Анемия и ХОББ – има такава комбинация

ХОББ е широко разпространена болест, характеризираща се с наличието на хронична и частично обратима обструкция на въздушния поток, причинена основно от патологичен възпалителен отговор спрямо тютюневия дим. Тя е четвъртата причина за смърт в развитите страни и на пето място в света според данни на СЗО.²

Наскоро беше призната важността на извънбелодробните признаци и симптоми за лечението и прогнозата на ХОББ, което доведе до промяна във фокуса на диагностиката и терапевтичните стратегии, за да може да се обхванат тези аспекти на болестта. Вниманието вече не се концентрира върху функционалните променливи (ФЕО₁) като предсказващи фактори за преживяемостта на тези пациенти.¹

Повечето от изследванията, предприети до момента в областта на свързаните с ХОББ системни нарушения, са насочени към загубата на телесна маса, мускулната дисфункция, остеопорозата и сърдечно-съдовите болести. Въпреки това патологичният възпалителен отговор, свързан с ХОББ, може да провокира развитието и на други нарушения, като анемията, например. Освен това е установено, че анемията като придружаващо заболяване е независим предсказващ фактор за смъртността при много хронични болести, включително злокачествените и сърдечната недостатъчност. Следователно анемията е обект, който трябва да се вземе под внимание при цялостното лечение на болестите на дихателната система, защото може да има ясно изразено пагубно влияние върху здравето на пациента, включително диспнеята, поносимостта му към физически усилия и качеството му на живот.¹

Анемията се среща често сред болните от хронични заболявания. Тя все повече се разпознава като рисков фактор, свързан с повишена заболеваемост. Налице е нарастващ обем доказателства за увеличение на разходите за лечение и използване на здравната система при случаи на анемия, придружаваща болестни състояния, като хронични бъбречни болести, HIV-инфекция, ревматоиден артрит, възпалителна болест на червата, застойна сърдечна недостатъчност и злокачествени заболявания. Въпреки това малко се знае за влиянието на анемията върху смъртността, заболеваемостта и разходите за здравни грижи при пациентите с ХОББ.⁷

Теоретично ХОББ най-вероятно е свързана с анемията при хронични болести (АХБ), когато това се обсъжда в контекста на добре известните ѝ системни ефекти. Това се предполага от системното възпаление, характерно за ХОББ, което може да се докаже чрез повишените нива на възпалителните маркери – цитокини и хемокини при някои пациенти и с рязкото им покачване при екзацербации. ХОББ обикновено се смята за причинител на полицитемия, по-рядко – на анемия.⁴

АХБ е нормоцитна и в повечето случаи се наблюдава при пациенти с придружаващи инфекциозни, възпалителни или злокачествени болести. Тя се характеризира със слабост, лесна умора, кахексия, лош хранителен статус и влошено настроение, когнитивни функции и качество на живот. Клиничните симптоми на анемията често не стоят на преден план при пациентите с хронични болести. Предполага се, че анемията до някаква степен допринася за ограничената физическа активност и диспнеята при хроничните болести.⁹

АХБ е на второ място по честота след желязодефицитната анемия и се проявява при пациенти с остро или хронично активиране на имунната система. По тази причина състоянието се нарича още „анемия при възпаление”. В таблица 1 са представени най-честите причини за АХБ.³ ХОББ изпълнява критериите за хронично възпалително мултиситемно заболяване, което води до очакването за развитие на анемия.⁹

Таблица 1. Причини за анемия при хронични болести

Причините за поява на АХБ се крият в имунния процес. Цитокините и клетките на ретикулоендотелната система (РЕС) предизвикват промени в хомеостазата на желязото, пролиферацията на еритроидните клетки – предшественици, продукцията на еритропоетин и продължителността на живота на червените клетки, като всичко това допринася за патогенезата на анемията (фиг. 1). Еритропоезата може да бъде засегната от основното заболяване и чрез инфилтриране на туморни клетки в костния мозък или микроорганизми, както се наблюдава при HIV-инфекцията, хепатит С и маларията. Освен това туморните клетки могат да произвеждат проинфламаторни цитокини и свободни радикали, които увреждат еритроидните клетки-предшественици. Епизодите с кървене, недостигът на витамини (напр. цианкобаламин и фолиева киселина), хиперспленизмът, автоимунната хемолиза, нарушената бъбречна функция и лъче- и химиотерапията сами по себе си могат също да утежнят анемията.³

