Неврологични прояви в острата фаза и неврологични последствия в късната фаза на продължителен Covid-19. Мозъчни инсулти и Covid-19

Брой № 5 (68) / декември 2022, Неврология за пулмолози

Пандемията COVID-19 продължава да се разпространява по целия свят. Високата вирулентност на вируса и сериозно увеличената смъртност и инвалидност наложиха много рестрикции и промени в здравните заведения. Наложи се преструктуриране на цялото здравеопазване по целия свят. Широкото разпространение на инфекцията, както и тежкото ѝ протичане, породиха голям интерес и нужда от подробно изучаване на болестта. Множество проучвания бяха проведени за изследване на патогенезата, развитието и основните варианти за лечението му през последните две години и половина. При много от тях се установи засягане освен на дихателната система и на още много други, между които и нервната система. В над 200 проучвания се докладват неврологични симптоми при протичането на болестта в острата фаза, като в повечето статии се разделят на засягащи централната нервна система (ЦНС) и засягащи периферната нервна система (ПНС), както и според тежестта на протичащата инфекция. Най-честите неврологични прояви са аносмия, агезия, главоболие и световъртеж, а от по-тежките прояви – мозъчен инсулт – исхемичен, хеморагичен, както и венозна тромбоза, количествени нарушения на съзнанието, епилептични пристъпи, енцефалопатия. След преминаване на острата фаза на инфекцията се наблюдават и много последици, особено в неврологичен аспект. Много пациенти, въпреки успешното оздравяване, остават с продължителни оплаквания, нарушаващи ежедневието. Сред тях се забелязва по-висока честота на симптоми от страна на дихателната, на сърдечно-съдовата, както и на нервната система.

 

 

Цел 

 

Тази статия има за цел да докладва собствения клиничен опит на екипа на Клиниката по нервни болести в УМБАЛ „Света Анна“ – София относно неврологичните прояви в острата фаза на COVID-19, последствията в късната фаза на инфекцията, както и връзката ѝ с мозъчно-съдовите инциденти. Представени са най-честите неврологични прояви и тяхната честота, докладвани досега в научната литература.

 

 

Материали и методи

 

В Клиниката по нервни болести на УМБАЛ „Света Анна“ – София беше проследена група от 86 болни с различна по тежест клинична картина и доказана SARS- CoV-2 инфекция (real time PCR тест, рентгенография/КТ на бял дроб, серологичен титър на специфични антитела). Болните бяха изследвани от интердисциплинарен екип със съответната насоченост (невролог, пулмолог, инфекционист, кардиолог, клиничен психолог) през първите няколко дни на хоспитализацията и проследени 1 месец след изписването им. Неврологичният статус на пациентите се проследи в динамика и при нужда се проведоха целенасочени образни изследвания като КТ на глава, ЕМГ и ЕЕГ. Направи се литературен обзор на публикуваните статии в периода от 2020 – 2022 година, свързани с COVID-19 и неврологичните прояви. Търсенето се направи в медицинските информационни бази – PubMed и MEDLINE, с ключови думи COVID-19, SARS-CoV-2, neurological symptoms, stroke, neurological complications.

 

 

Резултати и дискусия

 

Установиха се неврологични симптоми при 34% от пациентите с доказана SARS-CoV-2 инфекция, преминали през Клиниката по нервни болести на УМБАЛ „Света Анна“ – София. Подобно процентно отношение се докладва и в световната литература –  неврологични симптоми се регистрират при 36% според Мао и сътр. (Mao, L. et al., 2020). Във връзка с неврологичните прояви през острата фаза на болестта в Клиниката беше проследена група от 86 болни с различна по тежест клинична картина и доказана SARS-CoV-2 инфекция. Пациентите бяха прегледани и уточнени от интердисциплинарен екип. В острата фаза на инфекцията се установи, че най-честите неврологични прояви са аносмия/дисгеузия (34%), главоболие (25%), сънливост и дезориентация (20%), световъртеж (15%), безсъние (7%) (Табл. 1).

