в последните години на своето следване по медицина и давах първото си нощно дежурство в Лаборатория за изследване на дишането по време на сън в клиника по белодробни болести. Не знаех нищо за смърт та, а за болестта бях подготвен само на теория. Пот изби по челото ми. Апнеята вече прехвърляше минута, когато на 67-та секунда в синхрон с моето сърцебиене пулсът на пациента внезапно се ускори, линията на дихателния поток тръгна рязко нагоре и от съседната стая се чу в пъти по-силен от преди, оглушителен, гърлен шум на изхъркване. Той дишаше отново, но не за дълго. Само след няколко борбени тласъка на завръщане към живота пациентът замлъкна пак. И така – цяла нощ.

 

Класификация на синдромите с обструктивна сънна апнея

 Както ще стане въпрос многократно в този брой, редът и опростяването са първите стъпки към усъвършенстването на определена тема – деликатна парафраза на Томас Ман. За целта на тези първи стъпки въвеждам в текста и цитат от третото издание на Международната класификация на разстройствата на съня (International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition или ICSD-3), най-детайлната класификационна система на разстройствата на съня, която се използва в цял свят от специалистите по медицина на съня. Там болестта или разстройството на съня (в англоезичната литература повсеместно се използва английската дума „disorder” или „разстройство“, а не „disease” – „болест“), означено с наименованието „сънна апнея“, при което преобладават т.нар. обструктивни апнеи и хипопнеи, се нарича „Обструктивна сънна апнея“ (МКБ-10 – G47.33). Правя това уточнение, защото в българската медицинска литература тази нозологична единица често се изписва по различни начини1.

Табл. 1. ОСА при възрастни – диагностични критерии

Табл. 1. ОСА при възрастни – диагностични критерии

Обструктивната сънна апнея (ОСА) е нозологична единица, която в ICSD-3 попада в групата на „Дихателните нарушения, свързани със съня“ (ДНСС). В тази голяма група е отделена подгрупа на т.нар. „Синдроми с Обструктивна сънна апнея“. Там ОСА се разделя на апнея при възрастни и апнея при деца. В табл. 1 и 2 са представени критериите за диагностициране на тези две нозологични единици.
 
 

Табл. 2. ОСА при деца – диагностични критерии

Табл. 2. ОСА при деца – диагностични критерии

Изчерпвайки темата за класифицирането на ОСА, искам да направя само още 2 кратки уточнения. Първото е свързано с т.нар. Синдром на повишено съпротивление на горните дихателни пътища – преди разграничаван като отделна нозологична единица, сега се разглежда като ОСА и попада в нейната дефиниция. Второто идва да развенчае едно друго често срещано недоразумение в българската медицинска литература, а именно синонимното използване на диагнозите ОСА и т.нар. Pickwick синдром. Pickwick синдромът или по-често използваното наименование в наши дни „Синдром на хиповентилация при затлъстяване“ (МКБ-10 – E66.2) е отделна нозологична единица в ICSD-3, която попада в групата на т.нар. „Хиповентилационни разстройства, свързани със съня“. Предполага се, че ОСА е част от патогенезата на тази болест, но двете диагнози не са взаимозаменяеми.

 

Нощната епидемия в проценти

Патографията на ОСА е енциклопедия на света. Този,който има очи за болния от тази болест, той вижда само болни хора, когато е сред обществото. През 1993 година Young и неговите сътрудници полагат най-солидната основа на епидемиологията по проблема, като правят проучване сред 602 души – мъже и жени на възраст между 30 и 60 години. Когато разглеждат разпространението на ОСА по единствен критерий апнея/хипопнея индекс (АХИ) > 5 бр./час, установяват, че 9% от жените и 24% от мъжете покриват този критерий. Когато към този критерий обаче добавят и критерий за наличие на дневна сънливост в изследваната популация, процентът спада на 2% при жените и 4% при мъжете2. След това проучване се появяват и много други, показващи, че лекарското съсловие има пред себе си здравен проблем с мащабите на артериалната хипертония и захарния диабет (табл. 3)2-7. По-нови данни от 2013 година на Peppard et al. установяват, че в популацията на възраст между 30 и 49 години АХИ > 15 бр./час, т.е. ОСА по критерий C на ICSD-3 се среща при 10% от мъжете и 3% от жените, а на възраст между 50 и 69 години – при 17% от мъжете и 9% от жените6. През 2015 година мащабното проучване HypnoLaus сред 2 121 души, преминали през полисомнографско изследване, повишава рязко процента на разпространение, като показва, че в разглежданата популация в Лозана, Швейцария, 23.4% от жените и 49.7% от мъжете имат АХИ > 15 бр./час7.