Фиг. 1: Панел А: Инвазията на микроорганизми, появата на злокачествени клетки или автоимунната дисрегулация води до активация на Т-клетките (CD3+) и моноцитите (MO). Тези клетки предизвикват имунни ефектори механизми и по този начин произвеждат цитокини като γ-интерферон (Ifn-γ) (от Т-клетките) и тумор-некрозис фактор α (TNF-α), интерлевкини (Il) 1, 6 и 10 (от MO и макрофагите (MAK)).

Панел В: Il-6 и липополизахаридът стимулират чернодробната експресия на острофазовия протеин хепцидин (hepcidin), който потиска дуоденалната абсорбция на желязото.

Панел С: Ifn-γ и липополизахаридът (ЛПЗ) самостоятелно или съвместно повишават експресията на двувалентния метален транспортер 1 (divalent metal transporter 1) върху МАК и по този начин стимулират захващането на феро-йон (Fe²⁺). Антиинфламаторният цитокин Il-10 стимулира експресията на рецептора за трансферина и повишава опосредстваното от него захващане на свързаното с трансферин желязо от МО. В допълнение на това активираните МАК фагоцитират и разграждат остарелите еритроцити за рециклиране на желязото – процес, който по-нататък се предизвиква от TNF-α чрез увреждане на еритроцитните мембрани и стимулиране на фагоцитозата. Ifn-γ и ЛПЗ потискат експресията на макрофагеалния транспортер за желязо феропортин 1, (ferroportin 1), като по този начин потискат експорта на желязо от МАК – процес, който са засяга и от хепцидина. По същото време TNF-α, Il-1, Il-6 и Il-10 предизвикват експресията на феритин и стимулират складирането и задържането на желязо в МАК. Накратко, тези механизми водят до намаляване на концентрацията на желязо в циркулацията и по този начин – до ограничената му достъпност за еритроидните клетки.

Панел D: TNF-α и Ifn-γ инхибират продукцията на еритропоетин в бъбрека.

Панел Е: TNF-α, Ifn-γ и Il-1 директно инхибират диференциацията и пролиферацията на еритроидните клетки-предшественици. В допълнение на това ограничената достъпност на желязото и намалената биологична активност на еритропоетина водят до потискане на еритропоезата и развитие на анемия. На схемата “+” = стимулиране, “-” = инхибиране.³

Основен белег на анемията при хронични болести е развитието на нарушения в хомеостазата на желязото, изразяващи се с повишено захващане и задържане на желязото в клетките на РЕС. Това води до отклонение на желязото от циркулацията към депата на РЕС, следвано от ограничение на достъпността му в еритроидните клетки-предшественици и желязо-недоимъчна еритропоеза.³

При пациентите с анемия при хронични болести пролиферацията и диференциацията на еритроидните прекурсори (еритроидни клетки-предшественици) – erythroid burst-forming units и еритроидните колонии-образуващи единици – са нарушени и са свързани към инхибиторните ефекти на Ifn-α, β и γ, TNF-α и Il-1, които влияят на растежа им. Ifn-γ явно е най-мощният инхибитор, което е отразено чрез обратната корелация с концентрациите на хемоглобина и броя на ретикулоцитите. Скритите механизми могат да включат опосредстваната от цитокини индукция на апоптозата, която отчасти е свързана с образуването на церамида, потискането на експресията на еритропоетиновите рецептори върху клетките – предшественици, нарушеното образуване и активност на еритропоетина и намалената експресия на други прохематопоетични фактори, като стволово-клетъчния фактор. Освен това цитокините упражняват директни токсични ефекти върху клетките-предшественици, като предизвикват образуването на лабилни свободни радикали като азотния оксид и супероксидния анион от съседните макрофаго-подобни клетки.³

