13-валентната пневмококова конюгатна ваксина (PCV 13, Prevenar 13) – нова възможност за профилактика на инвазивна пневмококова болест при възрастни

Брой № 1 (17) / март 2012, Малки дихателни пътища

Инфекциите със Streptococcus pneumoniae (SP, пневмокок) са най-честите причини за заболеваемост и смъртност от инфекциозни болести в целия свят. Пневмококът заема водещо място сред причинителите на пневмония, придобита в обществото (ППО), бактериален менингит, отит на средното ухо и екзацербация на ХОББ. Засегнати са всички възрастови групи, но най-значимо децата и хората в напреднала възраст, особено тези, при които са налице рискови фактори за пневмококова инфекция (ПИ) 1,2.

Основните клинични форми на ПИ са: инвазивна (invasive pneumococcal disease, IPD), при която се изолира SP от обичайно стерилна телесна среда, кръв или ликвор (бактериемия и менингит) и неинвазивна – пневмония без бактериемия, отит на средното ухо и синуит, като неинвазивните форми могат да преминат в инвазивни с развитието на бактериемия3. Въпреки наличието на съвременни антибактериални средства смъртността от IPD остава висока и надхвърля 20 % при случаите с бактериемия, като близо 90% от всички IPD са бактериемични пневмонии.

Рисковите фактори за ПИ включват 4:

- възраст (< 2 г. или ≥ 65 г.);

- аспления (функционална или анатомична);

- хронична – сърдечно, белодробно (вкл. бронхиална астма), чернодробно или бъбречно заболяване;

- захарен диабет;

- алкохолизъм;

- изтичане на ликвор;

- вроден или придобит имунодефицит (вкл. HIV );

- хематологична или генерализирана неоплазма;

- имуносупресивна терапия, включително системни кортикостероиди;

- органна или костномозъчна трансплантация;

- кохлеарни импланти;

- тютюнопушене5.

От изброените фактори е видно, че при голяма част от населението на земята е налице рискова предиспозиция за ПИ и независимо от наличните лечебни средства, нуждата от профилактика на ПИ остава приоритет на съвременната медицинска наука.

Първата пневмококова полизахаридна ваксина (PPSV) е използвана през 1945 г. и до 2000 г. всички налични PPSV (включително съвременната PPSV 23) са базирани на индукцията на типово специфичен В-клетъчен хуморален имунен отговор към капсулни полизхариди, усилващ опсонизацията и фагоцитозата на пневмококите от фагоцитиращите клетки. Въпреки че PPSV 23 има протективен ефект срещу развитието на IPD, изглежда не повлиява риска от ППО при пациенти в напреднала възраст и при такива с коморбидност 6.Освен това, независимо препоръката от ниво А от Центъра по контрол на заболяванията в САЩ, употребата на PPSV 23 при лица с ХОББ е подкрепена с малко доказателства. В проучвания ваксината е по-малко ефикасна при пациенти с ХОББ в сравнение със здрави пациенти и до момента липсва проучване, доказващо полза от имунизацията на тези пациенти7. Не е доказана и протективна активност на PPSV 23 при имуносупресирани възрастни6.

Изложените факти, както и недобрата имуногенност на PPSV при деца, доведоха до разработването на нови пневмококови протеин-конюгатни ваксини (PCV), при които полизахаридният антиген е ковалентно свързан с носещ протеин, даващ потенциал за формиране на В-паметови клетки8. Свойствата на носещия протеин определят повишена имуногенност и увеличeния брой на свързващите полизхаридите локуси, както и включването на Т-клетъчния имунен отговор (фиг. 1)9.

