Дневна сънливост и шофиране – руска рулетка на пътя!

Брой № 1 (54) / февруари 2020, Медицина на Съня

Използвани Съкращения

Използвани Съкращения

Сънливост на пътя – опасна комбинация
Дневната сънливост (ДНС) засяга между 10-15% от населението1. Предвид изгледите в периода до 2030 г. пътно-транспортните произшествия (ПТП) да са основна причина за смъртност при младите (15-29 г.) хора, е необходимо да се отдели достатъчно внимание на връзката между ДНС и пътните инциденти. По литературни данни делът на катастрофите, причинени от сънливост, е 15-20%, въпреки че резултатите варират значително2. Представителен метаанализ, включващ общо 17 проуч вания с 7098 участници, сочи, че сънливостта зад волана е свързана с 2.5 пъти повишен риск от ПТП (95% CI 1.87; 3.39)3. Резултатите от голямо проучване с професионални водачи (ПВ) показват, че над 1/3 от участниците са претърпели ПТП, а около 10% са съобщили за ситуация с почти настъпило ПТП (Near Miss Accident, NMA)4. Запитване към италиански ПВ сочи, че 41% от тях са имали епизод с внезапно заспиване зад волана през последния месец5. В друго проучване с общо 900 участници, 3.1% от запитаните съобщават за заспиване зад волана през последната 1 година, по-често при тези с предходни NMA6.
 
Рискови фактори
Определянето на точния профил на рисковия шофьор е нелека задача. Основните рискови фактори за развитие на ДНС са дефинирани още преди повече от 20 години: 1) недостиг на сън; 2) нарушения на съня поради външни фактори; 3) недостатъчна/лоша хигиена на съня и 4) нарушения на съня7. Шестчасовият сън повишава риска от ПТП с 33% в сравнение с 7- и 8-часовия8. Сравнително проучване на ПТП със сънливост и такива без сънливост показва, че краткият (под 6 часа) сън в нощта преди катастрофата е значим независим фактор за възникването на инцидент9. Ситуацията се утежнява от това в коя част на денонощието се шофира. Нощното каране е свързано с повишена субективна, електрофизиологична и поведенческа сънливост10. Разбира се съществуват и определени възрастово обусловени разлики в профила на водача, които влияят и върху циркадната динамика на сънливостта. Така например сънливостта в ранния следобед е по-изразена при по-възрастните шофьори, което може да се окаже решаващ фактор11. Работният режим оказва също влияние върху способността за шофиране. Карането след нощна смяна е фактор за дремливост, разсеяност и рисково шофиране12. Съществува и известна полова зависимост, като в повече от 80% от фаталнокатастрофиралите са мъже2,9.

Установено е, че ролята на скоростта не е толкова значима при катастрофи, свързани със сънливост. Последствията от ПТП са по-тежки при наличие на сънливост, отколкото при липсата на такава13. От друга страна се смята, че не толкова степента на сънливост, колкото промяната на възприятието в следствие на нея е решаваща за възникването на пътен инцидент2.

 
Нарушения на съня и рисково шофиране
Измежду пациентите със сънни нарушения най-рискови в това отношение са тези с обструктивна сънна апнея (ОСА) и с нарколепсия14. Предвид че в около 80% от случаите ОСА остава неразкрита, то рискът от пътни инциденти поради вторична сънливост е съществен15. Недостигът на сън поради ОСА или недостатъчно часове сън е свързан със значително повишаване на риска от ПТП, като при тежките форми на ОСА този риск е драматично по-висок в сравнение със случаите без сънна апнея8. Метаанализ показва в по-голямата част от проучванията (23 от 27 и 18 от 19 с контролна група) 2 до 3 пъти повишен риск от ПТП при непрофесионалните шофьори с установена ОСА16. Смята се, че между 13% и 28% от професионалните водачи имат ОСА, с 2-7 пъти по-висок риск от ПТП17. По отношение на централните хиперсомнии (нарколепсия, идиопатична хиперсомния) данните не са толкова еднозначни, което се дължи най-
вече на факта, че се касае за относително редки заболявания. Въпреки това предвид тежката степен на дневна сънливост е основателно да се предполага завишен риск от ПТП при тези пациенти. Действително се установява около 2 пъти завишен риск от пътни инциденти при нарколепсия и идиопатична хиперсомния18. При системно лечение обаче, продължаващо най-малко 5 години, рискът намалява до този в общата популация. Хроничното безсъние е друг доста често срещан важен фактор. Пример за това е фактът, че 27.5% от професионалните водачи страдат от инсомния, като това повишава двукратно риска от ПТП и трикратно от NMA19.