Намаленият еритропоетинов отговор има определящо значение в патогенезата на анемията при ХОББ. Еритропоетинът (ЕРО) регулира централно пролиферацията на еритроидните клетки. Неговата експресия е обратно обвързана с тъканната оксигенация и нивата на хемоглобина, като е налице семилогаритмична връзка между еритропоетиновия отговор (логаритъм) и нивото на анемията (линейна зависимост). При повечето, но не при всички състояния еритропоетиновият отговор е неадекватен при анемията при хронични болести. В проучване на Jelkmann, изследващо действието на проинфламаторните цитокини върху продукцията на еритропоетин, е установено, че цитокините Il-1 и TNF-α директно инхибират еритропоетиновата експресия in vitro – откритие, което най-вероятно се дължи от части на опосредстваното от цитокини образуване на реактивни кислородни радикали, което на свой ред засяга свързващи афинитет на еритропоетин-индуциращите транскрипционни фактори и уврежда еритропоетин-произвеждащите клетки. Според същия автор, въпреки че липсват убедителни данни от проучвания при хора, инжектирането на липополизахариди в мишки води до намалена експресия на еритропоетинова матрична РНК в бъбреците и намалени нива на циркулиращ ЕРО.³

Отговорът на еритроидните клетки-предшественици е обратимо свързан с тежестта на основната хронична болест и количеството циркулиращи цитокини, тъй като в присъствието на високи концентрации Ifn-γ или TNF-α са необходими по-големи количества ЕРО, за да се възстанови образуването на еритроидни колонии-образуващи единици. След свързването си с рецептора ЕРО стимулира членовете на сигналните провеждащи пътища и последователно активира митоген- и тирозин-киназното фосфорилиране – процес, който се засяга от възпалителните цитокини и отрицателната обратна връзка на регулация, която те предизвикват.³

Отговорът към ЕРО по-нататък се намалява от инхибиторните ефекти на проинфламаторните цитокини върху пролиферацията на еритроидните клетки-предшественици, паралелното потискане на еритропоетиновите рецептори и ограничената достъпност на желязото, необходимо за клетъчната пролиферация и хемоглобинова синтеза. Накрая, повишената еритрофагоцитоза по време на възпалението води до намаление на полуживота на еритроцитите, заедно с очакваното им увреждане, опосредствано от цитокините и свободните радикали.³

Традиционно ХОББ се свързва с полицитемия поради компенсаторната еритропоеза като отговор на нарушения газов обмен в белия дроб. Системният възпалителен профил на ХОББ включва много медиатори, които се считат за потенциални промотори на анемията при хронични болести. Това прави хипотезата за асоциацията между двете състояния възможна, но не доказва, че ХОББ на практика нарушава еритропоезата.⁴

Механизмът на развитието на анемията при ХОББ най-вероятно е подобен на този при другите хронични болести. Доказано е, че медиаторите на имунния и възпалителния отговор, като TNF-α, Il-6 и Ifn-γ потенциално участват в развитието на анемията при хронични болести. Повишените нива на инфламаторните цитокини водят до скъсена преживяемост на еритроцитите, което поражда необходимост от леко увеличение на продукцията им. Костният мозък не може адекватно да отговори на тези повишени изисквания. Това се причинява от относителна еритропоетинова резистентност следствие на нарушената способност на еритроцитните предшественици да отговорят на еритропоетина. Допълнителен патофизиологичен фактор е нарушената мобилизация на желязото от ретикулоендотелиалните запаси.⁹

При пациентите с ХОББ често са налице в периферната кръв повишени нива на възпалителните маркери (С-реактивен протеин, CRP, фибриноген, левкоцити, проинфламаторни цитокини като Il-1b, Il-6 или TNF-α, хемокини като Il-8 и моноцитен хемотактичен протеин а (monocyte chemotactic protein, MCP-а). Повишени са експресията на молекули на неутрофилната адхезия, освобождаването на неутрофили от костния мозък, налице са промени във функцията на неутрофилите и способността им за деформиране. Това може да доведе до повишена секвестрация на неутрофили в белодробната циркулация. При пушене или при обостряне на ХОББ тези промени се усилват многократно.⁴