 

Фиг. 1. Имунология на конюгатните ваксини

Фиг. 1. Имунология на конюгатните ваксини

С навлизането в клиничната практика и в редовния имунизационен календар на САЩ през 2000 г. на първата пневмококва конюгатна ваксина (PCV7) бяха установени редица предимства на PCV пред PPSV, отнасящи се до сигнификантна протекция срещу небактериемична пневмококова пневмония, среден отит, висока ефективност срещу IPD при деца. Също така беше наблюдаван и спад в честотата на IPD у възрастни, обясним с намалената назофарингеална колонизация у децата и повишаване на колективния имунитет срещу серотиповете, включени в PCV7. Няколко проучвания показаха по-изразен имунен отговор у възрастни, а също и при имуносупресирани пациенти, вкл. такива с HIV, при приложение на PCV7 в сравнение с PPSV236. В едно проучване се доказва и по-силен имунен отговор към PCV7 спрямо PPSV23 при пациенти с ХОББ10 . Всички тези данни доведоха до въвеждане в клиничната практика на новата 13-валентна пневмококва конюгатна полизахаридна ваксина (PCV13, Prevenar 13), която от октомври 2011 г. е разрешена за употреба и в България за превенция на инвазивно заболяване, причинено от SP при възрастни на и над 50 години11.

PCV 13 се прилага като една еднократна доза, необходимостта от реваксинация с последваща доза не е установена. В кратката характеристика е посочено, че независимо от предходния пневмококов ваксинационен статус, ако употребата на PPSV23 се счита за подходяща, трябва да бъде приложена първо PCV13, с което се избягва феноменът на „понижен имунен отговор”, наблюдаван при употреба на PCV след PPSV6,11.

Основните проучвания за PCV13 са планирани да покажат, че антитяло медиираната опсонофагоцитна активност (OPA) за 13-те серотипа е не по-малко ефикасна, а за някои серотипове по-добра, от 12-те серотипа, общи с разрешената за употреба PPSV23 [1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F] един месец след прилагане на ваксината. Отговорът към серотип 6А, който е уникален за Prevenar 13, е определен чрез доказване на 4-кратно увеличение в специфичния OPA титър спрямо нивата преди имунизацията.

Проведени са пет клинични проучвания в Европа и САЩ, оценяващи имуногенността на 13-валентната конюгатна пневмококова ваксина при различни възрастови групи, вариращи от 50- до 95-годишна възраст. Клиничните проучвания с PCV13 в момента предоставят данни за имуногенността при възрастни на и над 50 години, включително възрастни на 65 и повече години, които са ваксинирани преди това с една или повече дози от PPSV23 пет години преди включването в проучването. Всяко проучване включва здрави възрастни индивиди и имунокомпетентни възрастни със стабилни коморбидни състояния, за които е известно, че предразполагат към ПИ и възрастни с рискови фактории, като тютюнопушене и злоупотреба с алкохол12.

Имуногенността и безопасността на 13-валентната конюгатна пневмококова ваксина е доказана при възрастни на и над 50 години, включително такива, ваксинирани преди това с пневмококова полизахаридна ваксина.

При възрастни, които не са ваксинирани преди това с PPSV23, е проведено директно сравнително проучване при индивиди, получили еднократна доза PCV13 или PPSV23. В групата възрастни на 60-64 години OPA GMTs (geometric mean titers) за PCV13 са не по-малко ефикасни от ОРА GMTs за PPSV23 за 12-те серотипа, общи за двете ваксини. За 9 серотипа OPA титрите са статистически значимо по-високи при получилите 13-валентната конюгатна пневмококова ваксина. В групата на възрастни на 50-59 години OPA GMTs за всички 13 серотипа в PCV13 са не по-малко ефикасни от отговорите при Prevenar 13 при възрастни на 60-64 години. За 9 серотипа имунните отговори са свързани с възрастта. Възрастните в групата 50-59 години показват статистически значимо по-силни отговори от възрастните на 60-64 години. При всички възрастни на ≥ 50 години, ваксинирани с еднократна доза PCV13, ОРА титрите за серотип 6А са значимо по-високи в сравнение с тези при възрастни ≥ 60 години, които са получили еднократна доза PPSV2312.

Една година след ваксиниране с PCV13 OPA титрите спадат, сравнено със стойностите един месец след ваксинацията. Въпреки това, OPA титрите за всички серотипове се запазват по-високи от изходните нива12.