 
Методи за обективизиране на дневната сънливост
Скалата за оценка на сънливостта Epworth се превърна за последните почти 30 години от въвеждането ѝ от Johns в основен инструмент за измерване на субективната ДС20. По този начин ѝ е отредено решаващо място в установяването и проследяването на този рисков фактор при водачите на МПС. ESS се състои от 8 ситуации, като пациентът трябва да оцени вероятността да задреме във всяка една от тях с: 0 – никога няма да задремя, 1 – малка е вероятността да задремя, 2 – средно висока е вероятността да задремя, и 3 – висока е вероятността да задремя. Съответно диапазонът на ESS e между 0 и 24 точки с критичен праг на патологична сънливост 10 точки. Проучване на Zwahlen et al. установява задрямване зад волана при 16% от запитаните шофьорите, като това корелира позитивно с по-високи стойности на ESS21. ESS показва по-високи стойности при професионалните водачи с преживяно ПТП, отколкото при тези без такова22

Скалата Каролинска (Karolinska Sleepiness Scale, KSS) е въведена от Åkerstedt и Gillberg през 1990 г.23. Тази скала е подходяща за оценка на моментната (т.е. в последните 5 мин.) сънливост, въз основа на визуално аналогово субективно оценяване от 1 (никаква сънливост) до 10 (най-изразена сънливост), с критична стойност 7 за сънливост. KSS показва добра корелация с ЕЕГ, което я прави надежден инструмент, отразяващ моментната сънливост24. Високите стойности на KSS (8.5) корелират и със завишения риск от ПТП25.

Скалата за сънливост Станфорд (Stanford Sleepiness Scale, SSS) е друга широко прилагана скала за оценка на сънливостта. SSS е съставен от 7 въпроса, описващи различни преходни състояния между будност и сън26. Психометрично обаче SSS изглежда не корелира достатъчно с основни обективни методи за измерване на сънливостта като MSLT и пупилографията27.

Тестът за многократно измерване на латенцията на съня (Multipla Sleep Latency Test, MSLT) е надежден инструментален метод за обективно измерване на дневната сънливост. Този тест е въведен първоначално от Carskadon и Dement при пациенти с хиперсомния, по-точно с нарколепсия. Във времето обаче MSLT се превърна в златен стандарт за оценка на дневната сънливост. Изследването се провежда в 5 сесии, всяка от които е с продължителност 20 мин. Между отделните тестове има интервал от 2 часа. По време на сесията пациентът е инструктиран да направи опит да заспи, като се измерва времето (латенцията) на настъпване на съня, както и ранното настъпване на REM-сън. Критичният праг за патологично повишена дневна сънливост в MSLT условно е 10 мин.28.