Вижда се, че свързаното с ХОББ възпаление може да наруши еритропоезата, което се наблюдава и при други хронични възпалителни процеси. По този начин нивото на хемоглобина при пациентите с ХОББ отразява равновесието между стимулацията на еритропоезата от хипоксията и потискането ѝ от възпалението. При АХБ се счита, че скъсената преживяемост на еритроцитите е резултат от повишените нива на Il-1 и TNF-α. Тези находки са чести при ХОББ и се влошават при обостряния. Il-1 и TNF-α освен това намаляват еритропоетиновия отговор на хипоксията, възпрепятстват утилизацията на желязото и разстройват костно-мозъчния еритропоетинов отговор. По този начин ниските нива на хемоглобина при пациентите с ХОББ са следствие от свързаното с болестта възпаление и могат да се влошат при недохранване. От друга страна, теофилинът, използван за лечението на ХОББ, може да намали еритропоетиновата продукция според проучване на Oren и сътр., изследвало ефекта на теофилина върху еритроцитозата при ХОББ.⁸

В по-ранни проучвания е била отбелязана явната липса на полицитемичен отговор към хипоксемията при ХОББ. Наскоро JOHN и сътр. отбелязаха, че сред 101 пациенти с тежка ХОББ (ФЕО₁ 37±2% от предвиденото) 13 са били с анемия. При тези пациенти серумните нива на CRP и Il-6 са били значително по-високи, отколкото при контролната група. Нивото на CRP е било значително по-високо при анемичните пациенти с ХОББ, отколкото при неанемичните. Това не е било наблюдавано при Il-6, Il-8 или Il-10. Анемичните пациенти с ХОББ са имали значително повишени нива на ЕРО, сравнено с неанемичните (41.8±25.4 срещу 16.3±2.9 U/L^-1). Налице е била значителна обратна зависимост на хемоглобина спрямо ЕРО, показваща присъствието на еритропоетинова резистентност. Асоциацията на възпаление и еритропоетинова резистентност е типична за АХБ и посочените по-горе данни представят предполагаемата причинна връзка между ХОББ и АХБ.⁴

От друга страна фактори, различни от възпалението, също могат да бъдат отговорни за анемията при пациентите с ХОББ. Освен явните придружаващи болести (напр. гастроинтестинално кървене или фолиев дефицит), недохранването може да играе роля и да допълва порочния кръг на възпалението. Тютюнопушенето, само по себе си, най-вероятно чрез оксидативния стрес повлиява продукцията на червените клетки заедно с ефекта на дългосрочната кислородотерапия. Тя може да потисне предизвиканата от хипоксията еритропоеза при пациентите с ХОББ, следователно истинността и клиничното ѝ влияние изискват специфично проучване ⁴.

СЗО определя анемията като състояние, при което хематокритът е под 39% за мъже и под 36% за жени ⁴.

В литературата не се намира много информация, отразяваща честотата на анемията при ХОББ, тъй като са проведени малко на брой изследвания върху този проблем. Публикуваните данни предполагат, че анемията при пациентите с ХОББ може да е по-честа, отколкото се очаква, като засяга 10-15% от пациентите, страдащи от тежки форми на болестта.⁴

В изследване на 177 болни с ХОББ, проведено от Portillo и сътр., е установено, че за една година анемия се среща при 56 (31%). Най-честа е била анемията при възпаление (АХБ).²

В популацията с ХОББ, от която Celli и сътр. са извлекли прогностичната стойност на BODE-индекса (body mass index (BMI), индекс на телесната маса; airflow obstruction, обструкция на дихателните пътища; dyspnoea, задух; exercise capacity (капацитет за физически усилия), средната стойност на хематокрита при починалите пациенти е била 39±5%. Сред 101 пациента, изследвани от JOHN и сътр., със среден ФЕО₁ 37±2% от предвидения 13% са били с анемия. Chambellan и сътр., изследвайки 2524 пациенти с ХОББ, на които за първи път им е била предписана дългосрочна кислородотерапия, установяват честота на анемията 12,6% при мъжете и 8,2% при жените, което е по-високо от честотата на полицитемията (8,4%), определена като ниво на хематокрита над 54%.⁴

Анемията, добре познато придружаващо хроничните болести състояние, се свързва с намалено, що се отнася до здравето, качество на живот, повишена болестност и смъртност при хроничните бъбречни болести, застойната сърдечна недостатъчност, HIV-инфекцията, вирусната инфекция с хепатит С и злокачествените заболявания. Освен това анемията се свързва с инвалидност, намалена физическа активност и намалена мускулна сила при хората над 65-годишна възраст.⁵