Табл. 3. Разпространение на ОСА според епидемиологичните проуч- вания3-7

Табл. 3. Разпространение на ОСА според епидемиологичните проуч- вания3-7

Миналата 2019 година също не остана без шокиращи епидемиологични данни, касаещи проблема ОСА. На Световния конгрес по медицина на съня във Ванкувър бе представено глобалното разпространение на болестта, изчислено благодарение на съвместните усилия на цяла плеяда имените учени в тази сфера. Според него, повече от 936 милиона души по света имат АХИ > 5 бр./час.

Големият дан на изследователския екип за нашата страна е, че за първи път в проучване се изчислява и разпространението на ОСА в Българската популация. Според техните данни от 4 млн. българи на възраст между 30 и 69 години 48.5% имат АХИ > 5 бр./час, а 28.2% – имат АХИ> 15 бр./час8.

 

Отвъд АХИ

На читателя може би му е правило впечатление, че когато в текст на тема „сънна апнея“ се въведе съкращението „ОСА“, не след дълго се появява и съкращението „АХИ“. Това съвпадение не е случайно, а съвсем преднамерено. Впрочем все още в сомнологията двете трибуквия са строго неразделни и този текст не прави изключение. Авторът обаче ще си позволи едно условно разграничаване от общоприетите препоръки, тъй както и други по-големи от него автори са го правили преди, а го правят и днес. Както е видно от диагностичните критерии на ICSD-3, високият АХИ е не просто задължителен, но понякога и самодостатъчен критерий за поставяне на диагнозата ОСА. Нещо повече, според класическите препоръки на Американската академия по медицина на съня (American academy of sleep medicine или AASM) този показател е също така определящ за оценяването на риска, който носи болестта. Разграничаваме:

 

лека (АХИ между 5 и 15 обструктивни събития на час сън или на час запис),

средно или умерено тежка (при АХИ между 15 и 30 обструктивни събития на час сън или запис) и

тежка (при АХИ над 30 обструктивни събития на час сън или запис) форма на ОСА9.

 

Това разделение доскоро бе достатъчно, за да определим риска от усложнения при болния и да преценим нуждата от терапия с PAP-апарат (Positive airway pressure или в превод позитивно налягане в дихателните пътища)10,11.

Исторически, АХИ е въведен в практиката от Christian Guilleminault през 1978 година и други научни колективи впоследствие12-14. Критики относно неговото използване е имало още през онези години, има ги и

днес15-17. Ще представим основните съображения против АХИ в няколко подточки по-долу, за да изведем тема за размисъл:

1. Защо усреднената честота на дихателните събития по време на сън, т.е. АХИ, да е по-добър показател за експозицията на вредния фактор „дихателни нарушения“ от сумарната продължителност на самите тези дихателни нарушения? В практиката съвсем не са изключение случаите, в които при различен АХИ сумарната продължителност на дихателните нарушения в минути и времето, прекарано с кислородна сатурация под 90%, са всъщност еднакви16,17?

2. Моделирането на АХИ може да води до отклонения и дезинформация. Например, ако един болен от ОСА спи по 4 часа на нощ и прави по 160 дихателни паузи, той ще има АХИ 40 бр./час, също както друг болен, който спи по 5 часа на нощ и прави по 200 паузи. Така, въпреки че първият е изложен за по-кратко време на по-малко дихателни нарушения от втория, на основание на АХИ, ние трябва да ги преценим като болни с еднакъв риск, което логично не е така16,17.