Тестът за измерване на способността за поддържане на будността (Maintenance of Wakefulness Test, MWT) е контрапункт на MSLT, т.е. при него, от една страна, се обективизира възприятието (перцепцията) на сънливостта, а от друга страна, се оценява нейната компенсация. MWT се провежда също по стандартизиран протокол, т.е. в 4 (по-рядко 5) сесии, където пациентът е поставен в затъмнена стая в полуседнало положение и е инструктиран да не извършва никаква дейност и най-вече да не заспива. Всяка една сесия е с продължителност 40 мин. и се провежда през двучасови интервали. MWT е доста по-комплексно изследване от MSLT, тъй като измерва не само способността на пациента да устои на сънливостта (т.е. латенцията на заспиване), но и проследява субективната сънливост (subjective perceived sleepiness, SPS), наличието на епизоди с т. нар. микросън (microsleep), както и поведението на пациента – т. нар. колатерални движения (фиг.1). Праговите стойности за патологична латенция на заспиване не са така добре дефинирани, както при MSLT. Те се базират на изследване на Philip et al., според което се различават три групи пациенти: 0-19 мин. – много сънлив, 20-33 мин. – сънлив, ≥34 мин. – буден, въпреки че в него те са съотнесени към годността за шофиране, а не към общия случай29.

Фиг. 1. Приложение на дневните изследвания MSLT и MWT в оценка- та на дневната сънливост

Фиг. 1. Приложение на дневните изследвания MSLT и MWT в оценка- та на дневната сънливост

Приложението на MSLT и MWT в диагностиката на дневната сънливост са онагледени във фиг. 1. Докато в MSLT се установява наличието и степента на сънливост, то в MWT се обективизира нейното възприятие (перцепция) и компенсация, както и как тя рефлектира върху поведението на изследвания. Симулатор на шофиране (Driving Simulator) се провежда повечето случаи в една сесия с продължителност 40-60 мин, по време на която пациентът кара в симулирани пътни условия, като се проследяват електрофизиологични параметри (ЕЕГ, ЕОГ и ЕМГ), както и поведението на пациента посредством видеонаблюдение2. Валидиращи проучвания показват, че грешките, допускани в симулатора, са сходни с тези в реални условия30. Резултатите от симулатора могат да бъдат впоследствие сравнени с тези в реални условия . Използва се също и при преценката на ефекта на сънните нарушения като ОСА върху представянето на шофьора.

 
Сънливост, дневни изследвания и симулатор

Още в по-ранни проучвания се доказва тясната връзка между обективно установената сънливост в MSLT и риска от ПТП в условия на симулирано шофиране31. По отношение на шофирането обаче е по-важно да се установи не толкова нивото на сънливост, колкото възприятието (перцепцията) и най-вече компенсацията на сънливостта. Именно поради тази причина MWT остава основен тест за оценка на годността за шофиране32. Това се доказва и в изпитвания при пациенти с различни нарушения на съня. Например при ОСА MWT и в по-малка степен MSLT корелират с признаци на сънливост33. Поради тази причина основният фокус при определяне на годността за шофиране е върху MWT в съчетание със симулирано шофиране. MWT в комбинация със симулатор е добре приложим за преценка на годността за шофиране при централна хиперсомния, но също и при ОСА34. Установено е, че латенцията на заспиване в MWT корелира тясно с представянето на пациента в симулатора35. Критични за оценката е времевата пропорция между субективно сигнализираната сънливост (SPS) и латенцията до настъпване на микросън и/или сън (фиг. 2).

Фиг. 2. Оценка на възприятието (перцепцията) на сънливостта в MWT.

Фиг. 2. Оценка на възприятието (перцепцията) на сънливостта в MWT.

При добра перцепция субективната сънливост (SPS) е възприета преди настъпването на микросън (MS). При недостатъчна перцепция MS настъпва преди SPS, т.е. пациентът се усеща сънлив след настъпването на обективните признаци на сън. Липсата на SPS при наличен MS е признак за липсващо възприятие на сънливостта. Важно е в какви условия се измерват тези параметри. Schreier et al стигат до заключението, че SPS в условията на MWT, т.е. в монотонна среда, не е толкова добър индикатор, както SPS в симулатор на шофиране, където има непрекъснат стимул, поддържащ будността36. Именно по тази причина възприятието на сънливостта преди сигнализирането й в MWT е налична при около 60% от изследвани здрави доброволци37.