 

 

 

Табл. 1. Неврологични симптоми в острата фаза на COVID-19

 

 

 

 

Според различните проучвания по света аносмия и дисгеузия са най-честите неврологични прояви, регистрирани в острата фаза на COVID-19. Техният процент варира от 5% в Китай (Mao, L. et al., 2020) до 88% според проучвания в Италия (Singh, J. and Ashhar A., (2020). Главоболие и световъртеж са други често докладвани неврологични прояви, които не са специфични и са наблюдавани често при други възпалителни заболявания като менингити, енцефалити и васкулити, както и системни вирусни инфекции (Mao, L. et al., 2020; Uygun, Ö. et al., 2020). В над 10 клинични проучвания се регистрират вертижни прояви като усложнение на SARS-CoV-2 инфекцията. Описани са  и случаи, в които това е била началната изява на инфекцията (Kong, Z. et al., 2020).

 

Maryam Sharifian-Dorche и сътр. представят най-често докладваните неврологични усложнения при пациентите с COVID-19 според проучвания, проведени през първата година от пандемията (Sharifian-Dorche, М. et al., 2020) (Табл. 2).

 

 

Табл. 2. Неврологични усложнения при пациенти с COVID-19, докладвани в литературата

 

 

 

 

 

Установиха се различия в неврологичните прояви според тежестта на вирусната инфекция. В по-леките и умерени по тежест случаи пациентите съобщаваха най-често за промяна или загуба на вкусовите и/или обонятелните усещания, като в около 11% от случаите хипо/аносмията се е появила преди другите клинични симптоми (Lechien, J. et al., 2020). При по-тежките форми на протичане на инфекцията се наблюдават промени в съзнанието, енцефалити, епилептични пристъпи, както и промени в коагулацията, включително дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК). Заедно с ендотелната дисфункция, ДИК може да причинява цереброваскуларна исхемия дори при млади пациенти, в много от случаите в резултат от оклузия на голяма мозъчна артерия (Gonzalez-Pinto, T. et al., 2020; Oxley, T. et al., 2020).

 

Менингит, както и епилептични пристъпи, като начална проява или усложнение от COVID-19 сe развива рядко, въпреки данните за невротропния потенциал на вируса. Положителен резултат от изследването RT-PCR на ликвор за вируса се докладва в единични случаи по света, дори при клинични и лабораторни данни за SARS-CoV-2 инфекция (Moore, P. et al., 2022). Предполага се, че уврежданeто на ЦНС в тези случаи се дължи по-скоро на системна възпалителна реакция, отколкото на директна вирусна инвазия.

 

Неврологичните оплаквания в късната фаза се докладват в 10 – 40% от пациентите с COVID-19 със сравнително леко протичане – като резидуални или късно появили се прояви (Rajan, S. et al., 2021). Най-честите неврологични оплаквания след преболедуването включват умора, нарушения на концентрацията и паметта, главоболие, световъртежи и замайване, миалгии и невропатии, както и продължителна аносмия и дисгеузия (Huang, C. et al., 2021; Morin, L. et al., 2021). Докладвани са също така и дисрегулации на автономната нервна система (Lopez-Leon, S. et al., 2021).

 

Един месец след изписването най-честото неврологично оплакване, което екипът ни установи, е главоболие (15%), следвано от безсъние и нарушена концентрация (11.6%), световъртеж (8%), тревожност (3.5%) (Табл. 3 и Фиг. 1).

 

 

Фиг. 1. Неврологични проблеми на нашите пациенти, проследени в подострата фаза на болестта

 

 

 

Табл. 3. Неврологични симптоми един месец след изписването

 

 

 

 

 

Подобрение се наблюдава при много от пациентите без конкретна и целенасочена терапия, средно 2 – 3 месеца след преболедуване на инфекцията.