3. Проблематичен е фактът, че АХИ се ползва като независима променлива за оценка на риска, когато той всъщност се явява отношение между две променливи. В числителя му е броят на дихателните нарушения, който може както да е различен като количество, така и да е различен като качество, т.е. да се състои от различни в патофизиологичен аспект дихателни събития – обструктвини, смесени, централни апнеи и хипопнеи, които са в различно процентно съотношение. В знаменателя на АХИ пък се намира съня, който, както различен като количество, може да е различен и като качество през всяка отделна нощ и при всеки отделен болен16,17.

4. Твърде вероятно е ОСА да има различен патофизиологичен ефект върху организма на болния в зависимост от това:

・ дали АХИ се състои предимно от хипопнеи или предимно от апнеи;

・ дали АХИ се състои от много на брой кратки дихателни събития (напр. апнеи с продължителност около 30 секунди) или от по-малко на брой по-дълги дихателни събития (напр. апнеи с продължителност над 1 минута);

・ дали АХИ води до чести десатурации от порядъка на няколко процента или до десатурации от порядъка на 30 и повече процента16,17.

5. Твърде лаически все още са критериите за маркиране на хипопнея в полисомнографските записи. Според препоръките на AASM „хипопнея“ може да се маркира, когато ограничение в дихателния поток, регистрирано чрез назална канюла, води до десатурация ≥3% (препоръчително правило) или ≥4% (приемливо правило). Предпочитанието за 3 или 4 % десатурация всъщност води до значителни вариации в АХИ, които често могат да бъдат опредещи за поставяне на диагнозата ОСА18.

 

Фенотипизиране на ОСА

От внедряването на PAP-терапията в клиничната практика от Sullivan през 1980 година до наши дни няма измислено по-ефективно лечение за ОСА19. Причината за това вероятно се крие в неизвестността на причините, които водят до развитие на болестта. Знаем едно – ОСА се развива вследствие на много фактори, но кой фактор в каква степен е застъпен при всеки отделен болен – това все още не можем да установим с висока степен на сигурност. Обнадеждаващи в това отношение са проучванията в насока фенотипизиране на ОСА. Екипът на Danny Eckert бележи най-голям напредък по тази тема. Макар че е общоприето, че ОСА е болест, която се развива вследствие на анатомични промени в ГДП, нарушеното дишане не се наблюдава в будно състояние, а само по време на сън, ergo тя не е единствено анатомично обусловена (фиг. 1). В своите проучвания Eckert и неговите сътрудници разграничават 4 фактора, водещи до чести обструктивни апнеи по време на сън.

Фиг. 1. Сагитален срез от ядре- но-магнитен резонанс на 33-го- дишен мъж без ОСА с индекс на телесната маса (ИТМ) 24 кг/м2 и на 33-годишен мъж с умерено- тежка ОСА (АХИ – 17 бр./час) и ИТМ 28 кг/м2. Наблюдава се сте- снен диаметър на фаринкса при пациента с ОСА20

Фиг. 1. Сагитален срез от ядре- но-магнитен резонанс на 33-го- дишен мъж без ОСА с индекс на телесната маса (ИТМ) 24 кг/м2 и на 33-годишен мъж с умерено- тежка ОСА (АХИ – 17 бр./час) и ИТМ 28 кг/м2. Наблюдава се сте- снен диаметър на фаринкса при пациента с ОСА20

Стеснените и лесно колабиращи ГДП са основната детерминанта.Другите фактори са неанатомични и включват нарушено функциониране на мускулите дилататори на ГДП, нестабилен контрол на дишането (усилване на сигнала в обратната връзка или т.нар. „loop gain“) и нисък праг на респираторен араузъл. Според екипът от учени интегрирането на тези фактори в т.нар. PALM (акроним от англ. „Pcrit, Arousal treshhold, Loop gain, Muscle responsiveness” – Бел. Авт.) оценъчна скала дава възможност за прецизиране на терапевтичното поведение (фиг. 2)20,21.
 