Послание за клиничната практика
Представихме някои от най-важните аспекти на дневната сънливост в контекста на дремливото шофиране.
От гореизложеното става ясно, че дневната сънливост на пътя е комплексен проблем, но тя може да бъде достатъчно добре измерена, както чрез въпросници, така и посредством апаратни методи. В крайна сметка целта е да бъдат предотвратени пътни инциденти вследствие на сънливост, което се явява значително предизвикателство в условията на все по-интензивен пътен трафик.

 
Филип Алексиев1,2,5 Димитър Тасков1,3 Кристина Станчева1,4 Петър Чипев1
 

1. Медицински център INSPIRO – София; 2. Клиника по неврология УМБАЛ „Св. Анна“ – София; 3. Клиника за интензивно лечение на нервни болести УМБАЛ „Св. Наум“ – София; 4. Клиника по кардиология УМБАЛ „Св. Анна“ – София; 5. Частна неврологична практика „Д-р Алкесиев и син“ – София Кореспонденция: Д-р Филип Алексиев, дм, специалист по нервни болести и медицина на съня, Медицински център INSPIRO, София, ул. Петър Протич 4, Болница „Зора“, e-mail: filip.alexiev@gmail.com

 

Литература
1. Mathis J, Schreier D. Daytime sleepiness and driving behaviour. Ther Umsch. 2014;71(11):679-686.
2. Schreier DR, Banks C, Mathis J. Driving simulators in the clinical assessment of fitness to drive in sleepy individuals: A systematic review. Sleep Med Rev. 2018;38:86-100.
3. Bioulac S, Micoulaud Franchi JA, Arnaud M, et al. Risk of motor vehicle accidents related to sleepiness at the wheel: A systematic review and meta-analysis. Sleep. 2017;40(10).
4. 4Garbarino S, Durando P, Guglielmi O, et al. Sleep apnea, sleep debt and daytime sleepiness are independently associated with road accidents. A cross-sectional study on truck drivers. PLoS One.
2016;11(11).
5. Rosso GL, Candura SM, Perotto M, et al. Falling asleep at the wheel and distracted driving. Te High-Risk Professional Drivers study. Med del Lav. 2018;109(3):190-200.
6. Gonçalves M, Peralta AR, Monteiro Ferreira J, et al. Sleepiness and Motor Vehicle Crashes in a Representative Sample of Portuguese Drivers: The Importance of Epidemiological Representative Surveys. Traffic Inj Prev. 2015;16(7):677-683.
7. Laube I, Seeger R, Russi EW, et al. Accidents related to sleepiness: Review of medical causes and prevention with special reference to Switzerland. Schweiz Med Wochenschr. 1998;128(40):1487-1499.
8. Gottlieb DJ, Ellenbogen JM, Bianchi MT, et al. Sleep deficiency and motor vehicle crash risk in the general population: A prospective cohort study. BMC Med. 2018;16(1).
9. Kalsi J, Tervo T, Bachour A, et al. Sleep versus non−sleep-related fatal road accidents. Sleep Med. 2018;51:148-152.
10. Sandberg D, Anund A, Fors C, et al. The characteristics of sleepiness during real driving at night- a study of driving performance, physiology and subjective experience. Sleep. 2011;34(10):1317-1325.
11. Horne J, Reyner L. Vehicle accidents related to sleep: A review. Occup Environ Med. 1999;56(5):289-294.
12. Ftouni S, Sletten TL, Howard M, et al. Objective and subjective measures of sleepiness, and their associations with on-road driving events in shift workers. J Sleep Res. 2013;22(1):58-69.
13. Filtness AJ, Armstrong KA, Watson A, et al. Sleep-related vehicle crashes on low speed roads. Accid Anal Prev. 2017;99:279-286.
14. Gupta R, Pandi-Perumal SR, Almeneessier AS, et al. Hypersomnolence and Traffic Safety. Sleep Med Clin. 2017;12(3):489-499.
15. Bonsignore M. Sleep apnea and its role in transportation safety. F1000Research. 2017;6.
16. Ellen RLB, Marshall SC, Palayew M, et al. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2006;2(2):193-200.