В проучване на Cote, Celli и сътр., представляващо проспективен анализ на 683 пациенти със стабилна ХОББ с анемия – хемоглобин под 13 g/dL и полицитемия, е установено, че анемията при ХОББ е независим рисков фактор за намален функционален капацитет. Честотата на полицитемията е била ниска и не е била установена връзка с епизодите на влошаване.⁵

Цитираното проучване е първото, показващо, че анемията е мощен независим предвиждащ фактор за диспнеята и намаления физически капацитет при болните с ХОББ. Точният механизъм, чрез който анемията намалява физическия капацитет, е сложен и не напълно разбран. Капацитетът за транспортиране на кислорода зависи директно от нивото на хемоглобина и доставката на кислород е от критично значение за поддържането на оксидативния метаболизъм. Анемията може да доведе до ограничена доставка на кислород и ранно начало на анаеробната обмяна, което да причини повишение на дихателната работа. Като се има предвид намаления дихателен резерв при пациентите с ХОББ, придружаващото повишено дихателно изискване може да доведе до диспнея.⁵

Пациентите с анемия в проучването на Cote, Celli и сътр. са били по-възрастни и са имали по-тежка физиологична дисфункция, доказано от констатираните по-високи CCI (Charlson comorbidity index, CCI) и BODE-индекси. Дори след регулиране на нееднаквото за болестта разпределение на бремето на физическата дисфункция, анемията е била силно и независимо асоциирана с по-лош резултат в MRC (Medical Research Council dyspnoea scale, MRC) и намален резултат от теста с 6-минутна разходка, което посочва възможна връзка между хемоглобина и функционалния статус.⁵

Подобно на това проучване, в преглед на Френската национална база данни е установено, че пациентите с тежка кислород-зависима ХОББ и анемия имат повишен риск от хоспитализации и краткосрочна смъртност, сравнено с тези без анемия.⁷

Portillo в цитираното по-горе изследване също очаква присъствието на анемията значително да промени качеството на живот на болните от ХОББ поради нарушената кислородна доставка за тъканите, въпреки адекватното приложение на кислородотерапията.²

Лесната умора е чест симптом при пациентите с ХОББ. Почти половината от тях съобщават за умора всеки ден, като това има отрицателно влияние върху когнитивното, физическото и физикосоциалното им функциониране. По този начин умората влияе отрицателно върху свързано със здравето качество на живот (health related quality of life, HRQL). Умората е основен симптом и при анемията. Диспнеята е друга изява на анемията поради намаления капацитет на кръвта за транспортиране на кислорода. По този начин, ако пациентите с ХОББ страдат от анемия, умората и диспнеята им могат да се влошат. Следователно лечението на анемията може да има благоприятен ефект върху умората и диспнеята и в последствие това може да доведе до подобряване на HRQL.⁶

В проучване на Chambellan и сътр., обхващащо 2524 пациента с тежка ХОББ, получаващи дългосрочна кислородотерапия, е отбелязано, че анемията е свързана с по-ниска преживяемост, по-високо ниво на хоспитализациите и по-дълга продължителност на болничния престой, сравнено с неанемичните пациенти. Относителният риск за смъртен изход е намалявал с 14% за всяко 5% нарастване на хематокрита (p<0.001), а хематокритът е най-силният предвиждащ фактор за смъртността след възрастта. В допълнение на това хематокритът е в обратно съотношение с честотата (r=-0.091; p=0.001) и продължителността (r=-0.091; p=0.001) на хоспитализациите. Противоположно на изследването на Chambellan и сътр. анализът на Cote, Celli и сътр. не потвърждава наличието на значима независима асоциация между анемията и преживяемостта. Това може да се обясни с факта, че проучването на Chambellan и сътр. представя пациенти с по-тежка ХОББ, сравнено с тези в представената кохорта.⁵

