Астма, спорт и олимпийски игри

Брой № 4 (4) / декември 2008, Гнойни болести на белия дроб

сп. Breath/юни2008

Астмата при физически усилия (EIA-Exercise Indused Asthma) е основен проблем при подрастващи и възрастни с астма. Главна цел в лечението на астмата през детството според много международни и национални препоръки е да се овладее EIA. В добавка, сред атлетите и особено елитните атлети, EIA и бронхиалната хиперреактивност (БХР) са главен проблем, влияещ на изпълненията в спорта и представляващ риск за здравето.

Атлетите, както и другите пациенти, се нуждаят от оптимална диагноза и лечение на тяхната астма. Това е мнението на Бекер и съавт., който съобщава за смъртност, свързана с атлетически състезания през 7-годишен период в САЩ. Над 263-ма починали, от които 61 се свързват с астма, а 51 % от починалите се свързват с организирани спортни събития. Само един от 61 починали атлети е използувал инхалаторни стероиди. Това подчертава нуждата от оптимална терапия при състезаващи се атлети. Медицинската Комисия към Международния Олимпийски Комитет (IOC-MC) е представила ограничения в използването на инхалаторни бета2-агонисти в спорта през 1993 г. Тези правила са били променяни няколко пъти, във връзка с представянето на молби и получаване на одобрения за използване на тези медикаменти от международни атлети.

Според пулмолози и алерголози тези правила са твърде рестриктивни и това наложило сформирането на специална група (Task Force), която била натоварена от Европейското респираторно дружество (ERS) и Европейската Академия по Алергология и Клинична Имунология (EAACI) да се занимава с тези проблеми. Тази група представила 3 доклада. Настоящата статия разглежда проблемите, изникнали въз основа на тези доклади, базирайки се на пан-Европейско проучване върху астмата и БХР при елитни спортисти.

История:

В началото на 1986, Voy5, съобщил за скрининг, организиран от Олимпийския комитет на САЩ, според който 67 от 597 атлети от САЩ, участвували през 1984 г. в Олимпийските игри в Los Angeles, страдали от EIA или астма. Тези атлети с астма спечелили 41 медала по време на игрите.Тези 11 % сред американските атлети с астма се увеличили до над 20 % (сред американските участници) през летните Олимпийски игри през 1984 г. в Атланта; 45 % от спортистите с астма са били колоездачи и особено планинско колоездене. Langdeau и съавт. описват превалиране на БХР към метахолин (49 %) при 100 състезаващи се атлети от различни спортове, сравнени със субекти с по-малка физическа активност (28 %). Превалирането варира между атлетите според техния спорт, свързан със студен, сух или влажен въздух или комбинация. Също така трябва да се отбележи, че диагностицирането на астма нараства с увеличаване на възрастта на активно състезаващи се скиори. Има съобщение за високо превалиране на астма сред норвежки и шведски скиори, при състезатели по фигурно пързаляне, елитни атлети, спортуващи при студено време, и сред участниците в Олимпийския отбор на САЩ за зимни спортове през 1998 г., включително и златни медалисти.

Feinstein16 открива EIA при 9 от 48 мъже футболисти, докато БХР към метахолин (доза на метахолин, причиняваща с 20 % спад във ФЕО1 < 16,3 мкрмол) била установена при 35.5 % от състезателките от норвежкия национален отбор по футбол17. В проучване сред канадски професионални футболисти, 56 % имали позитивен бронходилататорен тест (увеличение на ФЕО1 с 12 %) при инхалиране на салбутамол18.

Helenius и сътр.19-21 публикуват няколко проучвания сред фински елитни атлети. Астма, диагностицирана от лекари, била установена при 17 % от бегачите на дълги разстояния, 8 % при занимаващи се със скоростни и силови спортове и 3 % при контроли19. В друго проучване астма била открита при 21 % от атлетите, в сравнение с 4 % от контролите, а позитивни кожно-алергични (prick) тестове при 48 % от атлетите, в сравнение с 36 % от контролите20. Високо превалиране на БХР (48 %) към хистамин било открито при плувците21. Maiolo и съавт.22 съобщава за астма и атопия, при 15 % и 18 % съответно, сред 1060 италиански състезатели. Високо превалиране на астма сред атлети, чиято спортна дисциплина изисква по-дълго времетраене, в сравнение със състезаващи се по скорост и силови атлети, било установено в норвежко проучване23.