 

По-сериозни неврологични усложнения, които могат да се наблюдават след COVID-19 инфекция, са 50% повишен риск от мозъчно-съдови инциденти, включващи както исхемичен мозъчен инсулт, така и транзиторна исхемична атака (ТИА) през първата година (Xie, Y. et al., 2022). Също така може да се наблюдават епилептични пристъпи, миелит, засягане на периферната нервна система като Guillain-Barré syndrome, засягане на единични периферни нерви, миозит, плексопатии и други (Zoghi, A. et al, 2020; Carroll, E. et al., 2020). В нашата клинична практика установихме случаи на венозна тромбоза и полиневропатии, включително Guillain-Barré syndrome. Не се регистрира увеличение на случаите на субарахноидална хеморагия (САХ), както и на мозъчните кръвоизливи по време на пандемията, сравнено с предходни години, което корелира съа световните данни от проведено ретроспективно проучване сред 171 инсултни центъра в 49 държави (Covid, S., 2022). Остър исхемичен инсулт (ОИИ) се докладва в 1 – 3% от пациентите според различните проучвания (Mao, L. et al., 2020; Yaghi, S. et al., 2020; Lodigiani, C. et al., 2020). Установи се и покачване на броя на пациентите с ТИА спрямо останалата популация. Докладват се и множество случаи на млади пациенти с ОИИ без рискови фактори (Gonzalez-Pinto, T. et al., 2020; Sierra-Hidalgo, F. et al., 2020; Fara, M. et al., 2020). Системните ефекти са най-вероятните подлежащи механизми в тези случаи. Коагулационните промени при тежкото протичане на инфекцията са вече добре известни и основни причини за усложненията по време и след острата фаза. Кардиологичното засягане и ритъмните нарушения могат да бъдат друг възможен механизъм, допринасящ за повишения риск от мозъчни инциденти. (Kochi, A. et al., 2020). И в нашата клиника бяха регистрирани мозъчно-съдови инциденти като усложнение от инфекцията с честота, сравнима с тази в други инсултни центрове по света – ОИИ при 5,7% от пациентите с по-тежко протичане на заболяването и 0,8% при тези с по-леко протичаща инфекция (Mao, L. et al., 2020). Установиха се някои тенденции при пациентите, постъпващи в болницата с ОИИ и Ковид-19 инфекция – по-тежки симптоми и по-висок NIHSS резултат при постъпването, по-тежко протичане на болестта, по-лош изход с по-висока степен на инвалидизация и смъртност. Наблюдава се също и повишение на инсултите в млада възраст без придружаващи рискови фактори за мозъчно-съдова болест (Zakeri, A. et al., 2021). Имаше и значително увеличение на продължителността на лечение и нужда от по-дълъг престой в болничното заведение – средният престой на пациент с ОИИ и SARS-CoV-2 инфекция е 9 дни. Изходът от заболяването беше оценен като степен на инвалидизация при изписването чрез прилагане на mRS скала. Резултатите показаха, че с клинично добър изход (mRS 0 – 2) са само 23,9% от болните с ОИИ и SARS-CoV-2 инфекция, докато при пациентите с ОИИ без SARS-CoV-2 инфекция този процент е 36.4%. Смъртността в групата на болните с SARS-CoV-2 инфекция е над 2.5 пъти по висока в сравнение със смъртността в групата на пациентите само с ОИИ без SARS-CoV- 2 инфекция (Табл. 4).

 

 

Табл. 4. Схематично представяне на mRS скалата при изписване на пациентите с остър исхемичен инсулт /ОИИ/ с и без придружаваща SARS-CoV-2 инфекция

 

 

 

 

Според някои клинични проучвания, интракраниална хеморагия се развива в около 0.5% от пациентите с COVID-19 (Mao, L. et al., 2020; Romero-Sánchez, C. M. et al., 2020) и отново се свързва с коагулопатиите, които са резултат от инфекцията и по-специално развитието на ДИК синдром, тромбоцитопения, повишените нива на Д-димер, увеличено протромбиново време (Zakeri, A. et al., 2021). Данни за по-чести хеморагични усложнения се докладват и от проучвания, преведени в неврохирургични клиники. Венозната мозъчна тромбоза също е сред неврологичните прояви, които се докладват при пациентите с COVID-19. Като цяло артериални и венозни тромбози се установяват при 5 – 15% от пациентите с тежко протичане на заболяването (Speeckaert, M. et al., 2020).