Най-силното доказателство за асоциацията (причинна или друга) между ниските нива на хемоглобина и смъртността при пациентите с ХОББ е извлечено от проучване на данните на френската Национална асоциация за домашно лечение на хроничната дихателна недостатъчност (Association Nationale pour le Traitement a Domicile de l’Insuffisance Respiratoire Chronique, ANTADIR). Сред 2524 пациенти с парциално налягане на кислорода в артериалната кръв (Pa,O₂) <7.3 kPa (55 mmHg), на които е била предписана дългосрочна кислородотерапия и на които към момента на предписването на терапията стойностите на хематокрита са били известни, 12,6% от мъжете и 8,2% от жените са били с анемия според определението на СЗО.⁴ Тези цифри подкрепят наблюдението на John и сътр., цитирано по-горе. В проучването ANTADIR хематокритът намалява с възрастта и със степента на обструкцията (ФЕО₁/витален капацитет). Противоположно на това, хематокритът има склонност да е с по-високи стойности при пациенти с по-голям BMI и също така съществува положителна асоциация между хематокрита и парциалното налягане на въглеродния диоксид с артериалната кръв (Pa,CO₂). Многовариантният анализ подчертава важността на хематокрита като независим и главен предвиждащ фактор за преживяемостта, като нивото на 3-годишната преживяемост намалява колкото по-ниски стойности на хематокрита са били отчетени, а полицитемията се свързва с по-високи нива на преживяемост (3-годишна преживяемост 24% (95% доверителен интервал (ДИ) 16–33%) когато хематокритът е бил <35% срещу 70% (63–76%), когато хематокритът е бил >55%. Трябва да се отбележи, че в кохортата от 207 пациенти, които Celli и сътр. са използвали, за да опишат прогностичния BODE-индекс, хематокритът е бил (p=0.01) значително по-висок при преживелите пациенти (n=182, хематокрит 42±5%), сравнено с починалите (n=25, хематокрит 39±5%) ⁴.

Множество проучвания са показали, че корекцията на анемията подобрява крайния изход при болните от хронични заболявания. Това води до подобрен функционален и физически капацитет, намалена диспнея и подобрено качество на живот според наблюдения на  Belperio и сътр. и Cella и сътр., проведени върху болни с HIV-инфекция и злокачествени заболявания. При ХОББ са проведени няколко малки проучвания, показващи как корекцията на анемията може да засегне крайния изход при ХОББ.⁵

Две проучвания показват, че коригирането на анемията при пациентите с ХОББ може да подобри тяхното физиологично и клинично състояние. При едното от проучванията е установено, че кръвопреливането при анемични пациенти с ХОББ е довело до значително намаление на минутната вентилация (V’E) и дихателната работа (work of breathing, WOB). В проучването 10 пациенти с ХОББ (среден ФЕО₁ 0.55 L) са били сравнени с 10 пациенти без белодробна болест преди и след преливане на еритроцитна маса. При групата с ХОББ средната V’E е намаляла от 9.9±1.0 L/min на 8.2±1.2 L/min (p<0.0001), а WOB е намаляла от 1.03±0.24 WOB/L на 0.85±0.21 WOB/L (p<0.0001). При пациентите без ХОББ хемоглобинът е бил повишен в еднаква степен, но не е била наблюдавана промяна във вентилацията и газовата обмяна. Трябва да се отбележи, че спадът на V’E при пациентите с ХОББ е довел до покачване на Pa,CO₂ от 5.1 kPa на 5.8 kPa (38.3 mmHg на 43.6 mmHg; p<0.05), както и до придружаващ спад на Pa,O₂ от 7.6 kPa на 7.0 kPa (57.1 mmHg на 52.6 mmHg;p<0.05). Това е в съответствие с отрицателната обратна връзка между хематокрита и Pa,CO₂, доказана в проучването ANTADIR. В другото проучване, проведено пак от Schonhöfer и сътр., са описани 5 вентилационно зависими ХОББ-пациенти, всички с анемия (средно ниво на хемоглобина 8.7 g/dL) към момента на хоспитализация. Те са получили преливане на цялостна кръв, което е повишило хемоглобиновите нива до >12 gdL и 1 до 4 дни след това всички са били успешно изключени от изкуствената вентилация.^4,5,8

Тип на дишане

Всяка терапевтична интервенция, която намалява V’E и/или полипнеята, може да намали динамичната хиперинфлация и в резултат на това да облекчи диспнеята и да подобри толеранса към физически натоварвания. Наблюдението на Schonhöfer и сътр., че преливането на еритроцитна маса при пациенти с ХОББ намалява V’E, позволява да се мисли, че може да се очаква намаление на степента на динамичната хиперинфлация като отговор на повишение на нивото на хемоглобина. Това може да наподобява много на ефекта на приложението на кислород преди физическото усилие при пациенти с тежка ХОББ.⁴