Използвайки обективните критерии за диагностициране на астма и/или БХР, дадени от IOC-MC, Dickinson24 съобщава за астма сред британски участници в Олимпийските игри през 2000 и 2004 г. – 21.2 % и 29.7 % съответно.

Как? Защо EIA-астма е индуцирана от физически усилия?

Две хипотези се опитват да обяснят връзката между физическата активност и EIA. Едната набляга на охлаждането на дихателните пътища по време на увеличената вентилация при физически усилия, а другата набляга на увелечента загуба на вода от респираторния тракт, също причинена от увеличената вентилация при усилия.

Охлаждането на въздушните пътища причинява вазоконстрикция на бронхиалните съдове, последвано от вторично реактивна хиперемия, с резултат оток и стеснение на дихателните пътища25.

Според другата теория, високите нива на вентилация при топ атлети (>280 л/мин.) по време на физически усилия може да причини загуба на вода при инхалиране на сух въздух, защото той се навлажнява преди експирация. Това съответно води до увеличаване на осмоларитета на перицилиарната течност, покриваща респираторните мукозни мембрани и причинява освобождаване на медиатори, увеличаващи възпалението в дихателните пътища и бронхиална констрикция26. Употребата на инхалаторен манитол, като средство за диагностициране на БХР, подкрепя тази хипотеза27.

Защо EIA и БХР при атлети?

Това, че значително интензивните движения могат да причинят БХР, за първи път е демонстрирано при Норвежки състезатели по плуване, след преплуване на 3 000 м28, и след това при млади скиори по време на състезателния сезон10. Тежките физически упражнения представляват стрес за мукозната мембрана на дихателните пътища. Това е демонстрирано от Sue-Chu29,30 при бронхиална биопсия от подложени на тежки тренировки млади скиори, коита нямали астма, но имали увеличена реактивност на дихателните пътища към студен въздух. Те описали увеличение на възпалението в дихатателните пътища с натрупване на лимфоидни агрегати.

Подобни открития били описани при експеримент с мишки, подложени на физическа активност срещу такива в покой31. Също така възпалителни изменения са открити и при индуцирана храчка при състезаващи се плувци21. Така че тежките и повтарящи се упражнения за физическа издръжливост за продължителен период от време, в комбинация с недобри условия на околната среда, може да способстват за развитие на астма и БХР сред топ атлети.

Околна среда

Приема се мнението, че чести състезания и упражнения за физическа издръжливост, в комбинация с неблагоприятни условия на околната среда, способстват за развитие на астма и БХР при топ атлети. Посочени са примери за развитие на БХР или EIA сред скиори изложени на студен въздух9,32 и сред състезаващи се плувци, подложени на органични хлорни продукти от водата в закритите басейни21. Larsson33 показва че инхалирането на студен въздух, увеличава броя на възпалителните клетки в БАЛ (бронхоалвеоларен лаваж).

Времето, прекарано в плуване в басейни по време на ранното детство, според Bernard 34,35, има връзка с развитието на астма и белези на въвличане на белите дробове чрез увеличаване на серумните нива на протеини на сърфактанта34 и намаляване нивата на протеините на Клара клетките35 при деца. Инфекциите на респираторния тракт също увеличават бронхиалната реактивност при активно трениращи атлети36.

Следователно, комбинацията на тежки, повтарящи се физически упражнения с неблагоприятни условия на околната среда вероятно е важно за развитие на астма сред топ атлети.

Диагностициране на астма, EIA и БХР при топ атлети

Диагнозата на астмата е клинична и трябва да се базира на данните от анамнезата, вкл. давността на симптомите, физикалното изследване и установяване на белези, показващи присъствие на бронхиална обструкция и вариабилност на белодробната функция спонтанно или при използване на бронходилататори (табл.1)37.

Главни симптоми на астма са повтарящи се епизоди на бронхиална обструкция. Терминът „настояща астма” се използва, когато е имало поне един епизод на астма през предишната година. Състезаващи се атлети често съобщават за наличие на респираторна симптоматика във връзка с физически упражнения, но диагностиката на астма и EIA може да бъде трудна при вариабилност и неспецифичност на симптомите14,38.