 

Все още се знае малко за дългосрочните мозъчни последствия от болестта. Докладвани до момента са най-често когнитивни и психични нарушения, особено след тежко протичане на инфекцията, както и случаи с високи нива на проинфламаторни цитокини и остра респираторна дисфункция с апаратна вентилация. Предполага се, че именно тези фактори допринасят за когнитивен спад, безсъние, депресия, тревожност. Все още няма патогенетично сигурни данни за това, но се предполага, че механизмът на увреда е резултат от директни негативни ефекти при имунната реакция, както и ускоряване или влошаване на вече съществуващи когнитивни дефицити или индуциране на невродегенеративно заболяване. Когнитивен дефицит се открива както в подострата фаза на заболяването, така и като последица от инфекцията. Според литературните данни, засегнати са предимно екзекутивните функции, скоростта на обработка на информацията, категориалната флуентност и паметта. Тези симптоми се наблюдават както след по-леко, така и след тежко протекла инфекция (Augustin, M. et al., 2021; Becker, J. et al., 2021). Най-често когнитивният спад се съпровожда с умора и безсилие, които значително нарушават ежедневието и нормалното функциониране на пациентите.

 

 

Заключение

 

COVID-19 се разпространи изключително бързо и успя да засегне милиони хора по целия свят. Все повече доказателства сочат, че вирусът причинява неврологичен дефицит при значителна част от засегнатите пациенти. Острите тромботични усложнения, включително мозъчно-съдовите инциденти, възникват както по време на острата инфекция, така и отложено във времето. Пациентите, инфектирани със SARS-CoV-2, имат по-висок риск за мозъчни инсулти – хеморагични и исхемични, венозни тромбози на мозъчни синуси и други неврологични увреждания, като най-чести се очертават когнитивните нарушения, умората и проблемите с концентрацията. Хетерогенността на типовете неврологични увреждания, които могат да засегнат пациент със SARS-CoV-2 инфекция, предполага и хетерогенност на механизмите за тези усложнения. При пациентите с активна инфекция и инсулт се наблюдава повишена смъртност и инвалидност. По-доброто разбиране на механизмите и връзката с неврологичните усложнения може да помогне за по-доброто справяне с тях, както и предотвратяването им.

 

 

Литература: 

 