Фиг. 2. Схематично представяне на четирите основни фенотипни белега, обуславящи възникването на ОСА, и потенциални възможнос- ти за терапия, различна от CPAP. NH – nervus hypoglossus20

Фиг. 2. Схематично представяне на четирите основни фенотипни белега, обуславящи възникването на ОСА, и потенциални възможнос- ти за терапия, различна от CPAP. NH – nervus hypoglossus20

Освен патогенетичното фенотипизиране на ОСА, опити се правят и за нейното клинично фенотипизиране. Според няколко групи учени болните с ОСА могат да се разделят на:

· болни с нарушено заспиване и поддържане на съня или доминираща инсомния,

· болни с малко дневни и нощни симптоми,

· болни с доминираща висока дневна сънливост.

 

Макар и да не дава директни терапевтични импликации, както патогенетичното, този вид фенотипи-

зиране показва хетерогенния характер на една болест, която твърде често става жертва на унифициран подход22,23.

 

Абстрактната картина на един сън – въпросници и симптоми

Древният китайски философ Лао Дзъ е казал, че „всяко дълго пътуване започва с една единствена стъпка“.

Разкриването на всяка диагноза в медицината започва от един водещ симптом, който кара болния да се обърне към лекаря за помощ. Но какви са симптомите на болест, която засяга безсъзнателното състояние на сън? Този въпрос е важна отправна точка във всяка дискусия по темата ОСА.

 

В медицината на съня диагноза-ориентираната анамнеза се стандартизира с въпросници. За ОСА те се делят на: въпросници, оценяващи сънливостта, въпросници, оценяващи риска за ОСА, и въпросници, оценяващи качеството на съня (табл. 4, табл. 5)24,25. Към тях могат да се добавят и въпросници за диференциална диагноза на разстройствата на съня. Негативното налягане, упражнявано върху дясното предсърдие по време на опити за дишане при колабирали ГДП, е причина за отделяне на натриуретичен пептид. Последният повишава диурезата през нощта и кара болният от ОСА да се буди често с позиви за уриниране, въпреки липсата на каквато и да е патология на простатата26.

От друга страна, 95% от тези болни хъркат, но много от хората, които хъркат, нямат ОСА. Класически болестта се проявява с висока сънливост, която повишава 3-5 пъти риска от заспиване зад волана, но 25-30% от болните могат да страдат и от безсъние27-29. Познаването на клиничната картина на ОСА е от фундаментално значение за поставяне на диагнозата (Табл.6)30-33. Наличието на дневна и нощна симптоматика е залегнало и в критерий А на ICSD-31.

Табл. 6. Чести симптоми и физикална находка при ОСА

Табл. 6. Чести симптоми и физикална находка при ОСА

 

Диагноза на ОСА

Симптомите не са достатъчни, за да диагностицираме ОСА, това е видно и от диагностичните критерии на ICSD-3. Във всички случаи е нужно и инструментално изследване, което да регистрира АХИ. Въпреки че в практиката вече има много устройства, които изчисляват заветния индекс, не всички от тях са с еднаква диагностична стойност. В препоръките на AASM за диагностика на ОСА при възрастни от 2017 година четем следното34:

・ Препоръчваме клинични инструменти, въпросници и предиктивни алгоритми да не се използват за диагностициране на ОСА при възрастни без провеждане на ПСГ и АДТ.

・ Препоръчваме провеждането на ПСГ или АДТ с тип 3 устройство за диагностициране на ОСА при пациенти в добро общо състояние, които имат висок риск за средно-тежка към тежка ОСА.

・ Препоръчваме, ако еднократно проведен АДТ е негативен, недостатъчно информативен или технически некачествен, да се проведе ПСГ за диагностициране на ОСА.

・ Препоръчваме провеждане на ПСГ, а не АДТ при пациенти със значими сърдечно-съдови болести, потенциална слабост на дихателната мускулатура поради невромускулно заболяване, хиповентилация в будно състояние или по време на сън, хронична употреба на опиоиди, анамнеза за прекаран мозъчен инсулт или наличие на инсомния.