Прецизната клинична анамнеза, изследване на белодробната функция с измервания преди и след инхалация на бета2-агонисти (изисква се увеличение на ФЕО1 с 12 %) преди и след стандартизиран тест за физически усилия, като тичане или тест с инхалация на студен въздух и измерване на БХР с инхалация с метахолин, са части от диагностичния процес. Важна част от диагностичния процес е впоследствие пациентът да оцени ефекта от лечението.

ЕIA може да бъде диагностицирана по различни начини; бронхоконстрикция може да се провокира с тичане много по-лесно, отколкото с колоездене. Тежки физически упражнения са препоръчителни.

В едно проучване авторите използват лаборатория с автоматично задвижвана бягаща пътечка с наклон от 5.5 %, чиято скорост бързо се увеличава до достигане на стабилна сърдечна честота от около 95% от изчисления максимум и задържане на това ниво за 4-6 мин. Употребата на широко използваните инхалаторни стероиди се налага на това ниво на физическо усилие39. Максималната сърдечна честота за минута се изчислява приблизително, като се извади възрастта на пациента в години от 220, което може да бъде измерено електронно. Бягането (по пътечката) се извършва в стая с температура около 20 градуса и относителна влажност около 40 %. Белодробната фенкция (ФЕО1) се измерва преди бягането, непосредствено след него и на 3, 6, 10, 15 и 20 минута след това. Спад от 10 % е сигнификантен за EIA. Когато се добавят и допълнителни стимули към този тест, например комбиниране на бягане по пътечката с инхалиране на сух, студен въздух от минус 20 градуса, чувствителността на теста значително се увеличава, като същевременно се запазва и високата му степен на специфичност40. Други тестове за диагностициране на бронхоконстрикция, предизвикана от физически усилия и БХР, са еукапнична хипервентилация 41 и бронхиални провокационни тестове с манитол, определяне на инхалаторната доза причиняваща спад на ФЕО1 с 15 %42.

 

Табл.1 Диагноза на астмата, индуцирана от физически усилия и бронхиалната реактивност във връзка със спорта

Диагностична процедура Изисквани резултати от IOC-MC
Клинична история за респираторна симптоматика и клничнии Положителна клинична история тестове
Белодробна функция (спирометрия или изследване на максималния експираторен въздушен поток). Реверзибилност към инхалаторни бронходилататори Увеличение на ФЕО1 след инхалиран бронходилататор
Бронхоконстрикция предизвикана чрез физически натоварвания по стандартизирани тестове ФЕО1 намалява с 10% в сравнение преди и след физическото натоварване
БХР към метахолин (използването на хистамин понастоящем не е разрешено от IOC-MC) PD20< 2 mol, PC20<4 mg/ml(Други стойности когато се използват инхалаторни стероиди)
Тест с еукапнична хипервентилация или тест с инхалиране на манитол Намаление на ФЕО1 с 15% или повече
Тест с физ.натоварване Намаляване на ФЕО1 с 10% или повече

 

Резултатите са свързани с настоящите правила за даване на разрешение за използване на инхалаторни стероиди и/или инхалаторни бета2-агонисти в спорта, дадени от IOC-MC. Промяната в тези правила се публикува и лекарите, желаещи да бъдат информирани за това могат да посетят сайта на Световната антидопинг агенция и IOC за Олимпийските игри. Изискват се клиничната история, заедно с позитивен бронходилататорен отговор или позитивен отговор към ЕIA тест или друг тест за БХР. PD20-провокираща доза, водеща до спад на ФЕО1 с 20 %; PC20-провокираща концентрация, причиняваща спад на ФЕО1 с 20%.

Диференциална диагноза

Има някалко диференциални диагнози за EIA, включващи индуциран от физически усилия ларингеален инспираторен стридор (нар. още индуцирана от физически усилия дисфункция на гласните връзки)43,44 и хипервентилация по време на физическо усилие. Затова трябва да се мисли при всеки пациент, на който са дадени безполезни лекарства за астма, включващи инхалаторни стероиди и бета2-агонисти, които нямат ефект върху индуцирания от физически усилия ларингеален стридор. Физически индуцираният ларингеален стридор се среща по-често сред жени атлетки през юношеството.