17. Kirkendoll KD, Heaton K. A Policy Analysis of Mandatory Obstructive Sleep Apnea Screening in the Trucking Industry. Workplace Health Saf. 2018;66(7):348-355.
18. Pizza F, Jaussent I, Lopez R, et al. Car Crashes and Central Disorders of Hypersomnolence: A French Study. PLoS One. 2015;10(6):e0129386.
19. Garbarino S, Magnavita N, Guglielmi O, et al. Insomnia is associated with road accidents. Further evidence from a study on truck drivers. PLoS One. 2017;12(10).
20. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-545.
21. Zwahlen D, Jackowski C, Pfäffli M. Sleepiness, driving, and motor vehicle accidents: A questionnaire-based survey. J Forensic Leg Med. 2016;44:183-187.
22. Demirdöğen Çetinoğlu E, Görek Dilektaşlı A, et al. The relationship between driving simulation performance and obstructive sleep apnoea risk, daytime sleepiness, obesity and road traffic accident history of commercial drivers in Turkey. Sleep Breath. 2015;19(3):865-872.
23. Åkerstedt T, Gillberg M. Subjective and objective sleepiness in the active individual. Int J Neurosci. 1990;52(1-2):29-37.
24. Kaida K, Takahashi M, Akerstedt T, et al. Validation of the Karolinska sleepiness scale against performance and EEG variables. Clin Neurophysiol. 2006;117(7):1574-1581.
25. Åkerstedt T, Axelsson J, Lekander M, et al. The daily variation in sleepiness and its relation to the preceding sleep episode-a prospective study across 42 days of normal living. J Sleep Res. 2013;22(3):258-265.
26. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H, et al. Quantification of Sleepiness: A New Approach. Psychophysiology. 1973;10(4):431-436.
27. Danker-Hopfe H, Kraemer S, Dorn H, et al. Time-of-day variations in different measures of sleepiness (MSLT, pupillography, and SSS) and their interrelations. Psychophysiology. 2001;38(5):828-835.
28. Littner MR, Kushida C, Wise M, et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep. 2005;28(1):113-121.
29. Philip P, Sagaspe P, Taillard J, et al. Maintenance of wakefulness test, obstructive sleep apnea syndrome, and driving risk. Ann Neurol. 2008;64(4):410-416.
30. Shechtman O, Classen S, Awadzi K, et al. Comparison of driving errors between on-the-road and simulated driving assessment: A validation study. Traffic Inj Prev. 2009;10(4):379-385.
31. Pizza F, Contardi S, Mostacci B, et al. A driving simulation task: Correlations with Multiple Sleep Latency Test. Brain Res Bull. 2004;63(5):423-426.
32. Wise MS. Objective measures of sleepiness and wakefulness: Application to the real world? In: Journal of Clinical Neurophysiology. Vol 23. ; 2006:39-49.
33. Pizza F, Contardi S, Mondini S, et al. Daytime sleepiness and driving performance in patients with obstructive sleep apnea: Comparison of the MSLT, the MWT, and a simulated driving task. Sleep.
2009; 32(3):382-391.
34. Philip P, Chaufton C, Taillard J, et al. Maintenance of Wakefulness Test scores and driving performance in sleep disorder patients and controls. Int J Psyc35.
35. Banks S, Catcheside P, Lack LC, et al. The maintenance of wakefulness test and driving simulator performance. Sleep. 2005;28(11):1381-1385.
36. Schreier DR, Roth C, Mathis J. Subjective perception of sleepiness in a driving simulator is different from that in the Maintenance of Wakefulness Test. Sleep Med. 2015;16(8):994-998.
37. Herrmann US, Hess CW, Guggisberg AG, et al. Sleepiness is not always perceived before falling asleep in healthy, sleep-deprived subjects. Sleep Med. 2010;11(8):747-751.


 

Вашият коментар