 

Диференциална диагноза на ОСА – nota bene, клиницисте!

И бог знае как щеше да излее негодуванието си лелята, ако мистър Уордъл не бе несъзнателно променил разговора, като повелително завика Джо.

- Дявол да го вземе това момче – рече възрастният джентълмен, – пак е заспало.

- Много необикновено е това ваше момче – забеляза мистър Пикуик. – Винаги ли така заспива?

- Заспива! Та той винаги е заспал – обясни възрастният джентълмен. – На масата ли прислужва, пращам ли го за нещо, той все спи и хърка.

- Колко странно! – учуди се мистър Пикуик.

- Да, странно е наистина – отвърна възрастният джентълмен, – много се гордея с това момче; в никой случай не бих се разделил с него; той представлява любопитно природно явление!

Из „Посмъртните записки на клуба „Пикуик“ на Чарлс Дикенс

Този цитат от Чарлс Дикенс наглед досущ описва болен с ОСА, но не съвсем. Всъщност описанието на дебелото момче Джо от романа на Дикенс дава името на т.нар. Пикуик синдром, за който вече споменах по-рано в тази статия. Неслучайно го поставяме тук в диференциалната диагноза, тъй като говорим за различни нозологични единици. Съвременното наименование на синдромът е всъщност „Синдром на иповентилация при затлъстяване“ (СХЗ), диагностичните критерии са в табл.7, а в допълнение ще спомена само, че 80 до 90% от пациентите със СХЗ имат ОСА, приблизително 50% от хората с ИТМ≥50 кг/м2 имат СХЗ, а разпространението на СХЗ в общата популация не е точно изчислено, но в американската популация е близо 0.37%. Болните с Пикуик синдром се обдишват с различни режими на вентилация (там често се налага BiPAP с контролирана вентилация) и за това диференцирането на двете диагнози е особено важно 35,36.

Друга важна диагноза за диференциране, когато става въпрос за ОСА, е централната сънна апнея (ЦСА). Отново,в Българската медицинска практика, когато се говори за „сънна апнея“, най-често се говори за ОСА, докато в немалко случаи се касае за ЦСА. В ICSD-3 съществува отделна подгрупа на ДНСС, наречена  Синдромни с централна сънна апнея“. Най-честа от тях е ЦСА с т.нар. Чейн-Стоуксово дишане (ЧСД) (МКБ-10 – R06.3). В статията не обръщаме особено внимание на проблемa, тъй като в броя на списанието има отделен материал на тази тема. Ще цитираме само кратък откъс от описанието на клиничния случай на Джон Чейн, който всъщност представя болестта:

„От дълго време глезените му отичаха в следобедните часове, от две или три години… съобщаваше за периодични прекъсвания на сърдечния ритъм. Единственото странно нещо в тази крайна фаза на неговото боледуване, която продължи осем или девет дни, беше начинът, по който дишаше. От няколко дни дишането му беше нерегулярно, спираше изцяло за четвърт минута, след което ставаше осезаемо, макар и много слабо, след което постепенно ставаше по-дълбоко и бързо, и накрая спираше отново. Тези периоди от неговото дишане продължаваха около минута, по време на която пациентът извършваше около тридесет дихателни движения37.”

 

Sublata causa, tollitur effectus!

ОСА е хронична болест и трябва да се лекува като такава. Отговорът на най-честия пациентски въпрос „Цял живот ли трябва да спя с апарат?“ е все още „да.“ или поне в болшинството от случаите. Въпреки неоспоримата ефективност на PAP-терапията обаче ние все още изпитваме затруднения да адаптираме пациентите си към нея. Тази статия няма да разглежда детайлно PAP-терапията, защото за това сме предвидили отделен материал в броя. Тук ще споменем само достиженията в някои нови терапевтични перспективи.