Маркиран инспираторен стридор по време на максимални физически усилия с изравняване кривата на максималния инспираторен въздушен обем, е типичен, в контраст с EIA, при която диспнеята се проявява след физическо усилие и е експираторна вследствие на обструкция на по-долните дихателни пътища. Други диференциални диагнози включват индуцирана от физически усилия артериална хипоксемия и индуциран при плувци белодробен оток 46-48 .

Представяне и лечение на астма

Препоръки

Изхождайки от епидемиологичните данни за увеличаване на EIA и БХР при топ атлети, трябва да се обмисли възможността за разширяване употребата на медикаменти за астма и в частност на инхалаторни бета2агонисти. През 1993 г. IOC-MC ограничи използването на медикаменти за астма в спорта. Сред бета2-агонистите само Salbutamol и Terbutaline са разрешени за употреба в спорта и то само по инхалаторен път. Само на атлети с потвърдена диагноза астма е била разрешена употребата на тези медикаменти. Тези правила са били променяни няколко пъти. През 2002 г. на зимната олимпиада в Salt Lake City, IOC-MC е представил нови правила за употреба на инхалаторни бета2-агонисти50. Били представени молбите, подадени предварително с резултати от лабораторни тестове, като тест с физически усилия, бронхопровокационни тестове с метахолин, тест с еукапнична хипервентилация или документирана реверзибелност към инхалаторни бета2-агонисти51. Някои алерголози и пулмолози счели тези правила за твърде ограничаващи, като фокусирали вниманието върху специфичността на диагностицирането на астмата, а не върху чувствителността и това наложило създаването на група (Task Force), която да се занимава с проблемите на астмата под влиянието на ERS и EAACI52. Така създадената група публикувала манография и доклад, разглеждащи темата под различен ъгъл, които се спират върху проблемите астма и алергия сред атлети, патогенетичните механизми и препоръките за диагноза на астма и БХР сред атлети, както и препоръки по отношение на лечението 2,3,4.

В настоящия ръкопис не е наблегнато на лечението, тъй като лечението на атлети с астма или други респираторни проблеми следва общите препоръки след съответна диагностика, имайки предвид правилата на антидопинг агенцията (WADA-World Anti-doping Agency).

Правилата за употреба на медикаменти за астма при атлети периодично се променят, така че лекарите, лекуващи атлети с астма, деца и юноши с астма, трябва да се осведомяват периодично. Това може да стане на сайта на WADA на адрес www.wada-ama.org, за международни спортове, и за Олимпийските игри -на сайта на IOC53. Молбите за използване на медикаменти за астма на Олимпийските игри, трябва да бъдад попълнени на електронен формуляр на сайта на IOC; за други международни спортове се попълва формуляр за използване на терапевтични средства и той се представя на WADA и/ или на съответната международна спортна асоциация.

Обратно към работата: Пекин и занапред

Понастоящем ние имаме широки впечатления от проблемите, свързани с астма и EIA при атлети. Все още обаче се нуждаем от обогатяване на познанията по темата и за това как влияят различните видаве спорт. Наред с Олимпийските игри в Пекин, много атлети и спортни организации са изразили опасенията си от възможните вредни ефекти от околната среда и по-специално от замърсяването на въздуха в Пекин.

Докато някои атлети с астма могат да изберат да не рискуват да се състезават в Пекин, то други, които желаят да участват са с възможен риск от развитие на астма или екзацербация на тяхната астма по време на игрите. Норвежкият Олимпийски комитет обмисля този проблем и се допитва до норвежки атлети, квалифицирани за олимпийските игри в Пекин за наличие на респираторни проблеми, с цел да се определи лечение, когато е нужно, спрямо правилата определени от IOC-MC. Това води до бъдещо пан-Европейско проучване инициирано от GA2LEN, свързано с астмата и БХР при атлети от различни видове спорт. Десет европейски страни ще вземат участие в това проучване. Главна цел ще бъде да се проучи превалирането на астма, бронхиална реактивност и алергия при различни видове летни спортове. Респираторна лаборатория в Пекин ще регистрира нивата на замърсяване на въздуха. Въпросник (относно алергиите при атлети), ще бъде преценен като средство за оценка на EIA, бронхиална реактивност и алергична чувствителност, чрез конкретни измервания като бронхиални провокационни тестове с метахолин, кожно-алергични проби, серум специфични имуноглобулини, издишан азотен оксид и други процедури като проби от издишан кондензирав въздух 51.