Хемодинамика и газова обмяна

Ефикасността на белодробната газова обмяна е обвързана с нивото на хемоглобина – повишаването на хемоглобинемията подобрява хемодинамиката. Като резултат подобреното кардиореспираторно взаимодействие би трябвало, както при други клинични състояния, да доведе до предполагаемо подобрение на способността за физическа активност при ХОББ.⁴

Функция на скелетните мускули

Съществуват множество доказателства, подкрепящи мнението, че дисфункцията на скелетните мускули е главната причина за ограничената физическа активност при ХОББ. Следователно може да се изведе хипотезата, че ефектите, наблюдавани в мускулната работа при неанемични спортисти, използващи еритропоетин, могат да се наблюдават и при пациенти с ХОББ. Най-вероятно заради мускулните нарушения от уремията еритропоетинът при пациентите с хронична бъбречна недостатъчност не подобрява върховия кислороден прием (peak oxygen uptake,V’O₂), както би се очаквало от повишението на хемоглобинемията. Връзката между мускулната кислородна доставка, кръвния ток и хемоглобина е комплексна и трябва да бъде обект на специфични проучвания при ХОББ за по-нататъшно изясняване.⁴

В заключение може да се обобщи, че анемията не е нетипична за ХОББ, характеризираща се по принцип с полицитемия поради смутения газов обмен и компенсаторната еритропоеза. Факторите на възпалението, като TNF-α и Il-1, които се откриват във високи нива в серума на болни от ХОББ, променят еритроцитната продукция, като причиняват периферна резистентност спрямо еритропоетина и по този начин се явяват отговорни и за този системен ефект на болестта. От представените данни става ясно, че анемията влияе негативно върху качеството на живот на болните поради намаленото количество кислород, достигащо до тъканите и органите, и повишава болестността, нивото на хоспитализациите, икономическите разходи за лечение, както и смъртността сред болните от ХОББ. Това изисква винаги да се мисли за проблема анемия при ХОББ, когато се обсъжда терапевтичното поведение и то трябва да е индивидуално насочено. Индивидуалността при лечението се определя от придружаващите болести, една от които може да е и анемията.

Литература:

1. Karina Portillo Carroz, Archivos de Bronconeumologia, 2007; 43: 392 – 398 Anemia in COPD: Should It Be Taken Into Consideration? (abstract),   http://www.sciencedirect.com
2. Portillo K, Belda J, Antón P, Casan P. Revista Clínica Española, 2007; 207(8):383-7 High frequency of anemia in COPD patients admitted in a tertiary hospital (abstract), http://www.uab.es
3. Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, New Engl J Med, 2005; 352: 1011-1023 Anemia of Chronic Disease, http://content.nejm.org
4. T. Similowski, A. Agusti, W. MacNee and B. Schönhofer, Eur Respir J 2006; 27: 390–396, The potential impact of anaemia of chronic disease in COPD
5. C. Cote, M.D. Zilberberg, S.H. Mody, L.J. Dordelly and B. Celli, Eur Respir J 2007; 29: 923–929, Haemoglobin level and its clinical impact in a cohort of patients with COPD
6. Gokul Krishnan, Brydon J Grant, Paola C Muti, Archana Mishra, Heather M Ochs-Balcom, Jo L Freudenheim, Maurizio Trevisan and Holger J Schünemann, BMC Pulm Med 2006; 6:23, Association between anemia and quality of life in a population sample of individuals with chronic obstructive pulmonary disease, http://www.biomedcentral.com/1471-2466/6/23
7. Michael T Halpern, Marya D Zilberberg, Jordana K Schmier, Edmund C Lau and Andrew F Shorr, Cost Effectiveness and Resource Allocation 2006, 4:17, Anemia, costs and mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease, http://www.resource-allocation.com/content/4/1/17
8. Arnaud Chambellan, Edmond Chailleux and Thomas Similowski, Chest 2005;128;1201-1208, Prognostic Value of the Hematocrit in Patients With Severe COPD Receiving Long-term Oxygen Therapy

9. Matthias John, Soeren Hoernig, Wolfram Doehner, Darlington D. Okonko, Christian Witt and Stefan D. Anker, Chest 2005;127;825-829, Anemia and Inflammation in COPD

Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.