 

Фармакотерапия на ОСА

Отговорът на друг, често задаван в практиката пациентски въпрос „Няма ли лекарства за тази болест?“ все по-често е „Все още не“, а не категорично „не“, както беше до скоро. Проучвания от последните години показват, че групи медикаменти, които повишават тонуса на мускулите дилататори на ГДП и стимулират дишането, понижават АХИ. Нови и нови такива молекули се изследват и днес (Табл. 8)38.

Обнадеждаващи резултати получава екипът на Taranto-Montemurro, който тества ефективността на комбинацията Ato-Oxy, комбинация от селективния инхибитор на норепинефриновото обратно захващане Atomoxetin и антимускариновия препарат Oxybutinin. Въпреки малкия брой пациенти, прилагането на комбинацията показва редуциране на АХИ с повече от 50% при по-голямата част от тях (Фиг. 3). Ефектът на Ato-Oxy се отдава на това, че той повишава тонуса на m.genioglossus почти 3 пъти39.

Фиг. 3. Фигура, показваща редуцирането на АХИ (А) и повишаването на минималната кислородна сатурация (B) с приложе- нието на Ato-Oxy спрямо плацебо

Фиг. 3. Фигура, показваща редуцирането на АХИ (А) и повишаването на минималната кислородна сатурация (B) с приложе- нието на Ato-Oxy спрямо плацебо

Карбоанхидразните инхибитори (КАИ) са група медикаменти с история в опитите за потенциране на дишането при ОСА. Механизмът им на действие не е добре проучен, но се смята, че е свързан с изместване на алкално-киселинното равновесие в посока ацидоза, което има стимулиращ ефект върху дихателния център в мозъка. Малкият брой проучвания с недобър дизайн пречат за това КАИ да се наложат в практиката с препоръка, въпреки че сигнали за тяхната ефективност има (Табл. 7)40-45.

Табл. 7. СХЗ – диагностични критерии

Табл. 7. СХЗ – диагностични критерии

През 1994 година Zhang и неговите сътрудници откриват адипокина лептин46. Няколко години по-късно други учени установяват, че освен вече известните му за онова време ефекти върху метаболизма, затлъстяването и свързаните с тях сърдечно-съдови болести, нивата на лептина имат съществено значение за вентилацията и контрола на дишането47. При болни със СХЗ например се установяват високи нива на лептин в кръвта, вероятно поради характерната за болестта хиповентилация, която стимулира образуването му. Въпреки това обаче тези болни не реализират достатъчно висока минутна вентилация и поддържат дихателна недостатъчност. Според учените вероятна причина за това е невъзможността на лептина във високи концентрации да премине кръвно-мозъчната бариера. Наскоро Berger и сътр. тестват рекомбинантен лептин, приложен интраназално при мишки със затлъстяване и ОСА и установяват подобрение в дихателните нарушения по време на сън със значително понижаване на кислородния десатурационен индекс за десатурациите ≥ 4%48.

Табл. 8. Скорошни и активни проучвания за фармакотерапия при ОСА

Табл. 8. Скорошни и активни проучвания за фармакотерапия при ОСА


Табл. 9. Данни за ефективността на КАИ в терапията на ОСА

Табл. 9. Данни за ефективността на КАИ в терапията на ОСА

 

Невростимулация на подезичния нерв

Фиг. 4. Имплантиран невростимулатор на подезичния нерв51

Фиг. 4. Имплантиран невростимулатор на подезичния нерв51

Вече неколкократно споменахме ролята на слабите и недобре тонизирани мускули на ГДП, които предразполагат към развитието на ОСА. Споменахме и за необ ходимостта от коригиране на този недостатък в терапевтичен план. Един вече недотам нов метод за стимулиране на подезичния нерв и мускулите на ГДП, които той инервира, е една от обещаващите не-PAP-терапии на нашето съвремие. Имплантирането на невростимулаторно устройство, подобно на пейсмейкърите в кардиологията, е метод, който редица групи учени тестват още от 80-те години насам (Фиг. 4)49,50. Недостатъчно убедителните данни до момента и високата му цена не позво ляват все още неговото широко приложение в практиката, но проучванията показват, че при строго подбрана група пациенти ефективността на този вид лечение е сравнима със CPAP-терапията по отношение редукцията на АХИ, подобрението в кислородната сатурация по време на сън и в дневните и нощни оплаквания на болния51.