Допълнителни проби ще оценяват използването на бронхиална провокация с метахолин в сравнение с използването на манитол като средство за оценка на астмата и брохиалната реактивност сред атлети. Вече се провежда проучване, което ще представи примери от съвместната работа в различни Европейски страни и ще създаде база за бъдещи проучвания.

 

Превод: Жанет Узунова,

редакция: Коста Костов, Клиника по белодробни болести ВМА, София

 

Литература

  1. Becker JM, Asthma deaths during sports:report of a 7-year experience.J Allergy Clin Immunol 2004; 113; 264-267
  2. Carlsen KN, Exercise induced asthma,respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology ,mechanisms and diagnosis:part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clin Immunology(EAACI) in cooperation with Ga2len. Allergy 2008; 63;387-403
  3. Carlsen KNq Treatment of exercise induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doing; Part II of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clin Immunology (EAACI) in cooperation with Ga2len. Allergy 2008; 63; 492-505
  4. Carlsen KN, Diagnosis, Prevention and Treatment of Exercise –Related Asthmaq Respiratory and Allergic Disorders in Sports, Eur Respir Mon 2005; 33
  5. Voy RO, The US Olympic Commette eхperience with exercise indused bronchospasm, 1984, Med Sci Sports Exerc 1986; 18; 328-330
  6. Weiler JM, Prevalence of bronchial responsiveness in highly trained athletes. Chest 1986;90;23-28
  7. Weiler JM, Asthma in US Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games.J Allergy Clin Immunol 1998; 102; 722-726
  8. Landeau JBq Airway hyperresponsivness in elite athletes. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161; 1479-1484
  9. Larsson K, High prevalence of asthma in cross -country skiers. BMJ 1993; 307; 1326-1329

10. Heir T, Self-reported asthma and exercise induced asthma symptoms in high level competitive cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports 1994; 4; 128-133

11. Sue-Chu M, Prevalence of asthma in young cross-country skiers in central Scandinavia; differences between Norway and Sweden. Respir Med 1996;90;99-105

12. Provrst Craig MA, The incidence of exercise induced bronchospasm in competitive figure skaters. J Asthma 1996; 33; 67-71

13. Mannix ET, Exercise induced asthma in figure skaters.Chest 1996;109;312-315

14. Rundell KW , Self reported symptoms and exercise indused asthma in the elite atlete. Med Sci Sports Exerc 2001;33;208-213

15. Wilber RL, Incidense of exercise induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med Sci Sport Exerc 2000; 32;732-737

16. Feinstein RA, Screening adolescent athletes for exercise induced asthma. Clin J Sport Med 1996; 6;119-123

17. Sedal A, Bronchial hyperreactivity, exercise induced asthma and allergy.A study of female national team athletes in soccer,Oslo, Norwegian University of Sport and Physical Education, 1997

18. Ross RGq The prevalence of reversible airway obstruction in professional football players. Med Sci Sports Exerc 2000; 32; 1985-1989

19. Helenius IJ, Association between type of training and risk of asthma in the elite athletes. Thorax 1997; 52; 157-160

20. Helenius IJ, Asthma and increased bronchial responsiveness in the elite athletes; atopy and sport event as risk factors. J Allergy Clin Immunol 1998; 101; 646-652

21. Helenius IJ, Respiratory symptoms, bronchial responsiveness and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy 1998; 53; 346-352

22. Maiolo C, Prevalence of asthma and atopy in Italian Olympic athletes. Int J Sports Med 2004; 25; 139-144

23. Nystad W, Asthma and weezing among Norwegian elite athletes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32; 266-270

24. Dickinson JW ,Impact of changes in the IOC-MC asthma criteria;a British perspective. Thorax 2005; 60; 629-632

25. Gilbert IA, Airway cooling and rewarming.The second reaction sequence in exercise indused asthma. J Clin Invest 1992;90; 699-704