В сравнително проучване при възрастни на ≥ 70 години, ваксинирани с еднократна доза PPSV23 поне 5 години преди ваксинирането в проучването, са сравнени имунните отговори към PCV13 и PPSV23. OPA GMTs за 13-валентната конюгатна пневмококова ваксина са не по-малко ефикасни от отговорите при 23-валентната пневмококова полизахаридна ваксина за 12-те общи серотипа. Нещо повече, в това проучване са демонстрирани статистически значимо по-високи OPA GMTs за 10 от 12-те общи серотипа. Имунните отговори към серотип 6А са статистически значимо по-силни след ваксинация с Prevenar 13, отколкото след 23-валентна полизахаридна ваксина12.

Една година след ваксиниране с Prevenar 13 при възрастни на и над 70 години, които са ваксинирани с 23-валентна полизахаридна ваксина поне 5 години преди включване в проучването, OPA титрите спадат сравнено със стойностите един месец след ваксинацията. Въпреки това, OPA титрите се запазват по-високи от изходните нива12.

Според резултатите от 6 клинични проучвания профилът на безопасност на PCV13 e напълно приемлив и съпоставим с този на PPSV2312.

Предстои да се обявят резултатите от проучвания по отношение ефективността на PCV 13 спрямо неинвазивни ПИ като ППО без бактериемия. Засега неясна остава и продължителността на имунитета. Стойността на подобрения имунен отговор при PCV 13 превишава ползата от по-широко застъпените серотипове в PPSV2312.

В заключение, ползата от приложението на PCV 13 (Prevenar 13) на този етап при възрастни би била:

1. При приложение като първа пневмококова ваксина при възрастни ≥50 години, PCV13 може да осигури имунологичните предимства, които се дължат на конюгатната технология.
2. PCV13 ще даде нови възможности за възрастни, които преди това са били ваксинирани с PPSV23.
3. PCV13 следва да се препоръча за всички лица ≥ 50 години, особено с рискови фактори за ПИ, независимо от наличието на предхождаща ваксинация с PPSV23.

Редакция: Коста Костов, ВМА

Литература:

1. World Health Organization. Global immunization data; January 2008. http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.

2. Braido F, et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 608–615

3. CDC. InvasivePneumococcal Disease in Young Children Before Licensure of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine—United States, 2007 JAMA. 2010;303(20):2024-2026.

4. WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2008;83(42):373-384

5. CDC. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4.

6. Metersky M, Dransfield M, Jackson L, Determining the Optimal Pneumococcal Vaccination Strategy for Adults Is There a Role for the Pneumococcal Conjugate Vaccine? Chest 2010;138;486-490; Prepublished online June 24, 2010;DOI 10.1378/chest.10-0738

7. Schenkein J, Nahm M, and Dransfield M, Pneumococcal Vaccination for Patients With COPD: Current Practice and Future Directions; Chest March 2008 133:3 767-774; published ahead of print September 21, 2007, doi:10.1378/chest.07-0996

8. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.

9. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541

10. Dransfield MT et al. Superior Immune Response to Protein-Conjugate versus Free Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 499-505. First published online June 25, 2009 as doi:10.1164/rccm.200903-0488OC

11.КХП Превенар13 24.10.2011

12.European Medicines Agency Assesment report 22 September 2011 EMA/858655/2011 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

3 коментара към “13-валентната пневмококова конюгатна ваксина (PCV 13, Prevenar 13) – нова възможност за профилактика на инвазивна пневмококова болест при възрастни”

Отговори
  1. Райна Механджиева казва:

    тази информация ми беше нужна, тъй като имам болни с ХОББ, които смятам да ваксинирам

  2. Соня Иванова казва:

    С такава ваксина, може ли да бъде ваксинирано дете на 3 г., на което до сега не са слагани никакви ваксини? Детето е с хронично заболяване – бронхиална астма, завишени стойности на Ig E /над 300/. До каква степен ваксинирането на такова дете, ще е безопасно?

  3. admin казва:

    Да, Prevenar 13 може да бъде използвана при деца.

    Деца на възраст между 2 и 5 години се ваксинират само с една доза от 0.5 мл.

    Ваксината се поставя вътремускулно. Prevenar е съвместима с другите детски ваксини, включени в Имунизационния календар.

    Коста Костов

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не