 

Епилог

Мъжът се събуди на сутринта и свали маската от лицето си. През първите десетина секунди гледа втренче-

но в прозореца, сякаш не знае на кой свят е. Слънчевата светлина светеше право в лицето му, прониквайки през стеснените зеници до ретината и от там навътре в мозъка. Никога не се бе чувствал толкова жив. Усещаше, че в тялото му тече друга кръв. Тя обливаше мускулите му и им придаваше нова сила за новия ден. Пое дълбоко въздух в гърдите си и го задържа за няколко секунди. Беше нов дъх – по-дълбок и по-свеж. Издишвайки, наведе надолу глава. Отдавна не бе получавал сутрешна ерекция. „Какво стана с мен тази нощ?“ – помисли си и се усмихна.

 

 

Литература

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd edition. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014

2. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993; 328:1230-5

3. Redline S, Kump K, Tishler PV, et al. Gender differences in sleep disordered breathing in a community-based sample. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:722-6.

4. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Prevalence of sleepdisordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(3 Pt 1):608–613.

5. Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163: 685–89.

6. Peppard P, Young T, Barnet J, et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol, 2013; 177(9):1006-14

7. Heizner R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med, 2015; 3(4):310–318.

8. Benjafield A, Ayas N, Eastwood P, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med, 2019; 7: 687–98

9. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine. Task Force. Sleep. 1999;22:667-89.

10. Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. SLEEP, 2006; 29(3): 381-401.

11. Epstein LJ; Kristo D; Strollo PJ; Friedman N; Malhotra A; Patil SP; Ramar K; Rogers R; Schwab RJ; Weaver EM; Weinstein MD. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5(3):263-276.

12. Guilleminault C, van den Hoed J, Mitler M. Clinical overview of the sleep apnea syndromes In: Guilleminault C, Dement W, eds. Sleep apnea syndromes. New York: Alan R. Liss, 1978; 1-12.

13. Block A, Boysen P, Wynne J, et al. Sleep apnea, hypopnea. and oxygen desaturation in normal subjects. New England Journal of Medicine, 1979; 300: 513-511.

14. Bliwise D, Carey E, Dement W. Nightly variation in sleep-related respiratory disturbance in older adults. Exp Aging Res., 1983; 9: 77–81.

15. Hudgel DW. “Apnea index”: need for improving the description of respiratory variability during sleep. Am Rev Respir Dis. 1986;133: 708–709.

16. Shahar E. Apnea-hypopnea index: time to wake up. Nat Sci Sleep, 2014; 6: 51–56.

17. Naresh P. COUNTERPOINT: Is the Apnea-Hypopnea Index the Best Way to Quantify the Severity of Sleep-Disordered Breathing? No. CHEST, 2016; 149(1): 16-19.

18. Berry R, Brooks R, Gamaldo CE, et al. for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2.3. www.aasmnet.org. Darien, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2016.

19. Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, et al. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet, 1981; 1:862-5.

20. Eckert D Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea. New pathways for targeted therapy. Sleep Medicine Reviews, 2018; 37: 45-59.

21. Eckert DJ, White DP, Jordan AS, Malhotra A, Wellman A. Defining phenotypic causes of obstructive sleep apnea. Identification of novel therapeutic targets. Am J Respir Crit Care Med, 2013;188:996-1004.

22. Saaresranta T, Hedner J, Bonsignore M, et al. Clinical Phenotypes and Comorbidity in

European Sleep Apnoea Patients. PLoS ONE, 2016; 11(10): e0163439.

23. Ye L, Pien G, Ratcliffe S, et al. The different clinical faces of obstructive sleep apnoea: a cluster analysis. Eur Respir J., 2014; 44(6): 1600–1607.

24. Johns M. Sleepiness in different situations measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1994; 17: 703–710.

25. Chung F, Yang Y, Brown R, et al. Alternative scoring models of STOP-Bang questionnaire improve specific city to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med, 2014; 10(9): 951-958.