26. Anderson SD, The airway microvasculature and exercise indused asthma. Thorax 1992; 47; 748-752

27. Brannan JD, Responsiveness to mannitol in asthmatic subjects with exercise and hyperventilation induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158;1120-1126

28. Carlsen KN, The response to heavy swimming exercise in children with and whithout bronchial astma .In; Oseid S, Carlsen KN, eds. Children and exercise XIII.Champaign, Human Kinetics Publishers Inc,1989; pp.351-360

29. Sue-Chu M, Lymphoid agregats in endobronchial biopsies from young elite cross-country skiers. Am J Respir Crit Care Med 1998;158;597-601

30. Karjalainen EM, Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchil hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 ; 2086-2091

31. Chimenti L, Endurance training damages small airway epithelium in mice.Am J Respir Crit Care Med 2007;175;442-449

32. Heir T, Self-reported asthma and exercise asthma induce symptoms in high level competitive cross-country skiers. Scan J Med Sci Sports 1994;4;128-133

33. Larsson K, Inhalation of cold air increases the number of inflammatory cells in the lungs in healty subjects. Eur Respir J 1998; 12;825-830

34. Bernard A, Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren; unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med 2003; 60; 385-394

35. Lagerkvist BJ, Pulmonary Epitelial integrity in children;relationship to ambient ozone exposure and swimming pool attendance. Environ Health Perspect 2004; 112; 1768-1771

36. Heir T;Respiratory tract infection and bronchial responsiveness in elite athletes and sedentary control subjects. Scand J Med Sci Sports 1995; 5; 94-99

37. Global Initiative for Asthma. 2006 Revision: Global Strategy for Asthma Management and Prevention www.ginaasthma.com.

38. Holzer K, Exercise in elite summer athletes ;challenges for diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110; 374-380

39. Carlsen KN, Exercise indused bronchoconstriction depends on exercise load. Respir Med 2000;94;750-755

40. Carlsen KN, Cold air inhalation and exercise indused bronchoconstriction in relationship to metacholine bronchial responsiveness.Different patterns in asthmatic children with other chronic lung desease.Respir Med 1998;92;308-315

41. Dickenson JW, Screening elite winter athletes for exercise indused asthma ;a comparison of three challenge methods. Br J Sports Med 2006; 40; 179-182

42. Brannon JD, The safety and efficacy of inhaled dry powder mannitol as a bronchial provocation test for airway hyperrespovsiveness;a phase 3 comparison study with hypertonic (4,5%)saline. Respir Res 2005; 6; 144

43. Landwehr LP, Vocal cord disfunction mimicking exercise induced bronchospasm in adolescents. Pediatrics 1996; 98; 971-974

44. Mc-Fadden ERJ, Vocal cord disfunction masquerading as exercise induced asthma a physiologic cause for “choking” during athletic activities. Am Respir Crit Care Med 1996; 153; 942-947

45. Refsum HE, Exercise associated ventilatory insufficiency in adolescent athletes.In; Oseid S ,The asthmatic child in play and sports.London, Pitman Books Limited 1983; pp 128-139

46. Williams JH, Hemoglobin desaturation in highly trained athletes during heavy exercise.Med Sci Sports Exerc 1986;18;168-173

47. Powers SK, Exercise indused hypoxaemia in elite endurance athletes at sea level. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988; 58; 298-302

48. Adir Y, Swimming indused pulmonary edema;clinical presentation and serial lung function. Chest 2004;126; 394-399

49. Anderson SD, Bronchial challenges in athletes applying to inhale a beta2-agonists at the 2004 Summer Olympics.J Allergy Clin Immunol 2006;117;767-773

50. Anderson SD, Responses to bronchial challenge submitted for approval to use inhaled beta2-agonists before an event 2002 Winter Olympics. J Allergy Clin Immunol 2003; 111;45-50.

51. Bonini S, Diagnosis of asthma and permitted use of inhaled beta2-agonists in athletes. Allergy 2004; 59;33-36

52. International Olympic Committee.IOC Commissions Documents, Medical www.olympic.org, Data last updated ; March 20,2008

53. Global Allergy and Asthma European Network. Allergy Questionnaire for athletes www.ga2len.net.


 

Вашият коментар