  1. Mao L., Jin H., Wang J, et al. (2020). Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA neurology, 77(6), 683-690.
  2. Helms J., Kremer S., Merdji H., et al. (2020). Neurologic features in severe SARS-CoV-2 infection. New England Journal of Medicine, 382(23), 2268-2270.
  3. Singh, J., & Ali, A. (2020). Headache as the Presenting Symptom in 2 Patients with COVID-19 and a History of Migraine: 2 Case Reports. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 60(8), 1773-1776.
  4. Uygun Ö., Ertaş M., Ekizoğlu, E., et al. (2020). Headache characteristics in COVID-19 pandemic-a survey study. The journal of headache and pain, 21(1), 1-10.
  5. Kong Z., Wang J., Li T., et al. (2020). 2019 novel coronavirus pneumonia with onset of dizziness: a case report. Annals of Translational Medicine, 8(7).
  6. Lechien J. R., Chiesa-Estomba C. M., De Siati D. et al. (2020). Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. European Archives of Oto-rhino-laryngology, 277(8), 2251-2261.
  7. González‐Pinto T., Luna‐Rodríguez A., Moreno‐Estébanez A., et al (2020). Emergency room neurology in times of COVID-19: malignant ischaemic stroke and SARS-CoV‐2 infection. European journal of neurology.
  8. Oxley T. J., Mocco J., Majidi S., et al (2020). Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. The New England journal of medicine, 382(20), e60.
  9. Sharifian-Dorche M., Huot P., Osherov M., et al (2020). Neurological complications of coronavirus infection; a comparative review and lessons learned during the COVID-19 pandemic. Journal of the neurological sciences, 417, 117085.
  10. Moore P., Esmail F., Qin S., et al (2022). Hypercoagulability of COVID-19 and Neurological Complications: A Review. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association, 31(1), 106163.
  11. Khunti K., Alwan N., Steves C., et al (2021). In the wake of the pandemic: Preparing for Long COVID. European Observatory on Health Systems and Policies.
  12. Huang C., Huang L., Wang Y., et al (2021). 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet (London, England), 397(10270), 220–232.
  13. Writing Committee for the COMEBAC Study Group, Morin, L., Savale, L., Pham, T., Colle, R., Figueiredo, S., Harrois, A., Gasnier, M., Lecoq, A. L., Meyrignac, O., Noel, N., Baudry, E., Bellin, M. F., Beurnier, A., Choucha, W., Corruble, E., Dortet, L., Hardy-Leger, I., Radiguer, F., Sportouch, S., Monnet, X. (2021). Four-Month Clinical Status of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19. JAMA, 325(15), 1525–1534.
  14. Lopez-Leon S., Wegman-Ostrosky T., Perelman C., et al (2021). More than 50 long-term effects of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Scientific reports, 11(1), 16144.
  15. Xie Y., Xu E., Bowe B., & Al-Aly, Z. (2022). Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nature medicine, 28(3), 583–590.
  16. Zoghi A., Ramezani M., Roozbeh M., et al (2020). A case of possible atypical demyelinating event of the central nervous system following COVID-19. Multiple sclerosis and related disorders, 44, 102324.
  17. Carroll E., Neumann H., Aguero-Rosenfeld M. et al (2020). Post-COVID-19 inflammatory syndrome manifesting as refractory status epilepticus. Epilepsia, 61(10), e135–e139.
  18. SVIN COVID-19 Global SAH Registry (2022). Global impact of the COVID-19 pandemic on subarachnoid haemorrhage hospitalisations, aneurysm treatment and in-hospital mortality: 1-year follow-up. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, jnnp-2022-329200. Advance online publication.
  19. Augustin M., Schommers P., Stecher M., et al (2021). Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. The Lancet regional health. Europe, 6, 100122.
  20. Becker J. H., Lin J. J., Doernberg M., et al (2021). Assessment of Cognitive Function in Patients After COVID-19 Infection. JAMA network open, 4(10), e2130645.
  21. Yaghi S., Ishida K., Torres J., et al (2020). SARS-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke, 51(7), 2002–2011.
  22. Sierra-Hidalgo F., Muñoz-Rivas N., Torres Rubio P., et al(2020). Large artery ischemic stroke in severe COVID-19. Journal of neurology, 267(12), 3441–3443.
  23. Fara M. G., Stein L. K., Skliut M., et al (2020). Macrothrombosis and stroke in patients with mild Covid-19 infection. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 18(8), 2031–2033.
  24. Kochi A. N., Tagliari A. P., Forleo G. B., et al (2020). Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. Journal of cardiovascular electrophysiology, 31(5), 1003–1008.
  25. Zakeri A., Jadhav A. P., Sullenger B. A., & Nimjee, S. M. (2021). Ischemic stroke in COVID-19-positive patients: an overview of SARS-CoV-2 and thrombotic mechanisms for the neurointerventionalist. Journal of neurointerventional surgery, 13(3), 202–206.
  26. Romero-Sánchez C. M., Díaz-Maroto I., Fernández-Díaz E., et al (2020). Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry. Neurology, 95(8), e1060–e1070.
  27. Degeneffe A., Bruneau M., Spitaels J., et al (2020). Acute Hemorrhage After Intracerebral Biopsy in COVID-19 Patients: Report of 3 Cases. World neurosurgery, 141, 157–161.
  28. Speeckaert, M. M., Speeckaert, R., & Delanghe, J. R. (2020). Potential underlying mechanisms of cerebral venous thrombosis associated with COVID-19. Journal of neuroradiology = Journal de neuroradiologie, 47(6), 473–474.
  29. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L., et al. COVID-19 Task Force (2020). Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thrombosis research, 191, 9–14.

 

Вашият коментар