26. Umlauf M., Chasens E. Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis. Sleep Medicine Reviews, 2003; 7(5): 403–411.

27. Tregear S, Reston J, Schoelles K, et al. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med, 2009; 5(6):573-581.

28. Strohl K, Brown D, Collop N, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 statement. Am J Respir Crit Care Med, 2013; 187(11):1259–1266.

29. Barbé F, Sunyer J, de la Peňa A, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the risk of road accidents in sleep apnea patients. Respiration 2007; 74:44–49.

30. Mihaicuta S, Grote L Sleep-related breathing disorders – clinical picture and diagnosis. In: Bassetti C, Dogas Z, Peigneux P, et al. European Sleep Medicine Textbook. ESRS, 2014; D(3):233-250

31. Tkacova R, Dorkova Z Clinical presentations of OSA in adults. In: McNicholas W, Bonsignore M Sleep apnoea. Eur Respir Mon 2010. 50, 86–103.

32. Andreas S Obstructive sleep apnoea: clinical aspects. In: Simonds A, de Backer W ERS handbook of respiratory sleep medicine. ERS, 2012, UK; 2:32-34

33. Friedman M, Ibrahim H, Bass L Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002; 127:13-21

34. Kapur V, Auckley D, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med., 2017; 13(3):479–504.

35. Piper A Obesity hypoventilation syndrome – the big and the breathless. Sleep Med Rev, 2011; 15:79-89.

36. Nowbar S, Burkart K, Gonzales R, et al. Obesity-hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects and outcome. Am J Med, 2004; 116:1-7.

37. Cheyne J: A case of apoplexy in which the fleshy part of the heart was converted to fat. Dublin Hosp Rep 1818; 2:216-223.

38. https://clinicaltrials.gov/

39. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Sands S, et al. The combination of atomoxetine and oxybutynin greatly reduces obstructive sleep apnea severity: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover trial. Am J Respir Crit Care Med., 2019; 199(10):1267-1276.

40. Tojima H, Kunitomo F, Kimura H, et al. Effects of acetazolamide in patients with the sleep apnoea syndrome. Thorax, 1988; 43:113–9.

41. Whyte K, Gould G, Airlie M,et al. Role of protriptyline andacetazolamide in the sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep, 1988; 11:463–72.

42. Edwards B, Sands S, Danny J. Eckert D, et al. Acetazolamide improves loop gain but not the otherphysiological traits causing obstructive sleep apnoea. J Physiol, 2012; 590: 1199–1211.

43. Eskandari D, Zou D, Grote L, et al. Acetazolamide reduces blood pressure and sleep-disordered breathing in patients with hypertension and obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. J Clin Sleep Med., 2018; 14(3):309–317

44. Winslow D, Bowden C, DiDonato K, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of an oral, extended-release formulation of phentermine/topiramate for the treatment of obstructive sleep apnea in obese adults. SLEEP, 2012; 35(11):1529-1539.

45. Eskandari D, Zou D, Karimi M, et al. Zonisamide reduces obstructive sleep apnoea: a randomized placebo-controlled study. Eur Respir J 2014 44: 140-149.

46. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature, 1994; 372: 425–432.

47. O’donnell C, Schaub C, Haines A, et al. Leptin prevents respiratory depression in obesity. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159: 1477–1484.

48. Berger S, Pho H, Fleury-Curado T, et al. Intranasal leptin relieves sleep disordered breathing in mice with diet induced obesity. Am J Respir Crit Care Med., 2019; 199(6):773-783.

49. Miki H, Hida W, Chonan T, Kikuchi Y, et al. Effects of submental electrical stimulation during sleep on upper airway patency in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1989;140:1285-9.

50. Schwartz A, Eisele D, Hari A, et al. Electrical stimulation of the lingual musculature in obstructive sleep ap-nea. J Appl Physiol, 1996; 81:643-

51. Strollo P, Soose R, Maurer J, et al. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. New England Journal of Medicine, 2014; 370:139-149.

 


 

Вашият коментар